VALIDAÇÃO DA SCALE FOR THE ENVIRONMENT EVALUATION OF PROFESSIONAL NURSING PRACTICE PARA O BRASIL

RESUMO

Objetivo:

realizar a adaptação linguística, cultural e validação da Scale for the Environment Evaluation of Professional Nursing Practice (SEE - Nursing Practice) para o Brasil.

Método:

estudo metodológico utilizando uma amostra de 291 enfermeiros, atuantes em oito hospitais brasileiros. A coleta de dados ocorreu no período de julho a outubro de 2021. A consistência interna do instrumento foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach e a validade da estruturação da escala por domínios foi avaliada pela Análise Factorial Exploratória com extração por componentes principais e rotação Varimax e medidas de adequação e de esfericidade.

Resultados:

na subescala da dimensão Estrutura uma solução de 6 fatores explicou 63,1% da variância total, ficando constituída por 40 itens, distribuídos em seis fatores. Na subescala da dimensão Processo, a análise factorial exploratória de cinco fatores, explicou 62% da variância total e ficou constituída por 33 itens. A análise factorial exploratória da subescala da dimensão Resultado apontou uma solução de dois fatores que explicaram 67,7% da variância total e constituída por 13 itens. As subescalas da SEE - Nursing Practice - Estrutura, Processo e Resultado obtiveram uma consistência interna de 0,956, 0,929 e 0,937, respectivamente.

Conclusão:

a versão brasileira da SEE - Nursing Practice é uma ferramenta válida e confiável utilizada para avaliar se os ambientes de prática profissional de enfermagem são promotores de qualidade de atendimento.

DESCRITORES:
Enfermagem; Ambiente de trabalho; Prática profissional; Hospitais; Estudos de validação

ABSTRACT

Objective:

to perform the linguistic, cultural and validation adaptation of Scale for the Environment Evaluation of Professional Nursing Practice (SEE - Nursing Practice) for Brazil.

Method:

a methodological study with a sample of 291 nurses working in eight Brazilian hospitals. Data collection occurred from July to October 2021. Internal consistency of the instrument was evaluated by means of the Cronbach's alpha coefficient, and validity of the structure of the scale by domains was evaluated via exploratory factor analysis with extraction by principal components and Varimax rotation, as well as adequacy and measureability measures.

Results:

in the subscale of the Structure dimension, a 6-factor solution explained 63.1% of the total variance, consisting of 40 items, distributed in six factors. In the subscale of the Process dimension, the exploratory five-factor analysis explained 62% of the total variance and consisted of 33 items. The exploratory factor analysis of the Outcome dimension subscale indicated a two-factor solution that explained 67.7% of the total variance and consisted of 13 items. The subscales of SEE - Nursing Practice (Structure, Process and Outcome) obtained internal consistency values of 0.956, 0.929 and 0.937, respectively.

Conclusion:

the Brazilian version of SEE - Nursing Practice is a valid and reliable tool used to assess whether professional Nursing practice environments promote care quality.

DESCRIPTORS:
Nursing; Work environment; Professional practice; Hospitals; Validation studies

RESUMEN

Objetivo:

realizar la adaptación lingüística y cultural y validar la escala Scale for the Environment Evaluation of Professional Nursing Practice (SEE - Nursing Practice) para Brasil.

Método:

estudio metodológico con una muestra de 291 enfermeros que trabajan en ocho hospitales de Brasil. La recolección de datos ocurrió de julio a octobre de 2021. La consistencia interna del instrumento se evaluó por medio del coeficiente alfa de Cronbach y la validez de la estructura de la escala por dominios se evaluó a través de Análisis Factorial Exploratorio con extracción por componentes principales y rotación Varimax, además de medidas de adecuación y esfericidad.

Resultados:

en la subescala de la dimensión Estructura, una solución de 6 factores explicó el 63,1% de la varianza total, con 40 ítems distribuidos en seis factores. En la subescala de la dimensión Proceso, el Análisis Factorial Exploratorio de cinco factores explicó el 62% de la varianza total y constó de 33 ítems. El Análisis Factorial Exploratorio de la subescala de la dimensión Resultado indicó una solución de dos factores que explicaron el 67,7% de la varianza total y estuvo compuesta por 13 ítems. Las subescalas de la escala SEE - Nursing Practice (Estructura, Proceso y Resultado) obtuvieron valores de consistencia interna de 0,956, 0,929 y 0,937, respectivamente.

Conclusión:

la versión brasileña de la escala SEE - Nursing Practice es una herramienta válida y confiable que se utiliza para evaluar se los ambientes de práctica profesional de la Enfermería promueven calidad de asistencia.

DESCRIPTORES:
Enfermería; Ambiente de trabajo; Práctica profesional; Hospitales; Estudios de validación

INTRODUÇÃO

Apesar de ser objeto de estudo desde os anos 80, na última década, temas relacionados a escassez de profissionais de enfermagem, precariedade dos ambientes de trabalho e tecnológicos, falta de recursos materiais e insuficiência orçamentária tornaram-se relevantes para pesquisadores, gestores e entidades representativas de enfermeiros em todo o mundo1.

Durante a institucionalização, a equipe de enfermagem é responsável por 95% da assistência prestada aos pacientes nas organizações de saúde. Dessa forma, conhecer as características presentes no ambiente laboral, tais como, a relação com a equipe médica, a autonomia e o manejo que os enfermeiros possuem na assistência ao paciente, devem despontar como prioridade dos gestores que se preocupam com a excelência dos resultados institucionais2.

O ambiente da prática profissional é definido como o conjunto de características organizacionais que facilitam ou dificultam o desenvolvimento do processo de trabalho3. É considerado favorável quando contribui para a retenção de profissionais, apresenta alta satisfação profissional4^-5 aponta baixos níveis de Síndrome de Burnout6 e favorece a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde7^-8. Esses ambientes apresentam redução de erros relacionados à administração de medicamentos e menores taxas de absenteísmo, além de apresentarem menor proporção de cuidados de enfermagem perdidos9.

O International Council of Nurses (ICN) afirma que é de fundamental importância reconhecer os fatores determinantes dos ambientes da prática de enfermagem favoráveis, visto que, contribuem para a promoção de um cuidado de excelência, potencializando a saúde e bem-estar dos profissionais e melhorando os resultados para os pacientes e o desempenho organizacional10.

A avaliação desses ambientes faz-se necessária, de modo a alicerçar a prática gerencial do enfermeiro e assegurar a prerrogativa disposta no Artigo 7º da International Labor Organization (OIT) que incluiu as condições de trabalho seguras e saudáveis no seu quadro de princípios e direitos fundamentais no trabalho11.

Estudos vêm sendo conduzidos para avaliar a presença de características que favoreçam a prática profissional da enfermagem2^,12^,13^,14^,15. A revisão da literatura nacional e internacional16 demonstrou que os instrumentos mais amplamente utilizados para esta finalidade são o Nursing Work Index - Revised (NWI-R) e o Practice Environment Scale (PES), já validadas no Brasil

Nos diferentes países que conduziram estudos metodológicos, a análise fatorial das versões da NWI-R e da PES sofreu variações, possivelmente devido às diferenças na organização dos sistemas de saúde e nas infraestruturas16. Ambas as escalas medem características estruturais das unidades, avaliando superficialmente os processos de trabalho ou práticas de enfermagem. Ademais, essas escalas foram desenvolvidas nos Estados Unidos da América (EUA) há mais de 25 anos, o que implica em seu conteúdo ser insuficiente para caracterizar os ambientes de trabalho contemporâneos14.

É sabido que existem fatores que contribuem para a melhoria da qualidade em saúde e, consequentemente, dos ambientes da prática. De acordo com o Modelo teórico de Donabedian17 para a avaliação desses fatores estabelece-se uma tríade: Estrutura, Processo e Resultado. A Estrutura integra os fatores organizacionais que permitem o desenvolvimento do trabalho; o Processo refere-se ao desempenho das atividades inerentes à concepção e prestação de cuidados; o Resultado expressa o efeito dos cuidados prestados nos clientes, bem como nos profissionais17.

Neste sentido, a Escala de Avaliação dos Ambientes da Prática Profissional de Enfermagem (EAAPPE) ou Scale for the Environment Evaluation of Professional Nursing Practice (SEE - Nursing Practice) emerge como importante instrumento para avaliação dos ambientes de prática, pois, possibilita refletir sobre a totalidade dos componentes Estrutura, Processo e Resultado dos ambientes da prática profissional e que impactam na qualidade dos cuidados de enfermagem prestados15.

A SEE - Nursing Practice foi desenvolvida por Ribeiro e colaboradores15 e é composta por 93 itens pontuados em uma escala de 5 pontos Likert. Os itens estão divididos em três subescalas: SEE - Nursing Structure, SEE - Nursing Process e a SEE - Nursing Outcome. A validade e a consistência interna da escala junto a população portuguesa demonstraram boas propriedades métricas para avaliar os ambientes de prática profissional de enfermagem promotores da qualidade de atendimento15.

Considerando o crescente interesse de pesquisadores brasileiros pelo tema e a inexistência de instrumentos validados na cultura brasileira que permitam avaliar os atributos, estrutura, processo e resultado, emergiu o objetivo realizar a adaptação linguística, cultural e validação da SEE - Nursing Practice para o Brasil.

MÉTODO

Trata-se de um estudo do tipo metodológico de adaptação linguística, cultural e validação da SEE - Nursing Practice para a cultura brasileira.

Fase I - Tradução e Adaptação Cultural

O instrumento Scale for the Environment Evaluation of Professional Nursing Practice (SEE - Nursing Practice) foi desenvolvida por Ribeiro et al.15, e sua versão original é constituída por três subescalas: a SEE - Nursing Practice - Structure, composta por 43 itens distribuídos em seis dimensões, a SEE - Nursing Practice - Process, composta por 37 itens distribuídos em seis dimensões e a SEE - Nursing Practice - Outcome, com 13 itens distribuídos em duas dimensões. A resposta é mensurada a cada item, numa escala tipo Likert com cinco opções, em que um corresponde a “nunca”, dois “raramente”, três “às vezes”, quatro “muitas vezes” e cinco “sempre.”

Em estudo de validação do instrumento original realizado em Portugal15 a Escala global e as subescalas Estrutura, Processo e Resultado obtiveram um coeficiente Alpha de Cronbach de 0,968, 0,957, 0,916 e 0,932, respectivamente.

Por tratar-se de um instrumento que tem o português europeu como idioma de origem, os procedimentos de adaptação cultural, linguística e de equivalência, tais como a tradução, retroversão, comparação semântica, idiomática e equivalência conceitual recomendados pela literatura científica internacional17 foram adaptados.

Na conversão do instrumento para o português do Brasil, buscou-se obter uma versão linguisticamente correta e equivalente à versão original. Esta etapa contou com profissional juramentada pesquisadora/tradutora nativa da língua portuguesa com fluência no português Europeu, obtendo-se assim a versão em português do Brasil.

Posteriormente, foi solicitado a um grupo de dois docentes de enfermagem, com ampla experiência na área de gestão hospitalar e três enfermeiros gestores com reconhecida atuação em cargos de liderança e administração hospitalar uma leitura crítica ao conteúdo do questionário no que se refere a aspectos técnicos, linguísticos e semânticos, assim como à análise da clareza e pertinência de cada item, e à sua relevância e adequação para atingir os objetivos propostos18.

A etapa seguinte compreendeu o teste-piloto, realizado com um grupo de 20 enfermeiros atuantes no ambiente hospitalar e com tempo de experiência no setor igual ou superior a três meses. Solicitou-se, para além da resposta, uma análise e reflexão sobre o conteúdo dos itens e a sua compreensão, com o objetivo de avaliar a clareza e a adequação do questionário.

Fase II - Confiabilidade da SEE-Nursing Practice versão brasileira

Após os procedimentos para adaptação cultural do instrumento, a versão final da SEE - Nursing Practice - versão brasileira foi considerada aprovada para aplicação no contexto brasileiro.

A aplicação da versão final da Escala foi realizada em oito instituições hospitalares localizadas na região Sul do Brasil, sendo seis no estado do Paraná e duas no estado de Santa Catarina. Esses cenários foram escolhidos intencionalmente por se tratarem de hospitais de referência na oferta de leitos públicos e no atendimento de média e alta complexidade das regiões de saúde onde estão localizados.

O estudo utilizou a amostragem não probabilística, por conveniência, considerando uma heterogeneidade de 50%, intervalo de confiança de 95%, com erro amostral de 5% que resultou em uma amostra mínima de 232 participantes, estratificado proporcionalmente por cada unidade hospitalar. Contudo, a coleta de dados ampliou a amostra totalizando 291 enfermeiros.

Participaram do estudo enfermeiros de todos os setores das instituições selecionadas, que: a) prestavam assistência direta aos pacientes; b) possuíam um período de experiência na unidade igual ou superior a três meses; c) estavam atuando no período da coleta, ou seja, não estar afastado por qualquer motivo.

A coleta de dados ocorreu no período de julho a outubro de 2021, por meio de visitas in loco às instituições selecionadas após a realização de contato prévio e agendamento. As respostas foram coletadas de forma individual e em local reservado, preservando seu anonimato.

Foi utilizado um questionário estruturado, composto por duas partes. Na primeira, buscaram-se informações sobre características sociodemográficas e profissionais, tais como, idade, sexo, estado civil, formação profissional, tipo de instituição (pública ou privada), unidade de trabalho, tempo de exercício profissional, tempo de trabalho na instituição e na unidade. A segunda parte continha a versão final da SEE - Nursing Practice - versão brasileira.

A partir dos dados coletados, foram realizados testes estatísticos por meio do software estatístico Statistical Package for Social Sciences, versão 21.0. Buscou-se verificar se a versão brasileira da Escala conseguiu medir o fenômeno estudado com clareza e confiabilidade, permitindo a compreensão dos objetivos propostos. Para isso, a avaliação das propriedades psicométricas relacionadas a validade de construto e confiabilidade foi realizada conforme orienta a literatura19^-20.

A consistência interna do instrumento foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach e a validade da estruturação da SEE - Nursing Practice por domínios foi avaliada pela Análise Factorial Exploratória com extração por componentes principais e rotação Varimax. Medidas de adequação foram calculadas, como teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o de esfericidade de Bartlett. Foram consideradas as orientações de Kaiser e Rice21, indicando que, para uma boa adequação de ajuste de um modelo de análise factorial exploratória o valor de KMO deve ser maior que 0,7.

As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica. As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Para a formação de cada fator, foram consideradas cargas fatoriais superiores a 0,40022.

O estudo foi aprovado em Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos e seguiu todas as orientações da Resolução nº 466/2012.

RESULTADOS

Nesse estudo participaram 291 enfermeiros, atuantes nos oito hospitais envolvidos. A idade média foi de 34,2 (DP=8,4) anos, 86,3% eram do sexo feminino, 74,2% viviam com companheiro, 60,5% possuíam especialização, 72,9% atuavam na assistência e 73,9% em instituições públicas e/ou filantrópicas. O tempo de exercício na profissão e o tempo de exercício no atual serviço variaram de 6 a 12 anos e de 1 a 7 anos, respectivamente. Com relação à área de trabalho, 25,1% exerciam suas atividades em unidades de internação clínica ou cirúrgica, 25,1% em Unidade de Terapia Intensiva e 11,7% em unidades de Pronto Socorro.

A análise dos aspectos técnicos, linguísticos e semânticos apresentou um índice de concordância em 100% dos participantes, relatando não ter dificuldade em utilizar as opções de resposta do instrumento. No pré-teste, todos os enfermeiros referiram não apresentar qualquer dificuldade de compreensão ou ambiguidade na interpretação.

A Tabela 1 demonstra os resultados da análise factorial exploratória final de 6 fatores com rotação varimax e normalização de Kaiser para a subescala SEE - Nursing Practice - Structure, utilizado para a análise das propriedades psicométricas. A medida KMO da adequação da amostragem foi 0,94, com esfericidade de Bartlett de χ2=7846; p<0,001. Na versão brasileira a solução de 6 fatores explicou 63,1% da variância total sendo considerada adequada pela regra de Kaiser21. O Alfa de Cronbach da dimensão Estrutura foi α=0,956.

A partir dos resultados da Analise Factorial Exploratória realizou-se o processo de exclusão gradual das questões que apresentavam baixas correlações em seus fatores, de modo a possibilitar o agrupamento das questões, considerando como ponto de corte cargas fatoriais superiores a 0,400 para formação de cada fator22. Ao final da análise, duas questões foram excluídas da dimensão Estrutura por apresentarem baixas cargas fatoriais (inferiores a 0,400) e uma foi excluída por não haver correlação ao fator de saturação. Assim, a versão final da subescala SEE - Nursing Practice - Structure, ficou constituída por 40 itens, distribuídos em seis fatores.

Tabela 1 -
Análise Factorial Exploratória para versão brasileira da dimensão Estrutura da SEE - Nursing Practice - Structure.* Francisco Beltrão, Paraná, Brasil, 2021.

Fator 1: Gestão de pessoas e liderança no serviço
1	O enfermeiro gestor orienta os profissionais de enfermagem numa atuação condizente com os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem.	0,570
2	O enfermeiro gestor gere os conhecimentos e as capacidades de toda a equipe de enfermagem de modo a que sejam alcançados os objetivos definidos.	0,650
3	O enfermeiro gestor utiliza os erros como oportunidades de aprendizagem.	0,673
4	O enfermeiro gestor apoia os profissionais de enfermagem da equipe nas dificuldades que emergem no dia a dia, mesmo quando em conflito com outros profissionais.	0,696
5	O enfermeiro gestor valoriza a opinião e as ideias inovadoras dos profissionais de enfermagem.	0,783
6	Há equidade nos horários de trabalho e flexibilidade para alterações nos mesmos.	0,587
7	O enfermeiro gestor proporciona momentos de reflexão sobre a prática.	0,771
8	O enfermeiro gestor cria condições que potencializam o desenvolvimento profissional dos membros da equipe de enfermagem que lidera.	0,767
9	O enfermeiro gestor enaltece o empenho dos profissionais de enfermagem da equipe em melhorar continuamente a qualidade dos cuidados.	0,781
10	Os enfermeiros têm oportunidade de participar na elaboração e implementação do plano de ação do serviço.	0,651
Fator 2: Participação e envolvimento dos enfermeiros nas políticas, estratégias e no funcionamento da instituição
11	A instituição disponibiliza serviços de apoio/especializados aos profissionais de enfermagem que se deparam com situações problemáticas.†		0,529
12	A instituição tem uma política de incentivo à inovação e à investigação em enfermagem.		0,632
13	A instituição promove a participação dos profissionais de enfermagem em comissões/grupos de trabalho no âmbito da melhoria contínua da qualidade.		0,452
14	A instituição define uma cultura de segurança dos profissionais de enfermagem.		0,502
15	A instituição apresenta estratégias de motivação, bem como de recompensa e incentivo aos profissionais de enfermagem.		0,686
16	A política de formação institucional considera as necessidades formativas dos profissionais de enfermagem.		0,695
17	A instituição cria condições para que os profissionais de enfermagem possam investir na formação relevante para o seu desenvolvimento profissional.†		0,735
18	A instituição reconhece a formação pós-graduada dos enfermeiros (residência, especialização, mestrado, doutorado).†		0,747
Fator 3: Condições para o funcionamento adequado do serviço
19	Os equipamentos clínicos são adequados às necessidades do serviço.			0,738
20	As tecnologias de informação e comunicação são adequadas às necessidades do serviço.			0,598
21	A manutenção das infraestruturas do serviço é apropriada.			0,795
22	A manutenção dos equipamentos do serviço é apropriada.			0,742
23	O espaço disponível no serviço é adequado às necessidades dos clientes.			0,782
24	O ambiente físico é agradável e confortável para os profissionais de enfermagem.			0,631
Fator 4: Organização e sustentabilidade da prática de enfermagem
25	A instituição promove a mobilidade interna dos profissionais de enfermagem entre serviços, de modo a amenizar déficits de profissionais.				0,433
26	No serviço adota-se um plano de integração para os profissionais de enfermagem recém-admitidos.				0,589
27	No serviço estão definidos os modelos teóricos de enfermagem que devem orientar a prática profissional.				0,582
28	Existe no serviço protocolos e procedimentos orientadores da prática de enfermagem.				0,718
29	A instituição define indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem.†				0,518
30	Na instituição, os projetos de melhoria contínua da qualidade têm em consideração os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem.†				0,511
Fator 5: Política institucional para qualificação profissional
31	Há envolvimento e participação dos enfermeiros da equipe em processos de auditoria.†					0,688
32	O enfermeiro gestor dá feedback aos profissionais de enfermagem sobre os indicadores, as auditorias e os processos avaliativos da assistência de enfermagem.†					0,601
33	A formação em serviço tem sido planejada com a colaboração dos profissionais de enfermagem.†					0,446
34	Os profissionais de enfermagem são consultados para a seleção de materiais e equipamentos.†					0,474
35	A instituição promove a participação dos profissionais de enfermagem na definição das políticas internas.†					0,673
36	Os profissionais de enfermagem conhecem o planejamento estratégico da instituição.†					0,501
Fator 6: Qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem
37	O serviço apresenta um dimensionamento de técnicos e auxiliares de enfermagem/clientes apropriado.†						0,560
38	O serviço apresenta um dimensionamento enfermeiro/clientes apropriado.†						0,587
39	No serviço a distribuição dos clientes pelos enfermeiros é feita em função da intensidade, complexidade e continuidade dos cuidados.†						0,678
40	A metodologia de trabalho de enfermagem adotada no serviço é promotora da qualidade dos cuidados e garante práticas seguras.†						0,527
% Variância Explicada (Total= 63,1)		15,0	13,0	10,6	8,0	7,9	6,1
α (Total=0,956)		0,92	0,90	0,89	0,81	0,84	0,77

• * KMO=0,94; χ2=7846, p<0,001; †Itens que mudaram de fator em relação a escala original.

Na primeira análise, a subescala SEE - Nursing Practice - Process apresentou KMO de 0,93. Da análise factorial exploratória com rotação varimax surgiram seis fatores, que explicaram 60,8% da variância. Como o fator seis apresentava apenas 2 itens, foi forçado uma redução de fatores, pois a literatura aponta23 que um fator com apenas dois itens não é estável.

Na segunda análise, a subescala apresentou KMO de 0,94 com valor do teste de esfericidade de Bartlett de χ2=6318, p<0,001. A análise factorial exploratória com rotação varimax forçada para cinco fatores, explicou 62% da variância total obtida, com valores de explicação para cada componente entre 9,3% e 17,3% e Alfa de Cronbach de α=0,929 (Tabela 2).

Com a análise factorial exploratória final foi possível estabelecer os itens e seus fatores. Um item foi excluído por apresentar carga fatorial inferior a 0,400 e três itens foram suprimidos por não se correlacionarem com o fator de saturação. Desta forma, a versão final da subescala SEE - Nursing Practice - Process, ficou constituída por 33 itens organizados em cinco fatores.

Tabela 2 -
Análise Factorial Exploratória para versão brasileira da dimensão Processo da SEE - Nursing Practice - Process*. Francisco Beltrão, Paraná, Brasil, 2021.

Fator 1: Colaboração e trabalho em equipe
1	Os enfermeiros demonstram autonomia na tomada de decisão sobre os cuidados.	0,540
2	Os planos de cuidados de todos os clientes são sistematicamente atualizados pelos enfermeiros.	0,552
3	A comunicação entre os membros da equipe é precisa e garante o planejamento adequado dos cuidados.	0,658
4	O sistema de informação em suporte eletrônico dá resposta às necessidades de documentação e contribui para a continuidade dos cuidados.	0,642
5	Existem relações de colaboração entre os diferentes membros da equipe de saúde.	0,757
6	A relação de trabalho entre médicos e os profissionais de enfermagem facilita a assistência aos clientes.	0,754
7	A opinião clínica dos enfermeiros é considerada no planejamento da alta dos clientes.	0,655
8	O trabalho em equipe que existe no serviço entre os profissionais de enfermagem, permite dar resposta às necessidades de cuidados.†	0,696
9	No âmbito da equipe multiprofissional, há entre os diferentes profissionais compreensão e valorização das respectivas funções e responsabilidades.†	0,614
10 ‡	A prática dos profissionais de enfermagem está fundamentalmente centrada na prevenção de complicações.†	0,540
Fator 2: Estratégias para garantia da qualidade dos cuidados
11	Existem na equipe momentos de partilha de conhecimento e experiências sobre a assistência aos clientes.		0,501
12	Na delegação de tarefas para profissionais funcionalmente dependentes, os enfermeiros realizam uma supervisão apropriada.		0,551
13	A supervisão dos cuidados de enfermagem é uma atividade planejada e sistematizada.		0,611
14	A avaliação dos cuidados de enfermagem é realizada com base nos padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem.		0,562
15	Há reflexão sobre os indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem, de modo a que sejam alcançados os objetivos definidos.		0,680
16	Há reflexão sobre as auditorias e os processos avaliativos da assistência de enfermagem, de modo a promover a melhoria da qualidade dos cuidados.		0,624
17	Na avaliação inicial os enfermeiros colhem, de forma rigorosa, os dados relevantes para a concepção de cuidados de enfermagem.†		0,509
18	Os enfermeiros promovem o envolvimento dos clientes no planejamento dos cuidados de enfermagem.†		0,621
19	Os enfermeiros avaliam os resultados das intervenções de enfermagem.†		0,707
Fator 3: Práticas autônomas no exercício profissional
20	Na prática dos enfermeiros denota-se um enfoque significativo nas respostas humanas a problemas reais e potenciais.			0,604
21	Os enfermeiros evidenciam preocupação em valorizar suas intervenções.			0,637
22	Os enfermeiros focam a sua atenção nas capacidades das pessoas, em detrimento de uma perspectiva centrada na sua substituição.			0,694
23	Nos clientes com potencial, a prática dos enfermeiros está centrada na reconstrução da autonomia.			0,760
24	Assistir os clientes nos processos de transição constitui o papel mais relevante dos enfermeiros.			0,680
25	Os enfermeiros na sua prática profissional adotam modelos assistenciais centrados nos clientes e, consequentemente, na individualização dos cuidados.			0,587
26	Na concepção de cuidados, os enfermeiros centram-se nos clientes, mais do que no processo de doença.			0,550
Fator 4: Subsídios teóricos e legais para o exercício profissional
27	A prática dos profissionais de enfermagem está sustentada em referenciais teóricos de enfermagem.				0,716
28	Os profissionais de enfermagem agem em consonância com os instrumentos reguladores do exercício profissional.				0,616
29	A equipe de enfermagem empenha-se em sustentar a sua prática profissional na melhor evidência científica.				0,807
30	Na prática profissional, os enfermeiros valorizam o conhecimento do domínio da enfermagem.				0,722
Fator 5: Interdependência no exercício profissional
31 ‡	A prática dos profissionais de enfermagem está fundamentalmente centrada na gestão de sinais e sintomas da doença.					0,766
32 ‡	Os profissionais de enfermagem estão essencialmente focados na resposta a prescrições de outros profissionais, numa valorização clara da interdependência.					0,842
33 ‡	Os profissionais de enfermagem têm a percepção de que com a concretização das intervenções interdependentes, o trabalho fica realizado.					0,777
% Variância Explicada (Total= 62,0)		17,3	13,5	12,2	9,7	9,3
α (Total=0,929)		0,85	0,91	0,87	0,82	0,82

• * KMO=0,94; χ2=6318, p<0,001; † Itens que mudaram de fator em relação a escala original; ‡ Itens com pontuação invertida.

Na Tabela 3 é apresentada a análise factorial exploratória final da subescala SEE - Nursing Practice - Outcome. Nessa dimensão, a medida KMO da adequação da amostragem foi 0,93 e a esfericidade de Bartlett de χ2=2758, p<0,001. O resultado da análise factorial exploratória com rotação varimax apontou dois fatores que explicaram 67,7% da variância total, com o fator 1 explicando 35,9% e o fator 2, 31,8%. O Alfa de Cronbach da dimensão Resultado foi α=0,937.

Os resultados da análise factorial exploratória agruparam os itens de forma idêntica ao instrumento original, com isso, a versão final da subescala SEE - Nursing Practice - Outcome ficou constituída por 13 itens, distribuídos em dois fatores.

Tabela 3 -
Análise Factorial Exploratória para versão brasileira da dimensão Resultado da SEE - Nursing Practice - Outcome*. Francisco Beltrão, Paraná, Brasil, 2021.

Fator 1: Avaliação sistemática dos cuidados e dos indicadores de enfermagem
1	A cultura de segurança é monitorizada de forma sistemática.	0,778
2	A qualidade dos cuidados de enfermagem é monitorizada de forma sistemática.	0,829
3	A satisfação dos clientes com os cuidados prestados é monitorizada de forma sistemática.	0,783
4	Os indicadores de enfermagem são monitorizados, tendo em vista a melhoria contínua da qualidade.	0,769
5	Os indicadores de prevenção de complicações são monitorizados de forma sistemática.	0,823
6	Os indicadores de ganhos em saúde são monitorizados de forma sistemática.	0,712
7	Os cuidados omissos (cuidados que ficam por realizar) são monitorizados de forma sistemática.	0,595
Fator 2: Avaliação sistemática do desempenho e supervisão dos enfermeiros
8	A satisfação dos profissionais de enfermagem é monitorizada de forma sistemática.		0,725
9	A avaliação de desempenho dos profissionais de enfermagem é precisa e rigorosa, sendo reveladora do seu real desempenho.		0,710
10	O absentismo dos profissionais de enfermagem é monitorizado de forma sistemática.		0,703
11	Os acidentes de trabalho dos profissionais de enfermagem são monitorizados de forma sistemática.		0,504
12	A sobrecarga de trabalho dos enfermeiros é monitorizada de forma sistemática.		0,846
13	A rotatividade de enfermeiros no serviço é monitorizada de forma sistemática.		0,851
% Variância Explicada (Total= 67,7)		35,9	31,8
α (Total=0,937)		0,93	0,88

• * KMO=0,93; χ2=2758, p<0,001.

DISCUSSÃO

A promoção de ambientes favoráveis à prática de enfermagem tem despertado preocupação e interesse crescente dos profissionais, gestores e instituições9 isso porque, na última década foi notório o empenho em identificar subsídios para melhorar as condições de trabalho nos hospitais, essencialmente para manter os profissionais satisfeitos e garantir a qualidade dos cuidados24.

Embora nos diversos países, os sistemas de saúde sejam influenciados por mudanças econômicas promovidas pelas recessões e pela pressão substancial realizada sobre os hospitais, o investimento nos ambientes da prática profissional de enfermagem pode fazer a diferença por ser uma forma eficaz de melhorar a qualidade e segurança dos cuidados25^-26. Com isso, estudos que promovam o alargamento do conjunto de instrumentos válidos para a avaliação dos ambientes da prática profissional de enfermagem nos diversos países torna-se necessários e urgentes.

No presente estudo foi realizado a adaptação linguística, cultural e validação da SEE - Nursing Practice para a cultura brasileira. Pelo fato de o instrumento ser descrito originalmente na língua portuguesa europeia, não foram encontradas dificuldades no processo de adaptação cultural e linguística, não sendo observado dificuldades de compreensão ou ambiguidade na interpretação e alcançando 100% de concordância na análise dos aspectos técnicos, linguísticos e semânticos pelos participantes. A facilidade na compreensão e interpretação e a alta taxa de concordância pode ser justificado pela existência desde a década de 90 de um tratado internacional para unificar a ortografia do português em todos os países que adotaram a língua oficialmente, esse acordo abrange 98% das palavras27.

Na versão brasileira da SEE - Nursing Practice o índice de adequação da amostra de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) foi de 0,94 para a subescala Estrutura, de 0,94 para subescala Processo e de 0,93 para a subescala Resultado, pelo que se concluiu que a recomendação relativamente à análise factorial exploratória é muito boa20, sendo a matriz dos dados adequada para se proceder à mesma. O teste de esfericidade de Bartlett (p<0,001) foi considerado significativo para as três subescalas.

O instrumento validado para o contexto brasileiro ficou composto por 86 itens, as três subescalas foram mantidas. A Estrutura ficou composta por 40 itens distribuídos em seis fatores, o Processo ficou composto por 33 itens em cinco fatores e o Resultado com 13 itens em dois fatores. A versão brasileira apresentou forte consistência interna, com alfas de cronbach de 0,956, 0,929 e 0,937 respectivamente.

A análise factorial exploratória da subescala Estrutura com rotação varimax utilizando a solução de 6 fatores, explicou 63,1% da variância total. A disposição dos fatores foram adequados conforme a relevância para explicação do fenômeno que variou de 6,1 a 15%, com isso, a versão brasileira ficou ordenada em Fator 1 - Gestão de pessoas e liderança no serviço; Fator 2 - Participação e envolvimento dos enfermeiros nas políticas, estratégias e no funcionamento da instituição; Fator 3 - Condições para o funcionamento adequado do serviço; Fator 4 - Organização e sustentabilidade da prática de enfermagem; Fator 5 - Política institucional para a qualificação profissional e Fator 6 - Qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem. Todos os fatores apresentaram valores de consistência interna avaliada pelo coeficiente de alfa de Cronbach acima de 0,77. Importa inferir que valores de alfa de Cronbach superiores a 0,70 são recomendáveis para assegurar a consistência interna de uma medida19^-21.

Em relação aos itens da subescala Estrutura, alguns não coincidiram com os obtidos pelos autores, relativamente aos fatores da versão original, dessa forma, foram mantidos os itens com maior carga fatorial. Três itens foram excluídos, dois por apresentarem baixas cargas fatoriais e um por não haver correlação ao fator de saturação. Tais situações podem estar associadas às diferenças estruturais e organizacionais das instituições e do sistema de saúde brasileiro28.

Os itens que compõe a subescala Estrutura referem-se a fatores organizacionais, fatores relacionados com a formação, inovação e investigação em enfermagem, fatores relativos à qualidade e segurança dos cuidados, fatores referentes à gestão de pessoas e de recursos materiais, fatores relacionados com a organização e sustentabilidade da prática de enfermagem, bem como fatores relativos à gestão e liderança no serviço14.

A análise da consistência interna da subescala Processo obteve um alfa de Cronbach de 0,929 o que corresponde a uma consistência interna muito boa, de acordo com a literatura19 sendo superior ao valor alcançado pela subescala original, que foi de 0,91615. De acordo com a regra de Kaiser, uma solução de 5 fatores foi apropriada, explicando 62% da variância total.

Relativamente a versão original da subescala Processo, quatro itens foram excluídos para a versão final brasileira, destes, um por apresentar baixa carga fatorial e três por não se correlacionar ao fator de saturação. As pequenas diferenças na distribuição dos itens pelos fatores podem estar relacionadas a questões atreladas ao modelo de formação profissional e a força de trabalho da enfermagem brasileira, visto que, no Brasil, a equipe de enfermagem é composta predominantemente por profissionais de nível médio, auxiliares e técnicos de enfermagem, diferentemente de Portugal e demais países europeus, onde o processo formativo esta vinculado ao tratado de Bolonha e a formação é exclusivamente de nível superior, organizado em três ciclos: Licenciatura, Mestrado e Doutorado29.

Os fatores da versão brasileira da subescala Processo apresentaram valores de consistência interna considerados fortes, acima de 0,82 e foram organizados em Fator 1 - Colaboração e trabalho em equipe; Fator 2 - Estratégias para a garantia da qualidade dos cuidados; Fator 3 - Práticas autônomas no exercício profissional; Fator 4 - Subsídios teóricos e legais para o exercício profissional; Fator 5 - Interdependência no exercício profissional. Para alguns autores14, a subescala Processo abarca questões relacionadas com o desenvolvimento da prática profissional, fatores relativos aos modelos assistenciais de enfermagem, fatores referentes à metodologia científica adotada na prestação de cuidados, fatores relativos ao processo de comunicação e à continuidade de cuidados, fatores relacionados a prática colaborativas e relações multiprofissionais e fatores referentes a processos de supervisão e avaliação dos cuidados de enfermagem.

O arranjo na versão brasileira da subescala Resultado permaneceu idêntico à versão original, tanto em fatores como em número de itens. A análise factorial exploratória com rotação varimax apontou que dois fatores explicavam 67,7% da variância total, alcançando um alfa do Cronbach total de 0,937 o que é muito alto e mostra uma consistência interna muito forte. Individualmente, os dois fatores que compõem a subescala também apresentaram valores de alfa do Cronbach muito altos, entre 0,88 e 0,93 e ficaram organizados em Fator 1 - Avaliação sistemática dos cuidados e dos indicadores de enfermagem e Fator 2 - Avaliação sistemática do desempenho e supervisão dos enfermeiros.

Os autores indicam que na subescala Resultado o enfoque está nas mudanças desejáveis ou indesejáveis, relativamente à instituição, aos cuidados, aos clientes, bem como aos profissionais. Seus itens reportam-se à relevância de monitorizar os resultados relativos à instituição, aos cuidados e clientes e aos enfermeiros14.

Apesar do rigor metodológico aplicado na validação do instrumento, admite-se como limitação do estudo, o fato da SEE - Nursing Practice versão brasileira ter sido aplicada em instituições hospitalares essencialmente públicas e/ou filantrópicas em uma amostra não probabilística, o que não permite a generalização dos achados. Acrescenta-se também a não realização da análise temporal ou estabilidade, bem como, analise concorrente ou convergente. Tais fatos indicam a necessidade da realização de novos estudos empíricos mais abrangentes e em diferentes contextos de ambientes da prática profissional.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo sugerem que a versão brasileira da SEE - Nursing Practice se apresenta como uma escala confiável e válida para avaliar se os ambientes de prática profissional de enfermagem são promotores de qualidade de atendimento.

A escala global, composta pelas subescalas Estrutura, Processo e Resultados obteve uma consistência interna de 0,956, 0,929 e 0,937, respectivamente, reunindo critérios de validade psicométrica e elevada consistência interna.

A SEE - Nursing Practice traduz bem a complexidade e magnitude dos ambientes de prática profissional de enfermagem. O uso desta ferramenta na cultura brasileira deve permitir aos gerentes avaliar a presença de características que promovam a prática profissional, melhorem a qualidade da assistência e o bem-estar dos enfermeiros.

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NOTAS

• ORIGEM DO ARTIGO

  Extraído da tese - Ambientes da prática de enfermagem em hospitais do sul do Brasil, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, da Universidade Comunitária da Região de Chapecó - Unochapecó, em 2022.

• FINANCIAMENTO

  O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil. (CAPES) - Código de Financiamento 001 e do Programa Institucional de Capacitação Docente - PICD da Universidade Paranaense.

• APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

  Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Comunitária da Região de Chapecó, parecer n. 4.722.300/2021, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 45728721.7.0000.0116.

Editado por

EDITORES

Editores Associados: Bruno Miguel Borges de Sousa Magalhães, Ana Izabel Jatobá de Souza. Editor-chefe: Elisiane Lorenzini.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Abr 2024
• Data do Fascículo
  2024

Histórico

• Recebido
  09 Dez 2022
• Aceito
  28 Fev 2023