Efetividade da oxigenação suplementar para prevenção de infecção de sítio cirúrgico: revisão sistemática com metanálise

Resumo

Objetivo:

avaliar a efetividade da oxigenação suplementar com FiO₂ elevada comparada com FiO₂ convencional na prevenção de infecção de sítio cirúrgico.

Método:

revisão sistemática de efetividade com metanálise em cinco bases de dados e portais internacionais. A pesquisa foi norteada pela pergunta: Qual a efetividade da oxigenação suplementar com FiO² elevada (maior que 80%) comparada com FiO₂ convencional (de 30 a 35%) na prevenção de infecção de sítio cirúrgico em adultos?

Resultados:

foram incluídos quinze ensaios clínicos randomizados. Embora todos os subgrupos tenham apresentado um efeito geral a favor da intervenção, as cirurgias colorretais tiveram essa relação evidenciada com significância estatística (I²=10%; X²=4,42; p=0,352).

Conclusão:

uma fração inspirada de oxigênio maior que 80% durante o período perioperatório em cirurgias colorretais tem se mostrado efetiva para prevenir a infecção de sítio cirúrgico, reduzindo sua incidência em até 27% (p=0,006). Sugere-se a realização de novos estudos em grupos de pacientes submetidos a cirurgias de outras especialidades, tais como cardíacas e vasculares. Registro PROSPERO: 178453.

Descritores:
Ferida Cirúrgica; Infecção da Ferida; Segurança do Paciente; Procedimentos Cirúrgicos Operatórios; Enfermagem de Centro Cirúrgico; Anestesiologia

Abstract

Objective:

to assess the effectiveness of supplemental oxygenation with high FiO₂ when compared to conventional FiO₂ in the prevention of surgical site infection.

Method:

an effectiveness systematic review with meta-analysis conducted in five international databases and portals. The research was guided by the following question: Which is the effectiveness of supplemental oxygenation with high FiO² (greater than 80%) when compared to conventional FiO₂ (from 30% to 35%) in the prevention of surgical site infections in adults?

Results:

fifteen randomized clinical trials were included. Although all the subgroups presented a general effect in favor of the intervention, colorectal surgeries had this relationship evidenced with statistical significance (I²=10%;X²=4.42; p=0.352).

Conclusion:

inspired oxygen fractions greater than 80% during the perioperative period in colorectal surgeries have proved to be effective to prevent surgical site infections, reducing their incidence by up to 27% (p=0.006). It is suggested to conduct new studies in groups of patients subjected to surgeries from other specialties, such as cardiac and vascular. PROSPERO registration No.: 178,453.

Descriptors:
Surgical Wound; Wound Infection; Patient Safety; Operative Surgical Procedures; Operating Room Nursing; Anesthesiology

Resumen

Objetivo:

evaluar la efectividad de la oxigenación suplementaria con FiO₂ elevada en comparación con la FiO₂ convencional para prevenir la infección del sitio quirúrgico.

Método:

revisión sistemática de eficacia con metaanálisis en cinco bases de datos y portales internacionales. La investigación se guio por la pregunta: ¿Qué tan eficaz es la oxigenación suplementaria con FiO₂ alta (más del 80%) en comparación con la FiO₂ convencional (del 30 al 35%) para prevenir la infección del sitio quirúrgico en adultos?

Resultados:

se incluyeron quince ensayos clínicos aleatorizados. Aunque todos los subgrupos mostraron un efecto general a favor de la intervención, en las cirugías colorrectales esa relación tenía significancia estadística (I²=10%; X²=4,42; p=0,352).

Conclusión:

una fracción inspirada de oxígeno superior al 80% durante el perioperatorio en cirugías colorrectales ha demostrado ser eficaz en la prevención de la infección del sitio quirúrgico, reduciendo su incidencia hasta en un 27% (p=0,006). Se sugiere realizar más estudios en grupos de pacientes sometidos a cirugías en otras especialidades, como cardiaca y vascular. Registro PROSPERO: 178453.

Descriptores:
Herida Quirúrgica; Infección de la Herida; Seguridad del Paciente; Procedimientos Quirúrgicos Operativos; Enfermería de Quirófano; Anestesiología

Destaques

(1) Guidelines sugerem hiperoxigenção perioperatória para prevenção de ISC.

(2) Revisões preliminares não encontraram evidências suficientes para a recomendação.

(3) As revisões anteriores têm mais de uma década de publicação.

(4) A metanálise atual encontrou evidência a favor da intervenção para cirurgias de cólon.

Introdução

A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) se refere à infecção que ocorre após a cirurgia na incisão ou na parte do corpo em que foi realizada a cirurgia e pode envolver a pele, tecidos, órgãos ou material implantado nos primeiros 30 dias ou em até 90 dias caso houver implante de próteses^1-2.

O Centre for Disease Control (CDC), órgão americano para controle de doenças, classifica as ISCs em: superficial, ao envolver pele e tecido subcutâneo; profunda, quando atingem tecidos mais profundos da incisão, como fáscia e músculo; e de órgão/espaço, nos casos que envolvem regiões profundas além da fáscia, que foram expostas após o procedimento cirúrgico^1-2.

A ISC aumenta os riscos de outras complicações, tais como deiscência de ferida operatória e sepse, que podem levar a reoperações, aumento do tempo de internação e de custos hospitalares, podendo piorar a qualidade de vida dos pacientes, o que justifica empreender todos os esforços possíveis para a prevenção dessa infecção^3-7.

Nas últimas atualizações dos principais guidelines de prevenção de infecção de sítio cirúrgico^1,8-10, tem ganhado destaque a oxigenação suplementar, isto é, a manutenção de altas frações inspiradas de oxigênio (FiO₂) no período perioperatório com o objetivo de prevenir a ISC.

A fração inspirada de oxigênio administrada ao paciente nos períodos intraoperatório e pós-operatório imediato é determinada pelo anestesiologista, baseada em critérios clínicos pré-operatórios na técnica anestésica utilizada, e na resposta do paciente avaliada por meio da monitorização da função respiratória. Saturação de oxigênio pela hemoglobina (Sat O₂) inferior a 94% e associada a condições clínicas prévias do paciente são consideradas indicações para aumento da FiO₂. Ainda hoje não é considerada a possibilidade de oferecer maior oxigenação com a intenção de prevenir infecção do sítio cirúrgico, sendo a indicação pouco difundida entre anestesiologistas e enfermeiros.

Foi realizada busca prévia na International Prospective Register of Systematic Reviews - PROSPERO, MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews e JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, e foram identificadas revisões sistemáticas existentes relacionadas ao tópico de interesse. O conhecimento produzido sobre a temática está sistematizado em revisões publicadas a partir de 2009¹¹, que divergem entre os resultados e em relação à recomendação da hiperoxigenação perioperatória para a prevenção de ISC. Os autores identificaram como fragilidade a questão de a análise ter sido realizada com base em apenas um tipo de cirurgia ou pelo fato de terem sido agrupados vários tipos sem ter sido feita a análise de subgrupo^11-19.

Sendo assim, a atual revisão avança ao incluir em sua análise ensaios clínicos randomizados sobre a intervenção hiperoxigenação suplementar perioperatória, independentemente da especialidade cirúrgica, realizando metanálise por tipo de cirurgia, atualizando as evidências sobre a temática e permitindo uma reflexão crítica sobre os principais guidelines para a prevenção de ISCs. Outrossim, este trabalho atualiza o conhecimento incluindo estudos importantes elaborados após as revisões encontradas na busca preliminar, tendo como objetivo avaliar a efetividade da oxigenação suplementar com FiO₂ elevada comparada com FiO₂ convencional na prevenção de infecção de sítio cirúrgico.

Método

Revisão sistemática conduzida segundo as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI), cadastrada na plataforma PROSPERO sob registro 178453. A busca foi realizada em outubro de 2021. A pesquisa foi norteada pelo acrônimo PICO: P-Pacientes: pacientes adultos submetidos a cirurgias em geral e de qualquer especialidade; I-Intervenção: Fração inspirada de oxigênio elevada (FiO₂ maior que 80%) no período perioperatório; C-Comparador: Fração inspirada de oxigênio convencional (FiO₂ 30-35%) no período perioperatório; O- Desfecho (Outcomes): Infecção de Sítio Cirúrgico. Com base nesse acrônimo, elaborou-se a seguinte pergunta norteadora: Qual a efetividade da oxigenação suplementar com FiO₂ elevada (maior que 80%) comparada com FiO₂ convencional (de 30 a 35%) na prevenção de infecção de sítio cirúrgico em adultos? O Preferred Reporting Itens for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) foi utilizado para orientar a construção desta revisão²⁰.

Critérios de elegibilidade

Foram incluídos estudos publicados desde o ano 2000 até setembro de 2021, considerando que o incremento da produção sobre o tema ocorre a partir desse período. Foram incluídos estudos com pacientes adultos submetidos a cirurgias de qualquer especialidade. A intervenção (FiO₂ maior que 80%) e o comparador (FiO₂ 30-35%), a cada descrição, consideravam que a fração inspirada de oxigênio tinha sido mantida nessa meta, independentemente da via de administração e do tempo de pós-operatório. O desfecho foi a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico em até noventa dias de pós-operatório. Os critérios de elegibilidade são similares aos dos guidelines principais sobre o tema anteriores a esta revisão.

Fontes de informação

Para a seleção dos artigos, foram utilizadas as seguintes bases de dados e/ou portais: National Library of Medicine (PubMed); Web of Science; Scopus Info Site (Scopus); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS) e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINHAL). Foram incluídos ensaios clínicos randomizados publicados em português, inglês ou espanhol; que utilizaram oxigenação suplementar como estratégia de prevenção de infecção de sítio cirúrgico. Os critérios de não inclusão foram: estudos com outras complicações cirúrgicas (como granuloma, seromas, celulite), artigos que versassem sobre oxigenoterapia em outros cenários, editoriais, cartas ao editor.

Estratégia de busca

Para a busca, selecionaram-se descritores dos Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e do Medical Subject Headings Section (MESH), sendo estes: Oxygen, Oxygenation, Surgical Wound Infection. Foram utilizadas estratégias combinadas de diferentes formas, com o propósito de atingir uma busca ampla em virtude das características de acesso às bases de dados selecionadas, e tendo como eixos norteadores a questão do estudo e os critérios de inclusão previamente estabelecidos conforme as combinações a seguir: Medline via PubMed: ((“oxygenation”) AND (“surgical wound infection”)); Scopus: ((“Surgical Wound Infection” ) AND (“Oxygenation”)); Web of Science: (“Surgical Wound Infection”) AND (“Oxygenation”); LILACS: (mh:(“infeccao da ferida cirurgica”)) OR (mh:(“infeccao da ferida operatoria”)) AND (mh:(“oxigenio”)); CINAHL: MH (surgical wound infection or surgical site infection ) AND MH ( oxygen therapy or oxygen treatment or oxygen OR oxygenation).

Processo de seleção

Depois da etapa de identificação dos artigos nas bases de dados, foi feita a análise dos títulos, resumos de cada artigo e palavras-chaves/descritores dos artigos. Posteriormente, foram consultadas as referências de todos os estudos para identificar estudos adicionais.

Os estudos foram selecionados por dois revisores com experiência em estudos de revisão, de maneira independente e às cegas, havendo consenso para inclusão dos artigos. As divergências, por sua vez, foram discutidas com a participação de um terceiro revisor.

Processo de extração de dados

A primeira avaliação dos artigos ocorreu por meio de títulos e resumos e, posteriormente, procedeu-se à leitura na íntegra para extração dos seguintes dados: título do artigo, título do periódico, autores, país, idioma, ano de publicação, tipo de estudo, objetivo, população de estudo, período de estudo, intervenção, método de avaliação, análise estatística, resultado e conclusão. Utilizou-se o software EndNote™ versão web para a organização das referências encontradas.

Os estudos selecionados foram importados para o JBI System for the Unified Management, Assessment and Review of Information (JBI SUMARI; JBI, Adelaide, Austrália) e avaliados detalhadamente em relação a todos os critérios de inclusão conforme projetado pelo instrumento de avaliação crítica de estudos. O SUMARI é um software desenvolvido para apoiar revisões sistemáticas e facilitar todo o processo de revisão desde o desenvolvimento do protocolo até a redação do relatório final²¹.

Avaliação do risco de viés dos estudos

A avaliação crítica final dos artigos utilizou o instrumento JBI Data Extraction Form for Experimental/Observational Studies²². Nesta etapa, os dois avaliadores realizaram a avaliação crítica metodológica de forma independente e os conceitos atribuídos foram considerados quando em concordância entre ambos. Em seguida, os artigos foram incluídos quando apresentaram mais de 70% de conformidade. Por fim, procedeu-se à avaliação do risco de vieses pelos avaliadores.

Medidas de efeito

A síntese dos resultados ocorreu de forma narrativa e com realização de metanálise. A metanálise foi elaborada com o auxílio do software online SUMARI²¹. Os resultados estão resumidos na análise de subgrupos (cirurgias colorretais, cesarianas e abdominais) pelo modelo de Mantel-Haenszel. Considerando que os estudos são homogêneos quanto ao método, população por subgrupo, intervenção e desfecho, a metanálise foi elaborada pelo modelo de efeitos fixos²³. O Risco Relativo é apresentado com o seu Intervalo de Confiança (IC) dentro da estimativa de limites iguais a ±1,96 EP, onde EP é o valor do Erro Padrão correspondente. O cálculo de heterogeneidade foi realizado pelo I², considerando que todos os estudos apresentam o mesmo desfecho. Valores I² de 25%, 50% e 75% foram usados para definir a heterogeneidade como baixa, moderada e alta²⁴.

Resultados

A busca nas bases de dados selecionadas resultou em 399 artigos, dos quais, 160 foram excluídos por estarem duplicados. Os artigos excluídos por não atenderem aos critérios após leitura de títulos e resumos foram (n=216): editoriais, erratas, respostas, opinião, comentários e cartas ao editor (n=22); resumos (n=5); revisões de literatura sobre o tema (n=14); protocolos de estudo (n=1); estudos em fase de experimentação animal (n=2); publicações na área da veterinária (n=2); artigos que versavam sobre outras intervenções como oxigenação hiperbárica, oxigenação por membrana extracóporea (ECMO), hipercarpnia, terapia à vácuo e administração de fluidos, antibioticoprofilaxia (n=170). Um artigo foi excluído por haver uma retratação dos autores na mesma revista reconhecendo erros de análise estatística e métodos que inviabilizariam o reconhecimento de seus achados²⁵. Os artigos excluídos após a leitura do texto completo (n=16) por não atenderem à pergunta da pesquisa avaliavam aspectos fisiológicos, imunológicos, hemodinâmicos, mas não avaliavam direta ou indiretamente o desfecho infecção de sítio cirúrgico. Destes, um estudo foi excluído por ter sido o único a avaliar a intervenção em cirurgias de trauma²⁶, e um por focar na administração de óxido nitroso²⁷. Dezessete artigos foram avaliados por avaliadores independentes, sendo dois excluídos. Ao final, quinze ensaios clínicos randomizados foram incluídos em metanálise. A Figura 1 descreve o processo de seleção e inclusão dos artigos.

Figura 1
Fluxograma para seleção dos artigos que compuseram o corpus de análise segundo o PRISMA. São Paulo, Brasil, 2021

Os artigos incluídos foram provenientes, em sua maioria, dos Estados Unidos (n=8; 57,15%), seguidos da Espanha (n=2; 14,28%), Dinamarca (n=2; 14,28%), França (n=1; 7,14%) e Índia (n=1; 7,14%). Os estudos foram realizados com pacientes submetidos a cirurgias colorretais (n=5; 35,71%), cesarianas (n=4; 28,57%) e abdominais (n=6; 42,86%).

Os resultados da avaliação crítica da qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados são apresentados na Figura 2. Os estudos alcançaram escores de 78,6 a 100,0%, podendo ser considerados de baixo risco de vieses.

Figura 2
Avaliação Crítica da qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados, segundo a metodologia JBI. São Paulo, Brasil, 2021

Estudo	Q1*	Q2†	Q3‡	Q4§	Q5||	Q6¶	Q7**	Q8††	Q9‡‡	Q10§§	Q11||||	Q12¶¶	Q13***
Belda, et al., 200528	I†††	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Duggal, et al., 201329	I†††	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Ferrando, et al., 202030	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Gardella, et al., 200831	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Greif, et al., 200032	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Kurz, et al, 201533	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Mayank, et al., 201934	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	I†††	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Meyhoff, et al., 200935	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Staehr, et al., 201136	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Thibon, et al., 201237	I†††	I†††	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	I†††	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Wadhwa, et al., 201438	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Williams, et al., 201339	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Scifres, et al., 201140	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	N§§§	N§§§	N§§§	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	I†††
Mayzler, et al., 200541	S‡‡‡	I†††	S‡‡‡	I†††	I†††	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
Pryor, et al., 2004. 42	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡	S‡‡‡
%	78,6	85,7	100,0	85,7	85,7	78,6	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	92,8

• Questões do instrumento de avaliação crítica JBI: ^*Q1 = 1. A randomização verdadeira foi usada para a atribuição dos participantes aos grupos de tratamento?; ^†Q2 = A alocação para grupos de tratamento foi ocultada?; ^‡Q3 = Os grupos de tratamento foram semelhantes na linha de base?; ^§Q4 = Os participantes foram cegos para a atribuição de tratamento?; ^||Q5 = Os que estavam entregando tratamento eram cegos para a atribuição de tratamento?; ^¶Q6 = Os avaliadores de resultados foram cegos para a atribuição de tratamento?; ^**Q7 = Os grupos de tratamento foram tratados de forma idêntica à intervenção de interesse?; ^††Q8 = O acompanhamento foi completo e, se não, as diferenças entre os grupos em termos de acompanhamento foram adequadamente descritas e analisadas?; ^‡‡Q9 = O acompanhamento foi completo e, se não, as diferenças entre os grupos em termos de acompanhamento foram adequadamente descritas e analisadas?; ^§§Q10 = Os resultados foram medidos da mesma maneira para os grupos de tratamento?; ^||||Q11 = Os resultados foram medidos de maneira confiável?; ^¶¶Q12 = Foi utilizada a análise estatística apropriada?; ^***Q13 = O desenho do estudo foi apropriado e quaisquer desvios do desenho do ECR padrão (randomização individual, grupos paralelos) foram considerados na condução e análise do estudo?; ^†††I: Incerto; ^‡‡‡S: Sim; ^§§§N: Não.

A Figura 3 mostra um resumo dos estudos incluídos. A taxa de infecção de sítio cirúrgico, em relação à cirurgia, foi calculada nas seguintes faixas: cirurgias colorretais 5,2% a 55,3%; cirurgias abdominais: 6,6% a 31,0%; cirurgias cesáreas: 5,3% a 14,5%.

Figura 3
Características dos ensaios clínicos randomizados (nível de evidência 1c) sobre oxigenação suplementar perioperatória incluídos na revisão. São Paulo, Brasil, 2021

Autor/periódico/ano	Tipos de Cirurgia	Intervenção - FiO2* 80% (n)	Controle - FiO2* 30% (n)	Taxas de ISC†
Ferrando, et al. Br J Anaesth. 2020.30	Abdominal	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara facial reinalatória por 3 h) n=371	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara de Venturi por 3 h) n=369	GI¶=8,9% GC**=9,4% (p=0,9)
Mayank, et al. J Gastrointest Surg. 2019.34	Colorretal	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara facial reinalatória por 6 h) n=47	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara de Venturi por 6 h) n=47	GI¶=55,3% / GC**= 0,4% (p=0,215)
Kurz, et al. Br J Anaesth. 2015.33	Colorretal	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara facial reinalatória por 1 h) n=285	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara de Venturi por 1 h) n=270	GI¶ =15,6% GC**=15,8% (p= 0,201)††
Wadhwa, et al. Anest Analg. 2014.38	Bariátrica	IO‡ (IOT§) e PO|| (10L/min por máscara facial reinalatória ou 15 L/min por cânula nasal, por 12 a 16 h) n=202	IO‡ (IOT§) e PO|| (cânula nasal 2 L/min) n=198	GI¶=7,9% GC**=9,1% (p=0,80)††
Thibon, et al. Anesthesiology. 2012.37	Abdominal, ginecológicas e de mamas	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara de nebulização, não descreve o tempo pós-operatório, sugere que tenha sido apenas durante a permanência na sala de recuperação pós-anestésica) n=226	n=208	GI¶= 6,6% GC**=7,2% (p=0,81)
Staehr, et al. Anesthesiol. 2011.36	Abdominal, em obesos	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara de nebulização com oferta variável, não relatada, por 2 h) n=102	n=111	GI¶= 26% GC**= 31% (p=0,4)
Scifres, et al. Am J Obstet Gynecol. 201143	Cesárea	n=288 Intervenção intra e pós-operatória (cânula nasal 2l/min X 10 L/min por máscara facial reinalatória, por 2 h)	n=297	GI¶=12,2% GC**=8,8% (p=0,28)
Meyhoff, et al. JAMA. 200935	Abdominal	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara de nebulização com oferta variável, não relatada, por 2 h) n=685	n=701	GI¶= 19,1% GC**=20,1% (p=0,81)
Belda, et al. JAMA. 2005.28	Colorretal	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara de nebulização com oferta variável, não relatada, por 6 h) n=148	n=143	GI¶= 14,9% GC**= 24,4% (p=0,13)
Mayzler, et al. Minerva Anestesiol. 2005.41	Colorretal	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara facial não reinalatória, por 2 h) n=19	n=19	GI¶=12,5% GC**=15,7% (p=0,53)
Pryor, et al. JAMA. 2004.42	Abdominal	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara facial não reinalatória 10 L/min por 2 h) n=80	IO† (IOT‡) e PO|| (cânula nasal 4 L/min por 2 h) n=80	GI¶=11,3% GC**= 25% (p=0,13)
Greif, et al. N Engl J Med. 2000.32	Colorretal	IO‡ (IOT§) e PO|| (máscara facial não reinalatória, por 2 h) n=250	n=250	GI¶=5,2% GC**=11,2% (p=0,01)
Anestesia Regional
Duggal, et al. Obstet Gynecol. 2013.29	Cesárea	IO‡ e PO|| (máscara de nebulização 10 L/min, por 1 h) n=415	n=416	GI¶= 5,5% / GC**= 5,8% (p=0,98)
Williams, et al. Am J Perinatol. 2013.39	Cesárea	IO‡ e PO|| (máscara de nebulização com oferta variável, não relatada, por 2 h) n=77	n=83	GI¶=13% / GC**= 14,5% (p=0,82)††
Gardella, et al. Obstet Gynecol. 2008.31	Cesárea	IO‡ e PO|| (máscara não reinalatória, por 2 h) n=69	n=83	GI¶= 14% / GC**= 25% (p=0,13)††

• *FiO₂ = Fração Inspirada de Oxigênio; ^†ISC = Infecção do Sítio Cirúrgico; ^‡IO = Intraoperatório; ^§IOT = Intubação orotraqueal; ^||PO = Pós-operatório; ^¶GI = Grupo intervenção; ^**GC = Grupo controle; ^††Encerrado antes do tempo (critério de futilidade)

A metanálise foi realizada por meio de subgrupos: cirurgias colorretais: 5 ECRs (N=1483 participantes); cesarianas: 4 ECRs (n=1719 participantes) e abdominais: 6 ECRs (N=3333 participantes). A análise de subgrupo foi necessária para garantir homogeneidade clínica. A heterogeneidade foi considerada baixa para o subgrupo de cirurgias abdominais (I²=0,0%; X²=3,97; p=0,557), para as cirurgias cesarianas (I²=35%; X²=4,61; p=0,202) e para as cirurgias colorretais (I²=10%; X²=4,42; p=0,352), sendo apenas a última estimativa considerada significativa estatisticamente (Figura 4). Embora todas os subgrupos tenham apresentado um efeito geral a favor da intervenção, as cirurgias colorretais tiveram essa relação evidenciada com significância estatística (RR=0,73; IC 95%=0,58-0,91; p=0,006).

Figura 4
Forest plot apresentando incidência e risco relativo de infecções de sítio cirúrgico por subgrupo (cirurgias colorretais, cesarianas e abdominais) quando comparada à alta fração inspirada de oxigênio (FiO₂>=80%) versus oferta tradicional (FiO₂: 30-35%). São Paulo, Brasil, 2021

Discussão

Para prevenir a infecção do sítio cirúrgico, é essencial otimizar as condições perioperatórias, pois as primeiras horas após a exposição do sítio cirúrgico à contaminação bacteriana são fundamentais para evitar infecção⁴³. Os achados sobre a suplementação perioperatória de oxigênio têm potencial de contribuir trazendo evidências para a adoção dessa prática na prevenção de infecção de sítio cirúrgico.

A pressão parcial de oxigênio costuma ser baixa em feridas e anastomoses ao final da cirurgia, diminuindo as defesas do corpo contra bactérias, diminuindo a atividade dos neutrófilos e desfavorecendo a cicatrização de tecidos^{14,22-27,43-44}. A hipóxia tecidual diminui a produção do colágeno e a revascularização, necessários à reparação tecidual^18,32,43-45. A pressão de oxigênio arterial (PaO₂) perioperatória e da ferida podem ser aumentadas por uma maior fração inspiratória de oxigênio^14,32,45, sendo que a hiperoxigenação, também pode estar relacionada à otimização do efeito de alguns antibióticos³². Contudo, nem sempre a fração inspirada está relacionada à melhor oxigenação na ferida operatória, em decorrência da dependência de outros fatores clínicos do paciente e relacionados à anestesia.

O benefício da oxigenação tecidual tem sido estudado por meio de ensaios clínicos que avaliaram o desfecho infecção^{28-35,37-38,40-42,45-50}, sendo incorporada aos guidelines que norteiam as práticas de prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC) com base nas versões mais atuais e desde 2016^1,8-10.

Embora estudos nacionais ainda não tenham avaliado a alta FiO2 como fator de risco para ISC^3-4,42, uma pesquisa incluiu a estratégia de oxigenação suplementar num bundle de cuidados para pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica que foi relacionado à menor incidência de ISC⁴⁸. Contudo, esse estudo não descreve como foi feita a intervenção no pós-operatório nem por quanto tempo foi mantida⁴⁸.

Quanto à questão metodológica, observou-se que para esse tipo de estudo foi possível, em todos os casos, o cegamento do paciente e do avaliador do ISC no pós-operatório, porém, não foi possível cegar o anestesiologista como referido por alguns autores^{28-29,31,33,37,42,45,50}. Além disso, ficou evidente que os estudos multicêntricos apresentaram maiores amostras, o que impactou de forma significativa a heterogeneidade e os resultados da metanálise^{33,35,37-38,41-42}. Destaca-se também que, após a avaliação de uma amostra parcial, inicial, quatro estudos foram encerrados pelo critério de futilidade pelo fato de ter sido considerado por análise estatística que não encontrariam resultados diferentes se seguissem adiante^{29,33,41-42,50}.

Na metanálise, houve heterogeneidade baixa para o subgrupo das cirurgias colorretais (I²=10%; X²=4,42; p=0,352). Embora não tenha sido elevada, a heterogeneidade clínica se deve à realização da intervenção, visto que os estudos mantiveram tempo variável de oxigenação suplementar no pós-operatório. Além disso, do ponto de vista metodológico, a discrepância do tamanho da amostra de alguns estudos em cada subgrupo com pesos muito superiores aos demais ou ao prazo para avaliação da ferida operatória, também pode interferir na heterogeneidade.

Os estudos analisados mantiveram a rotina de inclusão apenas de pacientes que fossem submetidos à antibioticoprofilaxia adequada, diminuindo esse viés de seleção da amostra¹². Além disso, a maioria dos protocolos de estudo previa o cegamento do paciente e do avaliador das feridas no pós-operatório, mas não cegava o anestesista, de modo a garantir a manutenção da oferta de oxigênio conforme o grupo randomizado^{28-29,31,33,37,41-42,45}.

Os estudos com cesarianas apresentam uma limitação devido ao uso de anestesia epidural ou raquidiana. Essas cirurgias são realizadas, geralmente, sob o uso de máscaras ou cateter nasal, que dificultam a manutenção da FiO₂ padrão e constante, tal como ocorre na anestesia geral com intubação orotraqueal^16,45,50. A oxigenação com máscara ou cateter nasal são limitantes para estes estudos pela variabilidade de modelos de máscaras e adequações, diferenças de volume corrente por paciente, falhas dos equipamentos e acessórios, conversão para anestesia geral (não considerada nos estudos) e talvez, a mais importante, a não adequação da máscara à face com escape significativo de oxigênio^16,45,50. Nos estudos de cirurgias abdominais e colorretais, os pacientes são submetidos à anestesia geral e mantêm maior sedação no pós-operatório imediato, garantindo melhor adesão às máscaras faciais.

Além do tipo de anestesia associada, o efeito da hiperoxigenação pode ter sido mais bem observado em cirurgias colorretais por serem elas contaminadas, comparadas às cirurgias cesarianas. As cirurgias têm taxa de infecção de sítio cirúrgico proporcionais ao grau de contaminação^3-4.

A avaliação da hiperoxigenação se concentrou em dois grandes grupos de procedimentos, a saber: cirurgias do aparelho gastrointestinal; e ginecológicas. Publicação que não compôs a amostra devido ao delineamento metodológico (uma série de dez casos) avaliou cirurgias vasculares e observou que uma alta FiO₂ manteve maior oxigenação tecidual após o clampeamento arterial⁴⁸.

A hiperóxia perioperatória promove a hiperóxia celular, deslocando o equilíbrio das reações intracelulares para a produção excessiva de espécies reativas de oxigênio, como em relação ao peróxido de hidrogênio e ânions superóxido e, consequentemente, aumentando o estresse oxidativo⁵¹. O estresse oxidativo promove a lesão celular e morte com potencial toxicidade pulmonar e neuronal e aumento do risco de lesão renal e cardíaca⁵⁰. Sendo assim, os estudos que avaliam essa intervenção devem considerar os riscos de complicações em seus desfechos. Dos estudos incluídos, poucos relataram que investigaram esses desfechos secundários e que não ocorreram de forma significativa, embora outros estudos já estejam evidenciando que o risco de lesão pulmonar, tal como ocorre na atelectasia, renal e miocárdica teórico não tem evidência na clínica^51-56. Provavelmente, o tempo de hiperoxigenação perioperatória não é suficiente para haver lesão pulmonar, quando comparado aos pacientes críticos em ventilação mecânica, assim como é menor o tempo de intubação orotraqueal, minimizando a incidência de atelectasias⁵⁰.

Os estudos incluídos na revisão se mostraram inconcludentes para orientar uma mudança na prática. As recomendações dos principais guidelines de prevenção de Infecção de Sítio Cirúrgico neste tópico relatam que para pacientes com função pulmonar normal submetidos à anestesia geral com intubação endotraqueal, deve-se administrar uma fração aumentada de oxigênio inspirado (FiO₂) intraoperatório e pós-extubação no pós-operatório imediato^1,8-10. Apenas um guideline orienta um tempo de administração pós-operatória de oxigênio suplementar por 2 a 6 horas¹⁰ e nenhum deles orienta a forma de administração, uma vez que deixam apenas a fração inspirada de oxigênio maior que 80% como meta^1,8-10. Dois guidelines reforçam que para otimizar a entrega de oxigênio aos tecidos, deve-se manter a normotermia perioperatória e a reposição volêmica adequada^1,9. Apenas a diretriz da APIC ressalta que os dados são mais fortes para as cirurgias colorretais, como se pode encontrar nessa metanálise e em outras^11,13,15,19.

Para a mudança da prática, em virtude dos riscos potenciais que ainda não foram bem esclarecidos nos estudos considerados nesta revisão e nos guidelines atuais de prevenção de ISC, deve-se considerar primeiramente que normovolemia, normotensão, normotermia, normoglicemia e normoventilação podem ser eficazes na prevenção de ISC e aplicadas com segurança nesses casos⁵⁶.

Por fim, pode-se afirmar que após esta discussão se amplia o olhar sobre os guidelines atuais de prevenção de ISC. A limitação da presente revisão consiste no fato de que a segmentação em subgrupos, embora necessária para aumentar a validade dos achados, diminui a heterogeneidade e o tamanho amostral total.

Conclusão

O oferecimento de uma fração inspirada de oxigênio maior que 80% durante o período perioperatório em cirurgias colorretais pode ser efetivo para prevenir a ISC, reduzindo sua incidência em até 27% (p=0,006). Sugere-se a realização de novos estudos em grupos de pacientes submetidos a cirurgias de outras especialidades, tais como cardíacas e vasculares.

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• Financiamento

  O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) - Código de Financiamento 001, Brasil.

Editado por

Editor Associado

Ricardo Alexandre Arcêncio

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Out 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  21 Fev 2022
• Aceito
  06 Maio 2022