Interrupções de atividades de enfermeiros e a segurança do paciente: revisão integrativa da literatura¹

Resumos

OBJETIVOS:

identificar características relacionadas à interrupção de enfermeiros em sua prática profissional, bem como avaliar as implicações para a segurança do paciente.

MÉTODO:

foi realizada revisão de literatura do tipo integrativa, com busca nas bases de dados Pubmed/Medline, LILACS, SciELO e Biblioteca Cochrane, utilizando os descritores interruptions e patient safety. A data inicial não foi limitada e a data final foi 31 de dezembro de 2013, identificando-se 29 artigos que atenderam aos critérios de inclusão.

RESULTADOS:

todos os artigos revisados descreveram a interrupção como fator prejudicial à segurança do paciente. A análise destes estudos revelou três categorias relevantes: características da interrupção, implicações da interrupção para a segurança do paciente e intervenções para minimizar as interrupções.

CONCLUSÃO:

a interrupção favorece a ocorrência de erros na saúde. Assim, notou-se necessidade de novas pesquisas para compreender tal fenômeno e seus efeitos na prática clínica.

Descritores
Enfermagem; Segurança do Paciente; Engenharia Humana

OBJECTIVES:

to identify characteristics related to the interruption of nurses in professional practice, as well as to assess the implications of interruptions for patient safety.

METHOD:

integrative literature review. The following databases were searched: Pubmed/Medline, LILACS, SciELO and Cochrane Library, using the descriptors interruptions and patient safety. An initial date was not established, but the final date was December 31, 2013. A total of 29 papers met the inclusion criteria.

RESULTS:

all the papers included describe interruptions as a harmful factor for patient safety. Data analysis revealed three relevant categories: characteristics of interruptions, implications for patient safety, and interventions to minimize interruptions.

CONCLUSION:

interruptions favor the occurrence of errors in the health field. Therefore, there is a need for further studies to understand such a phenomenon and its effects on clinical practice.

Descriptors
Nursing; Patient Safety; Human Engineering

OBJETIVOS:

identificar características relacionadas a la interrupción que sufren los enfermeros en su práctica profesional, así como evaluar las implicaciones para la seguridad del paciente.

MÉTODO:

fue realizada una revisión de literatura de tipo integradora, con búsqueda en las bases de datos Pubmed/Medline, LILACS, SciELO y Biblioteca Cochrane, utilizando los descriptores interruptions y patient safety. La fecha inicial no fue limitada y la fecha final fue 31 de diciembre de 2013, se identificaron 29 artículos que atendieran a los criterios de inclusión.

RESULTADOS:

todos los artículos revisados describieron la interrupción como un factor perjudicial a la seguridad del paciente. El análisis de estos estudios reveló tres categorías relevantes: características de la interrupción, implicaciones de la interrupción para la seguridad del paciente e intervenciones para minimizar las interrupciones.

CONCLUSIÓN:

la interrupción favorece la ocurrencia de errores en la salud. Así, se notó la necesidad de realizar nuevas investigaciones para comprender ese fenómeno y los efectos del mismo en la práctica clínica.

Descriptores
Enfermería; Seguridad del Paciente; Ingeniería Humana

Introdução

A segurança do paciente é problemática da área de saúde em nível mundial. Pesquisa realizada nos Estados Unidos da América (EUA) identificou que a ocorrência de eventos adversos durante o atendimento à saúde representa a oitava causa de morte no país^{( 1 )}. Um número significativo destes eventos adversos é evitável, por ser decorrente de erros humanos, com origem sistêmica^{( 2 )}. Acrescenta-se que, grande parte destes erros ocorre em razão da complexidade do cuidado, considerável variabilidade na qualificação, quantidade de profissionais de saúde disponíveis para a provisão de cuidados, diversidade de procedimentos, deficiências de infraestrutura e de gestão, sendo eminentemente decorrentes, portanto, de falhas em sistemas de atividade que desconsideram o fator humano no desenho e concepção das ações^{( 1 - 2 )}.

A equipe de enfermagem exerce função fundamental na garantia da segurança do cliente, uma vez que assiste direta e permanentemente o paciente e a família, constituindo a maior categoria de profissionais da área da saúde no mundo^{( 3 )}.

Como participantes diretos na garantia da segurança do paciente, é fundamental compreender as condições e complexidades do ambiente de trabalho em que os enfermeiros atuam e que podem comprometer a qualidade da assistência, sobretudo no que concerne às interrupções das atividades desenvolvidas por estes profissionais.

Segundo o relatório To Err is Human: Building a Safer Health System, do Institute of Medicine (IOM)^{( 1 )}, as interrupções contribuem para a ocorrência de erros na saúde, constituindo a principal causa de falhas relacionadas ao ambiente de trabalho e bastante comuns em instituições hospitalares^{( 4 - 5 )}.

A interrupção ocorre quando a tarefa principal é suspensa para que se possa realizar uma atividade secundária^{( 6 )}. Podem ser classificadas como intrusões (encontros inesperados por alguém que interrompa a atividade principal, temporariamente): distrações (reações psicológicas desencadeadas por estímulos externos ou ambientais, ou por atividades secundárias, que interrompam a concentração na tarefa primária), pausas (recessos planejados ou espontâneos de uma tarefa) e discrepâncias (incertezas percebidas pelo profissional entre seus próprios conhecimentos, expectativas e observações que são relevantes para o trabalho que está realizando)^{( 7 )}.

Ademais, tais interrupções podem ser um fator perturbador, prejudicando a concentração do profissional e causando atrasos no atendimento ao paciente, o que impede que termine, com sucesso, as atividades realizadas, favorecendo a ocorrência de erros que coloquem pacientes em risco, além de desperdiçar recursos do sistema de saúde^{( 8 )}. Além disso, a carga cognitiva constitui fator influenciador no impacto da interrupção na assistência, uma vez que a memória humana possui limitações, o que dificulta a assimilação simultânea de múltiplas informações.

No entanto, algumas interrupções são essenciais para o processo de atendimento ao paciente e fornecem a transmissão necessária das informações^{( 4 )}.

Constantemente, o enfermeiro realiza múltiplas atividades e necessita desenvolver mecanismos cognitivos que permitam manter o foco de atenção no raciocínio clínico, necessário para prestar cuidados ao paciente. Este dinamismo de atividades requer reflexão e habilidades psicomotoras e cognitivas complexas, a fim de garantir uma assistência qualificada e segura. As interrupções durante a prática podem comprometer a atenção do profissional, gerar distrações e, portanto, representar riscos à segurança do paciente.

Tais distrações podem estar mais relacionadas às falhas dos sistemas do que ao próprio desempenho individual^{( 9 - 10 )}.

Ressalta-se que, a segurança do paciente é resultado da qualidade das interações entre todos os componentes do sistema de atendimento, não sendo determinada unicamente pelo indivíduo, tipo de atividade, infraestrutura e tecnologia^{( 11 )}. Desta forma, para alcançar bons resultados, é fundamental conceber e desenhar ambientes e processos de trabalho na saúde e enfermagem, cujos princípios fundamentais de atendimento norteiem-se pelas necessidades do paciente e de sua família, compreendendo causas e consequências de interrupções.

Diante das evidências de que as interrupções favorecem a ocorrência de erros durante a assistência ao paciente, da escassez de pesquisas internacionais e nenhuma no contexto brasileiro que caracterize esta ocorrência e descreva o seu impacto sobre a prática clínica, o atual estudo visa realizar revisão de literatura, que possibilite compreender as características das interrupções e os fatores que contribuem para tal fenômeno, a fim de, posteriormente, implementar estratégias para reduzir sua ocorrência e, consequentemente, melhorar a qualidade da assistência.

Assim, a questão norteadora desta pesquisa foi: "Quais são as interrupções vivenciadas pelo enfermeiro em sua prática e como podem comprometer a segurança do paciente?".

Objetivos

Este estudo objetivou identificar, na literatura nacional e internacional, características relacionadas à interrupção de enfermeiros em sua prática profissional, bem como avaliar as implicações para a segurança do paciente.

Método

Estudo do tipo revisão integrativa de literatura sobre a interrupção de enfermeiros, as implicações para a segurança do paciente e os fatores que contribuem para minimizar a ocorrência de tais interrupções.

Este tipo de revisão tem a finalidade de sintetizar um assunto ou referencial teórico para promover compreensão, entendimento de uma questão e incorporação das evidências na prática clínica. As etapas para sua construção são a identificação do tema, seleção da questão de pesquisa, estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos, definição das informações a serem extraídas das pesquisas selecionadas, avaliação dos estudos incluídos na revisão, interpretação dos resultados e apresentação da revisão^{( 12 )}.

Os descritores utilizados para a busca foram: interruptionse patient safety. As bases de dados utilizadas foram: Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line(Medline), National Library of Medicine (Pubmed), Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (LiLACS), Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Biblioteca Cochrane. A data inicial de busca não foi limitada e a data final foi 31 de dezembro de 2013.

Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos foram: indexação nas bases de dados especificadas anteriormente, textos em inglês, português ou espanhol, objetivo do estudo contendo questões que indicassem a abordagem da interrupção do enfermeiro em sua prática e artigos disponíveis na íntegra.

Os critérios de exclusão abrangeram artigos que tratavam da interrupção de atividades desenvolvidas por outros profissionais de saúde, capítulos de livros e cartas ao leitor.

Primeiramente, foi realizada a leitura do título da publicação, seguida pela leitura criteriosa do resumo, para verificar a adequação dos critérios de inclusão descritos anteriormente. Nos casos em que o título e o resumo não foram suficientes para definir a temática pesquisada, buscou-se a publicação na íntegra, de forma que todos os critérios pudessem ser aplicados e os artigos que respondessem à questão norteadora do estudo fossem selecionados.

A busca nas bases de dados resultou na identificação de 290 artigos e, ao se aplicarem os critérios de inclusão e exclusão, o número total de textos foi reduzido para 29 (10%).

Foi desenvolvido um formulário de coleta de dados para direcionamento da leitura e extração dos dados pertinentes, o qual foi preenchido para cada artigo da amostra final do estudo. Foram coletados dados sobre a identificação do artigo e autores; ano e país de publicação; objetivos do estudo; características metodológicas; resultados; conclusões; e implicações para a prática de enfermagem.

A apresentação dos resultados e análise dos dados obtidos foi feita de forma descritiva.

Resultados

Dos 29 artigos analisados, identificou-se que todos foram publicados em periódicos editados no exterior. Quanto às bases de dados, 19 (65,5%) artigos foram identificados tanto no PubMed quanto no Medline, nove (31%) no PubMed e um (3,5%) no Medline.

Dentre os 29 (100%) artigos analisados, 12 (41,4%) foram desenvolvidos nos EUA, cinco (17,2%) no Canadá, quatro (13,8%) na Austrália, dois (7%) na Itália, dois (7%) no Reino Unido, um (3,4%) na China, um (3,4%) na Dinamarca, um (3,4%) na Alemanha e um (3,4%) na Suécia.

Em 13 (44,8%%) artigos a amostra estudada foi composta exclusivamente por enfermeiros, em seis (20,7%) abrangeu equipe cirúrgica (cirurgião, anestesista e enfermeiro), em três (10,4%) foi composta por médicos e enfermeiros e em um (3,4%) investigou-se a equipe multidisciplinar. Seis (20,7%) artigos analisados são do tipo revisão de literatura.

Todos os artigos revisados exploraram ou citaram a interrupção como fator prejudicial ao processo cognitivo do enfermeiro, causando maior número de erros e, consequentemente, comprometendo a segurança do paciente.

A Figura 1 apresenta os estudos analisados, sendo apresentados segundo o autor, delineamento metodológico, amostra, objetivo do estudo e principais resultados.

Figura 1 -
Apresentação dos artigos quanto ao tipo, população, objetivo de estudo, principais resultados e discussão.

A análise dos artigos possibilitou identificar, como principais aspectos de relevância frente à interrupção de enfermeiros no cotidiano assistencial, três categorias: características da interrupção, que inclui frequência de ocorrência, tipo, causa e fonte de interrupção, atividade interrompida e local em que ocorreu este fenômeno; implicações da interrupção para a segurança do paciente; e intervenções para minimizar as interrupções.

Discussão

Características da Interrupção

O número de interrupções vivenciadas pelos enfermeiros variou de 0,4 a 13,9 por hora, de acordo com o tipo de unidade observada^{( 5 , 9 , 13 - 14 , 16 , 18 - 19 , 23 - 24 , 28 , 35 - 37 , 39 )}. Destaca-se que, houve maior número de interrupções em unidade pediátrica, fato que pode ser compreendido por se tratar de ambiente de cuidado peculiar, devido às características fisiológicas e de desenvolvimento complexos desta população, além de ser dinâmico e de alta rotatividade de familiares, acompanhantes e profissionais^{( 5 )}.

Adicionalmente, a pesquisa constatou que o enfermeiro raramente é capaz de completar uma atividade sem ser interrompido, o que pode relacionar-se às atividades do profissional, desenvolvidas de forma ininterrupta, com atribuições que abrangem a gerência da unidade, da assistência e o cuidado direto ao paciente, sendo mais acionado para o fornecimento de informações ao paciente, família e demais profissionais^{( 39 )}.

As interrupções foram mais frequentes durante atividades de cuidado direto ao paciente, terapia medicamentosa e documentação^{( 4 - 5 , 14 , 23 - 24 , 35 - 36 )}. Alguns estudos avaliaram a interrupção especificamente durante as atividades que envolvem a administração de medicamentos^{( 6 , 20 - 22 , 27 - 28 , 31 , 34 )}. Outros evidenciaram interrupções durante procedimentos cirúrgicos^{( 17 - 18 , 30 , 33 , 37 - 38 )}.

Dentre os profissionais da equipe cirúrgica, o cirurgião é o mais interrompido, seguido pelo enfermeiro^{( 30 , 37 )}. Contudo, em pesquisa que avaliou a autopercepção dos profissionais sobre este fenômeno, verificou que cirurgiões relataram ser, significativamente, menos interrompidos do que enfermeiros ou anestesistas^{( 18 )}. Adicionalmente, notou-se correlação linear positiva e significativa entre interrupções no fluxo de trabalho de procedimentos cirúrgicos e a ocorrência de erros (p<0,001)^{( 17 )}.

Apenas três estudos classificaram a interrupção segundo o tipo, sendo mais frequentemente resultante de intrusão e distração e, com menor frequência de discrepância e pausa^{( 5 , 23 - 24 )}.

As principais fontes de interrupção de enfermeiros foram por outros profissionais de saúde, membros da equipe de enfermagem, telefone,pagers, pacientes, membros da família, visitantes e autointerrupção^{( 5 , 13 - 14 , 18 , 20 , 22 - 24 , 27 , 30 , 35 , 37 )}. Acrescenta-se ainda, que as características físicas do ambiente^{( 5 , 13 , 38 )} e a falta ou falha de suprimentos e equipamentos necessários à assistência^{( 13 , 21 , 30 , 38 )} favorecem as interrupções no fluxo de trabalho. Estudiosos identificaram que enfermeiros foram, com maior frequência, interrompidos para responderem a perguntas referentes a assuntos profissionais, devido à necessidade de obter informações relacionadas ao paciente^{( 35 )}. Quanto aos locais em que as interrupções aconteceram, pesquisas verificaram maior ocorrência no posto de enfermagem, seguido pela sala de armazenamento e preparo de medicações, sala da equipe médica, áreas próximas ao leito e corredores^{( 35 - 36 )}.

Um estudo notou que um enfermeiro foi interrompido 43 vezes em um período de 10 horas, e que 23% destas ocorrências foram decorrentes de falhas operacionais, tais como a falta de materiais, equipamentos ou pessoal^{( 40 )}. Estas interrupções causadas por falhas no sistema são evitáveis e, portanto, os processos de trabalho em organizações de saúde devem ser melhorados, a fim de reduzir tais ocorrências. Ao corrigir estas falhas, o enfermeiro despenderá menor tempo com resolução de falhas institucionais e, em decorrência, terá mais tempo para assistência direta ao paciente^{( 41 )}.

Característica observada em pesquisa que analisou interrupções durante a atividade de medicação foi que, dentre 14 causas dessas ocorrências, nove (64,3%) foram consideradas evitáveis. As razões mais frequentes de interrupção foram: prescrições médicas ilegíveis ou incompletas, atendimento à solicitação de médicos e/ou outros profissionais e alarmes, sendo todas evitáveis^{( 28 )}.

A fim de compreender as atividades realizadas e as interrupções no fluxo de trabalho, foi desenvolvido o instrumento "Hybrid Method to Categorize Interruptions and Activities" (HyMCIA). Este método classificou as atividades usando a Teoria Grounded e, simultaneamente, desenvolveu um método híbrido para classificar as interrupções observadas. A análise destas observações resultou no desenvolvimento de taxonomia de interrupções e cronologia de atividades e interrupções, o que auxiliou no entendimento das descontinuidades no fluxo de trabalho, ocasionadas por interrupções^{( 15 )}.

As interrupções foram categorizadas em: destinatário - pessoa que foi interrompida; destinatário não intencional - não pretendido para ser interrompido; destinatário indireto - pessoa indiretamente afetada por uma interrupção; autointerrupção - o próprio profissional causa a interrupção de sua atividade, sem a intervenção de outra pessoa; distração - interrupção causada pela desatenção do profissional; estrutura organizacional - interrupção provocada por falhas na estrutura física da área de trabalho; falta de suprimentos - interrupção originada pela necessidade de adquirir materiais e equipamentos não disponíveis no espaço de trabalho; e iniciador - o causador da interrupção^{( 15 )}.

Implicações da Interrupção para a Segurança do Paciente

Interrupções têm efeito prejudicial no desempenho da atividade e podem comprometer o processo de decisão do profissional e sua eficiência, quando ocorrem durante a realização de atividades mais complexas e que requerem maior concentração^{( 7 )}. Essas ocorrências são comuns na prática do enfermeiro e impactam na qualidade e segurança da assistência prestada ao paciente, visto que interferem no processo cognitivo, possibilitando maior número de erros^{( 4 - 6 , 13 - 14 , 16 - 17 , 22 - 24 , 26 - 27 , 29 - 30 , 35 )}. Além disso, a pesquisa verificou que interrupções desnecessárias para assistência geram frustração, estresse e desmotivação do profissional^{( 35 - 36 )}.

Estudos identificaram que, de 88,9% a 90% das interrupções resultaram em consequências negativas, tais como atraso no tratamento e perda de concentração do profissional^{( 5 , 23 - 24 )}. Outras pesquisas relacionaram a interrupção com maior probabilidade de ocorrerem erros de medicação^{( 6 , 27 )}.

Contudo, a literatura mostrou que as interrupções nem sempre levam a eventos adversos e algumas podem ter impacto positivo sobre o desempenho do profissional e assistência do paciente, visto que algumas interrupções podem contribuir para o aumento da segurança, proporcionar melhoria no estado e conforto do paciente e auxiliar o enfermeiro na precisão de suas atividades^{( 5 )}.

Assim, considera-se relevante desenvolver novas pesquisas sobre esta temática, com metodologia adequada e de acordo com o objetivo do estudo^{( 25 - 26 )}, que permitam avaliar o impacto na assistência, uma vez que algumas interrupções podem ser necessárias para o cuidado^{( 4 - 5 , 32 , 35 - 36 )}.

Intervenções para Minimizar a Interrupção

Após a análise dos dados, verificou-se a notável necessidade de melhorar e reestruturar o sistema de saúde, a fim de gerenciar e minimizar o número de interrupções deletérias, garantindo a segurança do paciente e a qualidade do trabalho do enfermeiro.

A identificação das condições que causam interrupções no trabalho de enfermeiros pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias que visem evitar esta ocorrência e minimizar seus impactos para a assistência. No entanto, estas intervenções serão mais eficazes quando conseguirem envolver e conscientizar toda a equipe de saúde quanto à maior probabilidade de riscos aos pacientes.

Dez estudos abordaram estratégias de intervenção. Dentre elas, o uso de gestão de processos, ferramentas de atividades de apoio, sinalização de zonas de não interrupção e educação contínua da equipe, a fim de capacitar tanto quem sofre interrupção quanto quem interrompe, controlando as interrupções e considerando as prioridades e os momentos com maior risco de prejuízo ao processo de trabalho e à segurança do paciente^{( 4 , 6 , 20 , 24 , 27 - 29 , 31 , 33 - 34 )}.

Outros fatores importantes, os quais permitem colocar em prática mudanças que acarretem menor número de interrupções, referem-se à educação, motivação e cooperação da equipe; empenho e interesse dos gestores; número adequado e prática colaborativa entre os profissionais; redução da carga de trabalho; e mudança no comportamento de outros profissionais, pacientes e/ou familiares^{( 4 , 6 , 24 , 28 , 33 )}.

Um programa de intervenção desenvolvido para reduzir o número de interrupções durante a atividade de medicação implementou a estruturação de um local exclusivamente destinado ao preparo de medicamentos, com o uso de colete vermelho pelo enfermeiro responsável pela administração de medicação, indicando "Por favor, não me interrompa, eu estou administrando medicamentos" e utilização de estratégias educacionais^{( 27 )}. Contudo, após tais intervenções, notou-se aumento no número de interrupções, em especial durante a fase de preparo de medicação, ocasionadas, sobretudo, por membros da equipe. No entanto, houve diminuição do tempo de interrupção e aumento do tempo do enfermeiro para execução de atividades de cuidado direto a um número maior de pacientes^{( 27 )}. Outro estudo, que implementou estratégias utilizadas no campo de aviação (sterile cokpit), evidenciou redução do número de interrupções durante a atividade de administração de medicamentos, principalmente quando as fontes foram equipe de saúde e pacientes^{( 31 )}.

Entretanto, mesmo após orientação da equipe e adoção de estratégias para redução de interrupções, inevitavelmente podem ocorrer, dependendo da necessidade do paciente e da aderência da equipe às recomendações.

Assim, é necessário que o enfermeiro saiba lidar com a ocorrência de interrupções. Pesquisa realizada com a finalidade de compreender como os enfermeiros gerenciam as interrupções durante a administração de medicamentos identificou quatro estratégias de manejo. Destas, três permitem a interrupção: quando a tarefa primária é suspensa e pode ser retomada após a realização da tarefa secundária de maior prioridade; quando o profissional divide a atenção entre atividade primária e secundária, visto que possuem prioridades similares; e quando a interrupção é mediada com uma ação que suporta retomar a tarefa primária (memória prospectiva). Entretanto, a quarta intervenção, denominada bloqueio, ocorre quando a tarefa primária tem maior importância e a interrupção deve ser bloqueada, mantendo-se a atenção nesta atividade. Acrescenta-se que, estas estratégias dependem da carga de trabalho, da avaliação clínica realizada e são influenciadas pelos fatores relacionados à atividade e experiência profissional^{( 6 )}.

Conclusão

A ocorrência de interrupções é constante no ambiente de cuidados de saúde, uma vez que envolve pacientes com diferentes níveis de complexidade, dinamicidade da assistência, além de interação com diversos profissionais e setores.

A partir desta revisão foi possível identificar aspectos relevantes da prática de enfermagem que favorecem a ocorrência de interrupções. Apesar disso, foram identificados poucos estudos que descrevem o impacto das interrupções para a prática clínica e segurança do paciente, sendo que a maior parte dos artigos apenas descreve as características da interrupção e apresenta poucas propostas de intervenções de aplicabilidade para a prática.

Assim, evidenciou-se a necessidade de realizar novas pesquisas, a fim de identificar fatores ambientais e humanos que contribuam para a ocorrência de interrupções, avaliar o impacto causado na assistência, o desenho dos sistemas de trabalho e desenvolver estratégias eficazes e de fácil aplicabilidade, que possam subsidiar o manejo da interrupção por enfermeiros em um ambiente de trabalho complexo e dinâmico.

Considerações finais

Estudos apresentados nesta revisão revelaram escassez de textos que abordam a interrupção durante a prática do enfermeiro, o que pode estar relacionado a não existência de um descritor usado mundialmente nesta temática. Ademais, nenhuma pesquisa neste âmbito foi realizada no Brasil, o que pode dificultar comparações com a realidade em que, com frequência, os enfermeiros trabalham corrigindo falhas do sistema e a equipe de enfermagem é composta prevalentemente por profissionais de nível médio.

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• 1
  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Interrupções de atividades realizadas por enfermeiros de um hospital universitário: implicações para a segurança do paciente", apresentada à Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
• Apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil, processo nº 476088/2010-0 e 303006/2012-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recebido
  24 Jun 2014
• Aceito
  05 Nov 2014