ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO À VIOLÊNCIA CONTRA CRIANÇAS, ADOLESCENTES E MULHERES NO CONTEXTO DO ISOLAMENTO SOCIAL DEVIDO À COVID-19: SCOPING REVIEW

RESUMO

Objetivo:

mapear as recomendações das estratégias de enfrentamento à violência contra crianças, adolescentes e mulheres no contexto do isolamento social devido à Covid-19. Método: revisão de escopo conforme Instituto Joanna Briggs, por meio de uma estratégia de pesquisa realizada na literatura cinzenta pelo Portal CAPES e nos bancos de dados SCIELO, LILACS, PubMed, CINAHL, Web of Science, Repositório Institucional para Intercambio de Información da Organização Pan-Americana da Saúde. A análise do material identificado foi realizada por três revisores independentes. Os dados extraídos foram analisados e sintetizados de forma narrativa.

Resultados:

dos 526 estudos encontrados, 59 foram mantidos para revisão e seu conteúdo foi resumido em seis categorias: 1) prevenção; 2) identificação e intervenção; 3) cuidado continuado; 4) cuidado à segurança e saúde mental dos profissionais; 5) intersetorialidade/interdisciplinaridade; e 6) cuidado especial a populações vulneráveis.

Conclusão:

os serviços devem garantir um cuidado contínuo, intersetorial e seguro, em especial, no âmbito da saúde mental, bem como, deve-se promover a conscientização comunitária. Os profissionais da saúde devem estar sensíveis e alertas a sinais de violência, intervindo de forma imediata e conectada à rede de proteção.

DESCRITORES:
Exposição à violência; Violência doméstica; Infecções por coronavirus; Isolamento social; Violência por parceiro íntimo; Maus-tratos infantis; Revisão

ABSTRACT

Objective:

to map the recommendations of the coping strategies for violence against children, adolescents and women in the context of social isolation due to Covid-19.

Method:

a scoping review according to the Joanna Briggs Institute, through a research strategy carried out in the gray literature by the CAPES Portal and in the following databases: SCIELO, LILACS, PubMed, CINAHL, Web of Science, and Institutional Repository for Information Exchange of the Pan American Health Organization. The analysis of the identified material was carried out by three independent reviewers. The extracted data were analyzed and synthesized in narrative form.

Results:

of the 526 studies found, 59 were kept for review and their content was summarized in six categories: 1) prevention; 2) identification and intervention; 3) continued care; 4) care for the safety and mental health of the professionals; 5) intersectoriality/interdisciplinarity; and 6) special care for vulnerable populations.

Conclusion:

the services must guarantee continuous, intersectoral and safe care, especially in the context of mental health, as well as community awareness must be promoted. Health professionals must be sensitive and alert to signs of violence, intervening immediately and connected to the safety network.

DESCRIPTORS:
Exposure to violence; Domestic violence; Coronavirus infections; Social isolation; Intimate partner violence; Child maltreatment; Review

RESUMEN

Objetivo:

mapear las recomendaciones de las estrategias para hacer frente a la violencia contra niños, adolescentes y mujeres en el contexto del aislamiento social debido al Covid-19.

Método:

revisión de alcance de conformidad con el Joanna Briggs Institute, por medio de una estrategia de investigación realizada en la literatura gris en el Portal CAPES y en las siguientes bases de datos: SCIELO, LILACS, PubMed, CINAHL, Web of Science, Repositorio Institucional para Intercambio de Información de la Organización Panamericana de la Salud. El análisis del material identificado estuvo a cargo de tres revisores independientes. Los datos extraídos fueron analizados y sintetizados de forma narrativa.

Resultados:

de los 526 estudios encontrados, 59 se mantuvieron para la revisión y su contenido se sintetizó en seis categorías: 1) prevención; 2) identificación e intervención; 3) atención continua; 4) atención a la seguridad y la salud mental de los profesionales; 5) intersectorialidad/interdisciplinaridad; y 6) atención especial a poblaciones vulnerables.

Conclusión:

los servicios de salud deben garantizar atención continua, intersectorial y segura, en especial en el ámbito de la salud mental, al igual que debe promoverse la concientización comunitaria. Los profesionales de la salud deben permanecer sensibles y alerta a señales de violencia, interviniendo de forma inmediata y conectados a la red de protección.

DESCRIPTORES:
Exposición a la violencia; Violencia doméstica; Infecciones por coronavirus; Aislamiento social; Violencia de pareja; Maltrato infantil; Revisión

INTRODUÇÃO

Atualmente, a Coronavírus Disease 2019 (Covid-19) é considerada a maior ameaça mundial à saúde pública, sendo caracterizada como pandemia pela Organização Mundial da Saúde, em 11 de março de 2020. Foram confirmados no mundo, até 23 de agosto de 2020, 23.057.288 casos e 800.906 mortes, e no Brasil existem 3.532.330 casos, com 113.358 mortes.¹

Uma das principais recomendações e estratégias dos órgãos de saúde internacionais para evitar ou reduzir a circulação viral e consequente doença, é o isolamento social e lockdown.² Tal estratégia, legitimada pelas evidências científicas, expõe um paradoxo, o maior risco de as pessoas sofrerem violência doméstica (VD). Estudos internacionais^3-27 e nacionais^28-31 ratificam a elevação da violência contra crianças, adolescentes,^{3,11,13,31-35} mulheres^14,36-38 e populações mais vulneráveis, no contexto da pandemia da Covid-19, devido à vulnerabilidade,^{6-7,15,17,24,34,36,38-45} estresse,^{4,14-15,30,39,41} abalo econômico^8,24,46 e à situação de isolamento social para conter a propagação do vírus SARS-CoV-2.^{3-5,8-24,26,28,29-31,46-47}

Ao mesmo tempo em que se observa um aumento nos casos de VD, estudos^4,36,41,48 destacam uma redução ou fechamento temporário de serviços governamentais relacionados à saúde, educação, assistência social, do terceiro setor e comunitário que acolhem, identificam, notificam e auxiliam crianças, adolescentes e mulheres no enfrentamento da VD, fato que amplifica a vulnerabilidade dessa população. Logo, a fim de tornar visível os impactos que o fechamento, desses serviços, ocasiona, os estudos^{3,6,11,31-33,35,43} apontaram para a necessidade de a mídia jornalística e científica enfatizarem a intensificação e o agravamento da VD. Um estudo reflexivo americano, realizado durante a atual pandemia, acrescentou em seus resultados que os números quanto à perpetuação da VD podem estar defasados, uma vez que muitas mulheres ainda permanecem sem acesso ou possibilidade de denúncia.³⁸

Nesse sentido, os profissionais de saúde se depararam com desafio importante para enfrentamento de dois problemas de saúde pública, a pandemia e a VD contra crianças, adolescentes e as mulheres.^28,48 Perante o exposto, esta revisão de escopo pretende contribuir com os serviços e os profissionais atuantes nesses problemas de saúde pública ao reunir as recomendações disponíveis a partir da produção do conhecimento gerado pela pandemia de Covid-19. Reitera-se o ineditismo e originalidade deste estudo ao trazer essa discussão de forma articulada entre as populações citadas, bem como contextualizada ao cenário brasileiro, ainda incipiente no que tange a produções na área. Esses elementos podem contribuir na qualificação do cuidado intersetorial à saúde de crianças, adolescentes e mulheres. Portanto, o objetivo deste estudo foi mapear as recomendações das estratégias de enfrentamento à violência contra crianças, adolescentes e mulheres no contexto do isolamento social devido à Covid-19.

MÉTODO

Neste estudo, foi adotada a proposta de Scoping Review, conforme o método do "Instituto Joanna Briggs" (JBI).⁴⁹ Trata-se de um método de busca de estudos para mapear evidências científicas relacionadas a conceitos-chave de determinada área de interesse. Categorias utilizadas incluem eficácia, adequabilidade, significado e aplicabilidade de práticas em saúde e métodos científicos.^49-50

Para a construção da questão de pesquisa foi utilizada a estratégia População, Conceito e Contexto (PCC). Foram definidos para População (P), mulheres, crianças e adolescentes de 0 a 19 anos, considerando critério etário da OMS.⁵¹ Para Conceito (C), violência doméstica, foi considerado a descrição do descritor Mesh “Deliberate, often repetitive physical, verbal, and/or other types of abuse by one or more members against others of a household”. Em relação ao Contexto (C), o isolamento social domiciliar no período da SARS-CoV-2 e Covid-19. Com base nessas definições foi estabelecida a pergunta norteadora: qual a produção de conhecimento sobre as estratégias de enfrentamento à violência contra crianças, adolescentes e mulheres no contexto do isolamento social devido à Covid-19?

Nesse sentido, uma busca inicial dos estudos foi realizada no período de julho de 2020, com as palavras-chaves: violência doméstica e Covid-19, na base de dados Scientific Electronic Library (SCIELO) e com a palavra-chave domestic violence na plataforma Pubcovid-19, que apresenta artigos publicados sobre Covid-19 e indexados nas plataformas National Library of Medicine (Pubmed) e EMBASE. Primeiramente, foi realizada leitura de títulos, resumos e descritores. Os estudos selecionados que respondiam à questão norteadora desta revisão foram lidos na íntegra e suas referências foram analisadas em busca de estudos adicionais.

Os termos utilizados para cada base selecionada foram especificados e definidos após a primeira busca. Foram estabelecidos os descritores e as palavras-chave para a busca efetiva nas demais bases e plataforma de dados. Os descritores e seus respectivos sinônimos definidos nos idiomas português, espanhol inglês, conforme DECs e Mesh, foram: criança/niño/child*, Adolescente/Adolescente/Adolescent, Mulheres/Mujeres/Women, Violência Doméstica/Violencia Doméstica/Domestic Violence, Maus-Tratos Infantis/Maltrato a los Niños/Child Abuse, Maus-Tratos Conjugais/Maltrato Conyugal/Spouse Abuse, Violência por Parceiro Íntimo/Violencia de Pareja/Intimate Partner Violence, Covid-19. Junto aos descritores foram empregados os termos boolenos: AND, OR e NOT para compor as fórmulas de busca a serem utilizadas para buscas nas bases de dados.⁵²

Nesse sentido, foram realizadas buscas nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (PubMed), The Cochrane Library, The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (via plataforma EBSCO), e nas plataformas Web of Science e Repositorio Institucional para Intercambio de Información (IRIS) da Organização Pan-Americana da Saúde. Quanto a literatura cinza, foi realizada pelo Portal da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Portal CAPES). As referências listadas nos estudos encontrados também foram pesquisadas, visando identificar documentos adicionais para inserção potencial nesta revisão.

Os critérios de inclusão dos estudos selecionados foram estudos primários com abordagem quantitativa (estudos clínicos randomizados ou não randomizados, estudos quase-experimentais e estudos observacionais), qualitativa, quantiqualitativa e mista. Foram incluídos relatos de experiências; revisão de literatura (integrativa, de escopo, sistemática, metanálise e/ou metassíntese); e guideline. Os idiomas dos estudos foram inglês, espanhol e português, sem limitação de ano de publicação, conforme recomendação do JBI, publicados ou disponibilizados até julho de 2020. Em relação aos critérios de exclusão, livros e resumos de eventos científicos foram excluídos, assim como e demais estudos que não respondiam à pergunta de pesquisa.

O processo de busca e seleção dos estudos desta revisão está apresentado na Figura 1, conforme recomendações do JBI, segundo checklist adaptado do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).⁵³

Figura 1 -
Estratégia de busca utilizada para scoping review, adaptado do PRISMA.

Os estudos incluídos na presente revisão devem responder à questão de estudo e critérios de inclusão. Dos 526 estudos encontrados, foi realizada leitura de título e resumo por dois revisores e um terceiro, conforme recomendações do JBI. Um estudo foi adicionado pelos autores pela área de expertise e responder à pergunta de revisão. Destes, 372 foram selecionados por preencherem os critérios de inclusão estabelecidos nesta revisão. Entre os selecionados, foram eleitos para leitura na íntegra 74 estudos, sendo excluídos 15 por não responderem à pergunta de revisão relacionados à estratégia Conceito e Contexto. A amostra final totalizou em 59 estudos analisados e incluídos nesta revisão.

Os dados dos estudos foram extraídos por meio de um instrumento estruturado pelos pesquisadores, conforme orientações da JBI, o qual contemplou: título do estudo, periódico, ano de publicação, base de dados, país de origem, idioma, delineamento metodológico, tipo de publicação, objetivo, introdução, orientações ou reflexões sobre a temática. Também foram classificadas as principais recomendações para o cuidado às crianças, adolescentes e mulheres em situação de violência no período de isolamento social devido SARS-CoV-2 e a Covid-19. Essas recomendações foram agrupadas em categorias conceituais.

RESULTADOS

Dos 59 estudos selecionados, a maioria (53-89%) estava no idioma inglês e foi realizado por estudos multicêntricos, dentre eles pela Organização Mundial da Saúde (13-22%). Os demais estudos concentraram-se em diferentes continentes como americano (EUA, Brasil, Peru), asiático (Índia, Filipinas), europeu (Itália, França, Inglaterra), australiano (Austrália) e africano (África do Sul). Em relação ao tipo de publicação selecionada, nesta revisão, nas bases de dados, os tipos de estudos variaram em grande parte como reflexões e opiniões de experts (37-63%), revisões de literatura (7-12%), guideline (6-10,2%), artigo científico (5-8%). Na literatura cinza, foram identificadas notas de campo (2-3,4%), e documentários e relatórios (2-3,4%).

Em relação às recomendações, optou-se por apresentar e discutir os resultados por meio de categorias conceituais, formuladas a partir da leitura do material mapeado nesta revisão, denominadas: prevenção; identificação e intervenção; cuidado continuado; cuidado à segurança e saúde mental dos profissionais; intersetorialidade/interdisciplinaridade; e cuidado especial a populações vulneráveis. Tais categorias trabalharam na lógica da linha de cuidado integral a crianças, adolescentes e mulheres e são apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1 -
Categorias conceituais de recomendações para crianças, adolescentes e mulheres. Criado pelas autoras. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2020.

Categorias conceituais de recomendações	Estudos
Prevenção
Aprimorar os serviços de saúde mental, promovendo cuidados psicossociais a pais, cuidadores e parceiros íntimos, via remota ou presencial;	4 , 13 , 29 , 32 , 37 , 39
Aumentar as equipes que atuam na prevenção da violência;	28
Fornecer apoio e orientação a pais e cuidadores sobre: parentalidade positiva (cuidado responsivo, diálogo familiar, leitura, estratégias de enfrentamento positivo, educação precoce, estimulação e proteção contra tabus e violência, não uso de força e coesão), apoio social e autocuidado (gerenciamento de estresse, exercícios físicos, relaxamento, rotina de sono e alimentação e a prevenção de estratégias inúteis de enfrentamento, como o uso de tabaco, álcool ou drogas);	4 , 9 - 11 , 14 - 15 , 30 , 40 - 41
Manter-se atento a pais em uso de bebidas ou substâncias psicoativas e o aumento do estresse intrafamiliar, fornecendo tratamento por telemedicina ou presencialmente;	4 , 29 , 37
Realizar campanhas estatais para a redução do consumo de álcool e outras drogas durante o período de isolamento social;	4
Orientar as mulheres a manter o contato com os amigos e familiares através de mensagens de texto, chamadas de vídeo e de voz para que haja rede apoio;	14 , 28 , 33
Informar e orientar mulheres idosas que tenham cuidadores a reconhecer situações de violência e buscar ajuda via telefone, mensagens e correio eletrônico de maneira segura;	39
Divulgar à população, por meio de rádio, televisão, avisos em supermercados, farmácias, redes sociais e serviços de urgência e emergência, informações sobre o aumento da violência, sinais para identificação; saúde reprodutiva; apoio às vítimas e serviços disponíveis localmente (linhas de apoio / linhas diretas, abrigos, serviços de aconselhamento). Produzir materiais acessíveis em braille e libras;	4 , 8 , 14 , 16 - 18 , 33 , 48 , 54 - 58
Criar e implementar leis contra violência doméstica e políticas que garantam emprego e autonomia às mulheres.	16
Identificação e intervenção
Manter profissionais, em especial da saúde e educação, alertas e sensíveis, capacitando para identificação de sinais de alerta;	5 , 19 - 21 , 36 , 54 , 59 - 60
Revisar protocolos para identificação e apoio a situações de violências, considerando as peculiaridades de cada região do país;	20 , 28 , 48 , 61
Realizar atendimentos com respeito, simpatia e confidencialidade, e cuidados com uma abordagem centrada na pessoa, validando experiências e sentimentos;	10 , 14 , 22
Disponibilizar formulários de admissão padrão para avaliação de mulheres submetidas a VPI ou agressão sexual em unidades, clínicas e triagens comunitárias dedicadas à resposta ao Covid-19, com abordagens individuais para aquelas que não conseguem responder de forma privativa;	23 , 29 , 54 , 42
Encaminhar imediatamente crianças com lesões suspeitas de violências, se necessário hospitalização para esclarecimento e garantia da proteção da criança;	15 , 62
Conectar as pessoas em situação de violências a serviços de proteção e cuidado continuado, facilitando acesso com segurança.	14 , 32 , 36
Cuidado continuado
Não negligenciar os cuidados relacionados à saúde e a violência contra crianças, adolescentes e mulheres;	3 , 11 , 13 , 31 - 35
Classificar os serviços de assistência, proteção e prevenção à violência como essenciais;	4 , 48 , 14 , 33 , 41 , 43 - 44 , 58 , 61 , 63
Adotar estratégias que garantam o cuidado continuado e a segurança de crianças, adolescentes e mulheres, seja presencial ou remoto (desenvolvimento de novas plataformas digitais que possibilitem o contato e atendimento em saúde; plataformas amigáveis e acessíveis; alavancar plataformas existentes; treinamento e suporte para profissionais de saúde atuarem em plataformas digitais);	4 - 5 , 8 - 10 , 15 - 16 , 24 , 30 , 38 , 41 , 44 , 46 , 55 , 58 , 61 , 64 - 65
Promover serviços de assistência médica e social em caráter de telemedicina e aconselhamento virtual 7 dias por semana, 24h por dia;	46
Implementar suporte jurídico e de advocacia de maneira virtual;	8 , 46
Fornecer linhas telefônicas gratuitas e disque-denúncias;	10 , 14 , 22 , 38 , 41
Identificar maneiras on-line ou por telefone para manter serviços para autores de violência;	4
Possibilitar o acesso aos serviços de saúde reprodutiva e sexual (atenção especial ao pré-natal, planejamento reprodutivo, medicações abortivas se legalizado, e ações frente estupro) presencial ou remotamente;	4 , 43 - 44 , 55 - 56 , 61
Garantir a segurança e reduzir a exposição no atendimento remoto (padronizar o formulário de perguntas; expor que essas questões são feitas para todos; realizar perguntas que possam ser respondidas com "sim" ou "não"; avaliar expressões não verbais; disponibilizar um campo em que a mulher possa acesse, em um momento que o agressor não esteja próximo, e que a partir do preenchimento, o servidor da saúde seja avisado/alertado da situação de violência; disponibilizar serviços com mecanismos de segurança à saída rápida da página e histórico de navegação que inviabilizam o controle do agressor);	8 , 42 , 54 , 58 , 66
Fornecer informações atualizadas sobre os caminhos e locais que estão disponíveis para promover assistência, formas seguras de buscarem auxílio e colaborar na identificação de familiares, amigos ou vizinhos que poderão ser fonte de apoio e contato às vítimas. Incluir horário de funcionamento, detalhes de contato e se os serviços podem ser oferecidos remotamente;	4 , 9 , 14 , 22 , 29 , 54
Manter os prestadores de serviço e líderes comunitários informados sobre alterações nas vias de referência de cuidado às violências;	10
Os governos devem financiar os serviços assistência, proteção e prevenção da violência para que sejam acessíveis, gratuitos, sem restrição de horário e que sejam criados novos serviços nos locais em que não estão disponíveis;	14 , 26 , 44 , 54 , 61 , 64 , 67
Os governos devem promover o financiamento de hotéis, pousadas, moradias, bem como utilizar os locais de tratamento de abuso de drogas para que se tornem locais de abrigo de emergência e afastamento do agressor;	15 , 41 , 46 , 68
Manter contato frequente com a mulher e a família após o fim do isolamento social pelos serviços de proteção.	38
Cuidado à segurança e saúde mental dos profissionais
Avaliar física e mentalmente, e garantir cuidado e suporte emocional aos profissionais da saúde e da comunidade envolvidos com o cuidado e enfrentamento à violência durante a pandemia, com o cuidado da gestação e maternidade, e respondentes nas linhas de frente;	10 , 41 , 54 , 69
Priorizar cuidado a longo prazo desses profissionais;	39
Promover planos de autocuidado e incentivar que os profissionais se reúnam em grupos de apoio periódicos;	41
Aumentar o suporte à família dos cuidadores da saúde. Incrementar vigilância e monitoramento dessas famílias e dos profissionais da saúde a longo prazo;	39
Reduzir estresse de profissionais - rodízios entre funções; associação de trabalhadores experientes e não; implementar horários flexíveis, em especial, para os trabalhadores diretamente afetados ou que tenham um membro da família afetado por um evento estressante;	4 , 41
Promover e capacitar continuamente os profissionais;	10 , 28 , 48 , 61
Garantir equipamentos de proteção individual para os profissionais de saúde, comunidade, advogados e especialistas em violência;	41
Os gestores devem implementar planos para lidar com a segurança e saúde dos trabalhadores;	14
Os gestores devem mostrar apreço pela equipe pelo comprometimento e capacidade de continuar a fornecer o nível de serviço necessário.	8
Intersetorialidade/Interdisciplinaridade
Realizar as ações voltadas para o cuidado e prevenção da violência em equipes interdisciplinares. Pensar o cuidado intersetorial, unindo setores como saúde, educação, justiça, mídia e organizações não governamentais;	4 , 13 , 46 , 70
Cuidado especial a populações vulneráveis
Manter atenção e cuidados especiais para crianças e adolescentes com deficiências, problemas crônicos e em situação de pobreza, discriminação ou conflito, marginalizados durante e após a pandemia;	45
Minimizar os riscos com políticas que garantam emprego, assistência médica e apoio econômico às famílias desfavorecidas;	4 , 15 - 16 , 40 , 54
Remover taxas de serviços àquelas mulheres desfavorecidas e disponibilizar acesso à internet de alta velocidade.	4 - 5 , 16 , 39 , 44 , 58 , 61 , 64 , 71

DISCUSSÃO

Os estudos selecionados para a presente revisão forneceram importantes recomendações de cuidados a crianças, adolescentes e mulheres em situação de VD. Algumas dessas recomendações podem auxiliar o enfrentamento da violência e garantir o acesso aos serviços da rede de atenção às pessoas em situação de violência no contexto brasileiro. No entanto, é importante ressaltar que a partir da diversidade dos estados e cidades tais recomendações devem ser adaptadas às organizações das redes locais e regionais.

Assim, foram suscitados exemplos de planejamento e implementação de ações para a prática profissional e orientação à população e comunidade, tendo em vista o aumento da violência interpessoal anteriormente observado em desastres naturais, emergências em saúde e epidemias de caráter infeccioso, como do Zika vírus e Ebola.^{14,21,37,43,69,71}

Alguns estudos trouxeram recomendações de cunho preventivo, que permearam olhares sensibilizados à violência, em especial por parte da comunidade e da sociedade, além da recomendação do aumento no número de equipes e novas formas de atenção e cuidado à violência.²⁸ Alguns países desenvolveram ações preventivas e informativas atreladas ao cuidado contínuo e intersetorial; por exemplo, na Espanha⁶⁶ houve a promoção de campanhas de sensibilização sobre o aumento de VD durante a pandemia e os serviços de combate a esses tipos de violência foram denominados como essenciais para que funcionassem 24 horas por dia. Além disso, disponibilizaram-se novas linhas de acesso e botões de “pânico” em aplicativos para solicitação de ajuda, ação realizada também na Índia.^59,66 O Colégio Americano de Cirurgiões criou recomendações para reduzir lesões por armas de fogo e buscou trabalhar formas de armazenamento seguro dessas armas no ambiente doméstico.⁷²

Ainda na vertente preventiva, recomendam-se ações para promoção da acessibilidade, como a produção de informes sobre violência em Braile e Libras,⁴ além de disponibilizar à população informações relativas à saúde reprodutiva e sexual, aos sinais da violência e às possibilidades de auxílio e serviços de proteção.^{4,8,14,16-18,48,33,16,54,17,55-58} Manter contato seguro com a rede de apoio também foi uma ação preventiva com potencial protetivo.^39,14,33,39 A sensibilização e conscientização da comunidade para tais questões instrumentalizam tanto os sujeitos que estão inseridos em um contexto violento, quanto a sua rede de apoio.

Ademais, é importante a sensibilização também dos agressores, afastando as lógicas de culpabilizar a pessoa que sofre violência e de assumir um caráter imutável, agressivo e dominador aos homens, e submisso às mulheres. A conscientização aliada à construção de estratégias de enfrentamento aos perpetradores da violência, viabilizam soluções conjuntas a essa problemática. Tal estratégia é preconizada na Lei nº11.340 de 2006 - Lei Maria da Penha - que prevê além da punição ao agressor, medidas de conscientização e ressocialização.⁷³ Mesmo com a Lei Maria da Pena, se faz necessário aumentar os serviços que realizam conscientização e discussão sobre o machismo com a população masculina.

Cabe destacar que, em abril de 2020, foi publicada, no Brasil, uma nota técnica do Ministério Público para adoção de medidas preventivas e de um plano de contingência de prevenção e repressão dos casos de violência no âmbito da pandemia.⁷⁴ No entanto, é importante refletir como ocorre a sua operacionalização. Como exemplo, se tem as medidas de prevenção por meio de campanhas, onde as ações foram realizadas e divulgadas no Youtube e na televisão em âmbito nacional, destacando as formas de violência e o disque denúncia. Porém, tal divulgação não contou com interpretação de Libras e com áudio descrição, o que impede o acesso à informação às pessoas com déficit auditivo e visual. Além disso, não houve divulgação em lócus regional da disponibilidade de serviços para crianças, adolescentes e mulheres, o que limita a visibilidade de acesso aos serviços da rede de atenção. É importante destacar que a adoção de estratégias para além da divulgação on-line é extremamente necessária, principalmente no contexto brasileiro, onde cerca de 46 milhões de pessoas não têm acesso à internet.⁷⁵

De modo geral, destacou-se também o fato das mudanças trazidas pela pandemia serem geradoras de tensão e estresse intrafamiliar, pela intensificação da convivência e dos sentimentos de medo, superexposição da mídia,¹³ crise econômica e social,³⁷ sobrecarga do trabalho e aumento do uso de álcool e outras substâncias psicoativas.³⁹ Em vista disso, grande parte das recomendações relativas à prevenção da violência contra crianças, adolescentes e mulheres apresentou medidas de promoção de saúde mental, orientação e redução do estresse centradas em pais, cuidadores e parceiros íntimos, possíveis autores da violência.^{4,-11,14-15,30,39-40}

Já as recomendações relativas à “Identificação e intervenção” reforçaram a importância dos profissionais, em especial na saúde, manterem-se sensíveis às situações de violências e à revisão de protocolos assistenciais para garantia do cuidado imediato, seguro e continuado a crianças, adolescentes e mulheres. Os estudos trouxeram a relevância de ampliação de recursos humanos para que tenham um olhar também ampliado a situações de saúde, para além de comprometimentos relacionados à Covid-19.^15,29 Essas populações devem ser questionadas a todo momento se estão se sentindo seguras em casa, com privacidade e respeito à escolha da mulher adulta.^19,54

É relevante refletir que profissionais da área da saúde apresentam dificuldades na assistência às pessoas em situação de VD, seja pelo desconforto, baixa capacitação ou desconhecimento dos protocolos assistenciais, o que gera o encaminhamento da pessoa a outro profissional ou serviço.⁷⁶ No cenário da pandemia, isso pode se intensificar, visto que a centralidade do cuidado volta-se às pessoas com sinais e sintomas da Covid-19, acentuando a dificuldade em identificar casos de VD pelos profissionais que anteriormente já as apresentavam.

Conjuntamente, as escolas devem promover treinamentos para que professores identifiquem e encaminhem crianças e adolescentes com sinais de violência a serviços de proteção no ensino remoto.²¹ Radiologistas devem se atentar a características de lesões, revisando históricos clínicos para verificar se ocorrem discrepâncias entre o relato e achados radiológicos.²⁹ Policiais devem oferecer respostas seguras e eficazes;¹⁹ profissionais que manejam o pré-natal e puerpério devem estar sensíveis a maiores incidências de depressão e VD.¹⁰ Ademais, no caso de crianças e adolescentes com lesões suspeitas de violência, deve-se proceder à hospitalização ou encaminhamento imediato a serviços de proteção, visto o período de desenvolvimento peculiar dessa população e afastamento das principais instituições protetoras.^15,62

Um estudo nacional qualitativo, realizado antes da pandemia pelo novo coronavírus, buscou entender como as práticas profissionais silenciam a violência intrafamiliar contra crianças e adolescentes. Foi ressaltado que ações reducionistas por parte dos profissionais comprometeram o acolhimento, a notificação e o acompanhamento desses casos, contribuindo para a invisibilidade dessa violência.⁷⁷ Tais práticas podem se acentuar no contexto da pandemia e dificultar o devido acolhimento e notificação da violência, visto que as crianças, por não serem o principal grupo de risco, podem não chegar aos serviços de saúde. Além disso, com as visitas domiciliares suspensas, o conhecimento sobre as necessidades de saúde dessa população pode ficar invisibilizada.

Foram apresentadas recomendações para a articulação de serviços e profissionais da rede de proteção, garantindo a atuação por meio presencial, virtual, por linhas telefônicas ou outras vias, sem interromper o funcionamento dos serviços e os cuidados necessários com crianças, adolescentes e mulheres.^{4-5,8-10,15-16,24,30,38,41,44-46,55,61,64} No contexto italiano, por exemplo, transformou-se hotéis e pousadas vazios em abrigos para vítimas de VD, proporcionando novos espaços para o cuidado dessa população.⁴⁶

Para possibilitar que os atendimentos e acompanhamentos desses serviços mantenham a qualidade, é indispensável que os profissionais sejam treinados e recebam o suporte necessário para trabalhar remotamente.^10,28,48,61 Nesse tipo de atendimento, a inclusão de cuidados para manter a segurança de crianças, adolescentes e mulheres, pensando que o autor da violência pode estar no mesmo ambiente, são necessários.^8,42,54,58 Mais uma vez, encontra-se o grande desafio de proporcionar esse cuidado continuado também para pessoas sem acesso à internet.

A Atenção Primária à Saúde (APS) é uma das portas de entrada às pessoas em situação de violência, no entanto é importante contextualizar que o atendimento remoto e não remoto, no contexto da pandemia, pode estar comprometido. A pandemia expôs dificuldades do sistema de saúde público brasileiro como o subfinanciamento e, no atual governo, o desfinanciamento, bem como o congelamento dos gastos públicos pela Emenda Constitucional EC95 e as mudanças impostas pela nova Política Nacional de Atenção Básica.^78-79 Tais dificuldades somado às ações de restrição dos atendimentos na APS tem dificultado as estratégias de acompanhamento das situações e problemas de saúde atendidos na rede de APS. No entanto, acreditamos que as estratégias ora apresentadas nesta revisão como a articulação em rede e a sensibilização dos profissionais podem ser aplicados a realidade brasileira.

Mesmo com a tentativa do cuidado continuado e manutenção da intersetorialidade entre os serviços de proteção à VD, dados nacionais mostram queda no número de boletins de ocorrência no início da pandemia, pois a vítima deveria estar presencialmente na delegacia.⁸⁰ A partir do momento em que a pandemia se intensificou no território nacional, observou-se aumento de 431% de publicações no Twitter com denúncias sobre agressão por meio do serviço telefônico da polícia militar e crescente número de feminicídios, enquanto que as medidas protetivas de urgência, que deveriam ser concedidas pelos Tribunais de Justiça, não apresentaram variação e encontram-se em queda.⁸⁰ Reflete-se ainda sobre o cuidado a crianças, adolescentes e mulheres em situação de violência durante a Covid-19 no Brasil, dado à crise política nacional que tem gerado polarização de compreensões e condutas;⁸¹ reitera-se que antes da pandemia a VD já se esboçava como um fenômeno complexo e quase inacessível pelos profissionais.⁷⁷

No âmbito nacional, somente em julho de 2020, foi sancionada a Lei nº 14.022 que dispõe sobre medidas de enfrentamento à violência doméstica e familiar contra crianças, adolescentes e mulheres, durante a pandemia da Covid-19. A lei garante, entre outros aspectos: que haja continuidade dos processos e da segurança pública com a implementação de boletim de ocorrência eletrônico ou por telefone; e que os atendimentos virtuais não excluem a obrigação do poder público de manter o atendimento presencial.⁸² Dessa forma, dada a complexidade da violência, é importante a compreensão da singularidade de cada caso, o que vai exigir diferentes formas de enfrentamento e cuidado, como a necessidade de um cuidado mais próximo possível da pessoa.

Outro aspecto importante trazido pelos estudos da presente revisão foi a necessidade de maior atenção e cuidado aos profissionais, em especial da saúde, os quais têm enfrentado um cenário de grande estresse, estigmatização e isolamento.¹⁴ O fato de um grande contingente de mulheres atuarem na área da saúde faz com que elas também estejam vulneráveis a situações de violências no ambiente de trabalho.¹⁴ Por essas questões, faz-se importante garantir aos profissionais cuidado e suporte emocional;^10,41,54,69 redução do estresse laboral por meio do rodízio das funções; implementação de horários flexíveis^4,41 e estimulação da busca por grupos de apoio.¹⁵ Além disso, os gestores devem promover educação permanente,^10,28,48,61 planos de segurança¹⁴ e fornecer equipamentos de proteção individual.⁴¹ Deve-se considerar que há necessidade de planos a longo prazo que visem o acompanhamento desses profissionais e seus familiares.³⁹ Uma revisão integrativa buscou discutir os impactos ocupacionais e psicológicos de pandemias sobre os profissionais de saúde e os estudos demonstraram que tais situações se relacionam a quadros de estresse, ansiedade e sintomatologia depressiva. Reforçou a importância de novos processos institucionais para enfrentamento desses momentos, como referendado pelos estudos desta presente revisão.⁸³

Finalmente, as recomendações desta revisão trouxeram a importância do tema da VD contra crianças, adolescentes e mulheres ser tratado como assunto intersetorial e que demanda atuação interprofissional,^4,13,46 corroborando estudos da área.^84-85 Reforçou-se ainda a importância de olhares a populações vulneráveis, a saber pessoas com deficiências, problemas crônicos e em situação de pobreza, discriminação ou conflitos,^{4-5,15-16,40-41,44,54,58,61,64} visto que estas têm maiores chances de serem marginalizadas durante ou após a pandemia.⁴⁵

As limitações deste estudo relacionaram-se principalmente aos tipos de estudos incluídos; a não existência de artigos primários pode comprometer a construção de recomendações pertinentes. O número escasso de artigos brasileiros também compromete a construção de recomendações contextualizadas a esse cenário. As implicações práticas do estudo são sintetizadas no quadro de resultados e podem ser adaptadas as já existentes na linha de cuidado a crianças, adolescentes e mulheres em situação de violências.

CONCLUSÃO

Este estudo trouxe recomendações de estratégias para o enfrentamento da VD contra crianças, adolescentes e mulheres, considerando o atual cenário pandêmico pela Covid-19. Estratégias preventivas devem ser ampliadas, em especial no âmbito da saúde mental, articulando o cuidado para as crianças, adolescentes e mulheres, bem como para os possíveis autores da violência contra essa população, além da conscientização comunitária. Os profissionais, em especial da saúde, devem estar sensíveis e alertas a sinais de violência, intervindo de forma imediata e conectada à rede de proteção. Os serviços devem garantir um cuidado contínuo, intersetorial e seguro, em especial nas novas modalidades remotas, devendo ser caracterizados como essenciais em tempos de pandemia. Nesse âmbito, os profissionais devem ser cuidados física e emocionalmente, e populações já marginalizadas devem ser vislumbradas nesses momentos ainda mais adversos.

Frente ao exposto, este estudo traz importantes recomendações que podem ser adaptadas ao contexto brasileiro, a partir de maior divulgação de conteúdo preventivo à comunidade, que deve ser entendida como agente estratégico na rede de apoio; da revisão de protocolos assistenciais; de olhares para novas configurações de serviços paraesses atendimentos por gestores e garantia de maior articulação entre os diferentes pontos da linha de cuidado a essa população.

Estudos empíricos, que analisem e avaliem a identificação de situações de violência em tempos de pandemia e o acesso de crianças, adolescentes e mulheres aos serviços da rede de proteção, são necessários.

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NOTAS

• FINANCIAMENTO:

  O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Abr 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  01 Set 2020
• Aceito
  03 Nov 2020