TÉCNICAS PARA INSERÇÃO DE SONDA GASTROINTESTINAL EM PACIENTES CRÍTICOS: REVISÃO DE ESCOPO

RESUMO

Objetivo

mapear a produção de conhecimento sobre as diferentes técnicas de inserção de sonda gastrointestinal em pacientes críticos e/ou em coma.

Método

revisão de escopo realizada em dezembro de 2020 em dez fontes de dados, seguindo os pressupostos estabelecidos pelo Joanna Briggs Institute (2020) e do protocolo PRISMA-ScR.

Resultados

foram selecionados e analisados 25 estudos, identificando-se como principais técnicas para inserção de sonda gastrointestinal em pacientes críticos e/ou em coma: técnicas sem o auxílio de instrumentais, como flexão de cabeça, pressão lateral do pescoço, congelamento da sonda, medição com fórmula corrigida da ponta do nariz-lóbulo da orelha-processo xifoide, manobra de Sellick, compressão na cartilagem cricoide, manobra SORT e insuflação gástrica. Além de técnicas com o auxílio de instrumentais, como a utilização de laringoscópios e videolaringoscópios. Destaca-se que, para facilitar a inserção, identificaram-se, ainda, a utilização de exame ultrassonográfico, a técnica radiológica, endoscópica e fluoroscopia.

Conclusões

as evidências analisadas revelam que não há uma técnica para inserção de sonda gastrointestinal específica para pacientes críticos universalmente aceita.

DESCRITORES
Coma; Intubação gastrointestinal; Nutrição enteral; Cuidados intensivos; Enfermagem

ABSTRACT

Objective

to map the production of knowledge about the different techniques of gastrointestinal tube insertion in critically ill and/or coma patients.

Method

scope review carried out in December 2020 in ten data sources, following the assumptions established by the Joanna Briggs Institute (2020) and the PRISMA-ScR protocol.

Results

25 studies were selected and analyzed, identifying as the main techniques for insertion of gastrointestinal tube in critically ill and/or coma patients: techniques without the aid of instrumentals, such as head flexion, lateral neck pressure, tube freezing, measurement with corrected formula of the tip of the ear-lobe tip-xiphoid process, Sellick´s maneuver, cricoid cartilage compression, SORT maneuver and gastric insufflation. In addition to techniques with the aid of instruments, such as the use of laryngoscopes and video laryngoscopes. It is noteworthy that, in order to facilitate insertion, the use of ultrasound examination, radiological, endoscopic and fluoroscopy were also identified.

Conclusions

the evidence analyzed reveals that there is no specific gastrointestinal tube insertion technique for universally accepted critically ill patients.

DESCRIPTORS
Eat; Gastrointestinal intubation; Enteral nutrition; Intensive care; Nursing

RESUMEN

Objetivo

mapear la producción de conocimiento sobre las diferentes técnicas de inserción de tubo gastrointestinal en pacientes críticos y/o comatosos.

Método

revisión de alcance realizada en diciembre de 2020 en diez fuentes de datos, siguiendo las suposiciones establecidas por el Instituto Joanna Briggs (2020) y el protocolo PRISMA-ScR.

Resultados

se seleccionaron y analizaron 25 estudios, identificando las principales técnicas para la inserción de una sonda gastrointestinal en pacientes críticos y/o comatosos: técnicas sin ayuda de instrumentos, como flexión de la cabeza, presión lateral del cuello, congelación de la sonda, medición con punta nasal -Fórmula corregida del lóbulo auricular-apófisis xiphoides, maniobra de Sellick, compresión del cartílago cricoides, maniobra SORT e insuflación gástrica. Además de técnicas con ayuda de instrumental, como el uso de laringoscopios y videolaringoscopios. Es de destacar que, para facilitar la inserción, también se identificó el uso de ecografías, técnicas radiológicas, endoscópicas y fluoroscópicas.

Conclusiones

la evidencia analizada revela que no existe una técnica universalmente aceptada para insertar una sonda gastrointestinal específica para pacientes críticamente enfermos.

DESCRIPTORES
Coma; Intubación gastrointestinal; Nutrición enteral; Cuidados intensivos; Enfermería

INTRODUÇÃO

As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são setores especializados na execução de tratamentos que demandam maior complexidade e na prestação de cuidados a pacientes em estado crítico.1 Estes indivíduos necessitam de assistência contínua, a partir de equipamentos e tecnologias específicas que permitam um adequado tratamento e monitoramento do seu estado.2

Estes pacientes demandam procedimentos que podem expô-los a eventos adversos e possíveis complicações. Devido à sua instabilidade hemodinâmica e respiratória, podem necessitar de modificações na sedação e analgesia, intubação, extubação e remoção de cateteres de forma inadvertida.3 Além disso, o paciente crítico apresenta maior probabilidade para a desnutrição, necessitando de um suporte nutricional precoce. Enfatiza-se que a carência de nutrientes reflete de forma negativa na função dos órgãos vitais, reduz o processo cicatricial, podendo refletir em infecções e, ainda, estar associada a complicações pós-operatórias.3

Assim, a nutrição enteral (NE) configura-se como método de escolha para pacientes em UTI por fornecer um suporte nutricional ou para a administração de medicamentos diretamente no trato gastrointestinal, por meio de uma sonda, cateter ou estomia.4^-5 A intubação gastrointestinal pode ser realizada por via oral ou nasal, devendo ser priorizada em relação à nutrição parenteral em pacientes com sistema gastrointestinal funcionante.4

No entanto, apesar de sua importante utilidade, este procedimento está fortemente associado a complicações decorrentes de sua incorreta inserção, relacionando-se a um aumento significativo da morbidade e mortalidade.6 Geralmente, a inserção acidental da sonda ocorre, principalmente, no sistema respiratório, podendo ocasionar atelectasia, pneumotórax, pneumonia e fístulas broncopleurais.6 Somam-se a isto a lesão nasal, síndrome de dumping, irritação nasofaríngea e sinusopatia, sendo importante que profissionais de saúde reconheçam, imediatamente, possíveis sinais da sua má inserção.7

Tal procedimento é comumente realizados pelo enfermeiro. Este possui papel importante no sucesso da terapia nutricional, uma vez que lhe cabe a responsabilidade pelo acesso ao sistema gastrointestinal, fixação e manutenção da sonda, administração da dieta e o estabelecimento de condutas diante de complicações.8

Tal prática está amparada pela Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 453/2014, que versa sobre a atuação da equipe de enfermagem em terapia nutricional. Segundo essa resolução, é responsabilidade do enfermeiro, dentre outras atribuições, o acesso enteral por via gástrica ou transpilórica para a administração da nutrição enteral.9

Ensaio clínico randomizado, realizado na China, evidencia que procedimentos como a intubação nasogástrica apresentam maior complexidade, sobretudo, em pacientes em estado de coma, pois estes encontram-se incapazes de auxiliar no procedimento.10

Fisiológico ou induzido, o indivíduo em coma apresenta perda ou diminuição das atividades cerebrais, acarretando a não responsividade.11 Consonante a isso, evidencia-se que estes pacientes tendem a apresentar glossoptose, fenômeno em que a língua bloqueia a passagem na laringe, o que dificulta a inserção da sonda. Além disso, o seio piriforme e a cartilagem aritenoide são descritos como obstáculos anatômicos. Desta forma, a intubação gastrintestinal com o paciente em decúbito lateral pode facilitar esse procedimento.10

Nesse contexto, deve ser realizado o manejo adequado deste dispositivo, assegurando-se o seu correto posicionamento. Estar atento aos riscos inerentes ao procedimento de inserção da sonda, considerando a prática baseada em evidências para a execução da assistência, configura-se extremamente importante para a redução de possíveis complicações provenientes do procedimento.7

Dessa forma, percebe-se a importância, para os enfermeiros, do conhecimento em relação às técnicas de inserção descritas na literatura, bem como à eficácia destas, tendo em vista a importância das melhores práticas visando à segurança do paciente.

Diante disso, objetiva-se mapear a produção de conhecimento sobre as diferentes técnicas de inserção de sonda gastrointestinal em pacientes críticos e/ou em coma.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de escopo, elaborada de acordo com o referencial teórico disponibilizado pelo Joanna Briggs Institute (JBI).12 Este tipo de revisão objetiva mapear as principais evidências científicas e as limitações sobre um determinado tema disponíveis na literatura.10 Bem como seguiu as recomendações propostas pelo Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) para revisões de escopo.13

Para a elaboração da revisão, seguiram-se as cinco etapas propostas por Arksey e O'malley: construção da questão norteadora de pesquisa; verificação de estudos relevantes; processo de seleção e inclusão de estudos; organização dos dados obtidos; análise e resumo dos dados obtidos.14

A princípio, realizou-se uma busca para identificar revisões de escopo semelhantes nas seguintes plataformas: International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), Open Science Framework (OSF) e Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Constando-se a inexistência de estudos com o mesmo objetivo deste estudo. Dessa forma, a revisão foi registrada na OSF, sendo gerado um Uniform Resource Locator (URL)15 para a sua identificação.

Para a formulação da questão norteadora de pesquisa, seguiu-se o mnemônico PCC, onde P (População): pacientes críticos e/ou em coma; C (Conceito): técnicas para inserção de sonda gastrointestinal; C (Contexto): cuidados críticos. Delimitando-se a seguinte questão de pesquisa: “Quais as técnicas para inserção de sonda gastrointestinal em pacientes críticos e/ou em coma?”.

Os critérios de inclusão adotados foram: publicações disponíveis on-line, na íntegra, em qualquer idioma e sem recorte temporal, a partir do acesso via Comunidade Acadêmica Federada (CAFe). Excluíram-se estudos do tipo editorial, carta ao editor, artigos de opinião e estudos duplicados nas fontes de dados.

A busca foi desenvolvida no mês de dezembro de 2020, em dez fontes de dados: PubMed Central, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (CINAHL), Scopus, Web of Science, Cochrane Library, ScienceDirect, Gale Academic Onefile, Catálogo de Teses e Dissertações (CAPES), Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo (USP) e no Google Acadêmico. A partir dos descritores controlados: “Coma”, “Intubação gastrointestinal” e “Cuidados críticos, conforme os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS); e “Coma”, “Intubation, Gastrointestinal” e “Critical Care”, de acordo com o Medical Subject Headings (MeSH) e das palavras-chave (português/inglês): “Comatoso/Comatose”, “Pacientes críticos/Critical patients”, “Intubação nasogástrica/Intubation, Nasogastric”, “Intubação gastrintestinal/Gastrointestinal intubation”, “Terapia intensiva/Intensive Care”, “Terapia intensiva cirúrgica/Care, Intensive Surgical”, “Cuidado intensivo/Care, Intensive” e “Cuidado intensivo cirúrgico/Surgical Intensive Care”. O Quadro 1 evidencia os descritores e palavras-chave utilizadas na busca de acordo com a estratégia PCC.

Quadro 1 -
Descritores e palavras-chave utilizadas. Natal, RN, Brasil, 2020.

PCC	MESH/DeCS			Palavras-chave (Ing/Pt)
Population	Coma/Coma		OR	Critical patients/ Pacientes críticos OR Comatose/Comatoso
	AND
Concept		Intubation, Gastrointestinal / Intubação gastrointestinal OR		Intubation, Nasogastric/ Intubação nasogástrica OR Gastrointestinal intubation/ Intubação gastrintestinal
	AND
Context	Critical Care		OR	Intensive Care / Terapia Intensiva OR Care, Intensive Surgical / Terapia Intensiva cirúrgica OR Care, Intensive / Cuidado intensivo OR Surgical Intensive Care / Cuidado intensivo cirúrgico

Desse modo, a partir desses descritores e palavras-chave, elaborou-se uma sintaxe de busca, aplicada de acordo com as particularidades de cada fonte de dados, conforme ilustrado pelo Quadro 2.

Quadro 2 -
Sintaxe de busca utilizada nas fontes de dados. Natal, RN, Brasil, 2020.

Fontes de dados	Sintaxe de busca
Pubmed*	(Coma OR Comatose OR Critical patients) AND (Intubation, Gastrointestinal OR Intubation, Nasogastric OR Gastrointestinal intubation) AND (Critical Care OR Intensive Care OR Care, Intensive Surgical OR Care, Intensive OR Surgical Intensive Care).
CINAHL†	(Coma OR Comatose OR Critical patients) AND (Intubation, Gastrointestinal OR Intubation, Nasogastric OR Gastrointestinal intubation) AND (Critical Care OR Intensive Care OR Care, Intensive Surgical OR Care, Intensive OR Surgical Intensive Care).
Scopus‡	TITLE-ABS-KEY (“Coma” OR “Comatose” OR "Critical patients") AND TITLE-ABS-KEY ("Intubation, Gastrointestinal" OR "Intubation, Nasogastric" OR “Gastrointestinal intubation”) AND TITLE-ABS-KEY ("Critical Care” OR “Intensive Care” OR “Care, Intensive Surgical” OR “Care, Intensive” OR “Surgical Intensive Care”).
Web of Science§	TS=(Coma OR Comatose OR Critical patients) AND TS=(Intubation, Gastrointestinal OR Intubation, Nasogastric OR Gastrointestinal intubation) AND TS=(Critical Care OR Intensive Care OR Care, Intensive Surgical OR Care, Intensive OR Surgical Intensive Care).
Cochrane||	(Coma OR Comatose OR Critical patients) AND (Intubation, Gastrointestinal OR Intubation, Nasogastric OR Gastrointestinal intubation) AND (Critical Care OR Intensive Care OR Care, Intensive Surgical OR Care, Intensive OR Surgical Intensive Care).
cienceDirect¶	(Coma OR Comatose) AND (Intubation, Gastrointestinal OR Intubation, Nasogastric OR Gastrointestinal intubation) AND (Critical Care OR Intensive Care OR Surgical Intensive Care).
Gale**	(Coma OR Comatose OR Critical patients) AND (Intubation, Gastrointestinal OR Intubation, Nasogastric OR Gastrointestinal intubation) AND (Critical Care OR Intensive Care OR Care, Intensive Surgical OR Care, Intensive OR Surgical Intensive Care).
Catálogo de Teses e Dissertações††	(Coma OR Comatoso OR Pacientes críticos) AND (Intubação gastrointestinal OR Intubação Nasogástrica OR Intubação gastrintestinal) AND (Cuidados Críticos OR Terapia intensiva OR Terapia intensiva cirúrgica OR Cuidado intensivo OR Cuidado intensivo cirúrgico).
Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da USP‡‡	(Coma OR comatoso) AND (Intubação gastrointestinal OR Intubação Nasogástrica OR Intubação gastrintestinal) AND (Cuidados Críticos OR Terapia intensiva OR Cuidado intensivo cirúrgico).
Google acadêmico§	(Coma OR Comatoso OR Pacientes críticos) AND (Intubação gastrointestinal OR Intubação Nasogástrica OR Intubação gastrintestinal) AND (Cuidados Críticos OR Terapia intensiva OR Terapia intensiva cirúrgica OR Cuidado intensivo OR Cuidado intensivo cirúrgico).

• *PubMed Central; †Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; ‡Elsevier’s SCOPUS; §Web of Science; ||Cochrane Library; ¶ScienceDirect; **Gale Academic Onefile; ††Catálogo de Teses e Dissertações (CAPES); ‡‡Biblioteca Digital de Teses e Dissertações da Universidade de São Paulo; §§Google Acadêmico.

A busca foi realizada por dois pesquisadores, utilizando computadores diferentes, de modo a evitar a exclusão indevida de estudos. Em casos de divergência entre ambos, realizou-se a leitura na íntegra e discussão por pares.

Os dados foram organizados conforme autor, ano de publicação e país, desenho metodológico, população do estudo, descrição das técnicas para inserção da sonda gastrointestinal e desfecho. Somam-se a isto o nível de evidência e grau de recomendação de acordo com a Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OXFORD).16

Salienta-se que o nível de evidência varia de 1 a 5, no qual, quanto menor o número, maior o nível de evidência, e com grau de recomendação variando de “A” a “D”, sendo a letra “A” a de maior grau de recomendação. É importante salientar que, apesar de a JBI não exigir este tipo de análise na estruturação de uma scoping review, esta técnica foi utilizada para subsidiar a qualidade metodológica dos estudos selecionados.

RESULTADOS

Foram identificadas 14.349 publicações a partir da estratégia de busca adotada. Destes, 14.293 foram excluídos por informações contidas no título e resumo. Dos 56 estudos selecionados para leitura na íntegra, após exclusão dos estudos que não atendiam ao objetivo desta revisão e dos duplicados, foram selecionados 25 artigos científicos para a amostra final, conforme demonstra a Figura 1. Das dez bases de dados pesquisadas, o Catálogo de teses e dissertações (CAPES) não acrescentou estudos à amostra.

Figura 1 -
Diagrama de fluxo da busca na literatura e inclusão de artigos baseado nas diretrizes do PRISMA-ScR (adaptado). Natal, RN, Brasil, 2020.

No que se refere aos anos de publicação, os estudos foram realizados entre 2000 e 2020, com maior predomínio de publicações nos anos de 2020, 2015, 2011 e 2005, representando 12% (n=3) dos artigos selecionados para cada ano. Em relação ao tipo de estudo, 72% (n=18) configuram-se como ensaio clínico randomizado, 20% (n=5), como estudo de coorte e 8% (n=2), como relato de caso. Além disso, 84% dos estudos foram realizados em pacientes adultos (n=21).

Dessa forma, primeiramente, realizou-se a caracterização dos estudos incluídos nesta revisão quanto aos autores, ano e local, tipo de estudo, nível de evidência/grau de recomendação e população estudada, conforme disposto no Quadro 3.

Quadro 3 -
Caracterização dos estudos ano, local, tipo de estudo, nível de evidência/grau de recomendação e população estudada. Natal, RN, Brasil, 2020.

Estudo Ano - Local	Tipo de estudo/Nível de evidência*/ Grau de recomendação*	População do estudo
E1 2020 - EUA17	Estudo de coorte/ 2B/B	601 pacientes submetidos a coma induzido.
E2 2020 - Bélgica18	Estudo de coorte/ 2B/B	218 pacientes gravemente enfermos internados em UTI.
E3 2020 - Iran19	Ensaio clínico randomizado /1B/A	396 pacientes criticamente enfermos.
E4 2018 - Índia20	Ensaio clínico randomizado /1B/A	195 pacientes adultos anestesiados e intubados submetidos a cirurgias abdominais.
E5 2017 - Turquia21	Ensaio clínico randomizado /1B/A	200 pacientes adultos que receberam anestesia geral para cirurgias abdominais eletivas.
E6 2017 - Itália22	Estudo de coorte /2B/B	114 pacientes em estado crítico, sendo 100 intubados mecanicamente e dois traqueostomizados.
E7 2016 - Malásia23	Ensaio clínico randomizado /1B/A	96 pacientes adultos anestesiados e intubados programados para cirurgia.
E8 2016 - Japão24	Relato de caso /5/D	Paciente de 84 anos em coma fisiológico.
E9 2015 - Holanda25	Ensaio clínico randomizado /1B/A	154 pacientes em pacientes cirúrgicos (sedados).
E10 2015 - Turquia26	Estudo de coorte /2B/B	56 pacientes em uso de ventilação mecânica internados em UTI.
E11 2015 - China27	Ensaio clínico randomizado /1B/A	156 pacientes críticos com lesão gastrointestinal aguda internados em UTI.
E12 2013 - Índia28	Relato de caso /5/D	Um paciente em coma fisiológico.
E13 2013 - Taiwan29	Ensaio clínico randomizado /1B/A	150 pacientes adultos anestesiados e intubados submetidos a cirurgias gastrointestinais.
E14 2012 - Taiwan30	Ensaio clínico randomizado /1B/A	103 pacientes adultos anestesiados e intubados submetidos a cirurgias gastrointestinais ou hepáticas.
E15 2011 - EUA31	Ensaio clínico randomizado /1B/A	Pacientes criticamente enfermos que não toleram nutrição intragástrica.
E16 2011 - EUA32	Ensaio clínico randomizado /1B/A	49 crianças gravemente enfermas internadas em UTI.
E17 2011 - Alemanha33	Estudo de coorte /2B/B	27 pacientes gravemente enfermos submetidos a endoscopia transnasal e intubação do piloro.
E18 2010 - China34	Ensaio clínico randomizado /1B/A	50 crianças internadas em UTI pediátrica.
E19 2010 - Holanda35	Ensaio clínico randomizado /1B/A	210 pacientes criticamente enfermos.
E20 2005 - EUA36	Ensaio clínico randomizado /1B/A	14 pacientes internados em UTI neurocirúrgica, com glasgow inferior a 8 (média de 6,8 ± 0,36).
E21 2005 - EUA37	Ensaio clínico randomizado /1B/A	100 pacientes instáveis internados em UTI.
E22 2005 - EUA38	Ensaio clínico randomizado /1B/A	75 pacientes pediátricos críticos internados em UTI.
E23 2004 - EUA39	Ensaio clínico randomizado /1B/A	43 pacientes críticos internados em UTI.
E24 2000 - EUA40	Ensaio clínico randomizado /1B/A	30 pacientes gravemente enfermos traqueostomizados ou com tubo endotraqueal.
E25 2000 - EUA41	Ensaio clínico randomizado /1B/A	50 crianças internadas em UTI pediátrica.

Posteriormente, realizou-se a caracterização dos estudos incluídos nesta revisão quanto aos autores, ano, técnica de sondagem e desfecho, conforme disposto no Quadro 4.

Quadro 4 -
Caracterização dos estudos incluídos na revisão quanto as técnicas de sondagem e desfecho. Natal, RN, Brasil, 2020.

Estudo Ano/Local	Técnica de sondagem	Desfecho
E17 2011 - Alemanha33	Inserção da sonda sob orientação radiológica ou endoscópica.	A colocação precoce de um tubo de alimentação durante cirurgia abdominal apresentou-se benéfica em pacientes com trauma com lesão intracraniana grave.
E18 2010 - China34	Inserção “às cegas” e paciente em posição semi-fowler; aplicação de fórmula corrigida para medir até onde a sonda será inserida.	A fórmula corrigida da distância nariz-lóbulo da orelha-processo xifoide como um método preciso para determinar o comprimento de inserção da sonda nasogástrica.
E19 2010 - Holanda35	A manobra SORT (posicionamento do paciente, orientação NGT, rotação contralateral e movimento de torção) versus método de pressão lateral de flexão do pescoço (NFLP).	A manobra SORT tem uma alta taxa de sucesso. Portanto, este método pode ser executado, mas ainda não há consenso em relação a uma abordagem padrão.
E20 2005 - EUA36	Técnica convencional, congelamento da sonda e manobra reversa de Sellick.	A inserção de sonda nasogástrica usando a manobra reversa de Sellick mostra a maior taxa de sucesso e menos eventos adversos entre os três métodos comparados em pacientes adultos anestesiados e intubados.
E5 2017 - Turquia21	Inserção “às cegas”, cabeça posicionada lateralmente, assistência de tubo traqueal como “guia” introdutor e auxílio de videolaringoscópio em pacientes adultos anestesiados e intubados.	O uso de videolaringoscópio e tubo traqueal durante a inserção de sonda comparado com a convencional aumentou a taxa de sucesso e reduziu a dobradura da sonda, além de reduzir o sangramento da mucosa.
E6 2017 - Itália22	Medição ponta do nariz-lóbulo da orelha-processo xifoide/Exame ultrassonográfico.	A ultrassonografia apresenta-se eficaz na verificação do correto posicionamento da sonda.
E7 2016 - Malásia23	Visibilização guiada pelo laringoscópio GlideScope® versus laringoscópio MacIntosh.	O uso do GlideScope® para facilitar a inserção de sonda nasogástrica foi comparável ao uso do laringoscópio MacIntosh quanto à taxa de sucesso de inserção e às complicações.
E8 2016 - Japão24	Fluoroscopia.	A inserção da sonda por fluoroscopia foi bem-sucedida na descompressão gástrica, auxiliando na nutrição até a confecção de uma gastrostomia endoscópica percutânea.
E9 2015 - Holanda25	Paciente em posição supina. Inserção de tubo de alimentação pós-pilórica via transmissor eletromagnético e endoscopia em pacientes cirúrgicos.	Técnicas eficazes para inserção de tubo de alimentação nasoenteral. Necessita-se de mais estudos científicos para fortalecer as evidências.
E10 2015 - Turquia26	Exame ultrassonográfico/cabeça na posição supina.	A passagem da sonda com auxílio deste método pode ser usada como adjuvante.
E11 2015 - China27	Colocação de tubo nasojejunal guiado por ultrassom à beira do leito versus inserção “às cegas” à beira do leito.	A colocação do tubo nasal jejunal guiada por ultrassom é melhor do que o método cego.
E12 2013 - Índia28	Inserção “às cegas” com flexão do pescoço, identificação da cartilagem cricoide (20 cm de tudo inserido), e inserção de aproximadamente 50 cm da sonda nasogástrica.	Técnica fácil e útil para a inserção em pacientes intubados inconscientes. Não altera as respostas vitais nem aumenta a pressão intracraniana como na laringoscopia.
E13 2013 - Taiwan29	Inserção convencional, flexão do pescoço com pressão lateral e levantamento da cartilagem cricoide.	A flexão do pescoço com pressão lateral e levantamento da cartilagem cricoide são confiáveis para a inserção da sonda sem o uso de outros instrumentos.
E14 2012 - Taiwan30	Inserção da sonda com a cabeça na posição supina versus inserção com o auxílio de um estilete de intubação “Rusch” amarrado nas pontas por um nó.	O método guiado por estilete de intubação “Rusch” é confiável, com uma alta taxa de sucesso em pacientes anestesiados e intubados.
E15 2011 - EUA31	Inserção de um tubo de alimentação jejunal eletromagneticamente ou endoscopicamente.	A colocação do tubo eletromagneticamente foi tão rápida, segura e bem-sucedida quanto o endoscópico.
E16 2011 - EUA32	Inserção de tubo de alimentação transpilórica usando técnica cega convencional com ajuda de um dispositivo eletromagnético não invasivo.	A inserção mediante dispositivo eletromagnético não invasivo aumenta significativamente o tempo necessário para a colocação.
E17 2011 - Alemanha33	Inserção de tubo de alimentação mediante endoscopia transnasal.	O procedimento é seguro e confiável, possuindo boa taxa de sucesso. Complicações como sangramento são raras.
E18 2010 - China34	Pacientes em posição supina. Inserção mediante fibra de endoscópio óptico. Concomitante, uma tecnologia eletromagnética é utilizada. A imagem é visualizada à medida que o tubo é introduzido.	A colocação guiada por tecnologia eletromagnética à beira do leito é tão rápida, segura e bem-sucedida quanto a colocação endoscópica. Pode ser considerada a técnica preferida em pacientes críticos.
E19 2010 - Holanda35	Paciente em posição supina. O estilete é inserido dentro da sonda e permite a visualização da sua posição e caminho percorrido.	O procedimento foi considerado viável e seguro, podendo ser utilizado em pacientes gravemente enfermos.
E20 2005 - EUA36	Procedimento “às cegas”. Posição semirreclinada, com a cabeça levemente inclinada para trás.	A sonda nasojejunal especificamente projetada apresentou maior eficácia na colocação transpilórica após o ligamento de Treitz, quando comparada à sonda nasogástrica em pacientes com traumatismo craniano grave.
E21 2005 - EUA37	Inserção endoscópica de SNE com um endoscópio de tubo ultrafino de 5,1 mm e mediante técnica fluoroscópica.	O sucesso da colocação da SNE com um endoscópio transnasal ultrafino é equivalente à fluoroscopia.
E22 2005 - EUA38	Técnica padrão, técnica padrão com insuflação gástrica e técnica padrão com o uso de eritromicina pré-inserção.	A maioria dos tubos de alimentação pode ser colocada em crianças gravemente doentes na primeira ou segunda tentativa, independentemente da técnica usada.
E23 2004 - EUA39	Colocação endoscópica vs. fluoroscópica de tubos de alimentação pós-pilóricos em pacientes gravemente enfermos.	Não há nenhuma diferença significativa em relação à taxa de sucesso ou tempo de colocação via endoscópio e fluoroscópica de tubos de alimentação pós-pilóricos.
E24 2000 - EUA40	Os pacientes foram randomizados para grupo A (fluoroscopia) ou grupo B (inserção às cegas).	Os pacientes intubados ou traqueostomizados devem colocar tubos nasoentéricos de alimentação com a orientação de fluoroscopia.
E25 2000 - EUA41	Insuflação gástrica como um complemento à colocação de tubos de alimentação no intestino delgado. E inserção através das narinas sem auxílio de método adjuvante.	A insuflação gástrica permite a rápida colocação de tubos de alimentação no intestino delgado com menos tentativas, em comparação com uma técnica de inserção padrão em crianças.

DISCUSSÃO

A existência de múltiplos métodos para a inserção adequada da sonda nasoentérica e a introdução de vários novos métodos no dia a dia indica que nenhum deles é perfeito ou universalmente aceito.20 Tradicionalmente, ela é inserida “às cegas”, com a cabeça em posição neutra, através das narinas, sem assistência instrumental ou qualquer manipulação externa da laringe. Esse procedimento, às vezes, torna-se difícil e traumático, principalmente em pacientes em coma.10

No presente estudo, observou-se que, em comparação com a técnica convencional, vários autores relataram diferentes técnicas que evidenciam taxas de sucesso. São procedimentos menos comuns, que introduzem mais objetividade e segurança na colocação da sonda entérica. Para tanto, são descritos métodos sem auxílio de instrumentais, a saber: flexão da cabeça28, pressão lateral do pescoço29, congelamento da sonda20, medição com fórmula corrigida da ponta do nariz-lóbulo da orelha-processo xifoide22^-18, manobra reversa de Sellick20, compressão na cartilagem cricoide28^-29, manobra SORT19 e insuflação gástrica.41

No tocante à manobra de Sellick reversa, enfatiza-se que a inserção de sonda nasogástrica em pacientes intubados e sob efeito de anestesia geral é um procedimento com maior grau de complexidade, pela oclusão do esôfago devido à presença do tubo endotraqueal e a dificuldade de deglutição.42 Além disso, pode aumentar o risco de entrada da sonda no pulmão devido à abertura da glote.43 Diante dessas situações, este método é comumente utilizado pela sua execução simples, alta taxa de sucesso (77,5%) e raras complicações.42

Estudo de coorte realizado na Bélgica objetivou testar a precisão da técnica corrigida da fórmula ponta do nariz-lóbulo da orelha-processo xifoide para a medição do comprimento de inserção da sonda em pacientes em UTI. De acordo com o estudo, a fórmula (ponta do nariz-lóbulo da orelha-processo xifoide (cm) × 0.38696) + 30.37 + 6 cm apresentou grande eficácia no posicionamento correto da sonda no estômago (> 3 cm sob o esfíncter esofágico inferior), obtendo sucesso na aspiração gástrica, além de evitar complicações como a síndrome de dumping.18

Em pacientes em estado crítico, a inserção da sonda torna-se um desafio diante de obstáculos anatômicos.42 Após várias tentativas fracassadas, as taxas de complicações geralmente aumentam. Também é necessário observar alterações em frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial em resposta ao estímulo vagal ao introduzir a sonda.30

Em pacientes inconscientes, a língua deslocada para trás dificulta a inserção da sonda. Além disso, o seio piriforme e a cartilagem aritenoide são locais frequentemente relatados como obstáculos à passagem.10

Assim, há relatos de dispositivos utilizados na intubação traqueal que facilitaram a inserção da sonda enteral, como os laringoscópios e videolaringoscópios. Ademais, a utilização do exame ultrassonográfico como guia para a inserção da sonda, bem como a técnica radiológica, endoscópica e mediante fluoroscopia também podem facilitar a inserção da sonda, quando comparadas a técnicas convencionais.

A técnica de inserção da sonda guiada por dispositivos eletromagnéticos apresentou resultados satisfatórios.25^,31^-32^,34 Evidencia-se que esta técnica é financeiramente favorável, quando comparada à endoscópica, além disso, geralmente, não necessita de confirmação do posicionamento por meio de radiografia. Contudo, para a utilização desta técnica, os profissionais devem ser devidamente qualificados.25

Ensaio clínico randomizado, realizado com 52 crianças em estado crítico, comparou a eficácia do método de inserção de sonda gastrointestinal por orientação eletromagnética com a inserção “às cegas”. O estudo verificou taxa de sucesso de 96,4% para a técnica eletromagnética e de 66,7% para a técnica convencional. Em relação ao tempo, a realização da inserção eletromagnética apresentou duração média 2,5 minutos, enquanto que “às cegas”, 19 minutos, além disso, o método eletromagnético apresentou menor necessidade de confirmação do posicionamento do exame de radiografia.44

O manuseio da técnica endoscópica para a inserção da intubação gastrointestinal apresentou frequência entre os estudos.17^,25^,33^-34^,37^,39 Ensaio clínico randomizado realizado nos Estados Unidos da América demonstrou que a utilização da técnica endoscópica para a inserção de tubo de alimentação no jejuno apresentou uma taxa de sucesso de 90%, entretanto, trata-se de um método de grande custo, necessita de um maior tempo para sua conclusão, além de exigir um endoscopista experiente para a realização.31

A técnica de inserção da sonda por fluoroscopia foi abordada por quatro estudos.24^,37^,39^-40 Este método apresentou sucesso na descompressão gástrica de paciente crítico, além de proporcionar melhora na nutrição enteral.24 Contudo, a técnica possui alta taxa de sucesso, mas apresenta custo elevado, baixa disponibilidade e dificuldades relacionadas à necessidade de remoção do paciente da UTI.45

Destaca-se que a maioria dos estudos incluídos nesta revisão (72%) é do tipo ensaio clínico randomizado, que, de acordo com a Oxford Centre for Evidence-based Medicine16, possui nível de evidência “1B” e grau de recomendação “A”; 5% são estudos de coorte, com nível de evidência “2B” e grau de recomendação “B”; e apenas 8% configuram-se como relato de caso. Desse modo, evidencia-se que os estudos utilizados na revisão de escopo possuem alto nível de evidência e confiabilidade.

Não há nenhum método específico universalmente aceito e ao qual esteja atribuída a maior taxa de sucesso. Assim, reforça-se a importância de fundamentar o cuidado de enfermagem baseado em evidências, de forma a ampliar as habilidades do enfermeiro no manejo da inserção da sondagem gastrointestinal, tendo em vista a complexidade deste público.

Dessa forma, fica clara a necessidade da realização de mais estudos na área, a fim de alcançar um método mais bem-sucedido para a inserção de sonda nasoentérica em pacientes críticos e/ou em coma, por oferecer uma assistência mais segura e com menor risco de complicações a este público. Estudos experimentais adicionais com alto nível de evidência são necessários para revelar a técnica mais adequada, eficaz, rápida e segura para melhorar a execução desse procedimento.

Evidenciou-se, como principal limitação encontrada, a carência de informações da maioria dos estudos relacionadas à população de pacientes críticos, uma vez que não detalhavam o nível de consciência destes, bem como o suporte ventilatório utilizado durante o procedimento em questão.

CONCLUSÃO

As evidências analisadas revelam que os principais métodos de inserção não instrumental de sonda entérica são: flexão da cabeça, pressão lateral do pescoço, congelamento da sonda, medição com fórmula corrigida da ponta do nariz-lóbulo da orelha-processo xifoide, manobra de Sellick, compressão na cartilagem cricoide, manobra SORT e insuflação gástrica.

Há ainda a inserção da sonda com auxílio de instrumentos. Dispositivos usados em intubação traqueal facilitam a inserção da sonda enteral, como os laringoscópios e videolaringoscópios. Ademais, identificaram-se, como guia para a inserção da sonda, a utilização do exame ultrassonográfico, a técnica radiológica, endoscópica e fluoroscopia. Desta forma, conclui-se que não há uma técnica para inserção de sonda gastrointestinal específica para pacientes críticos universalmente aceita.

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Editado por

EDITORES

Editores Associados: Mara Ambrosina de Oliveira Vargas, Gisele Cristina Manfrini, Ana Izabel Jatobá de Souza. Editor-chefe: Roberta Costa.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Set 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  20 Fev 2021
• Aceito
  26 Abr 2021