Terapias complementares no controle de sintomas do trato urinário inferior masculino: revisão sistemática

Resumo

Objetivo:

avaliar as evidências científicas sobre a efetividade das terapias complementares no controle de sintomas do trato urinário inferior na população masculina adulta e idosa.

Método:

revisão sistemática desenvolvida de acordo com o checklist PRISMA. A busca foi realizada nas bases de dados CINAHL, Embase, LILACS, PEDro, PubMed, Web of Science e Google Scholar.

Resultados:

foram identificados 585 registros e selecionados 12 ensaios clínicos que atenderam aos critérios de inclusão. Os desfechos considerados pelos estudos para analisar a efetividade das terapias complementares foram questionários validados de avaliação da gravidade dos sintomas do trato urinário inferior (sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, micções frequentes, fluxo intermitente, fluxo fraco, dor ou dificuldade na micção, noctúria e urgência) e parâmetros da urodinâmica. Os estudos analisaram as terapias complementares fitoterapia (n=8) e eletroacupuntura (n=4). Seis estudos relacionados à fitoterapia mostraram significância estatística. A eletroacupuntura mostrou melhora significativa dos sintomas em dois estudos.

Conclusão:

a fitoterapia foi efetiva para controle dos sintomas frequência, urgência, noctúria, esvaziamento incompleto, intermitência, fluxo fraco e esforço para iniciar a micção. Para confirmação da efetividade da eletroacupuntura ainda serão necessárias pesquisas com metodologias bem delineadas para sanar as divergências entre os estudos desta revisão.

Descritores:
Terapias Complementares; Sintomas do Trato Urinário Inferior; Revisão Sistemática; Saúde do Homem; Fitoterapia; Eletroacupuntura

Abstract

Objective:

to evaluate diverse scientific evidence on the effectiveness of complementary therapies in the control of lower urinary tract symptoms in the adult and aged male population.

Method:

a systematic review developed according to the PRISMA checklist. The search was performed in the CINAHL, Embase, LILACS, PEDro, PubMed, Web of Science and Google Scholar databases.

Results:

a total of 585 records were identified and 12 clinical trials were selected that met the inclusion criteria. The outcomes considered by the studies for analyzing effectiveness of the complementary therapies were validated questionnaires to assess the severity of the lower urinary tract symptoms (sensation of incomplete bladder emptying, frequent urination, intermittent flow, weak flow, pain or difficulty urinating, nocturia and urgency) and urodynamics parameters. The studies analyzed the complementary phytotherapy (n=8) and electroacupuncture (n=4) therapies. Six studies related to phytotherapy showed statistical significance. Electroacupuncture showed a significant improvement in the symptoms in two studies.

Conclusion:

pytotherapy was effective to control the simptoms related to frequency, urgency, nocturia, incomplete emptying, intermittence, weak flow and effort to initiate urination. To confirm the effectiveness of electroacupuncture, research studies with well-designed methodologies will also be necessary to resolve the divergences between the studies of this review.

Descriptors:
Complementary Therapies; Lower Urinary Tract Symptoms; Systematic Review; Men’s Health; Phytotherapy; Electroacupuncture

Resumen

Objetivo:

evaluar la evidencia científica sobre la efectividad de las terapias complementarias para el control de los síntomas del tracto urinario inferior en la población masculina adulta y adulta mayor.

Método:

revisión sistemática desarrollada según la checklist PRISMA. La búsqueda se realizó en las bases de datos CINAHL, Embase, LILACS, PEDro, PubMed, Web of Science y Google Scholar.

Resultados:

se identificaron 585 registros y se seleccionaron 12 ensayos clínicos que cumplían con los criterios de inclusión. Los resultados que los estudios consideraron para analizar la efectividad de las terapias complementarias fueron cuestionarios validados que evaluaban la gravedad de los síntomas del tracto urinario inferior (sensación de vaciado incompleto de la vejiga, micción frecuente, flujo intermitente, flujo débil, dolor o dificultad para orinar, nicturia y urgencia) y parámetros urodinámicos. Los estudios analizaron las terapias complementarias fitoterapia (n=8) y electroacupuntura (n=4). Seis estudios relacionados con la fitoterapia demostraron significación estadística. La electroacupuntura demostró una mejoría significativa de los síntomas en dos estudios.

Conclusión:

la fitoterapia fue efectiva para controlar los síntomas de frecuencia, urgencia, nicturia, vaciado incompleto, intermitencia, flujo débil y esfuerzo para iniciar la micción. Para confirmar la efectividad de la electroacupuntura, aún es necesario que se realicen investigaciones con metodologías bien diseñadas para resolver las diferencias entre los estudios de esta revisión.

Descriptores:
Terapias Complementarias; Síntomas del Sistema Urinario Inferior; Revisión Sistemática; Salud del Hombre; Fitoterapia; Electroacupuntura

Destaques:

(1) Terapias complementares podem ser efetivas em sintomas urinários masculinos.

(2) A fitoterapia foi efetiva em seis dos oito estudos incluídos.

(3) Estudos com eletroacupuntura e metodologias mais robustas são necessários.

Introdução

De acordo com a International Continence Society (ICS), os sintomas do trato urinário inferior (STUI) podem ser categorizados de acordo com a fase da micção: armazenamento, esvaziamento e pós-micção¹. Os STUI de armazenamento, como noctúria e incontinência urinária, são os mais relatados pela população geral, seguidos pelo gotejamento pós-micção, redução no fluxo urinário e sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, que também são queixas comuns².

Os STUI são mais frequentes com o avanço da idade³. Nos homens, existem diferentes apresentações clínicas de STUI, as quais estão relacionadas à bexiga, próstata, uretra, assoalho pélvico e/ou órgãos pélvicos adjacentes¹. Estudos epidemiológicos realizados com a população masculina adulta e idosa apontam que a prevalência pode variar de 60 a 84%^4-5. A etiologia mais frequentemente associada à ocorrência dos STUI em homens é a hiperplasia prostática benigna (HPB)³. Embora não seja uma morbidade que determine gravidade associada à mortalidade, estes sintomas repercutem negativamente no cotidiano de pessoas com STUI, uma vez que afetam a qualidade de vida, acarretam insatisfação sexual e aumentam o risco de transtornos depressivos^6-7.

Existe uma variedade de estratégias de tratamento para o controle dos STUI⁸. O tratamento convencional geralmente envolve mudanças de comportamento, como a redução no consumo de cafeína e álcool, aumento de atividade física e redução do peso corporal. Tal tratamento, em alguns casos, pode ser relacionado a medidas farmacológicas, com destaque para alfa-bloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase⁹. No entanto, há uma parcela de homens cuja resposta ao tratamento convencional é insatisfatória e requerem medidas cirúrgicas¹⁰. Ambas as opções implicam em custos médicos e possíveis danos relacionados aos efeitos adversos dos medicamentos ou sequelas pós-intervenções invasivas¹⁰.

Neste contexto, intervenções pautadas nas terapias complementares (TCs) podem constituir estratégia efetiva de controle de STUI em homens, especialmente pelo menor custo e com mínimos efeitos adversos. As TCs, também denominadas Medicina Tradicional e Complementar, são um conjunto de conhecimentos, habilidades e práticas que originam das experiências e crenças de diferentes culturas que complementam as práticas da medicina convencional¹¹.

A fitoterapia e a acupuntura têm sido avaliadas individualmente por meio de revisões sistemáticas quanto a sua efetividade^12-13 e comparadas aos tratamentos convencionais para controle dos STUI^14-15. Apesar disso, observa-se que a indicação das TCs muitas vezes ocorre de forma empírica¹⁶. Portanto, espera-se que uma revisão sistemática consiga sumarizar as evidências disponíveis sobre a efetividade de diferentes TCs para controle dos STUI na população masculina e assim favorecer sua implementação na prática clínica.

Ao considerar a popularização das TCs, percebe-se a necessidade de desenvolver uma revisão sistemática que tenha como objetivo avaliar as evidências científicas sobre a efetividade das terapias complementares no controle de sintomas do trato urinário inferior na população masculina adulta e idosa.

Método

Delineamento do estudo

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, sob registro na plataforma International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (Número de registro: CRD42021226480), desenvolvida de acordo com as recomendações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA Checklist¹⁷ para relatar revisões sistemáticas.

Critérios de seleção

A estratégia PICO foi empregada para estabelecer a pergunta norteadora, na qual o P se refere à população ou grupo de pacientes (homens com STUI), I à Intervenção (TCs), C à comparação (não foi utilizada a comparação com outras intervenções) e O ao desfecho/outcomes (controle dos STUI). Portanto, esta revisão sistemática buscou responder a seguinte pergunta: Qual a efetividade das TCs no controle de STUI na população masculina?

Foram elegíveis para a revisão sistemática apenas ensaios clínicos que avaliassem o uso de TCs para o controle dos STUI em homens adultos (18 anos ou mais). Não houve restrições para a elegibilidade quanto ao idioma ou ano de publicação.

Definição da amostra e período

Pela leitura do título e resumo foram excluídos estudos com amostras compostas por populações mistas, crianças e animais; pesquisas originais cujo delineamento não era de ensaio clínico; publicações do tipo revisões, cartas, editoriais, protocolos e relatos de caso; registros que não apresentavam resumo online disponível. A partir da leitura na íntegra foram excluídos ensaios clínicos que associaram o tratamento convencional às TCs no grupo intervenção e publicações do tipo protocolos de ensaios clínicos. Ressalta-se que também foram excluídos os estudos que embora tenham sido elegíveis pelo título e resumo, não foram localizados na íntegra online e nem disponibilizados pelos autores correspondentes, mediante contato via e-mail.

A busca foi realizada nas seguintes bases de dados: Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) via Portal de Periódicos CAPES, Embase, Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), PubMed, e Web of Science. Os estudos foram identificados a partir de estratégias de busca adaptadas especificamente para cada uma das bases utilizando terminologias definidas pelo Medical Subject Headings (MeSH/PubMed) e Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), conforme apresentado na Figura 1. As buscas nas bases de dados foram realizadas em maio de 2021. Os pesquisadores fizeram uma busca manual nas listas de referências dos estudos selecionados para a identificação de possíveis referências que não foram identificadas na busca eletrônica. Por fim, o Google Scholar também foi considerado como estratégia de busca complementar.

Figura 1
Estratégia de busca e resultados em cada base de dados. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021

Base de dados	Estratégia de busca
CINAHL	((“Complementary Therapies” OR “Alternative Medicine” OR “Alternative Therapies” OR “Complementary Medicine” OR “Complementary and Integrative Practices” OR “Medicine, Chinese Traditional” OR Acupressure OR Auriculotherapy OR “Acupuncture, Ear” OR “Acupuncture Therapy” OR “Ear, external” OR Electroacupuncture OR “Acupuncture Points” OR Moxibustion OR Reflexotherapy OR “Foot reflexology” OR “Zone Therapy” OR Meridians) AND (“Urinary Incontinence” OR “Urination Disorders” OR “Urinary Dysfunction” OR “Urinary Symptoms” OR “Urinary Incontinence, Stress”))
Embase	(‘lower urinary tract symptom’/exp OR ‘lower urinary tract symptom’) AND (‘chinese medicine’/exp OR ‘chinese medicine’)
LILACS	(tw:(((“Terapias Complementares” OR “Medicina Alternativa” OR “Medicina Complementar” OR “Terapias Alternativas” OR “Práticas Integrativas e Complementares” OR auriculoterapia OR “Acupuntura Auricular” OR “Terapia por Acupuntura” OR eletroacupuntura OR “Pontos de Acupuntura” OR moxibustão OR Medicina Tradicional Chinesa OR Meridianos OR Acupressão OR Orelha Externa OR “Complementary Therapies” OR “Alternative Medicine” OR “Alternative Therapies” OR “Complementary Medicine” OR “Complementary and Integrative Practices” OR auriculotherapy OR “Acupuncture, Ear” OR “Acupuncture Therapy” OR electroacupuncture OR “Acupuncture Points” OR moxibustion OR “Medicine, chinese traditional” OR Meridians OR Acupressure OR “Ear, external”)))) AND (tw:(((“Incontinência Urinária” OR “Transtornos Urinários” OR “Incontinência Urinária por Estresse” OR “Urinary Incontinence” OR “Urination Disorders” OR “Urinary incontinence, stress”))))
PEDro	Therapy: acupuncture; Problem: incontinence
PubMed	((“Complementary Therapies” OR “Alternative Medicine” OR “Alternative Therapies” OR “Complementary Medicine” OR “Complementary and Integrative Practices” OR “Medicine, Chinese Traditional” OR Acupressure OR Auriculotherapy OR “Acupuncture, Ear” OR “Acupuncture Therapy” OR “Ear, external” OR Electroacupuncture OR “Acupuncture Points” OR Moxibustion OR Reflexotherapy OR “Foot reflexology” OR “Zone Therapy” OR Meridians) AND (“Urinary Incontinence” OR “Urination Disorders” OR “Urinary Dysfunction” OR “Urinary Symptoms” OR “Urinary Incontinence, Stress”))
Web of Science	((“Complementary Therapies” OR “Alternative Medicine” OR “Alternative Therapies” OR “Complementary Medicine” OR “Complementary and Integrative Practices” OR “Medicine, Chinese Traditional” OR Acupressure OR Auriculotherapy OR “Acupuncture, Ear” OR “Acupuncture Therapy” OR “Ear, external” OR Electroacupuncture OR “Acupuncture Points” OR Moxibustion OR Reflexotherapy OR “Foot reflexology” OR “Zone Therapy” OR Meridians) AND (“Urinary Incontinence” OR “Urination Disorders” OR “Urinary Dysfunction” OR “Urinary Symptoms” OR “Urinary Incontinence, Stress”))
Google Scholar	Advanced search With all the words: Complementary Alternative Medicine With the exact phrase: Lower urinary tract symptoms Without the words: Female; Children

Coleta de dados

Para o agrupamento das buscas e exclusão de duplicatas utilizou-se o EndNoteBasic ^®, versão web. Posteriormente, todas as referências passaram por uma triagem manual para extração das informações-chave dos estudos (autores; ano; país; TCs; objetivo; tamanho amostral; características da amostra; características da intervenção e do controle; tempo de tratamento e seguimento; instrumentos de avaliação e outros desfechos; conclusões), as quais foram transcritas e organizadas em uma planilha do Microsoft Excel que facilitou o desenvolvimento da etapa de seleção.

A seleção dos estudos foi realizada por duas pesquisadoras, doutorandas em enfermagem (P1 e P2), de forma independente em duas fases. Na primeira fase, a partir da leitura do título e do resumo, foram identificados aqueles estudos potencialmente elegíveis para a revisão sistemática, considerando os critérios de inclusão e exclusão definidos. Na segunda fase, os estudos selecionados foram lidos na íntegra e aqueles que não atenderam aos critérios de inclusão foram excluídos. As divergências de seleção entre as duas pesquisadoras (P1 e P2) foram discutidas e quando não havia um consenso, essas eram avaliadas por um terceiro pesquisador, doutor em enfermagem (P3), quem decidiu sobre a inclusão ou exclusão dos estudos.

Duas pesquisadoras (P1 e P2) realizaram, de forma independente, a extração dos dados relevantes dos artigos selecionados para uma planilha elaborada no Microsoft Excel. Os dados extraídos foram: características gerais do estudo (autor, ano e país de publicação), objetivos, características da amostra (número de participantes e idade média), características da intervenção [fitoterapia (dose e duração)], acupuntura/eletroacupuntura (pontos de acupuntura, procedimentos de manipulação, frequência e intensidade de eletroestimulação, duração e número de sessões), outros braços do estudo], resultados (principais desfechos analisados e instrumentos utilizados) e a conclusão. Uma terceira revisora (P3) avaliou a acurácia dos dados coletados.

Análise dos dados

A avaliação da qualidade dos estudos selecionados foi realizada com base no Joanna Briggs Institute (JBI) Critical Appraisal Tool - checklist para ensaios clínicos randomizados. Trata-se de um formulário que avalia a qualidade metodológica e a abordagem de possíveis vieses no delineamento, conduta e análise de dados dos ensaios clínicos randomizados. Esse checklist é composto por 13 questões com quatro opções de resposta (sim, não, incerto ou não se aplica)¹⁸.

Em relação à categorização da qualidade metodológica dos ensaios clínicos a partir do instrumento aplicado, estudos que tiveram 70% ou mais respostas “sim” foram classificados como baixo risco de viés, com 50 a 69% de respostas “sim” classificados como moderado risco e com 49% ou menos respostas “sim” classificados como alto risco.

A avaliação do risco de viés foi realizada de forma independente por duas pesquisadoras (P1 e P2). Uma terceira pesquisadora (P3) foi considerada para a avaliação de possíveis divergências.

Resultados

Foram identificados 585 registros nas buscas realizadas nas bases de dados, dentre os quais 96 duplicatas foram removidas. Após a leitura de títulos e resumos, 478 registros foram excluídos na primeira fase e 11 artigos foram selecionados para a leitura na íntegra. Além desses, a busca por outros métodos resultou na seleção de três artigos e outros quatro artigos foram selecionados a partir das listas de referência.

Ao considerar os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, dentre os 18 artigos selecionados e lidos na íntegra durante a segunda fase, seis foram excluídos. A amostra final foi composta por 12 estudos que atenderam aos critérios de seleção. O processo de identificação, inclusão e exclusão dos estudos está descrito na Figura 2.

Figura 2
Fluxograma das buscas nas bases de dados e critérios de seleção

Todos os estudos foram publicados em inglês entre os anos de 2001 e 2019. Quanto ao país de origem, quatro pesquisas foram desenvolvidas nos Estados Unidos^19-22, duas no Japão^23-24, duas na China^25-26, duas na República Tcheca^27-28, uma na Itália²⁹ e uma em Taiwan³⁰.

A maioria dos ensaios clínicos avaliou a fitoterapia (n=8) para controle dos STUI na população masculina^{19,21-24,26-28}. Os demais ensaios clínicos desta revisão abordaram a eletroacupuntura (n=4)^20,25,29-30. A descrição de cada artigo está detalhada na Figura 3.

Figura 3
Descrição das características dos estudos incluídos na revisão sistemática (n=12)

Características do estudo			Descrição da amostra		Método aplicado			Desfechos analisados		Conclusões finais
Autor, ano; País	TC¶¶	Objetivos	Tamanho(n)	Características (linha de base dos STUI‡‡‡; idade média ±desvio padrão)	Intervenção (GI||)	Controle (GC§)	Duração (meses)	Questionários de avaliação	Parâmetros da Urodinâmica
Gerber, et al. (2001)(19); EUA	FT‡	Avaliar os efeitos do extrato de Saw palmetto (S. palmetto) em sintomas urinários, função sexual, e taxa de fluxo urinário em homens com STUI‡‡‡.	n: 85 GI||: 41 GC§: 44	Escore I-PSS†† > 8 sem histórico cirúrgico em próstata; 64,5 (±9,9) anos (GI||); 65,3 (±9,7) anos (GC§).	Cápsula 160mg de S. palmetto (distribuído pela Nutraceutical), 2x/dia (320 mg diários).	Cápsula de placebo (azeite de oliva extra virgem, gelatina e glicerina), 2x/dia.	6	I-PSS††	Qmax||||	GI|| teve uma redução (melhora) média de 4,4 (±5,9) pontos no escore I-PSS†† demonstrando uma diferença significativa (p = 0,038) em comparação com o GC§. Qmax|||| melhorou levemente em ambos os grupos, mas as mudanças não foram significativas (p = 0,75).
Bent, et al. (2006)(21); EUA	FT‡	Determinar a eficácia do extrato de S. palmetto para o tratamento de HPB¶.	n: 225 GI||: 112 GC§: 113	HPB determinada pelo escore *AUASI > 8, sem histórico cirúrgico em próstata; 62,9 (±8,7) anos (GI||); 63,0 (±7,4) anos (GC§).	Cápsula 160 mg de S. palmetto (distribuído pela Rexall-Sundown, Inc), 2x/dia (320 mg diários).	Cápsula placebo (polietilenoglicol 400, líquido amargo com aspecto oleoso sem ácidos graxos livres e corante marrom), 2x/dia.	12	*AUASI	Qmax||||||, voume prostático e VRP	Redução (melhora) discreta no escore AUASI*, 0,72 (±0,35) pontos no GC§ e 0,68 (±0,35) pontos no GI||, mas sem diferença significativa entre os grupos (IC**95%: -0,93 a 1,01). Alterações não foram observadas na Qmax||||, volume prostático e VRP.
Barry, et al. (2011)(22); Estados Unidos da América	FT‡	Determinar o efeito do extrato de S. palmetto, em até três vezes a dose padrão, nos STUI‡‡‡ atribuídos à HPB¶.	n: 357 GI||: 176 GC§: 181	Escore AUASI entre 8 e 24, sem histórico cirúrgico em próstata; 61,3 ± 8,7 anos (GI||); 60,7 ± 8,1 anos (GC§).	Cápsula 320 mg de S. palmetto (distribuído pela Rottapharm) Aumento progressivo da dosagem: -1 cápsula/dia da 1ª a 23ª semana (320 mg diários); -2 cápsulas/dia da 24ª e a 48ª semana (640 mg diários); -3 cápsulas/dia da 48ª e a 72ª semana (960 mg diários).	Cápsulas placebo (375 mg de polietilenoglicol, 25 mg de glicerol e 75 mg de gelatina) seguindo aumento progressivo de número de cápsulas como no GI.	18	AUASI*	Qmax|||| e VRP||||||	Escore médio AUASI* reduziu (melhorou) 2,99 pontos (IC**95%: -3,81 a -2,17) no GC e 2,20 pontos (IC95%: -3,04 a -0,36) no GI||, uma diferença de 0,79 pontos entre os dois grupos a favor do GC§. Comparação da dose-resposta demonstrou que não houve melhora no GI|| em nenhuma das doses quando comparado ao GC§. Alterações não foram observadas na Qmax e VRP||||||.
Ye, et al. (2019)(26); China	FT‡	Avaliar a eficácia e a segurança do S. palmetto entre pacientes com STUI‡‡‡/ HPB¶.	n: 325 GI||: 159 GC§: 166	HPB¶ com escore I-PSS < 19; 61,5 (± 5,2) anos (GI||); 60,3 (± 6,0) anos (GC§).	Cápsula 160 mg de S. palmetto (distribuído pela Tad Pharma GmbH), 2x/dia (320mg diários).	Cápsula placebo (composição não descrita), 2x/dia.	6	I-PSS††	Qmax‡‡, volume prostático e frequência de micções	O escore I-PSS†† reduziu (melhorou) em ambos os grupos, mas a redução foi significativamente maior após 24 semanas no GI|| (p < 0,001). O GI|| demonstrou aumento (melhora) significativo na Qmax‡‡ a partir da 4ª semana (p = 0,011) até a 24ª semana (p < 0,001). Alterações não foram observadas no volume prostático e frequência urinária.
Noguchi, et al. (2008)(23); Japão	FT‡	Avaliar a segurança e eficácia do extrato de Ganoderma lucidum (G. lucidum), em homens com sintomas do trato urinário inferior, a partir de um estudo com doses escalonadas.	n: 50 GI||/0,6: 12 GI||/6: 12 GI||/60: 14 GC§: 12	Escore I-PSS†† > 5, sem histórico cirúrgico em próstata; 59,1 (51-70) anos (GI||/0,6); 59,2 (50-72) anos (GI||/6); 59,4 (50-70) anos (GI||/60); 59,7 (50-67) anos (GC§).	GI||/0,6: Comprimido 0,6 mg G. lucidum, 1x/dia; GI||/6: Comprimido 6 mg G. lucidum, 1x/dia; GI||/60: Comprimido 60 mg G. lucidum, 1x/dia. (Todos comprimidos distribuídos pela Chlorella Industry).	Comprimido placebo (83,75% maltitol, 10% amido de milho, 3% vitamina C, 0,2% de gardênia amarela e 3% éster de ácido graxo de sacarose), 1x/dia.	2	I-PSS††	Qmax||||, volume prostático e VRP||||||	Na 4ª semana, mudança média no escore I-PSS†† foi significantemente maior no GI||/60, em comparação ao GC§ (p = 0,012) e GI||/0,6 (p < 0,001). Na 8ª semana, mudança média do GI||/0,6 foi significantemente menor que o GI||/6 (p = 0,016) e GI||/60 (p = 0,005). Melhora discreta da Qmax||||, mas sem diferenças significativas entre os grupos. Alterações não foram observadas no volume prostático e VRP||||||.
Noguchi, et al. (2008)(24); Japão	FT‡	Avaliar a segurança e eficácia em homens com sintomas do trato urinário inferior leves a moderados, do extrato de G. lucidum, que demonstrou a maior atividade inibitória da 5α-redutase dentre os extratos de 19 cogumelos, comestíveis e medicinais.	n: 88 GI|| : 44 GC§: 44	Escore I-PSS†† entre 5 a 19, sem histórico cirúrgico em próstata; 64,0 (± 6,9) anos (GI||); 64,0 (± 8,0) anos (GC§).	2 comprimidos 3 mg de G. lucidum (distribuídos pela Chlorella Industry), 1x/dia (6mg diários).	2 comprimidos placebos (83,75% maltitol, 10% amido de milho, 3% vitamina C, 0,2% de gardênia amarela e 3% éster de ácido graxo de sacarose), 1x/dia.	3	I-PSS††	Qmax||||, Qave‡‡, volume prostático e VRP||||||	Escore I-PSS†† reduziu (melhorou) mais acentuadamente no GI|| até a 12ª semana, demonstrando uma diferença significativa (p < 0,001) na mudança média do escore entre os dois grupos. A Qmax|||| (p = 0,400) e Qave‡‡ (p = 0,080) demonstraram aumento (melhora) no GI|| na 4ª e 8ª semana, mas sem diferença significativa entre os grupos na 12ª semana. Alterações não foram observadas no volume prostático e VPR||||||.
Vidlar, et al. (2010)(27); República Tcheca	FT‡	Avaliar a eficácia e tolerância do pó de cranberry em homens com sintomas do trato urinário inferior, PSA§§ elevado, HPB¶ e prostatite crônica não bacteriana.	n: 42 GI||: 21 GC§: 21	Achados histológicos de prostatite não bacteriana, aguda ou crônica; 62,0 (± 5,4) anos (GI||); 64,0 (± 5,4) anos (GC§);	Cápsula 500mg de cranberry em pó (distribuídas por Decas Botanical Synergies). 3x/dia, (1500mg diários).	Cápsula placebo (composição não descrita), 3x/dia.	6	I-PSS††	Qmax, Qave, e VRP||||||	Escore I-PSS†† significativamente menor (melhor) no GI|| em comparação ao GC§ (p < 0,050). Melhora significativa (p < 0,050) da Qmax||||, Qave‡‡, e VRP|||||| em pelo menos 70% dos participantes do GI||, e piora significativa (p < 0,050) do VRP|||||| no GC§.
Vidlar, et al. (2015)(28); República Tcheca	FT‡	Avaliar o efeito de cranberry em homens com sintomas do trato urinário inferior moderado a severo.	n: 122 GI||/500: 38 GI||/250: 43 GC§: 41	Escore I-PSS†† > 8, sem histórico cirúrgico em próstata; 52,5 (± 5,4) anos (GI||/500); 53,3 (± 5,2) anos (GI||/250); 54,0 (±5,1) anos (GC§).	GI||/500: 2 cápsulas 250 mg de cranberry 1x/dia (500 mg diários); GI||/250: 1 cápsula 250mg de cranberry e 1 cápsula placebo, 1x/dia (250 mg diários); (todas cápsulas distribuídas por Decas Botanical Synergies).	2 cápsulas placebo (maltodextrina de baixa densidade, óleo de canola, silicato de alumínio e sódio, vermelho 40 lago e azul 1 lago), 1x/dia.	6	I-PSS††	Qmax||||, Qave‡‡, VRP|||||| e volume de esvaziamento da bexiga	Redução (melhora) significativa no escore I-PSS†† do GI||/500 e GI||/250, de -4,1 (± 1,9) (p < 0,001) e -3,1 (± 3,0) (p = 0,050) pontos respectivamente. Qmax|||| (p = 0,018), Qave‡‡ (p = 0,040), VRP|||||| (p = 0,027) e volume de esvaziamento da bexiga (p = 0,014) melhoraram significativamente no GI||/500.
Johnstone, et al. (2003)(20); Estado Unidos da América	EA†	Avaliar a resposta dos sintomas do trato urinário inferior e do nível de PSA§§ a EA† em uma população de pacientes com biopsia negativa para câncer de próstata.	n: 30 (Não especifíca amostra em cada grupo do estudo)	Escore I-PSS†† > 8; 60,7 (± 8,2) anos (GI||); 64,7 (± 5,2) anos (GC§/EA† placebo); 63,5 (± 3,4) anos (GC§/observação).	PtA***: R10, B40, B32 e B10. Eletroestimulação de 4-5 Hz em R10 e B40. Sessões 3x/semana na 1ª e 2ª semana, e posteriormente 1x/semana na 3ª, 4ª e 8ª semana, 20 min/sessão.	GC§/EA† placebo: inserção de 5 agulhas na região posterior dos ombros, áreas sem relação aos PtA*** e sem eletroestimulação. GC§/observação: nenhuma intervenção durante o estudo.	3 (9 sessões)	I-PSS††	Não foi avaliado	Alterações não foram observadas no escore I-PSS†† (p = 0,063).
Ricci, et al. (2004)(29); Itália	EA†	Avaliar se a EA† na reflexoterapia /acupuntura é capaz de tratar os componentes irritativos sensoriais dos sintomas do trato urinário inferior que persistem após a RTU†††	n: 42 GI||:13 GC§/placebo: 14 GC§/conv: 15	Persistência de sintomas irritativos sensoriais do trato urinário inferior após RTU†††; 64,76 anos (52-78 anos).	PtA somáticos: Vaso concepção: 1, 2, 4, 5; Bexiga 21, 23 e 32; PtA*** auriculares: próstata e genitália externa. Eletroestimulação de 5-10 Hz, com maior intensidade tolerada pelo paciente. Sessões 3x /sem, mais sessões de manutenção cada 15 dias, a partir da 4ª semana, 20 min/sessão.	CG§/placebo: comprimido placebo (não define composição, número de comprimidos, e nem repetições ao dia); GC§/conv: Comprimido de oxibutinina 5 mg, 2x/dia (10 mg diários).	3 (12 sessões)	I-PSS††	Qmax||||, volume prostático, frequência de micções e noctúria	Escore I-PSS†† reduziu (melhorou) no GC§ e no GI|| durante os primeiros 3 meses, mas a diferença foi significativa apenas no GI|| (p<0,001). Alterações não foram observadas na Qmax|||| e volume prostático. Redução na frequência de micções diurnas de 20% e 8% nos GI|| e GC§, respectivamente. Os relatos de nocturia também reduziram 60% e 20% no GI|| e GC§, respectivamente.
Yu, et al. (2011)(30); Taiwan	EA†	Avaliar o efeito da EA† nos sintomas do trato urinário inferior em homens com HPB¶.	n: 37 GI||: 18 GC§: 19	HPB¶ confirmada por US§§§ transretal com escore I-PSS†† > 8, sem histórico cirúrgico em próstata; 63,2 (± 10,0) anos (GI||); 59,8 (± 9,0) anos (GC§).	PtA***: Vaso concepção 3 e 4; Estômago 36 e Baço-Pâncreas 6. Agulhas inseridas e manipuladas por 3-5 minutos até atingir Qi. Eletroestimulação de 2Hz com intensidade de 2- 2,5 mA. Sessões 2x/sem, 20 min/sessão.	Agulhas inseridas superficialmente (tecido subcutâneo), 1 cm lateral aos PtA*** do GI||, sem manipulação manual e nem eletroestimulação. Mesma frequência de sessões que GI||.	1,5 (12 sessões)	I-PSS††	Qmax||||, Qave‡‡ e volume de esvaziamento da bexiga	Alterações não foram observadas no escore I-PSS†† entre os grupos. Aumento (melhora) na Qmax|||| (p = 0,030), Qave‡‡ (p = 0,026) volume de esvaziamento (p = 0,038) significativo no GI||.
Wang, et al. (2013)(25); China	EA†	Avaliar os efeitos da EA† no escore I-PSS††, no VRP||||||, e na Qmax||||, bem como explorar as diferenças entre a EA† em PtA*** e pontos não relacionados a esses, em pacientes com HPB¶ moderada ou severa.	n: 100 GI||: 50 GC§: 50	HPB¶ determinada pelo escore I-PSS†† > 8; 64,8 (±7,1) anos (GI||); 65,9 (±6,7) anos (GC§);	PtA***: Bexiga 33, com manipulação até o paciente sentir a sensação de peso e dormência. Eletroestimulação de 20 Hz, com intensidade máxima tolerada pelo paciente. Sessões 1x/dia completando 5 sessões/semana durante a 1ª e 2ª semana, e posteriormente 3 sessões/semana na 3ª e 4ª semana	Agulhas inseridas em dois pontos aproximadamente 6,7 cm lateral aos PtA***, sem manipulação, com eletroestimulação igual ao grupo intervenção. Mesma frequência de sessões que GI||.	1 (16 sessões)	I-PSS††	Qmax|||| e VRP||||||	Escore I-PSS†† teve uma redução (melhora) de 3,2 pontos a mais no GI|| que no GC§ na 18ª semana (p = 0,001). Alterações não foram observadas na Qmax|||| ou VRP||||||.

• *AUASI = American Urological Association Symptom Index; ^†EA = Aletroacupuntura; ^‡FT = Fitoterapia; ^§GC = Grupo controle; ^||GI = Grupo intervenção; ^¶HPB = Hiperplasia prostática benigna; **IC = Intervalo de confiança; ^††I-PSS = International Prostate Symptom Score; ^‡‡Qave = Taxa de fluxo urinário médio; ^§§PSA = Antígeno prostático específico; ^||||Qmax = Taxa de pico do fluxo urinário; ^¶¶TC = Terapias complementares; ***PtA = Pontos de acupuntura; ^†††RTUP = Ressecção transuretral da próstata; ^‡‡‡STUI = Sintomas do trato urinário inferior; ^§§§US = Ultrassom; ^||||||VRP = Volume residual pós-micção

Foram avaliados 1503 homens nos estudos inclusos nesta revisão, dos quais 1294 fizeram parte dos ensaios clínicos de fitoterapia e 209 dos ensaios clínicos de eletroacupuntura. Ao considerar os estudos individualmente, esse número variou de 30²⁰ a 357 participantes³¹. A média de idade dos participantes foi 60,7 anos (±5,6). O tempo de seguimento variou entre dois e 18 meses para os ensaios clínicos de fitoterapia (±5,1) e um a três meses para os de eletroacupuntura (±4,7).

Para avaliar a efetividade das TCs, os estudos utilizaram parâmetros subjetivos e objetivos. Foram considerados os questionários American Urological Association Symptom Index (AUASI)³¹ e International Prostate Symptom Score (I-PSS)³² que classificam subjetivamente a gravidade dos STUI (quadros leves 0-7 pontos, moderados 8-19 pontos ou severos 20-35 pontos)³². Como parâmetros objetivos, foram utilizados os seguintes desfechos da urodinâmica: frequência de micções, noctúria, taxa de pico do fluxo urinário (Qmax), taxa do fluxo médio urinário (Qave), volume residual pós-miccional (VRP), volume prostático e volume de esvaziamento da bexiga.

Dentre os estudos incluídos nesta revisão, dois utilizaram o questionário AUASI^21-22 e dez o I-PSS para avaliação dos STUI^19-20,23-30. Apenas um estudo²⁰ não incluiu nenhum parâmetro da urodinâmica como um dos desfechos de avaliação dos STUI. A maioria (n=7) considerou pelo menos a Qmax e o VRP^21-25,27-28.

Quatro estudos de fitoterapia avaliaram a efetividade do Saw palmetto (S. palmetto) para o controle dos STUI. O fitoterápico foi comparado ao placebo nas doses diárias de 320 mg^19,21-22,26, 640 mg²² e 960 mg²². A dose de 320 mg diários, fracionada em duas vezes ao dia melhorou significativamente (p < 0,001) o escore I-PSS após 24 semanas de tratamento²⁶ e mostrou redução média de 4,4 (± 5,9) pontos no grupo intervenção, com uma diferença significativa (p = 0,038) em relação ao placebo após seis meses¹⁹. Essa mesma dose também reduziu 0,68 (± 0,35) pontos no escore médio AUASI do grupo intervenção, mas sem diferença estatisticamente significativa com o grupo placebo (IC95%: -0,93 a 1,01)²¹. Doses diárias mais elevadas de 640 mg e 960 mg reduziram 2,20 pontos (IC95%: -3,04 a -0,36 pontos) no escore médio AUASI, mas a melhora também foi observada no grupo placebo²². Nenhuma das doses avaliadas de S. palmetto melhorou os parâmetros da urodinâmica, Qmax, VRP e volume prostático^19,21-22,26.

Outros dois ensaios clínicos avaliaram a efetividade do fitoterápico Ganoderma lucidum (G. lucidum)^23-24. O fitoterápico foi avaliado nas doses diárias de 0,6 mg²³, 6 mg^23-24 e 60 mg²³. Em comparação ao placebo, as doses diárias de 6 mg^23-24 e 60 mg²⁴ reduziram significativamente (p < 0,001; p = 0,012; respectivamente) os escores I-PSS e melhoraram discretamente a Qmax e Qave^23-24, mas sem diferenças significativas entre os grupos.

Ademais, dois estudos de fitoterapia avaliaram a efetividade do uso de cranberry no controle dos STUI^27-28. O fitoterápico foi comparado ao placebo nas doses diárias de 250 mg²⁸, 500 mg²⁸ e 1500 mg²⁷. Na dose mais elevada de 1500 mg, fracionada em três vezes ao dia, houve redução significativa (p < 0,050) do escore I-PSS do grupo intervenção, bem como melhora dos parâmetros da urodinâmica, Qmax, Qave e VRP, em 70% dos participantes desse grupo²⁷. No estudo que avaliou as doses de 500 e 250 mg, observou-se uma redução de 4,1 (± 1,9) e 3,1 (± 3,0) pontos nos escores I-PSS, respectivamente²⁸. Os parâmetros da urodinâmica, Qmax (p = 0,018), Qave (p = 0,040), VPR (p = 0,027) e volume de esvaziamento da bexiga (p = 0,014) também indicaram melhora significativa no grupo que recebeu 500 mg de cranberry²⁸.

No que tange aos estudos que avaliaram a efetividade da eletroacupuntura, três contemplaram pontos de acupuntura (PtA) pertencentes ao meridiano da bexiga^20,25,29. O ponto B32, que pertence a esse meridiano, foi o PtA mais utilizado^20,29. Ressalta-se que em comparação ao medicamento convencional (Oxibutinina 5 mg) e ao comprimido placebo, a eletroestimulação de 5 a 10 Hz na maior intensidade tolerada do PtA B32, promoveu controle dos STUI com melhora significativa do escore I-PSS (p < 0,001) e redução na frequência das micções e noctúria de 20 e 60%, respectivamente²⁹.

Outros PtA do meridiano da bexiga foram B10 e B40²⁰, B21 e B23²⁹ e B33²⁵. O PtA B33 foi o único que apontou uma redução de 3,2 pontos no escore I-PSS do grupo intervenção, demonstrando uma melhora significativa (p = 0,001) em comparação à eletroacupuntura placebo quando estimulado à 20 Hz na maior intensidade tolerada²⁵.

Outro estudo de eletroacupuntura avaliou a efetividade dos PtA pertencentes aos meridianos distintos baço-pâncreas (BP6), estômago (E36) e vaso concepção (VC3 e VC4)³⁰. Os pontos desses meridianos, ao serem estimulados com 3 Hz e intensidade de 2 a 2,5 mA, mostraram melhora significativa dos parâmetros da urodinâmica Qmax (p = 0,030), Qave (p = 0,026) e volume de esvaziamento da bexiga (p = 0,038) em comparação à eletroacupuntura placebo³⁰. No entanto, não houve redução do escore I-PSS³⁰.

Os estudos incluídos nesta revisão foram submetidos a análise de qualidade metodológica, a partir do Joanna Briggs Institute (JBI) Critical Appraisal Tool - checklist para ensaios clínicos randomizados¹⁸. Nessa avaliação, seis estudos foram classificados como baixo risco de viés, sendo cinco de fitoterapia^19,21-24 e um de eletroacupuntura²⁵.

Três estudos foram classificados como moderado risco de viés, sendo um de fitoterapia²⁸ e dois de eletroacupuntura^20,30. Os estudos foram classificados como moderado risco de viés por não terem descrito as perdas ocorridas durante o seguimento e nem sobre o cegamento da equipe de pesquisa responsável pela análise dos desfechos^20,28,30. No estudo de fitoterapia²⁸ não foi informado o método de cegamento dos pesquisadores que aplicaram a intervenção. Já nos estudos de eletroacupuntura foram observadas falhas na descrição do processo de alocação dos participantes²⁰, além da ausência de duplo-cegamento^20,30.

O alto risco de viés foi identificado em três estudos, dois de fitoterapia^26-27 e um de eletroacupuntura²⁹. Como itens de fragilidades metodológicas têm-se a descrição incompleta do método de randomização, as diferenças entre os grupos no início do estudo, a ausência de descrição do cegamento e das perdas amostrais durante o seguimento^26-27,29. Os resultados da avaliação de risco dos estudos incluídos são apresentados na Figura 4.

Figura 4
Classificação do risco de viés dos estudos incluídos (N=12)

Autor, ano	Q1||	Q2||	Q3||	Q4||	Q5||	Q6||	Q7||	Q8||	Q9||	Q10||	Q11||	Q12||	Q13||	Total	Risco de viés
Gerber, et al., 200119	S*	S*	S*	S*	S*	I	S	N†	N†	S*	S*	S*	S*	76,92%	Baixo
Bent, et al., 200621	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	100%	Baixo
Barry, et al., 201122	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	100%	Baixo
Ye, et al., 2019(26)	I‡	I‡	N†	I‡	I‡	I‡	S*	N†	S*	S*	S*	S*	S*	46,15%	Alto
Noguchi, et al., 200823	S*	S*	S*	S*	S*	N†	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	92,31%	Baixo
Noguchi, et al., 200824	S*	S*	S*	S*	S*	N†	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	92,31%	Baixo
Vidlar, et al., 201027	I‡	I‡	N†	I‡	I‡	I‡	S*	N†	N†	S*	S*	S*	S*	38,46%	Alto
Vidlar, et al., 201528	S*	S*	S*	S*	I‡	I‡	S*	N†	N†	S*	S*	S*	S*	69,23%	Moderado
Johnstone, et al., 200320	S*	I‡	S*	NA§	NA§	I‡	S*	N†	N†	S*	S*	S*	S*	53,85%	Moderado
Ricci, et al., 200429	I‡	I‡	N†	NA§	NA§	I‡	S*	N†	N†	S*	S*	S*	S*	38,46%	Alto
Yu, et al., 201130	S*	S*	S*	S*	NA§	I‡	S*	N†	N†	S*	S*	S*	S*	69,23%	Moderado
Wang, et al., 201325	S*	S*	S*	S*	NA§	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	S*	92,31%	Baixo

• *S = Sim; ^†N = Não; ^‡I = Incerto; ^§NA = Não se aplica; ^||Q = Questão

Discussão

A presente revisão sistemática buscou identificar e avaliar a efetividade das TCs empregadas para o controle dos STUI na população masculina. Dentre os 12 ensaios clínicos incluídos, oito abordaram o uso da fitoterapia^{19,21-24,26-28} e quatro a eletroacupuntura^20,25,29-30.

Para a análise da efetividade das TCs, um dos métodos adotados considerou a avaliação subjetiva dos STUI. Dessa forma, foram utilizados questionários autoaplicáveis e internacionalmente validados^31-32 que classificam e padronizam o registro dos STUI, sendo uma importante ferramenta para determinação de gravidade deste acometimento^31-34.

Dentre os questionários para avaliação dos STUI, destacam-se os questionários AUASI do comitê do American Urological Association³¹ e o questionário I-PSS³², que se refere a uma adaptação do AUASI com a inclusão de um item que avalia qualidade de vida ao classificar o impacto do incômodo provocado pelos STUI em uma escala de zero a seis³³. Os dois instrumentos avaliam a gravidade dos STUI a partir de sete perguntas relacionadas a: sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, micções frequentes, fluxo intermitente, fluxo fraco, dor ou dificuldade na micção, noctúria e urgência³². A frequência de cada sintoma recebe uma pontuação de zero a cinco, cujo somatório determina a gravidade (quadros leves 0-7 pontos, moderados 8-19 pontos ou severos 20-35 pontos)^31-32.

Outro método de avaliação dos STUI apresentado pelos estudos baseou-se no estudo urodinâmico. Trata-se de um teste objetivo de avaliação da função do trato urinário inferior considerado como padrão-ouro no contexto da prática clínica³⁵. Dentre os parâmetros do estudo urodinâmico considerados pelos estudos predominou a taxa de pico do fluxo urinário (Qmax), volume prostático e volume residual pós-miccional (VRP). Ressalta-se que apenas um estudo não considerou a efetividade da intervenção aplicada a partir da avaliação urodinâmica²⁰.

Quanto à efetividade das TCs, nove estudos as apontaram como uma alternativa efetiva para o controle de STUI na população masculina^19,23-30. Destaca-se a fitoterapia, apontada como uma das TCs de maior uso pela população geral^16,36. A fitoterapia baseia-se no uso das plantas medicinais para o tratamento de determinados sintomas, sendo uma prática bastante reconhecida e difundida pela Organização Mundial de Saúde³⁷. Nesta revisão foram analisados os fitoterápicos S. palmetto^19,21-22,26, G. lucidum^23-24 e cranberry^27-28.

Dentre os quatro estudos que avaliaram a efetividade do S. palmetto^19,21-22,26, metade^19,26 concluiu que esse fitoterápico na dosagem de 320 mg diários foi efetivo no controle dos STUI em homens. Ambos os estudos apontaram uma redução estatisticamente significativa dos escores I-PSS no grupo intervenção quando comparado ao grupo placebo^19,26. Um deles²⁶ mostrou que o S. palmetto também foi capaz de melhorar a Qmax, corroborando com outros estudos que também apontam melhora da Qmax, além da redução da noctúria^12,38.

O S. palmetto, nome científico Serenoa repens, é um fitoterápico da família das palmeiras que devido às suas propriedades anti-inflamatórias e anti-androgênicas tem sido comumente utilizado para o controle de STUI, especialmente aqueles associados à HPB^39-40. Apesar de evidências favoráveis à sua utilização, sua aplicabilidade e efetividade na prática clínica ainda são questionadas¹⁵. Em parte, a grande variabilidade na concentração e biodisponibilidade dos componentes, a depender do laboratório responsável pela produção do extrato, podem justificar a dificuldade em definir sua efetividade⁴¹. Além disso, a ausência de padronização das concentrações dificulta o estabelecimento de comparações entre os ensaios clínicos⁴².

Em relação a dois estudos que não constataram efetividade do fitoterápico S. palmetto, variáveis como o tipo de extrato²¹ e a dosagem administrada²² podem justificar os resultados obtidos. Existe mais de um tipo de extrato de S. palmetto, sendo que as formas de extração etanólico e hexânico apresentam maior efetividade clínica do composto⁴². Nesse contexto, enfatiza-se que em um dos estudos²¹ adotou-se o extrato do tipo dióxido de carbono cuja efetividade é inferior⁴². Nenhum dos outros estudos especificou o tipo de extrato de S. palmetto avaliado^19,22,26.

Quanto à dosagem do fitoterápico S. palmetto, um dos estudos incluídos²² concluiu que o S. palmetto não foi superior ao placebo. Esse ensaio clínico²² avaliou a efetividade do S. palmetto em doses escalonadas de 320 mg, 640 mg e 960 mg diários, ou seja, considerou o dobro e o triplo da dose empregada nos outros estudos^19,21,26. Desta forma, ao considerar a discrepância entre as dosagens estabelecidas sugere-se ressalvas para a interpretação dos resultados e a relevância de estudos futuros.

O G. lucidum, fitoterápico de escolha em outros dois estudos desta revisão^23-24, consiste em um tipo de cogumelo muito conhecido em países asiáticos, cujos componentes bioativos de destaque são os triterpenos e os polissacarídeos^43-44. Apesar dos mecanismos que justificam seu efeito antitumoral, antioxidante e antibacteriano não serem completamente elucidados⁴⁴, ressalta-se os resultados satisfatórios apresentados pelos estudos incluídos^23-24 em que houve melhora significativa nos escores I-PSS no grupo intervenção. Dessa forma, as evidências^23-24 sugerem a efetividade do G. lucidum, na dosagem de 6 mg diários, para o controle de STUI em homens.

Esta revisão contempla ainda dois estudos^27-28 que analisaram o cranberry, nome científico Vaccinium spp., fruta muito consumida nos países da América do Norte para controle de infecções do trato urinário inferior⁴⁵. O pó de cranberry analisado em ambos os estudos foi fornecido pelo mesmo laboratório, o que favorece a comparação dos resultados. Na dosagem de 250 mg²⁸ e de 1500 mg diário²⁷ esse fitoterápico reduziu significativamente o escore I-PSS no grupo intervenção^27-28. No entanto, ao considerar a avaliação urodinâmica, resultados mais efetivos foram melhores em dosagens mais elevadas, por exemplo, de 1500 mg diários²⁷. Sugere-se que o ácido siálico encontrado no extrato de cranberry possui efeito anti-inflamatório e analgésico, especialmente pela capacidade de diminuir a adesão de microrganismos na parede da bexiga⁴⁵.

A eletroacupuntura foi outra TC avaliada em quatro ensaios clínicos desta revisão^20,25,29-30. Os efeitos terapêuticos da acupuntura são obtidos a partir da ativação do fluxo de energia ou Qi, por meio da inserção de agulhas em determinados PtA com o objetivo de restaurar o equilíbrio homeostático⁴⁶. Neste contexto, a eletroacupuntura representa uma variação da acupuntura em que uma corrente elétrica é aplicada às agulhas buscando acentuar e potencializar os efeitos terapêuticos⁴⁷. O fluxo da corrente elétrica através de um meio condutor biológico desencadeia efeitos fisiológicos, envolvendo fenômenos eletroquímicos, eletrofísicos e eletrotérmicos. Dentre os parâmetros físicos mais relevantes e estudados na eletroacupuntura, destaca-se a frequência estimulatória, em especial, suas relações com a liberação de opioides endógenos em processos analgésicos e anti-inflamatórios⁴⁸.

Quanto ao cegamento, os métodos de eletroacupuntura placebo empregados nos estudos incluídos foram: uso de pontos não associados aos PtA^20,25,30, profundidade mais superficial³⁰ e ausência de eletroestimulação^20,30. Devido à dificuldade de cegamento dos estudos clínicos nessa área⁴⁷, acredita-se que este fato possa justificar o desenho uni cego dos quatro estudos que avaliaram o efeito desta terapia^20,25,29-30.

Quanto aos PtA utilizados na eletroacupuntura, a maioria incluiu pelo menos um ponto referente ao meridiano da bexiga^20,25,29, com destaque para o PtA B32 (Ciliao)^20,29. Estudos recentes identificaram resultados significativos para o tratamento de sintomas da HPB em homens⁴⁹ e de sintomas de bexiga hiperativa (BH) em ratos a partir da estimulação do PtA B32⁵⁰. Sabe-se que o PtA B32 é um dos quatro pontos localizados nos quatro forames sacrais, sendo considerado o mais importante por possuir indicações amplas (disfunções miccionais, dismenorreia, dor lombar e ciática e infertilidade) e ser um dos pontos que produz maior efeito tonificante do Rim e Essência⁵¹.

Apenas um estudo incluído nesta revisão optou por utilizar PtA de outros meridianos que não condizem ao da bexiga³⁰, sendo estes: baço pâncreas (BP6 - Sanyinjiao), estômago (E36 - Zusanli) e vaso concepção (VC3 - Zhongji; VC4 - Guanyuan). Estudo conduzido em ratos com bexiga hiperativa evidenciou que o ponto B33 (Zhongliao) apresentou efeito superior aos pontos BP6 (Sanyinjiao) e B40 (Weizhong) no que diz respeito ao aumento do intervalo entre as contrações⁵². Portanto, sugere-se que este fato possa justificar o predomínio de protocolos que adotem PtA associados ao meridiano da bexiga em comparação aos demais.

Quanto à heterogeneidade dos critérios de inclusão estabelecidos pelos estudos, dentre os ensaios clínicos de fitoterapia, três consideraram escores I-PSS ou AUASI maiores que oito para a inclusão dos participantes^19,21,28, dois definiram uma pontuação máxima de 19 no escore I-PSS^24,26, um definiu um limite máximo de 24 pontos no escore AUASI²² e outro estudo considerou uma pontuação mínima de cinco no escore I-PSS²³. Apenas um estudo²⁷ não considerou a pontuação em questionários de avaliação dos STUI para definir a amostra.

Ademais, dois ensaios clínicos de fitoterapia utilizaram o escore AUASI e I-PSS para definir o diagnóstico de HPB entre seus participantes^21,26 e a maioria considerou a participação apenas de homens sem histórico cirúrgico da próstata^19,21-24,28. Esta heterogeneidade para definição da causa base e da gravidade dos STUI pode influenciar na avaliação da efetividade das intervenções, visto que não está definido na literatura qual a influência da gravidade dos STUI na resposta às TCs.

Da mesma forma, os participantes dos ensaios clínicos de eletroacupuntura apresentaram características distintas de seleção. Três estudos consideraram homens com escores I-PSS acima de oito pontos^20,25,30 e um estudo não considerou nenhum escore para definição da amostra²⁹. Em relação à causa de base para os STUI, dois estudos incluíram na amostra homens com HPB, sendo que um estudo definiu o diagnóstico com base no escore I-PSS²⁵ e outro fez o diagnóstico a partir de um ultrassom transretal³⁰. Além disso, um dos estudos de eletroacupuntura incluiu homens que já foram submetidos à ressecção transuretral da próstata²⁹, enquanto outro estudo³⁰ teve uma amostra apenas com homens sem histórico cirúrgico da próstata.

Outro fato relevante refere-se à diferença do tempo de seguimento nos estudos, que variou entre dois e 18 meses para fitoterapia e um a três meses para eletroacupuntura. Um dos grandes desafios na realização de estudos clínicos que avaliam a efetividade das TC baseia-se na dificuldade em estabelecer protocolos fixos de tratamento. Sabe-se que este é um método que se contrapõe aos preceitos básicos da grande maioria das TC. Contudo, há de se considerar que a padronização quanto ao tempo de seguimento ideal a partir de estudos clínicos pode favorecer a replicabilidade dos protocolos e alcance dos mesmos resultados em futuras investigações.

Quanto às perspectivas de inclusão dessas terapias na assistência de enfermagem, sabe-se que a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC) contempla as intervenções “fitoterapia” (2420) e “estimulação cutânea” (1340)⁵³. Os enfermeiros são profissionais de destaque na implementação e utilização de diversas TCs, uma vez que os princípios de sua formação são semelhantes aos paradigmas das racionalidades médicas que envolvem a medicina integrativa. Contudo, ainda é reduzido o contingente desses profissionais que atuam com essas terapias ou que possuem conhecimento para prescrever e encaminhar os usuários para esse tipo de atendimento. Destaca-se um movimento, ainda que incipiente, de enfermeiros que buscam cursos de especialização nesta área, o que contribui para a disseminação dessas terapias à comunidade e, consequente, com o aperfeiçoamento do cuidado de enfermagem⁵⁴.

Destaca-se como limitação da presente revisão a seleção de estudos do tipo ensaio clínico. Dessa forma, sugere-se a ampliação futura considerando diferentes desenhos metodológicos. Outra limitação pautou-se nas evidências identificadas e que não puderam ser incluídas devido ao efeito de as TCs estarem associadas a outros tratamentos convencionais como medicamentosos ou cirúrgicos. Como resultado, as evidências apresentadas devem ser consideradas preliminares, geradoras de hipóteses e um recurso para orientar pesquisas futuras com base nas lacunas de conhecimento identificadas.

Conclusão

A presente revisão sistemática identificou e avaliou doze ensaios clínicos que analisaram a efetividade de TCs para o controle dos STUI em homens. A maioria desses estudos avaliou a fitoterapia, que foi apontada como uma alternativa efetiva em seis dos oito ensaios clínicos, uma vez que reduziu a frequência de STUI a partir da redução dos escores I-PSS e parâmetros da urodinâmica. Ressaltamos ainda que, dentre os estudos de fitoterapia, predominaram aqueles classificados como baixo risco de viés. Dessa forma, ao considerar a efetividade apontada por metade dos estudos e a boa qualidade metodológica deles, sustenta-se a indicação da fitoterapia para o controle dos STUI em homens.

No que diz respeito à eletroacupuntura, apesar dos resultados promissores, sugere-se o desenvolvimento de pesquisas mais robustas e com metodologias de maior nível de evidência, visto que apenas um dos ensaios clínicos foi classificado como baixo risco de viés. Sabe-se que este fato pode impactar na veracidade da efetividade da terapia implementada.

No contexto dos STUI o não tratamento dos casos leves ou tratamento convencional a base de medicamentos e cirurgias para casos refratários ainda são alternativas predominantes. No entanto, considerando os possíveis efeitos das TCs, especialmente no que diz respeito ao controle de STUI, torna-se fundamental a realização de futuras investigações que possam gerar recomendações mais consistentes. De forma geral, sabe-se que as TCs são minimamente invasivas, o que implica em menor risco de sequelas, quando comparadas aos procedimentos cirúrgicos, além de terem poucos relatos de eventos adversos, ao contrário dos medicamentos.

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• Apoio financeiro

  Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processo nº 429958/2018-8 e da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), processo APQ 01034-21, Brasil.

Editado por

Editora Associada

Maria Lúcia Zanetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jul 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  10 Dez 2021
• Aceito
  26 Fev 2022