Registro de medidas psicoacústicas do zumbido: revisão integrativa

RESUMO

Objetivo:

revisar a literatura nacional e internacional e descrever os métodos usados para a coleta das medidas psicoacústicas do zumbido.

Métodos:

essa revisão integrativa foi realizada por meio da busca de artigos em periódicos especializados, nacionais e internacionais, nos idiomas português e inglês, disponíveis nas bases de dados: PubMed/Medline, BVS - LILACS e SCIELO. As palavras-chaves e descritores utilizados foram: audição, zumbido, medidas psicoacústicas, acufenometria e avaliação e, seus correspondentes em inglês. Os artigos levantados foram lidos e selecionados para a revisão seguindo os critérios de elegibilidade: aqueles que empregaram medidas psicoacústicas do zumbido e com descrição metodológica detalhada do protocolo empregado, em indivíduos normo-ouvintes e com perda auditiva.

Resultados:

foram revisados 12 artigos nos quais as medidas psicoacústicas foram empregadas para a caracterização e mensuração do zumbido, em indivíduos normo-ouvintes e com perda auditiva. Os principais achados referem-se à caracterização da amostra e modo de realização das medidas psicoacústicas.

Conclusão:

o agrupamento de diversos protocolos para avaliação do zumbido, realizado a partir da revisão integrativa de literatura, evidenciou grande heterogenidade dos métodos de realização das medidas psicoacústicas para a mensuração do zumbido para fins clínicos e científicos.

Descritores:
Audição; Zumbido; Perda Auditiva; Psicoacústica

ABSTRACT

Purpose:

to review both the national and international literature as well as to describe the methods used to collect psychoacoustic measurements in tinnitus patients.

Methods:

the current integrative review was conducted on articles in specialized national and international journals, in both the Portuguese and English languages, available in the PubMed/Medline, BVS - LILACS and SCIELO databases. The following keywords and descriptors were used: hearing, tinnitus, psychoacoustic measurements, acuphenometry, and assessment, in both the Portuguese and English languages. The retrieved articles were read and selected for the review according to the eligibility criteria, which included the use of psychoacoustic measurements in tinnitus patients and the presence of a detailed methodological description of the protocol employed, in individuals with normal hearing and those with hearing loss.

Results:

a total of 12 articles, in which psychoacoustic measures were used for the characterization and the measurement of tinnitus in individuals with normal hearing and in those with hearing loss, were reviewed. The main findings were associated with the sample characterization and the way in which the psychoacoustic measures were performed. Conclusion:given the grouping of several protocols for tinnitus evaluation, which were determined following an integrative literature review, a great heterogeneity in the methods used to perform psychoacoustic measurements for tinnitus assessment for both clinical and scientific purposes was noted.

Keywords:
Hearing; Tinnitus; Hearing Loss; Psychoacoustics

Introdução

O zumbido tem sido descrito na literatura científica como a percepção de som na ausência de fonte ambiental externa^1,2. Este sintoma pode se originar a partir de uma lesão em qualquer ponto da via auditiva (orelha externa, média, interna, nervo auditivo, núcleo coclear, colículo inferior e/ou sistema nervoso central)³. A literatura⁴ cita que a perda auditiva, mesmo temporária, pode resultar em um acréscimo da sensibilidade dos neurônios dos centros subcorticais na via auditiva, o que resulta em zumbido.

O zumbido é considerado um sintoma que pode estar presente em indivíduos com audição normal. Contudo, a sua percepção pode variar quanto a localização, nas orelhas e/ou na cabeça⁵.

Apesar do zumbido ser um sintoma auditivo, ainda não há um método considerado ”padrão ouro” para sua caracterização e mensuração. Utilizam-se questionários para mensurar subjetivamente o incômodo e o impacto de tal sintoma na qualidade de vida do paciente, sendo um deles o Tinnitus Handicap Inventory (THI). O THI foi desenvolvido em 1996⁶, apresenta versões em diversos idiomas, inclusive no português brasileiro⁷ e, trata-se de uma das ferramentas mais usadas mundialmente. Contudo, instrumentos como questionários são subjetivos e, apesar de mensurarem o incômodo e o grau de incapacidade ocasionado pelo zumbido, não são capazes de mensurar sua magnitude de forma objetiva.

Um dos métodos mais antigos de avaliação do zumbido ainda utilizado atualmente é a acufenometria, que pesquisa a frequência (pitch) e a intensidade (loudness) do zumbido, assim como os limiares mínimos de mascaramento⁸ (LMM) e inibição residual⁹, sendo internacionalmente conhecido como medidas psicoacústicas.

Um dos primeiros registros de acufenometria remete-se a 1931¹⁰, cuja pesquisa da loudness e do pitch do zumbido foi realizada com estímulo acústico do tipo tom puro. Em 1938 teve início a técnica de balanceamento de loudness, para testar o efeito do zumbido na acuidade auditiva, e a orelha contralateral foi usada para o teste¹¹.

Em 1985, durante um Simpósio da CIBA-GEIGY (atual NOVARTIS) sediado em Londres, esforços se concentraram em padronizar um protocolo para avaliação do zumbido, o qual incluísse a mensuração do pitch, loudness, nível mínimo de mascaramento e inibição residual⁹.

Quanto à obtenção das medidas psicoacústicas, a literatura relata que tais valores podem ser obtidos a partir de três diferentes métodos: Método de Ajuste, Método de Limites e Método Adaptativo¹². O Método de Ajuste é aquele cujo próprio paciente ajusta o estímulo (tom pulsátil) até encontrar o som mais similar ao seu zumbido. No Método de Limites, o paciente é instruído a escolher se o estímulo apresentado (tons pulsáteis, em modo ascendente e descendente, em incrementos de 1/6 de oitava) é mais grave ou agudo comparado ao seu zumbido. O Método Adaptativo, também intitulado “Bracketing”, é aquele cujo paciente é instruído a determinar se o estímulo acústico apresentado é grave ou agudo, porém com incrementos de uma oitava. Para a garantia de resultados fidedignos sugere-se que, independente do método utilizado, o teste seja replicado entre sete e nove vezes.

Há ainda controvérsias a respeito do tipo de estímulo a ser usado e a questão da lateralidade, ou seja, a apresentação do estímulo de forma ipsilateral ou contralateral ao ouvido do zumbido. Alguns autores utilizam a medida contralateral por ser menos confusa para o paciente¹³, outros preferem a ipsilateral a fim de evitar os efeitos de uma diplacusia binaural¹².

Conhecer a forma que os pesquisadores e fonoaudiológos clínicos têm conduzido as medidas psicoacústicas para a avaliação do zumbido será de grande relevância para tentar validar o mais objetivamente possível este sintoma auditivo, que por definição é subjetivo. Visto que tais medidas podem ser importantes do ponto de vista de aconselhamento, monitoramento, escolha de tratamento a ser instituído segundo a suspeita diagnóstica individualizada e, em especial no quesito pesquisa científica.

Apesar da literatura categorizar os métodos de realização das medidas psicoacústicas, é importante ressaltar a falta de padronização na obtenção destes parâmetros, tanto na clínica fonoaudiológica quanto em pesquisas científicas. Devido à importância que a padronização da acufenometria acarretaria para o diagnóstico e caracterização do zumbido, o presente estudo tem como objetivo revisar a literatura nacional e internacional a respeito dos métodos de realização das medidas psicoacústicas.

Métodos

A presente revisão integrativa de literatura foi desenvolvida por meio da busca de artigos em periódicos especializados, no âmbito nacional e internacional, nos idiomas inglês e português, disponíveis nas seguintes bases de dados: US National Library of Medicine (PubMed/Medline), Biblioteca Virtual em Saúde - Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (BVS - LILACS) e Scientific Eletronic Library Online (SCIELO).

Para o levantamento dos artigos foram determinados os termos relacionados ao tema “medidas psicoacústicas no zumbido”, encontrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), no Medical Subject Headings (MeSH) e, palavras-chave relacionadas ao tema, combinados entre si com a utilização dos operadores booleanos AND e OR. Os termos escolhidos para a busca foram utilizados de forma isolada e cruzada (Figura 1). Em todas as buscas foi utilizado o filtro “palavra”.

Figura 1:
Delineamento das bases de dados e descritores escolhidos para a revisão integrativa de literatura

A questão norteadora da revisão foi: “Como são realizadas as medidas psicoacústicas para a mensuração do zumbido?”. A fim de obter respostas para este questionamento, realizou-se o levantamento de artigos, nas referidas bases de dados, de forma particular em cada base e sem limitar o período de busca (Figura 2).

Figura 2:
Processo de seleção dos artigos selecionados para a revisão de literatura

Inicialmente, a inclusão ou exclusão dos artigos se baseou na informação contida no título e no resumo, porém se estas informações não fossem conclusivas, o artigo foi lido para o cumprimento dos seguintes critérios de elegibilidade: artigos que empregassem medidas psicoacústicas para mensuração do zumbido e que explicassem de forma clara o método utilizado tanto em indivíduos com limiares auditivos normais quanto em indivíduos que apresentassem perda de audição. Como critério de exclusão, foram descartados artigos que apenas citavam quais medidas psicoacústicas foram empregadas para avaliação do zumbido, porém não apresentavam uma descrição das mesmas, estudos de revisão de literatura e/ou sistemática; estudos que utilizavam softwares para mensurar as características do zumbido; trabalhos com animais e; artigos aos quais apenas o resumo e/ou “abstract” estivessem disponíveis.

A análise dos artigos selecionados foi realizada, inicialmente, pela leitura dos títulos e resumos, seguida por leitura integral dos artigos que se enquadraram nos critérios de elegibilidade. Cada artigo foi avaliado por um dos autores e, em caso de incerteza, houve um consenso entre todos os autores quanto à inclusão do artigo.

As publicações que foram classificadas como elegíveis para esta revisão foram organizadas em figuras com o intuito de extrair as seguintes informações: ano, autor(es) da pesquisa, objetivo(s), caracterização da amostra e modo de avaliação da acufenometria.

Para a organização dos dados, foram computados os artigos que resultaram de cada termo cruzado, que se repetiram em relação à busca anterior e que estavam relacionados ao presente estudo.

Revisão de Literatura

A partir da busca realizada nas bases de dados Pubmed/Medline, LILACS e SCIELO, foram encontrados 133 artigos, sendo 73 artigos da base de dados Pubmed/Medline, 31 artigos da LILACS e 29 artigos da SCIELO. Todos os referidos artigos foram apresentados em uma ou mais bases de dados. Na leitura dos resumos foram excluídos aqueles que haviam sido previamente selecionados em outras bases de dados (duplicidade), aqueles que não se enquadravam nos critérios de inclusão e, ainda, os periódicos cujos artigos completos não se encontravam disponíveis durante o período da busca.

Procedeu-se à leitura dos 133 resumos selecionados, descartaram-se 30 pela indisponibilidade dos textos completos, 33 por apenas citarem as medidas psicoacústicas que haviam sido utilizadas para a avaliação do zumbido, três não abordavam o tema “medidas psicoacústicas e zumbido”, oito artigos que mensuraram zumbido apenas com o uso de questionários, seis eram estudos de revisão de literatura, oito estudos mensuravam zumbido por meio de softwares, um estudo era sobre validação de instrumento para avaliação do zumbido, dois estudos não estavam disponíveis nos idiomas inglês e português. Destaca-se que 29 artigos se encontravam disponíveis em mais de uma base de dados.

Após esta análise detalhada, foram selecionados 12 artigos que atendiam aos critérios estabelecidos para esta revisão, sendo sete artigos provenientes de periódicos internacionais e cinco de periódicos nacionais. A síntese dos artigos publicados em periódicos nacionais, no que concerne ao uso de medidas psicoacústicas e o seu método de aplicabilidade para a avaliação do zumbido, encontra-se na Figura 3.

Figura 3:
Síntese dos artigos nacionais selecionados e analisado para a revisão (n=5)

Em contrapartida, a síntese dos artigos publicados em periódicos internacionais é apresentada na Figura 4.

Figura 4:
Síntese dos artigos internacionais selecionados e analisado para a revisão (n=7)

Este estudo apresenta uma visão geral de pesquisas desenvolvidas em âmbito nacional e internacional, que utilizaram medidas psicoacústicas para mensurar e caracterizar o zumbido, tanto em indivíduos normo-ouvintes quanto em indivíduos com perda auditiva. Além disso, descreveu também como estas medidas psicoacústicas têm sido utilizadas com o intuito de nortear pesquisadores e profissionais na avaliação de pacientes que apresentam este sintoma.

Com base nos estudos analisados foi possível inferir que não há um consenso no que se refere a padronização da mensuração do zumbido durante a realização da acufenometria, fato que pode interferir nos resultados da avaliação. A divergência de resultados pode ocorrer tanto devido a fatores extrínsecos (forma de orientação prévia a avaliação) como intrínsecos (variação da intensidade na pesquisa da loudness). Contudo, a maioria descreve sobre a correspondência do pitch e da loudness e também o tipo e a intensidade do estímulo apresentado de acordo com o zumbido do paciente.

Na literatura nacional observou-se que tanto para a determinação do pitch quanto loudness do zumbido, os estímulos utilizados foram do tipo tom puro, white noise e narrow band^16,17. Com relação a determinação da intensidade empregada para a investigação do pitch e loudness, estas variaram de 5¹⁴, 10¹⁵ e 15dBNS^17,18.

Em dois estudos, os pesquisadores realizaram a mensuração e caracterização do zumbido na orelha contralateral a este sintoma ou naquela na qual o zumbido não era predominante^17,18.

Na literatura internacional, observou-se que para a determinação do pitch e da loudness do zumbido os estímulos utilizados foram do tipo tom puro^20,22, ruído²⁰ e pulsátil²¹.

Um aspecto também observado durante a análise dos artigos selecionados para esta revisão foi a aplicabilidade do nível mínimo de mascaramento (NMM) - (Minimum Masking level - MML) na caracterização e mensuração do zumbido dos diversos protocolos encontrados. O NMM é uma estimativa psicoacústica do nível mais baixo de ruído de banda larga necessário para mascarar minimamente o zumbido do paciente²⁶.

Em dois estudos, um encontrado em âmbito nacional¹⁶ e o outro em âmbito internacional²¹, foi mencionada a pesquisa do NMM (MML) do zumbido como um método complementar a pesquisa de loudness realizada na acufenometria. Contudo, os demais estudos apenas utilizaram a correspondência de pitch e loudness para a realização da acufenometria, diversificando a forma de realizar esta correspondência e demonstrando grande heterogeneidade nos protocolos de acufenometria.

Como contribuições para futuras pesquisas, sugere-se o delineamento e realização de estudos que abordem diferentes formas de mensuração das medidas psicoacústicas com a mesma amostra de participantes a fim de verificar o aspecto qualitativo por meio do autorrelato dos participantes a respeito dos distintos métodos de mensuração e caracterização do zumbido e as diferenças quanto aos resultados em termos quantitativos.

Além disso, sugere-se o desenvolvimento de um protocolo nacional que possa ser adotado a fim de padronizar a caracterização e mensuração do zumbido entre os centros de pesquisas e fonoaudiólogos clínicos, viabilizando a obtenção de resultados mais fidedignos e claros deste sintoma.

Conclusão

O agrupamento de diversos protocolos para avaliação do zumbido, realizado a partir da revisão integrativa de literatura, evidenciou grande heterogenidade dos métodos de realização das medidas psicoacústicas para a mensuração do zumbido para fins clínicos e científicos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  19 Out 2018
• Aceito
  25 Mar 2019