Caracterização das alterações de leitura em crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade: revisão de literatura

RESUMO

Objetivo:

caracterizar as alterações de leitura presentes em indivíduos com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade.

Métodos:

foram realizadas buscas de publicações nas plataformas PubMed e SciELO de 2006 a 2016 com as palavras-chaves “leitura” e “transtorno do déficit de atenção e hiperatividade”, com seus equivalentes em inglês.

Resultados:

foi encontrado 790 artigos nas duas bases de dados, nas quais 119 eram mais relevantes. Vinte e cinco artigos foram selecionados para a análise, de acordo com a relevância e outros critérios de exclusão/inclusão. Em 21 publicações os indivíduos com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade apresentaram pior desempenho em leitura, comparando com seus pares. Desses, 14 estudos identificaram atraso em algumas habilidades relevantes para a leitura: velocidade de processamento, precisão de leitura, consciência fonológica, compreensão e/ou processamento ortográfico.

Conclusão:

estes resultados corroboram outros estudos que verificaram a presença de déficits nas habilidades de leitura em indivíduos com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade que podem permanecer até a fase adulta.

Descritores:
Leitura; Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade; Linguagem

ABSTRACT

Purpose:

to characterize the reading alterations in individuals with attention deficit hyperactivity disorder.

Methods:

PubMed and SciELO platforms from 2006 to 2016 with the keywords "reading" and "attention deficit hyperactivity disorder", with their equivalents in Portuguese, were searched.

Results:

seven hundred ninety articles were found in the two databases, of which 119 were relevant. After a full reading, twenty five articles were selected for the analysis, according to relevance and other exclusion/inclusion criteria. In 21 of the studies, individuals with attention deficit hyperactivity disorder presented worse performance in reading, as compared with their peers. Of these, 14 studies identified a delay in some skills that are important for reading: processing speed, reading accuracy, phonological awareness, comprehension and/or orthographic processing.

Conclusion:

these results corroborate other studies that have verified the presence of a deficit in academic performance, especially in reading skills, in individuals with attention deficit hyperactivity disorder, that may persist in their adulthood.

Keywords:
Reading; Attention deficit hyperactivity disorder; Language

Introdução

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é um transtorno do neurodesenvolvimento cuja característica é o padrão persistente de desatenção, hiperatividade e impulsividade, não esperado para o desenvolvimento típico de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM - V)¹.

Diferentes estudos, especialmente realizados com gêmeos, evidenciaram a presença de herança genética no TDAH². Aparentemente, a vulnerabilidade genética para TDAH é mediada por vários genes de pequeno efeito, mas são necessários novos estudos a fim de identificar com precisão quais são esses efeitos, bem como quais os fenótipos específicos para os subtipos e comorbidades do transtorno³.

Com relação aos aspectos biológicos, alguns estudos mostraram que indivíduos com TDAH apresentam possível falha na ativação do núcleo estriado, região cerebral de grande concentração de dopamina e ligada ao sistema de recompensa. Indivíduos do grupo controle apresentaram ativação do núcleo estriado e liberação da dopamina desde que foram informados da recompensa, antes mesmo de recebê-la. Por outro lado, os indivíduos com TDAH tinham a liberação somente depois de serem premiados com a recompensa. Esse atraso na resposta do circuito de recompensa justificaria a desatenção e a impulsividade presentes nos indivíduos com TDAH⁴. Essas características persistem na adolescência até a fase adulta, porém menos pronunciadas⁵.

O TDAH pode vir acompanhado de comorbidades e dentre as mais frequentes são os transtornos da linguagem escrita que aparecem em 14% dos casos de crianças com TDAH. Há uma relação desses achados com a importância que o fator atencional exerce sobre o domínio da linguagem, ressaltando a importância da atenção para qualquer tipo de aprendizagem.

Em muitos casos de TDAH, a família e a escola só encaminham as crianças para especialistas quando estas apresentam atraso no rendimento escolar. Sendo assim, é importante buscar o detalhamento das alterações de leitura e de escrita que podem ser decorrentes do quadro de desatenção, da impulsividade ou ainda da hiperatividade presentes do TDAH. Considerando que essa sintomatologia do TDAH atinge diversas áreas que afetam o desempenho escolar, faz-se necessário identificar como este quadro afeta as habilidades específicas necessárias para o bom desenvolvimento de leitura e escrita. Daí a importância de incluir avaliação de linguagem oral e escrita para complementar o perfil de desempenho e auxiliar no diagnóstico de TDAH. Este estudo propôs-se a identificar, por meio de uma revisão da literatura, quais as alterações de leitura presentes em crianças com TDAH, a fim de informar profissionais de diferentes áreas bem como, qualificar o processo de avaliação e intervenção para as crianças e jovens com TDAH. Além disso, pretendeu-se verificar a hipótese de que em decorrência do Déficit de Atenção, podem haver erros de decodificação por excesso de previsão de leitura, déficit na fluência de leitura, e consequentemente alteração da compreensão leitora.

Métodos

Foram realizadas buscas por artigos na PubMed, SciELO, publicados entre os anos de 2006 e 2016, em português ou inglês, com a combinação dos termos "leitura” e “transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)” e seus equivalentes em inglês "reading" and "Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)”. As bases de dados foram selecionadas pela sua abrangência temática e por incluir artigos em acesso aberto. A pesquisa foi realizada utilizando o formulário avançado, em todos os índices, com itens classificados por relevância, de acordo com o critério da Base de Dados escolhida. A escolha de somente incluir artigos publicados em português e inglês deve-se ao entendimento de que a comunidade científica deveria pelo menos ter acesso a artigos publicados no seu próprio idioma, além dos publicados em inglês, a língua de acesso da ciência internacional.

Critério de Seleção

Foi adotado como critério de seleção a inclusão de artigos originais completos, publicados entre os anos de 2006 e 2016, publicados em português ou inglês. Foram incluídos estudos gerais sobre TDAH e transtornos específicos de leitura como comorbidade. Foram excluídos artigos repetidos nas bases de dados, artigos que não foram relacionados com o tópico, revisões, estudos genéticos, estudos somente com indivíduos não alfabetizados/pré-escolares, estudos de caso, estudos de tratamento e pesquisas contendo outras comorbidades. A Tabela 1 mostra os artigos excluídos.

Análise de Dados

Inicialmente, foram selecionados os primeiros 100 artigos de acordo com a relevância em cada Base de Dados. A primeira inspeção para os critérios se baseou na leitura dos títulos e resumos de artigos com acesso disponível. Todos os artigos repetidos foram excluídos, bem como aqueles que não atendiam aos critérios de seleção estabelecidos. O mesmo procedimento foi feito para os artigos com acesso restrito. Quando houve dúvida sobre os critérios de exclusão, um segundo juiz analisou o artigo. O autor e o orientador deste estudo foram considerados os juízes para a inclusão ou exclusão dos artigos. Após a conclusão da coleta do banco de dados para análise, todos os artigos foram lidos completamente, a fim de registrar todos os detalhes relevantes para análise posterior. Os estudos foram organizados por periódico, ano de publicação, a idade da população estudada, o diagnóstico, língua falada, o principal objetivo do estudo, a abordagem experimental, medidas usadas, e conclusões. Para o presente trabalho, concentrou-se na discussão das características de leitura dos participantes.

Revisão da Literatura

A partir do levantamento da literatura foram encontrados 790 artigos (771 no PubMed e 19 na Scielo), dentre os quais foram selecionados os 100 mais relevantes da PubMed e os 19 da Scielo. Realizou-se a leitura dos títulos e dos resumos, que resultou em 34 artigos selecionados para a leitura na íntegra. Um resumo desse processo encontra-se na Figura 1.

Figura 1:
Organograma do processo sistemático de busca de revisão

Foram utilizados critérios de exclusão e inclusão para a seleção de artigos. Os artigos excluídos foram os que estavam duplicados, não atendiam aos critérios de inclusão. Além desses, foram excluídos também os artigos de revisão ou de estudo de caso. A Tabela 1 apresenta os artigos excluídos.

Tabela 1:
Distribuição dos artigos excluídos de acordo com o critério de exclusão

Categoria	PubMed	Scielo	Total
Acesso restrito	2	0	2
Duplicados	3	1	4
Estudo de caso	0	1	1
Genéticos	8	0	8
Idioma	4	2	6
Não relacionados com o tópico	48	9	57
Revisão de literatura	2	1	3
Outras transtornos psiquiátricos/ neurológicos	4	0	4
Somente pré-escolares/ não alfabetizados	2	0	2
Tratamento	6	1	7
Total	79	15	94

Considerando a característica geohistórica de distribuição dos artigos, em termos do ano de publicação, país de origem e idioma da publicação pode se entender o perfil de interesse deste tema no mundo, nos últimos anos. A maior parte dos estudos analisados foi publicada nos últimos 3 anos (2014 a 2016) do período investigado. Do total de 25 artigos, 6 (24%) foram publicados em 2016, 4 (16%) foram publicados em 2015, 6 (24%) em 2014, 4 (16%) em 2013, 1 (4%) em 2012, 3 (12%) em 2011 e 1 (4%) foi publicado em 2008. A maioria dos estudos foram realizados nos Estados Unidos da América (10), seguidos de Brasil (5), Alemanha (2), Austrália (2), Canadá (2), Israel (2), Bélgica (1) e Espanha (1). Dos 25 artigos, 21 (84%) foram publicados em inglês e 4 (16%) em português.

As Figuras 2 e 3 apresentam os detalhes de cada estudo como data de publicação, autoria, país, objetivo do estudo, caracterização da amostra e principais achados dos 25 estudos analisados^6-30.

Figura 2:
Identificação e descrição das publicações selecionadas, por ordem cronológica de publicação

Figura 3:
Caracterização da amostra e resultados das alterações da linguagem escrita, por ordem cronológica de publicação

Os déficits acadêmicos presentes no TDAH podem se manter até a fase adulta, mesmo se houve redução da gravidade ou controle dos sintomas associados, como mostrado na pesquisa de Voigt et al.⁶. O estudo de Whipple e Nelson⁷, que também incluiu e acompanhou o desempenho de adultos, mostrou dificuldade em tarefas de nomeação, tanto no grupo TDAH quanto no grupo comorbidade. Estes dados são compatíveis com outros achados que referem estar entre 30 a 70% a taxa de incidência dos sintomas do TDAH no adulto, persistindo inclusive as mesmas dificuldades no desempenho acadêmico⁸.

A maioria dos estudos encontrados e analisados mostrou que indivíduos com TDAH, apresentaram pior desempenho acadêmico, em comparação com seus pares. Este dado corrobora outros estudos³¹ que avaliaram o desempenho acadêmico de crianças sem TDAH, com TDAH e, com transtorno de aprendizagem concomitante, e identificaram déficits no desempenho, especialmente em leitura e escrita, tanto no grupo com TDAH + transtorno de aprendizagem, quanto no grupo somente com TDAH^20-23.

Comprometimento em Habilidades de Processamento Fonológico e Ortográfico

De todos os estudos, 2 mostraram diferenças significativas entre indivíduos com TDAH e seus pares do grupo controle em tarefas de consciência fonológica. Em um dos estudos, o grupo TDAH sem comorbidade apresentou pior desempenho em consciência fonológica, e em outro estudo, somente o grupo com TDAH e com transtorno específico de aprendizagem como comorbidade teve pior desempenho em consciência fonológica, em comparação com seus pares sem TDAH, e com TDAH sem transtorno de aprendizagem.

Houve uma busca do conhecimento de indivíduos com TDAH sobre o processamento ortográfico. Indivíduos com TDAH demonstraram pior desempenho em conhecimento de regras e em memória ortográfica em 3 estudos. Nenhum destes participantes do grupo TDAH apresentava o transtorno específico de aprendizagem como comorbidade.

Alterações em consciência fonológica e regras ortográficas costumam ser mais graves em quadros de transtornos de aprendizagem do que em TDAH, devido a presença de déficits do processamento fonológico e ortográfico comuns em indivíduos com transtorno de leitura. Considerando que o desenvolvimento dessa habilidade depende de estímulo e aprendizagem correta desde a fase pré-escolar, não é incomum crianças com TDAH apresentarem déficits no processamento fonológico e ortográfico como possível consequência da presença de sintomas do TDAH, como a desatenção e a impulsividade^9,13.

Comprometimento em Desempenho de Leitura

Em relação a análise do desempenho em leitura, a análise dos resultados dos estudos mostrou que a maioria evidenciou diferença significativa no desempenho em tarefas de leitura, entre o grupo de crianças com TDAH e o grupo controle (Tabela 2). Vinte e um estudos (84%) encontraram que indivíduos com TDAH, com ou sem dificuldade de leitura como comorbidade tiveram desempenho significativamente pior em testes de leitura, em comparação com seus pares normais. Os demais estudos analisados não encontraram diferenças significativas no desempenho em leitura de crianças com TDAH ou não tinham como objetivo identificar o perfil de leitura neste grupo, embora tenham sondado o desempenho acadêmico.

Tabela 2:
Resumo dos estudos por habilidade de leitura investigada

Habilidade relacionada à leitura	Qtde de estudos
Velocidade de leitura de palavras	9
Precisão de leitura de palavras	9
Velocidade de leitura de pseudopalavras	3
Precisão de leitura de pseudopalavras	3
Consciência fonológica	2
Compreensão (passagem, textos)	6
Processamento ortográfico	3

Das 21 publicações cujos resultados demonstraram pior desempenho em leitura dos indivíduos com TDAH, 14 especificaram nos resultados diferentes habilidades relacionadas com a leitura, e a caracterização destas em indivíduos com TDAH. Doze estudos evidenciaram pior desempenho, especificamente, na fluência e na precisão de leitura de palavras e 3 estudos mostraram pior desempenho relacionado à fluência e precisão de pseudopalavras.

Os dados que mostraram maiores déficits nos grupos com TDAH ou grupo com comorbidade (TDAH e transtorno de aprendizagem) foram velocidade e acurácia de leitura^6,7,9-17. Considerando que fluência e a acurácia de leitura são importantes elementos, pois permitem monitorar possíveis alterações do desenvolvimento da leitura³². Pode-se observar a importância deste dado, bem como a compatibilidade com outras investigações¹⁹ que mostraram velocidade de leitura de palavras e de não-palavras reduzida em indivíduos com TDAH.

A compreensão de textos, de passagens, e compreensão online foi pior em grupos com TDAH com ou sem comorbidade de transtorno de aprendizagem, como mostraram seis estudos^{9,11,16,20-22}. Os sintomas dos indivíduos com TDAH, como a impulsividade, o déficit no controle inibitório, hiperatividade, juntamente com as dificuldades em leitura presentes parecem interferir indiretamente na compreensão de leitura embora a etiologia das dificuldades de compreensão no TDAH não sejam muito claras¹⁶. Este estudo mostrou déficits em diferentes aspectos da compreensão de leitura (textual, sentencial, inferencial) nos indivíduos com TDAH.

Conclusão

O presente estudo contribuiu para caracterização da leitura de crianças com TDAH e identificou quais as habilidades mais frequentemente alteradas em crianças com TDAH. De acordo com a literatura consultada entre 2006 e 2016 essas dificuldades estão presentes no processamento fonológico e ortográfico, que contribuem para dificuldades na precisão e fluência de leitura, e como consequência, na compreensão de leitura.

REFERENCES

• ¹
  American Psychiatry Association. DSM-V. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association, 2013.
• ²
  Williams NM, Franke B, Mick E, Anney RJ, Freitag CM, Gill M et al. Genome-wide analysis of copy number variants in attention deficit hyperactivity disorder: the role of rare variants and duplications at 15q13.3. Am J Psychiatry. 2012;169(2):195-204.
• ³
  Faraone SV, Mick E. Molecular genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am. 2010;33(1):159-80.
• ⁴
  Furukawa E, Bado P, Tripp G, Mattos P, Wickens JR, Bramati IE et al. Abnormal striatal bold responses to reward anticipation and reward delivery in ADHD. PLoS ONE. 2014;9(2):e89129.
• ⁵
  Marx I, Hubner T, Herpertz SC, Berger C, Reuter E, Kircher T et al. Cross sectional evaluation of cognitive functioning in children, adolescents and young adults with ADHD. J Neural Transm. 2010;117(3):403-29.
• ⁶
  Voigt RG, Katusic SK, Colligan RC, Killian JM, Weaver AL, Barbaresi WJ. Academic achievement in adults with a history of childhood attention-deficit/ hyperactivity disorder: a population-based prospective study. Dev Behav Pediatr. 2016;38(1):1-11.
• ⁷
  Whipple BD, Nelson JM. Naming speed of adolescents and young adults with attention deficit hyperactivity disorder: differences in alphanumeric versus color/object naming. Archives of Clinical Neuropsychology. 2016;31(1):66-78.
• ⁸
  Czamara D, Tiesler CMT, Kohlboeck G, Berdel D, Hoffmann B, Bauer CP et al. Children with ADHD symptoms have a higher risk for reading, spelling and math difficulties in the GINIplus and LISAplus cohort studies. PLoS ONE. 2013;8(5):e63859. doi:10.1371/journal.pone.0063859
  » https://doi.org/10.1371/journal.pone.0063859
• ⁹
  Lobo PAS, Lima LAM. Comparação do desempenho em leitura de palavras de crianças com e sem transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade. Rev. CEFAC. 2008;10(4):471-83.
• ¹⁰
  Silva C, Cunha VLO, Capellini SA. Desempenho cognitivo-linguístico e em leitura de escolares com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. Rev Bras. de Cresc. Des. Humano. 2011;21(3):849-58.
• ¹¹
  Albuquerque G, Maia M, Franca A, Mattos P, Pastura G. Processamento da linguagem no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). D.E.L.T.A. 2012;28(2):245-80.
• ¹²
  Jacobson LA, Ryan M, Denckla MB, Mostofsky SH, Mahone EM. Performance lapses in children with attention-deficit/hyperactivity disorder contribute to poor reading fluency. Archives of Clinical Neuropsychology. 2013;28(7):672-83.
• ¹³
  Cunha VLO, Silva C, Lourencetti MD, Padula NAMR, Capellini SA. Performance of students with attention deficit disorder and hyperactivity in metalinguistic and reading tasks. Rev. CEFAC. 2013;15(1):40-50.
• ¹⁴
  Stubenrauch C, Freund J, Flers SA, Scharked W, Braun M, Jacobs AM et al. Nonword reading and Stroop interference: What differentiates attention-deficit/hyperactivity disorder and reading disability? J. of Clinical and Exp. Neuropsych. 2014;36(3):244-60.
• ¹⁵
  Sciberras E, Mueller KL, Efron D, Bisset M, Anderson V, Schilpzand EJ et al. Language problems in children with ADHD: a community-based study. Pediatrics. 2014;133(5):793-800.
• ¹⁶
  Friedman LM, Rapport MD, Raiker JS, Orban SA, Eckrich SJ. Reading comprehension in boys with ADHD: the mediating roles of working memory and orthographic conversion. J Abnorm Child Psychol. 2016;45(2):273-87.
• ¹⁷
  Alves LM, Siqueira CM, Ferreira MCM, Alves JFM, Lodi DF, Bicalho L et al. Rapid naming in brazilian students with dyslexia and attention deficit hyperactivity disorder. Front. Psychol. 2016;7:21. doi: 10.3389/fpsyg.2016.00021
  » https://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.00021
• ¹⁸
  Rogers M, Hwang H, Toplak P, Weiss M, Tannock R. Inattention, working memory, and academic achievement in adolescents referred for attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Child Neuropsychology. 2011;17(5):444-58.
• ¹⁹
  Stern P, Shalev L. The role of sustained attention and display medium in reading comprehension among adolescents with ADHD and without it. Res. Dev. Disab.: A Multidisciplinary Journal. 2013;34(1):431-9.
• ²⁰
  Yeari M, Avramovich A, Schiff R. Online inferential and textual processing by adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder during reading comprehension: evidence from a probing method. J. of Clinical and Exp. Neuropsych. 2016;39(5):1-17.
• ²¹
  McGrath LM, Pennington BF, Shanahan MA, Santerre-Lemmon LE, Barnard HD, Willcutt EG et al. A multiple deficit model of reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder: searching for shared cognitive deficits. J Child Psychol Psychiatry. 2011;52(5):547-57. Doi:10.1111/j.1469-7610.2010.02346.x.
  » https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02346.x
• ²²
  DuPaul GJ, Morgan PL, Farkas G, Hillemeier MM, Maczuga S. Academic and social functioning associated with attention-deficit/hyperactivity disorder: latent class analyses of trajectories from kindergarten to fifth grade. Journal of Abnormal Child Psychology. 2016;44(7):1425-38.
• ²³
  Efron D, Sciberras E, Anderson V, Hazell P, Ukoumunne OC, Jongeling B et al. Functional status in children With ADHD at age 6;8: a controlled community. Pediatrics. 2014;134(4):e992-e1000.
• ²⁴
  Kibby MY, Dyer SM, Vadnais SA, Jagger AC, Casher GA, Stacy M. Visual processing in reading disorders and attention-deficit/hyperactivity disorder and its contribution to basic reading ability. Front. Psychol. 2015;6:1635. doi: 10.3389/fpsyg.2015.01635
  » https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.01635
• ²⁵
  Martinussen R, Mackenzie G. Reading comprehension in adolescents with ADHD: exploring the poor comprehender profile and individual differences in vocabulary and executive functions. Research in Dev. Disab. 2015;38:329-37.
• ²⁶
  Miranda A, Colomer C, Mercader J, Fernández M, Presentación MJ. Performance-based tests versus behavioral ratings in the assessment of executive functioning in preschoolers: associations with ADHD symptoms and reading achievement. Front. Psychol. 2015;6:545. doi: 10.3389/fpsyg.2015.00545
  » https://doi.org/10.3389/fpsyg.2015.00545
• ²⁷
  Owens J, Jackson H. Attention-deficit/hyperactivity disorder severity, diagnosis, & later academic achievement in a national sample. Soc Sci Res. 2016;61:251-65. doi: 10.1016/j.ssresearch.2016.06.018
  » https://doi.org/10.1016/j.ssresearch.2016.06.018
• ²⁸
  Rennie B, Beebe-Frankenberger M, Swanson HL. A longitudinal study of neuropsychological functioning and academic achievement in children with and without signs of attention deficit/hyperactivity disorder. J of Clinical and Exp Neuropsychology. 2014;36(6):621-35. DOI: 10.1080/13803395.2014.921284
  » https://doi.org/10.1080/13803395.2014.921284
• ²⁹
  Tamm l, Epstein JN, Denton CA, Vaughn AJ, Peugh J, Willcutt EG. Reaction time variability associated with reading skills in poor readers with ADHD. J Int Neuropsychol Soc. 2014;20(3):292-301. doi:10.1017/ S1355617713001495
  » https://doi.org/10.1017/
• ³⁰
  Van de Voorde S, Roeyers H, Verté S, Wiersema JR. The influence of working memory load on response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder or reading disorder. J of Clinical and Exp Neuropsychology. 2014;33(7):753-64.
• ³¹
  Willcutt E, Pennington B, Olson R, Chhabildas N, Hulslander J. Neuropsychological analyses of comorbidity between reading disability and attention deficit hyperactivity disorder: in search of the common deficit. Dev. Neuropsych. 2005;27(1):35-78.
• ³²
  Francis DJ, Santi KL, Barr C, Fletcher JM, Varisco A, Foorman BR. Form effects on the estimation of students' oral reading fluency using DIBELS. J School Psychol. 2008;46(3):315-42.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2018

Histórico

• Recebido
  24 Abr 2018
• Aceito
  11 Set 2018