O uso de indicadores nas diversas etapas do ciclo do sangue: uso de ferramenta de seleção

RESUMEN

Introducción

La hemoterapia es una especialidad médica estructurada con diversas acciones orientadas a la calidad del componente sanguíneo producido y la seguridad tanto para el donante como para el paciente, además de integrarse directamente en el proceso asistencial. Los primeros indicadores de hemoterapia se crearon para orientar la dirección del Programa de Calidad de la Sangre de Brasil, pero, en el escenario de la hemoterapia, debemos considerar no solo la calidad de la sangre sino también la seguridad del paciente y el donante y las acciones de hemovigilancia.

Objetivo

Basado en el análisis de los datos disponibles en los distintos informes y registros publicados por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de Brasil (Anvisa), el Ministerio de Salud de Brasil (MS) y la Coordinación General de Sangre y componentes Hemoderivados (CGSH) en los últimos cinco años, nos propusimos identificar algunas debilidades y riesgos en el proceso de transfusión y proponer el uso de una herramienta llamada matriz de indicadores, para priorizar indicadores con un enfoque en seguridad de las transfusiones.

Metodología

La selección de indicadores se basó en la construcción de una matriz de priorización, utilizando los ejes estratégicos definidos por la OMS, cuyo objetivo es controlar todo el ciclo de la sangre, incluido el proceso de transfusión.

Resultados

La selección de indicadores tiene como objetivo mejorar los procesos involucrados a lo largo del ciclo de la sangre, y el uso de la herramienta apunta a facilitar la elección de estos indicadores según el escenario de cada institución, desde un servicio de hemoterapia hasta una agencia de transfusión.

Conclusión

Estos indicadores pueden mejorar las prácticas y procesos de la transfusión sanguínea, así como optimizar la capacidad de gestión de cada servicio, independientemente de su complejidad. Además, sirven para mejorar continuamente la calidad, seguridad y eficiencia de los centros de hemoterapia.

Palabras clave
sangre; seguridad del paciente; indicadores

INTRODUÇÃO

A transfusão sanguínea é uma intervenção que salva vidas. Embora haja muitos investimentos para se encontrar um substituto para o sangue, ainda não há um elemento que o supra. Portanto, a transfusão de sangue e de seus derivados até então é extremamente necessária.

A transfusão é um dos tratamentos mais utilizados na medicina moderna, com um custo de bilhões de dólares por ano; entretanto, apesar de ser um procedimento com custo elevado, não é isenta de riscos(¹). Um sistema com hemovigilância ativo e controle informatizado antes da administração de hemocomponentes são algumas medidas adotadas nos serviços da União Europeia para aumentar a segurança transfusional.

Estudos estimam que a ocorrência de incidentes relacionados com a assistência à saúde, em particular os eventos adversos, afete de 4% a 16% dos pacientes hospitalizados em países desenvolvidos. Tais dados sensibilizaram os sistemas de saúde em todo o mundo a melhorar a segurança do paciente(²).

Para melhor identificação dos eventos adversos de pacientes em transfusão, é necessária uma equipe treinada que reporte ao serviço de hemoterapia todas as questões pertinentes a esses eventos, sem prejudicar a qualidade da informação e dos dados reportados. Esse fato pode ser evidenciado por meio de uma análise dos relatórios de hemovigilância do Reino Unido, nos quais uma das estratégias de segurança transfusional fundamenta-se no treinamento das equipes em reações adversas à transfusão e correlaciona os eventos adversos com o percentual de equipes treinadas(³).

Países da União Europeia, como a Espanha, utilizam indicadores similares aos usados no Brasil; porém, a notificação dos eventos adversos e o controle do descarte dos materiais utilizados no procedimento mostram que ainda há muito a ser melhorado nos centros brasileiros.

No Brasil, por exemplo, são indicadores: distribuição percentual de aptidão e inaptidão clínica dos candidatos à doação; distribuição percentual das doações, segundo a periodicidade; percentual dos doadores de sangue em relação à faixa etária; e inaptidão laboratorial por marcadores de doenças transmissíveis pelos sangues testados. Na Espanha, alguns indicadores são: índice de doação a cada 1000 habitantes; distribuição percentual das doações, segundo a periodicidade; percentual dos doadores de sangue em relação à faixa etária; inaptidão laboratorial por marcadores de doenças transmissíveis pelos sangues testados; e taxa de transfusão de hemocomponentes a cada 1000 habitantes. No Reino Unido, a doação de sangue e a experiência do doador, bem como a manutenção dos estoques, os protocolos transfusionais e os eventos adversos à transfusão são alguns dos indicadores. Na França, a taxa de doação por ano e a taxa de doadores entre 18 e 19 anos são outros exemplos.

Ao compararmos alguns indicadores, percebemos que no Brasil, assim como na Espanha, os indicadores estão relacionados com a produção; contudo, os espanhóis realizam a análise dos dados por 1000 habitantes, enquanto os brasileiros fazem uma análise mais regional.

O Reino Unido concentra suas ações em hemovigilância, associando-a à experiência do paciente e do doador, dado importante para registro e avaliação dos serviços. Já a França prioriza a produção e a manufatura.

Nas décadas de 1980 e 1990, uma confluência de fatores despertou interesse em reduzir os riscos das transfusões. A descoberta da hepatite C e do vírus da imunodeficiência humana (HIV) transmitidos pelo sangue levantou questões acerca da segurança das transfusões. Nesse período, a Organização Mundial da Saúde (OMS) já se preocupava com a qualidade nos serviços de saúde.

Com o aparecimento da síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) em 1980, surgiu a necessidade de uma participação efetiva do Ministério da Saúde (MS) na formulação da política e da gestão da hemoterapia nacional, o que gerou um incentivo ao desenvolvimento e melhorias no setor e nos órgãos de vigilância sanitária(⁴). Dessa forma, observamos nos vários trabalhos que citam a história e a evolução da hemoterapia no Brasil, que as mudanças no sistema hemoterápico brasileiro não ocorreram por intervenção dos especialistas, nem por influência direta do governo, mas sim por causas aleatórias, como o advento da Aids e as razões econômicas(⁵).

Diante desse cenário e das orientações da OMS, o Brasil, no ano de 1990, iniciou o Programa Brasileiro de Qualidade e

Produtividade (PBQP), criado para apoiar a modernização das empresas brasileiras e difundir o conceito de qualidade nos serviços de saúde(⁶). Em 1998, o MS introduziu esse processo na hemoterapia com o lançamento do programa “Sangue com Garantia de Qualidade em Todo o seu Processo até 2003”. A partir dessa data, surgiram os primeiros indicadores de hemoterapia no cenário brasileiro(⁷), parâmetros utilizados com o objetivo de avaliar e acompanhar os dados da produção hemoterápica; entretanto, eles não refletiam o acompanhamento dos riscos e a monitorização da segurança transfusional em todo o ciclo do sangue(⁸).

Os indicadores, de acordo com a Rede Intergeracional de Informações para a Saúde (RIPSA), contêm informações relevantes sobre o sistema de saúde, devendo refletir a situação sanitária e servir para a vigilância das condições de saúde(⁹). Portanto, a elaboração de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta até o cálculo de taxas ou índices mais sofisticados. No entanto, ele deve refletir o objetivo a ser mensurado, que, neste trabalho, é a segurança transfusional.

Como não é tarefa fácil escolher um indicador em segurança transfusional, visto que o objetivo do indicador escolhido pode não ser estimado, utilizamos uma ferramenta que permitiu estabelecer um sistema de escore por pontos, o que facilitou a seleção dos indicadores e contribuiu para uma análise sobre os demais avaliados, permitindo a elaboração de um conjunto de indicadores úteis na monitorização da segurança transfusional.

OBJETIVO

A partir de um direcionamento da OMS(¹⁰) sobre a segurança ao se doar sangue, várias ações foram definidas dentro de quatro eixos estratégicos para a segurança transfusional: legislação, doação, exames e transfusão. O objetivo deste estudo foi a seleção de um grupo de indicadores a partir da organização de ações em uma ferramenta denominada matriz de priorização. Ao final da aplicação da metodologia, um conjunto de indicadores foi selecionado de modo mais fundamentado e de acordo com os objetivos pretendidos.

METODOLOGIA

Estudo de caráter observacional, no qual foram empregados dados de fonte secundária por meio de pesquisa bibliográfica. Para selecionar e, posteriormente, pontuar os indicadores, foi utilizada uma ferramenta chamada matriz de priorização. Para sua construção, selecionamos e organizamos várias ações de acordo com as diretrizes da OMS(¹⁰); além disso, pesquisamos, nos diversos boletins nacionais, conceitos que apontem, com a maior proximidade possível, o objetivo do indicador, que é a segurança transfusional.

Na etapa de seleção de ações que poderiam ser utilizadas como indicadores, as recomendações da OMS que dividem as ações para segurança transfusional em quatro grandes áreas foram seguidas: mecanismos regulatórios; doação de sangue; testes executados no sangue; e uso clínico do sangue(¹⁰). Na construção dessa matriz, as ações foram sistematizadas em uma planilha Excel; em seguida, fizemos uma análise quantitativa da etapa de trade-off (¹¹). Essa expressão denota um conflito de escolha entre diversas opções, realizando uma escolha quantitativa, seguida de uma qualitativa.

A primeira análise (quantitativa) baseou-se em critérios objetivos; a segunda (qualitativa), para escolha entre os indicadores candidatos, utilizou, como ponto de partida, o ranking estabelecido pela matriz de priorização. Após a aplicação da metodologia e a construção da matriz em uma planilha Excel, ações foram selecionadas para serem utilizadas como indicadores, de acordo com critérios eliminatórios e classificatórios.

Na primeira etapa da análise quantitativa, foram definidos quais critérios eliminatórios serviriam de base para a seleção de indicadores; posteriormente, eles foram dispostos na matriz de priorização por meio dos seguintes elementos: E0 ou E1, sendo 0 – não atende e 1 – atende.

Nessa fase, a seleção do indicador teve de preencher critérios objetivos, como ser relevante, agregar valor ao processo ou ao serviço, ser de fonte confiável e ser simples. Como os critérios eliminatórios foram, obrigatoriamente, atendidos pelo indicador candidato, todos os indicadores foram pontuados.

Os critérios classificatórios serviram para estabelecer um ranking dos indicadores candidatos, possibilitando uma análise qualitativa ponderada, que contribuiu para uma seleção menos intuitiva das medidas de desempenho.

Os critérios classificatórios selecionados estão elencados na Tabela 1.

TABELA 1
Critérios eliminatórios e classificatórios

Eliminatórios	Classificatórios
E1. Relevância E2. Agregar valor E3. Ser confiável E4. Simples	C1. Representatividade C2. Mensurabilidade C3. Confiabilidade da fonte C4. Facilidade de obtenção C5. Simplicidade de construção e entendimento

Os dados foram dispostos em duas colunas que representam o grau de atendimento do indicador candidato ao critério estabelecido chamado de CA e classificado como: nenhum (0), pouco (1) ou muito (2), além do grau de importância do critério (peso), denominado CI, classificado como: baixo (3), médio (5), alto (7) e muito alto (9).

Os mesmos critérios foram utilizados e pontuados de acordo com o grau de atendimento CA e o grau de importância CI.

Na Tabela 2, temos as ações selecionadas e distribuídas nas quatro grandes áreas.

TABELA 2
Seleção dos indicadores

Mecanismos regulatórios	Doação de sangue
1. Boletim de risco sanitário com mais de 70% de ITENS CONFORMES 2. Sistema de Gestão da Qualidade implantado 3. Programa de auditoria interna e externa 4. Programa de Certificação 5. Índice de descarte – percentual representado pelas unidades expiradas e descartadas sobre o total das unidades produzidas	Percentual de doações em relação à população geral Número de bolsas coletadas/produzidas/1000 habitantes/ano Número de bolsas coletadas/produzidas/leitos atendidos/ano Percentual de doadores de uma vez superior a 20% Evento adverso do doador Contaminação bacteriana

• CH: concentrado de hemácias; IPT: número de pacientes transfundidos × 100/número de cirurgias realizadas.

Após a seleção, esses indicadores foram distribuídos na matriz de priorização (Tabela 3), na qual é possível observar que as linhas representam os indicadores que são candidatos, e as colunas apresentam as informações da natureza do indicador, de acordo com os critérios eliminatórios e classificatórios. No final, obteve-se o total que representa o escore dos pontos adquiridos pelo indicador, a partir do atendimento ou não dos critérios estabelecidos.

TABELA 3
Matriz de indicadores

Nº	Denominação	Natureza
		Eliminatório					Classificatório												Total
							Atendimento ao requisito					Grau de importância
		E1	E2	E3	E4	Subtotal 1	CA1	CA2	CA3	CA4	CA5	CI1	CI2	CI3	CI4	CI5	Subtotal 2
1	Boletim de Risco Sanitário com mais de 70% DE ITENS CONFORMES	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	9	9	9	90	90
2	Sistema de Gestão da Qualidade implantado	1	1	1	1	1	2	1	1	1	1	9	5	5	5	5	38	38
3	Programa de auditoria interna e externa	1	1	1	1	1	2	1	1	2	1	9	9	7	9	9	61	61
4	Programa de Certificação	1	1	1	1	1	2	2	2	1	1	9	9	9	5	5	64	64
5	Índice de descarte-percentual representado pelas unidades expiradas e descar- tadas sobre o total das unidades produzidas	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	7	7	9	82	82
6	Percentual de doações em relação à população geral	1	1	1	1	1	1	2	2	2	1	7	7	9	9	9	66	66
7	Número de bolsas coletadas/produzidas/1000 habitantes/ano	1	1	1	1	1	1	2	2	2	1	7	7	9	9	9	66	66
8	Número de bolsas coletadas/produzidas/leitos atendidos/ano	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	9	9	7	86	86
9	Percentual de doadores de uma vez superior a 20%	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	7	9	9	9	9	86	86
10	Evento adverso do doador	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	9	9	9	90	90
11	Contaminação bacteriana das plaquetas	1	1	1	1	1	2	1	1	1	2	9	9	9	9	9	63	63
12	Teste de proficiência/participação em controle de qualidade externo	1	1	1	1	1	2	2	2	1	2	9	9	9	7	9	79	79
13	Adequação do controle de qualidade de hemocomponentes	1	1	1	1	1	2	2	2	1	1	9	9	9	7	5	66	66
14	Percentual de inaptidão sorológica geral	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	7	9	9	86	86
15	Percentual de inaptidão por tipo de sorologia	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	7	9	9	86	86
16	Cobertura hemoterápica – manutenção diária do estoque estratégico necessário para o atendimento da demanda de três dias	1	1	1	1	1	2	2	1	1	2	9	9	7	7	7	64	64
17	Número de dias sem estoque estratégico/dias/mês	1	1	1	1	1	2	2	1	1	2	9	9	7	7	9	68	68
18	Distribuição e uso terapêutico desses produtos ou hemocomponentes	1	1	1	1	1	2	1	1	1	1	9	5	5	7	7	42	42
19	Taxa de CH/leitos atendidos	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	7	7	9	82	82
20	Pedidos atendidos em adequação aos protocolos transfusionais	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	7	7	9	82	82
21	Eventos adversos associados à transfusão (reações transfusionais)	1	1	1	1	1	2	2	1	1	2	9	9	7	7	9	68	68
22	Reserva cirúrgica em adequação aos protocolos transfusionais	1	1	1	1	1	2	2	1	1	2	7	7	5	7	7	54	54
23	IPT	1	1	1	1	1	2	2	1	1	2	9	7	7	7	9	64	64
24	Índice de compatibilizados/transfundidos	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	7	7	7	9	9	78	78
25	Comitê Transfusional atuante	1	1	1	1	1	2	2	2	2	2	9	9	9	9	9	90	90

• CH: concentrado de hemácias; IPT: número de pacientes transfundidos × 100/número de cirurgias realizadas.

Após a aplicação da ferramenta nos indicadores selecionados, um número total de pontos foi gerado, resultado da multiplicação dos critérios eliminatórios – atribuído peso 1 – e dos critérios classificatórios, aos quais se aplicou a fórmula: (CA1*CI1) + (CA2*CI2) + (CA3*CI3) + (CA5*CI4) + (CA5*CI5), gerando, ao

final, um escore de pontos que corresponde ao grau de atendimento do indicador aos critérios estabelecidos.

Assim, por meio dessa ferramenta foi possível fazer um ranking dos indicadores candidatos em ordem decrescente de pontos obtidos, conforme o atendimento aos critérios escolhidos.

Após essa fase, nos casos em que os indicadores obtiveram o mesmo escore, o critério de seleção utilizado foi a simplicidade e a facilidade de mensuração do indicador pelo serviço de hemoterapia.

RESULTADOS

Do total de 25 indicadores inicialmente selecionados, conforme a Tabela 2, aplicamos a matriz de priorização, pontuando-os de acordo com os critérios eliminatórios e classificatórios. Na Tabela 4, obtivemos o escore de todos os indicadores selecionados após a realização da análise qualitativa. A partir de então, foi possível a aplicação da análise quantitativa, com seleção dos dois indicadores que alcançaram as maiores pontuações por área. Os oito indicadores selecionados são apresentados na Tabela 5.

TABELA 4
Escore de pontos dos indicadores por área

Ordem	Processos	Denominação	Total
1º	Mecanismos regulatórios	Boletim de Risco Sanitário com mais de 70% de ITENS CONFORMES	90
2º		Sistema de Gestão da Qualidade implantado	38
3º		Programa de auditoria interna e externa	61
4º		Programa de Certificação	64
5º		Índice de descarte – percentual representado pelas unidades expiradas e descartadas sobre o total das unidades produzidas	82
1º	Doação de sangue	Percentual de doações em relação à população geral	66
2º		Número de bolsas coletadas/produzidas/1000 habitantes/ano	66
3º		Número de bolsas coletadas/produzidas/leitos atendidos/ano	86
4º		Percentual de doadores de uma vez superior a 20%	86
5º		Evento adverso do doador	90
6º		Contaminação bacteriana das plaquetas	63
1º	Testes executados no sangue	Teste de proficiência/participação em controle de qualidade externo	79
2º		Adequação do controle de qualidade de hemocomponentes	66
3º		Percentual de inaptidão sorológica geral	86
4º		Percentual de inaptidão por tipo de sorologia	86
1º	Uso clínico do sangue	Cobertura hemoterápica – manutenção diária do estoque estratégico necessário para o atendimento da demanda de três dias	64
2º		Número de dias sem estoque estratégico/dias/mês	68
3º		Distribuição e uso terapêutico desses produtos ou hemocomponentes	42
4º		Taxa de CH/leitos atendidos	82
5º		Pedidos atendidos em adequação aos protocolos transfusionais	82
6º		Eventos adversos associados a transfusão – reações transfusionais	68
7º		Reserva cirúrgica em adequação aos protocolos transfusionais	54
8º		IPT	64
9º		Índice de compatibilizados/transfundidos	78
10º		Comitê Transfusional atuante	90

• CH: concentrado de hemácias; IPT: número de pacientes transfundidos × 100/número de cirurgias realizadas.

TABELA 5
Indicadores finais

Indicadores	Pontos
Boletim de Risco Sanitário com mais de 70% de ITENS CONFORMES	90
Índice de descarte – percentual representado pelas unidades expiradas e descartadas sobre o total das unidades produzidas	82
Evento adverso do doador	90
Percentual de doadores de uma vez superior a 20%	86
Teste de proficiência/participação em controle de qualidade externo	79
Percentual de inaptidão por tipo de sorologia	86
Pedidos atendidos em adequação aos protocolos transfusionais	82
Comitê transfusional atuante	90

Ao analisarmos os oito indicadores finais, observamos que na parte de legislação e processos regulatórios, o acompanhamento do risco sanitário e o índice de descarte foram os critérios mais pontuados, representando a necessidade de monitorização dos riscos sanitários como uma prática de garantia da segurança transfusional pelos serviços de hemoterapia.

A análise do descarte de hemocomponentes por validade ou por outros motivos podem indicar uma necessidade de readequação de estoque ou realinhamento de processo e serviria como uma ação estratégica sobre o gerenciamento do estoque.

No eixo que relata a captação e a doação de sangue, eventos adversos com o doador e o percentual de doadores de uma única vez representaram as ações mais pontuadas, o que demonstra o impacto desse indicador na segurança do atendimento e da manutenção dos estoques sanguíneos.

Quanto aos testes feitos no sangue, ações como controle de qualidade externo e monitorização da inaptidão sorológica foram as mais pontuadas. Tais ações refletem as orientações do serviço de hemovigilância do Reino Unido(¹²) sobre exames de proficiência como uma estratégia para a segurança transfusional.

No cenário do uso clínico do sangue, o escore evidenciou que a existência e a adequação dos pedidos médicos aos protocolos transfusionais, bem como a existência de Comitê Transfusional atuante, foram os mais bem pontuados, medidas simples que conseguem garantir melhor atendimento e segurança transfusional, principalmente, após análise do trabalho da Nature, que descreve o uso indiscriminado da transfusão(¹). Um comitê para análise das práticas transfusionais e a elaboração de protocolos clínicos estão entre as práticas citadas no relatório de hemovigilância SHOT como ações para a garantia da segurança transfusional(³).

Dessa forma, os oito indicadores mais bem pontuados, quando analisados e comparados com as práticas e os relatórios de hemovigilância de países como Reino Unido, França e Espanha(³), obtiveram correspondência com o que é descrito em termos de segurança transfusional e, de fato, refletem o objetivo a ser mensurado, fator crítico para um indicador.

DISCUSSÃO

Neste trabalho, o objetivo era a segurança transfusional e, após a realização da etapa de seleção dos indicadores, organizamos um quadro com 25 indicadores distribuídos pelos quatro processos selecionados com base nas diretrizes da OMS e nos dados nacionais, conforme a Tabela 4. Portanto, após a construção da matriz de priorização e do mapeamento dos indicadores, cada serviço ou gestor poderá analisar os dados pontuados e escolher, preferencialmente, entre as opções mais bem pontuadas, aquelas que melhor expressam seus objetivos.

Na pontuação desses indicadores, foram utilizados, além dos dados publicados nos boletins de hemoterapia no Brasil(⁸), dados de países como Espanha(¹²) e Reino unido(³). Apresentamos ainda a experiência de uma mestranda especialista em Gestão da Qualidade e de Serviços de Hemoterapia(¹³).

É importante relatar que a matriz de priorização possui uma dupla finalidade: facilitar a seleção de indicadores, segundo o atendimento aos critérios ponderados estabelecidos, e explicitar por que alguns indicadores aparentemente já utilizados e consagrados não pontuaram bem na análise da segurança transfusional. Ao compararmos os eventos adversos de doador e pacientes, percebemos que o escore dos eventos associados a doadores pontuou mais do que o de pacientes. Isso ocorreu porque nos doadores esses episódios são percebidos, na maioria das vezes, ainda no serviço de hemoterapia, sendo então a fonte dos dados muito mais confiável. Cabe ressaltar que, na aplicação da metodologia, um dos critérios classificatórios para pontuação foi a confiabilidade dos dados; portanto, entendemos que a rastreabilidade das informações é uma estratégia para obter indicadores confiáveis.

CONCLUSÃO

Após a utilização da matriz de priorização, concluímos que ela pode ser utilizada para selecionar um grupo de indicadores a partir de uma determinada finalidade, desde que o gestor defina o objetivo a ser alcançado, as demandas que deverão ser mapeadas e as informações que serão necessárias para o monitoramento e a avaliação de resultados.

Nesse contexto, entendemos que a utilização da ferramenta foi útil na construção de um grupo de indicadores com maior escore para ser utilizado e permitiu, por meio de ranking obtido, uma reflexão sobre os outros 17 indicadores selecionados. Vale ressaltar que para uma melhor utilização da ferramenta é necessário definir os critérios que servirão de base para a seleção e os que deverão servir para a classificação e a pontuação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Nov 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  24 Out 2019
• Revisado
  28 Out 2019
• Aceito
  12 Jun 2020