Intervenciones de enfermería en domicilio mejoran conocimiento sobre la enfermedad y tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca¹

Resúmenes

OBJETIVO:

verificar el conocimiento de los pacientes sobre insuficiencia cardíaca mediante dos Resultados de Enfermería en ambiente domiciliario durante un seguimiento de seis meses y correlacionar el promedio de sus indicadores con un Cuestionario de Conocimiento sobre insuficiencia cardíaca.

MÉTODOS:

en este estudio tipo antes-después, pacientes con insuficiencia cardíaca recibieron cuatro visitas en domicilio durante un período de seis meses tras el alta hospitalario. En cada visita fueron implementadas Intervenciones de Enfermería, mensurados los Resultados y aplicado el Cuestionario del Conocimiento.

RESULTADOS:

veinte y tres pacientes recibieron visitas en domicilio. En la visita 1, el Resultado Conocimiento: Medicación alcanzó promedio de 2,27±0,14 y, en la visita 4 3,55±0.16 (P<0,001), y el Resultado Conocimiento: Régimen Terapéutico 2,33±0,13 en la visita 1 y 3,59±0,14 en la visita 4 (P<0,001). La correlación entre el Cuestionario del Conocimiento y los scores de la Clasificación de los Resultados de Enfermería fue de magnitud fuerte en la visita en domicilio 1 (r=0.7, P<0,01), pero débil y no significativa en la visita 4.

CONCLUSIÓN:

los resultados indicaron mejora del conocimiento sobre insuficiencia cardíaca y correlación fuerte entre la Clasificación de los Resultados de Enfermería y los scores del Cuestionario del Conocimiento. La Clasificación de los Resultados de Enfermería se mostró efectiva en la evaluación del conocimiento cuando comparados al instrumento validado.

Descriptores
Procesos de Enfermería/Clasificación; Visita Domiciliaria; Insuficiencia Cardíaca; Evaluación de Resultado (Atención de Salud)/Clasificación

OBJECTIVE:

to assess patient knowledge of heart failure by home-based measurement of two NOC Nursing Outcomes over a six-month period and correlate mean outcome indicator scores with mean scores of a heart failure Knowledge Questionnaire.

METHODS:

in this before-and-after study, patients with heart failure received four home visits over a six-month period after hospital discharge. At each home visit, nursing interventions were implemented, NOC outcomes were assessed, and the Knowledge Questionnaire was administered.

RESULTS:

overall, 23 patients received home visits. Mean indicator scores for the outcome Knowledge: Medication were 2.27±0.14 at home visit 1 and 3.55±0.16 at home visit 4 (P<0.001); and, for the outcome Knowledge: Treatment Regimen, 2.33±0.13 at home visit 1 and 3.59±0.14 at home visit 4 (P<0.001). The correlation between the Knowledge Questionnaire and the Nursing Outcomes Classification scores was strong at home visit 1 (r=0.7, P<0.01), but weak and non significant at visit 4.

CONCLUSION:

the results show improved patient knowledge of heart failure and a strong correlation between Nursing Outcomes Classification indicator scores and Knowledge Questionnaire scores. The NOC Nursing Outcomes proved effective as knowledge assessment measures when compared with the validated instrument.

Descriptors
Nursing Process/Classification; Home Visit; Heart Failure; Outcome Assessment (Health Care)/Classification

OBJETIVO:

verificar o conhecimento dos pacientes sobre insuficiência cardíaca, por meio de dois Resultados de Enfermagem em ambiente domiciliar, durante um seguimento de seis meses e, correlacionar a média dos seus indicadores com um Questionário de Conhecimento sobre insuficiência cardíaca.

MÉTODOS:

neste estudo tipo antes-depois, pacientes com insuficiência cardíaca receberam quatro visitas domiciliares, durante seis meses, após a alta hospitalar. Em cada visita foram implementadas Intervenções de Enfermagem, mensurados os Resultados e aplicado o Questionário do Conhecimento.

RESULTADOS:

vinte e três pacientes receberam visitas em domicílio. Na visita um, o Resultado Conhecimento: Medicação obteve média de 2,27±0,14 e na visita quatro, 3,55±0.16 (P<0,001), e o Resultado Conhecimento: Regime Terapêutico 2,33±0,13 na visita um e 3,59±0,14 na visita quatro (P<0,001). A correlação entre o Questionário do Conhecimento e os escores da Classificação dos Resultados de Enfermagem foi de forte magnitude na visita domiciliar um (r=0.7, P<0,01), mas fraca e não significativa na visita quatro.

CONCLUSÃO:

os resultados indicaram progresso do conhecimento sobre insuficiência cardíaca e correlação forte entre a Classificação dos Resultados de Enfermagem e os escores do Questionário do Conhecimento. A Classificação dos Resultados de Enfermagem mostrou-se efetiva na avaliação do conhecimento quando comparada ao instrumento validado.

Descritores
Processo de Enfermagem/Classificação; Visita Domiciliar; Insuficiência Cardíaca; Avaliação de Resultados (Cuidados de Saúde)/Classificação

Introducción

El poco conocimiento de los pacientes sobre la síndrome de insuficiencia cardíaca (IC) y su tratamiento, y también sobre medidas de autocuidado ha sido considerado predictor de instabilidad clínica y consecuentes readmisiones hospitalarias^{( 1 - 3 )}. Estudios subrayan que las readmisiones hospitalarias podrían ser evitadas en aproximadamente 40-59% de los pacientes con IC mediante planificación de alta, rehabilitación adecuada, identificación de problemas referentes al uso correcto de medicamentos y orientación del paciente y familiares para el reconocimiento precoz de los señales y síntomas de descompensación de la IC^{( 4 )}.

Diversas aproximaciones en el acompañamiento de esos pacientes han sido empleadas, visando a mejorar el conocimiento y las habilidades para el autocuidado. Además de acompañamiento en clínicas de IC y monitoreo por teléfono, las visitas domiciliarias (VD) se han mostrado eficaces^{( 5 - 7 )}. Sin embargo, entre esas aproximaciones, la VD se destaca como una nueva frontera en el tratamiento de pacientes crónicos y permite aislar de otras disciplinas el efecto de intervenciones de enfermería implementadas en el cuidado a los pacientes^{( 8 - 10 )}.

En esa perspectiva, este estudio fue desarrollado para verificar el conocimiento de los pacientes sobre IC mediante dos resultados de la Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC) en ambiente domiciliario, durante un seguimiento de seis meses; y correlacionar el promedio de sus indicadores con un Cuestionario de Conocimiento (CC) sobre IC previamente validado para uso en Brasil^{( 11 )}. La relevancia de ese estudio está en el uso de un protocolo de intervenciones basado en la Nursing Intervention Classification (NIC) y en la medición de los resultados NOC en escenario domiciliario. Además, los resultados de la NOC fueron correlacionados con un CC previamente validado.

Métodos

Diseño

Estudio con diseño tipo antes-después derivado de un estudio que incluyó pacientes con diagnóstico médico de IC en dos instituciones hospitalarias públicas y de enseñanza del Sur de Brasil, entre abril de 2010 y marzo de 2011^{( 12 )}.

Muestra

Estudio con muestra de conveniencia que incluyó pacientes adultos con IC sistólica internados por descompensación de la enfermedad. Pacientes con barreras de comunicación, que vivieran a una distancia mayor que 20 km de la institución y que no dispusieran de teléfono para contacto fueron excluidos.

La muestra fue calculada mediante el programa WinPepi v.10.5. En este estudio, una diferencia de 0,5 pontos entre las dos evaluaciones consecutivas de la NOC fue usada para indicar una mejora del resultado, con base en un estudio-piloto previamente desarrollado con 10 pacientes. Estimándose un intervalo de confianza del 90%, un error tipo alfa del 1%, desvío estándar entre las puntuaciones de 0,7, una correlación estimada de 0,5 entre la primera y la cuarta visita domiciliaria y considerando 20% de pérdidas, la muestra mínima fue calculada en 17 pacientes.

Recolecta de los datos

Los datos fueron recolectados durante cuatro VD en un seguimiento de seis meses, en el 10º, 30º, 60º y 120º días tras el alta hospitalario. En la primera visita (VD1), cada paciente fue sometido a una anamnesis sobre sus condiciones de vida y salud. También se hizo evaluación clínica detallada, incluyendo examen físico completo para apoyar el establecimiento de los diagnósticos de enfermería (DE): Disposición para el Control Aumentado del Régimen Terapéutico y Autocontrol ineficaz de la salud. A seguir, fueron medidos los Resultados de Enfermería NOC Conocimiento de la Medicación (NOC 1), con cinco indicadores (Necesidad percibida de informar el proveedor de cuidados de salud sobre todos los medicamentos tomados actualmente, Identificación del nombre correcto de los medicamentos, Descripción de las acciones de los medicamentos, Descripción de los efectos secundarios de los medicamentos y Descripción de la administración correcta del medicamento); y Conocimiento del Régimen Terapéutico (NOC 2), con siete indicadores (Descripción del proceso de enfermedad, Descripción de las razones para el régimen de tratamiento, Descripción de las responsabilidades de autocuidado para situaciones de emergencia, Descripción de los efectos esperados del tratamiento, Descripción de la dieta prescrita, Descripción de la medicación prescrita y Descripción de la actividad prescrita).

Los indicadores fueron evaluados mediante una escala Likert de 5 puntos, en que 1 correspondía al peor resultado y 5 al mejor posible. Para cada indicador NOC fue elaborada una definición operacional, considerándose cada nivel en la escala Likert, con vistas a la estandarización de su aplicación. El CC validado en Brasil fue considerado en este estudio estándar de oro para que su puntuación fuera correlacionada con los indicadores de la NOC^{( 11 )}.

El CC incluye preguntas relacionadas a la dieta, líquidos y peso, informaciones generales de IC, medicamentos, actividades física, medidas que mejoran la IC y motivos de rehospitalización, totalizando 14 preguntas con cuatro respuestas alternativas cada. La suma de aciertos varia de cero a 100 y, cuanto mayor la puntuación, mejor el conocimiento sobre la enfermedad^{( 11 )}. Tanto los Resultados de Enfermería NOC como el CC fueron aplicados para establecer un nivel basal de las condiciones de los pacientes en la VD1 y reaplicados en casa visita subsecuente (2º, 3º y 4º VD).

Tras la evaluación basal en la VD1 fueron implementadas las Intervenciones de Enfermería descritas en el dominio comportamental, clase Educación del paciente de la NIC: Asistencia en la auto-modificación, Cambio del Comportamiento, Educación en Salud, Enseñanza: Medicamentos Prescritos y Enseñanza: Proceso de enfermedad. Estos procedimientos fueron practicados por enfermera especialista en el cuidado a pacientes con IC. El conjunto de intervenciones fue reforzado en cada visita siguiente (2º, 3º y 4º VD).

Los diagnósticos, las intervenciones y los resultados de enfermería implementados fueron establecidos en consenso de especialistas^{( 13 )}, haciendo parte del protocolo aplicado.

Aspectos éticos

Este proyecto fue aprobado por el comité de ética en investigación de la institución bajo protocolo 100055. Todos los pacientes incluidos leyeron y firmaron el término de consentimiento libre e informado antes de la participación.

Análisis de los datos

Los datos fueron analizados mediante el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 18.0. Las variables continuas fueron descritas por cálculo del promedio y desvío estándar (para las variables con distribución normal) o mediana e intervalos intercuartiles (para variables sin distribución normal). Las variables categóricas fueron expresos por frecuencias absolutas y relativas.

Para el CC fue considerado satisfactorio el punto de corte de 70% de aciertos en las preguntas. Para los resultados NOC, la puntuación (1 a 5) de cada indicador fue sumada, considerándose ideal la puntuación de 3 (moderado) a 5 (substancial) para cada indicador, y posteriormente el promedio de la suma de los mismos para cada resultado. La comparación entre el promedio de los resultados e indicadores NOC fue efectuada mediante Ecuaciones de Estimación Generalizadas (GEE); resultados fueron considerados estadísticamente significativos con un p bicaudal <0,05. El coeficiente de correlación de Pearson fue utilizado para verificar el grado de asociación entre los resultados NOC 1 y 2 y el CC. Para eso fueron unificados los dos resultados NOC, generando una única variable.

Resultados

Durante el período del estudio, 532 pacientes fueron elegibles. Entre estos, 10% fue invitado a participar del estudio a través de una muestra por conveniencia. Sin embargo, 5% se recusó a participar. Los demás fueron excluidos por otros motivos (dificultad en comunicarse, ningún número de teléfono disponible o vivir a más de 20 km de la institución).

Al total, 23 pacientes recibieron cuatro visitas domiciliarias. Durante el seguimiento, dos pacientes no recibieron la VD3, uno por óbito y otro por viaje; tres no recibieron la VD4, dos por óbito y uno por cambio de ciudad, totalizando 87 VD efectuadas.

Los pacientes fueron predominantemente del sexo masculino, con promedio de edad de 63 años y diagnóstico de IC desde hace más de tres años (Tabla 1).

Tabla 1 -
Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Porto Alegre, RS, Brasil, 2010-2011

Variable		n=23
Edad, años*		63.3 (±11)
Sexo, masculino†		15 (65)
Status Profesional, jubilado†		14 (61)
Status Conyugal, casado/con pareja†		16 (70)
Reside, con pareja†		11 (48)
Renta familiar, hasta tres salarios mínimos†		16 (70)
Escolaridad, años*		7 (±3)
Etnia/Raza, blanca†		17 (74)
Etiología, idiopática†		10(43,5)
Clase Funcional basal, III†		7 (30)
Fracción eyección del ventrículo izquierdo (%)*		30 (±8)
Tiempo de insuficiencia cardíaca en meses‡		36 (1-480)
Internación en el último año†		7 (30)
Comorbilidades
	Hipertensión Arterial Sistémica†	14 (61)
	Diabetes Mellitus†	10( 43)

• ^*
  Promedio ± desvío-estándar
• ^†
  n (%)
• ^‡
  mediana (percentiles 25-75);

En la VD1, el promedio de aciertos en el CC fue 69.1(±19.1), con 52.1% (n=12) de los pacientes presentando promedio inferior al 70% de aciertos. Al final del acompañamiento, el promedio de aciertos del CC fue 87.4±8.70.

El promedio de los indicadores del resultado Conocimiento de la Medicación (NOC 1) en la VD1 fue 2.28 puntos (limitado). En la VD4, este resultado alcanzó promedio de 3.55±0.16 (moderado).

Respecto al resultado Conocimiento del Régimen Terapéutico (NOC 2), la puntuación media en la primera visita fue 2.33 (limitado) e de 3.59 (moderado), al final de seis meses (Tabla 2).

Tabla 2 -
Promedio de los indicadores de los Resultados de enfermería Conocimiento de la Medicación (NOC1) y Conocimiento del Régimen Terapéutico (NOC2). Porto Alegre, RS, Brasil, 2010-2011

Resultados de Enfermería/Indicadores		VD 1* (n = 23)	VD 2* (n = 23)	VD 3* (n = 21)	VD 4*† (n = 20)
		Promedio (error stándar)
Conocimiento: Medicación (NOC 1)‡		2.28 (0.14)	2.67 (0.14)	3.00 (0.17)	3.55 (0.16)
	Necesidad percibida de informar el proveedor de cuidados de salud sobre todos los medicamentos tomados actualmente	2.57 (0.18)	2.96 (0.17)	3.33 (0.19)	3.70 (0.18)
	Descripción de la administración correcta del medicamento	2.43 (0.19)	2.91 (0.14)	3.19 (0.19)	3.85 (0.18)
	Identificación del nombre correcto de los medicamentos	2.35 (0.19)	2.70 (0.20)	2.95 (0.19)	3.55 (0.22)
	Descripción de las acciones de los medicamentos	2.13 (0.21)	2.61 (0.17)	2.76 (0.19)	3.40 (0.17)
	Descripción de los efectos secundarios de los medicamentos	1.91 (0.16)	2.13 (0.19)	2.76 (0.22)	3.25 (0.19)
Conocimiento: Régimen de Tratamiento (NOC 2) ‡		2.33 (0.14)	2.75 (0.12)	3.13 (0.14)	3.59 (0.14)
	Descripción de la dieta prescrita	2.64 (0.18)	3.22 (0.14)	3.62 (0.15)	3.80 (0.14)
	Descripción de la medicación prescrita	2.52 (0.16)	2.83 (0.14)	3.24 (0.17)	3.65 (0.20)
	Descripción de la actividad prescrita	2.52 (0.18)	3.09 (0.12)	3.33 (0.14)	3.75 (0.12)
	Descripción de las responsabilidades de autocuidado para situaciones de emergencia	2.26 (0.17)	2.61 (0.19)	2.95 (0.22)	3.50 (0.21)
	Descripción de los efectos esperados del tratamiento	2.22 (0.19)	2.52 (0.16)	2.86 (0.20)	3.45 (0.15)
	Descripción del proceso de enfermedad	2.22 (0.20)	2.57 (0.15)	3.10 (0.20)	3.50 (0.18)
	Descripción de las razones para el régimen de tratamiento	2.09 (0.20)	2.43 (0.18)	2.81 (0.20)	3.50 (0.18)

• ^*
  Visita Domiciliaria
• ^†
  Tres pacientes perdidos en el seguimiento
• ^‡
  Clasificación de los Resultados de Enfermería.

El promedio del Cuestionario del Conocimiento de la Enfermedad y Autocuidado en la VD1 fue 69.1±19.1. En la VD4, el promedio fue 87.4±8.70 (Figura 1).

Figura 1 -
Scores del Cuestionario del Conocimiento de la Enfermedad y Autocuidado de pacientes con insuficiencia cardíaca en cada visita del estudio (p <0,001).

La evaluación de la correlación entre los resultados NOC y el CC fue efectuada debido a la necesidad de verificar la capacidad de evaluación de los resultados NOC. Para eso, fue generada una variable única para los promedios de los resultados NOC (1 y 2), que fue correlacionada con el CC. En la VD1 se observa una correlación de fuerte magnitud (Figura 2).

Figura 2 -
Correlación entre Resultados de Enfermería y Cuestionario del Conocimiento en la visita domiciliaria 1 (r=0,7, P<0,001).

Entre el CC y los resultados NOC (1 y 2) en la VD4, no fue encontrada correlación, ya que ambos promedios aumentaron significativamente (r = 0,3, P = 0,084).

Discusión

Este es el primer estudio que evaluó en contexto domiciliario el conocimiento de los pacientes con IC mediante los resultados NOC, correlacionándolos a un instrumento previamente validado para evaluación del conocimiento en esta población. Ambos instrumentos utilizados demostraron mejora significativa en el conocimiento tras intervenciones de enfermería en domicilio.

Se verificó inicialmente que el conocimiento de la enfermedad y las medidas de autocuidado de los pacientes se mostraban deficitarias en la evaluación basal por ambos instrumentos. Las causas para eso pueden ser diversas. Sin embargo, entre las posibles, se puede inferir sobre la falta de tiempo de los profesionales de la salud para el fornecimiento de informaciones adecuadas en el momento de consulta, atención de emergencia, internación y alta hospitalaria, además de la preparación inadecuada del equipo del contexto hospitalario para conductas educativas al paciente y sus familiares, y también la indisponibilidad de proseguimiento del atendimiento efectivo por la atención primaria.

Un estudio en el área de cardiología, con objeto de identificar las necesidades de aprendizaje de pacientes con enfermedad cardíaca, concluyó que el 95% de los investigados presentaron conocimiento inadecuado sobre la enfermedad y el tratamiento. Los peores scores fueron alcanzados en las preguntas referentes a señales y síntomas de complicaciones de la enfermedad, en el cual 53.1% mostró respuestas totalmente incorrectas o fue incapaz de responder^{( 14 )}.

Esos datos revelan la importancia de evaluación de las intervención de enfermería en enfermos crónicos, principalmente aquellos con altas tasas de rehospitalización (como en los pacientes con IC).

En este estudio fue utilizado el resultado de enfermería de la Nursing Outcomes Classification (NOC): Conocimiento del Régimen de Tratamiento, ya evaluado en otro estudio, también con enfermos crónicos internados, incluyendo IC, divididos en grupo 1 (n = 91), que recibió solamente preparación para alta hospitalaria; grupo 2 (n = 103), que además de la preparación para alta recibió intervención telefónica; grupo 3 (n = 52) recibió la combinación de las dos aproximaciones y además una visita domiciliar tras el alta del hospital. Las intervenciones de enfermería implementadas en este estudio fueron:plan de alta, apoyo al cuidador,educación sanitaria, enseñanza: proceso de enfermedad y enseñanza: individual. Diferente de los hallazgos de esta investigación, el resultado Conocimiento: Régimen de Tratamiento mostró diferencia significativa solamente a favor del grupo 2^{( 15 )}, pero se efectuó solamente una VD.

Otro estudio que aplicó intervenciones de enfermería en enfermos crónicos a través de visitas domiciliarias demostró un aumento significativo de 1,1 puntos en los resultados NOC evaluados, datos estos semejantes a los hallazgos del presente estudio. El resultado final fue considerado como conocimiento moderado del tratamiento^{( 16 )}. En ese sentido, el tiempo de seguimiento y el mayor número de visitas pueden haber influido la mejora del Conocimiento: Régimen de Tratamiento. Intervenciones: Enseñanza: proceso de enfermedad, enseñanza: medicamentos prescritos, enseñanza: dieta prescrita, promoción del ejercicio, modificación del comportamiento.

El mejor conocimiento de la enfermedad y su tratamiento posibilita un autocuidado adecuado para la salud. Un ensayo clínico aleatorizado llevado a cabo en Colombia, que evaluó la efectividad de un programa educativo de enfermería, demostró mejora de los comportamientos de tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca. En el grupo intervención, 66.0% versus 26,6% del grupo control mostraron mejora en al menos 20% en el autocuidado (p<0,001)^{( 17 )}.

Ensayo clínico aleatorizado que utilizó el CC para evaluar una intervención de 1h efectuado por enfermera en un programa de educación dirigido a pacientes con insuficiencia cardíaca demostró aumento significativamente mayor en la puntuación del grupo de intervención (n = 113) en comparación con pacientes que recibieron el proceso de alta estándar (n = 114) (mediana, IQR 1,0 a 4 contra 0,2 a 2, p = 0,007). Además, fueron identificadas puntuaciones del CC significativamente menores en pacientes que murieron o fueron rehospitalizados en seis meses (10,7 a 12 versus 11,8 a 13 p = 0,002)^(18).

El promedio de los indicadores del resultado Conocimiento: Medicacióntambién reveló aumento significativo entre los promedios de la VD1 y de la VD4, pasando del score limitado para conocimiento moderado de los medicamentos (P < 0.001). Todos los indicadores revelaron mejora entre las visitas. Datos similares fueron encontradas para ese mismo resultado en pacientes con IC atendidos por enfermeros en un hospital día (5ª evaluación, P < 0.001)^{( 19 )}.

El CC fue utilizado en este estudio porque ya es un instrumento validado para evaluación del conocimiento en pacientes con IC, diferente de los resultados de la NOC evaluados, todavía no validados clínicamente. Otro estudio que utilizó este instrumento en pacientes con IC mostró que dos pacientes que poseían conocimiento sobre su enfermedad, 40% fue considerado adherente al tratamiento, comparado con 13% no-adherente^{( 1 )}.

El aumento de los promedios en ambas escalas demuestra que los resultados NOC son adecuados para evaluación del conocimiento en pacientes con IC.

Conclusión

Los hallazgos del estudio demuestran una mejora significativa de los resultados NOC, que evaluaron conocimiento sobre al enfermedad y terapéutica en pacientes con IC, tras intervenciones de enfermería aplicadas mediante cuatro visitas domiciliarias. Cuando comparamos estos resultados con el CC, observamos que aquellos pacientes que alcanzaron mejores resultados NOC también alcanzaron los mejores promedios en el CC. Así, se pudo concluir que aumentó el conocimiento de los pacientes sobre la enfermedad y el tratamiento, con posibles implicaciones positivas en sus condiciones de salud. Finalmente, se concluyó que los resultados son eficaces en la evaluación de intervenciones de enfermería educativas, ya que demostraron desempeño semejante al cuestionario ya validado clínicamente.

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• 1
  Artículo parte de la tesis de doctorado "Eficacia de la aplicación de intervenciones de enfermería en los resultados del pacientes con insuficiencia cardiaca en el cuidado en el hogar" presentada en la Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
• Apoyo financiero de la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS), Brasil, proceso nº 09/0040-2 y del Fundo de Incentivo à Pesquisa e Eventos do Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA), Brasil, proceso nº 100055.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  Jan-Feb 2015

Histórico

• Recibido
  21 Oct 2013
• Acepto
  11 Set 2014