Rendimiento de los puntajes en la predicción de desenlaces clínicos en pacientes ingresados en el servicio de emergencia

Resúmenes

Objetivo:

evaluar el rendimiento de los puntajes quick SOFA y del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica como predictores de desenlaces clínicos en pacientes ingresados en un servicio de emergencia.

Método:

cohorte retrospectiva de pacientes clínicos adultos ingresados en el servicio de emergencia. El análisis de la curva ROC se realizó para evaluar los índices de pronóstico entre puntajes y desenlaces de interés. El análisis multivariado utilizó regresión de Poisson con varianza robusta, evaluando la relación entre las variables con plausibilidad biológica y los desenlaces.

Resultados:

se seleccionaron 122 pacientes, 58,2% desarrollaron sepsis. De estos, el 44,3% tenía quick SOFA ≥2 puntos, el 87% desarrolló sepsis, el 55,6% shock séptico y el 38,9% falleció. En la evaluación del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica el 78,5% obtuvo resultados ≥2 puntos, de los cuales el 66,3% desarrolló sepsis, el 40% shock séptico y el 29,5% falleció. El quick SOFA ≥2 mostró mayor especificidad para el diagnóstico de sepsis en el 86% de los casos, para shock séptico en el 70% y para mortalidad en el 64%, mientras que el segundo puntaje mostró mejores resultados de sensibilidad para el diagnóstico de sepsis de 87,5%, shock séptico 92,7% y muerte 90,3%.

Conclusión:

el quick SOFA demostró, por su practicidad, que se puede utilizar clínicamente dentro de los servicios de emergencia aportando aplicabilidad clínica por medio de la clasificación de riesgo de los pacientes para el reconocimiento temprano de desenlaces desfavorables.

Descriptores:
Sepsis; Choque séptico; Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica; Servicios Médicos de Urgencia; Puntuaciones en la Disfunción de Órganos; Enfermería

Objective:

to evaluate the performance of the quickSOFA scores and Systemic Inflammatory Response Syndrome as predictors of clinical outcomes in patients admitted to an emergency service.

Method:

a retrospective cohort study, involving adult clinical patients admitted to the emergency service. Analysis of the ROC curve was performed to assess the prognostic indexes between scores and outcomes of interest. Multivariate analysis used Poisson regression with robust variance, evaluating the relationship between variables with biological plausibility and outcomes.

Results:

122 patients were selected, 58.2% developed sepsis. Of these, 44.3% had quickSOFA ≥2 points, 87% developed sepsis, 55.6% septic shock and 38.9% died. In the evaluation of Systemic Inflammatory Response Syndrome, 78.5% obtained results >2 points; of these, 66.3% developed sepsis, 40% septic shock and 29.5% died. quickSOFA ≥2 showed greater specificity for diagnosis of sepsis in 86% of the cases, for septic shock 70% and for mortality 64%, whereas the second score showed better results for sensitivity with diagnosis of sepsis in 87.5%, septic shock in 92.7% and death in 90.3%.

Conclusion:

quickSOFA showed by its practicality that it can be used clinically within the emergency services, bringing clinical applicability from the risk classification of patients for the early recognition of unfavorable outcomes.

Descriptors:
Sepsis; Septic Shock; Systemic Inflammatory Response Syndrome; Emergency Medical Services; Organ Dysfunction Scores; Nursing

Objetivo:

avaliar o desempenho dos escores quickSOFA e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica como fatores preditores de desfechos clínicos em pacientes admitidos em um serviço de emergência.

Método:

coorte retrospectiva, envolvendo pacientes adultos clínicos admitidos em serviço de emergência. A análise da curva ROC foi realizada para a avaliação dos índices prognósticos entre escores e desfechos de interesse. Análise multivariável utilizou regressão de Poisson com variância robusta avaliando a relação entre as variáveis com plausibilidade biológica e os desfechos.

Resultados:

foram selecionados 122 pacientes, 58,2% desenvolveram sepse. Destes 44,3% tiveram quickSOFA ≥2 pontos, 87% desenvolveram sepse, 55,6% choque séptico e 38,9% morreram. Na avaliação de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica 78,5% obtiveram resultados >2 pontos, destes 66,3% desenvolveram sepse, 40% choque séptico e 29,5% morreram. O quickSOFA ≥2 apresentou maior especificidade para diagnóstico de sepse em 86% dos casos, para choque séptico 70% e para mortalidade 64%, já o segundo escore mostrou melhores resultados para sensibilidade com diagnóstico de sepse de 87,5%, choque séptico 92,7% e óbito 90,3%.

Conclusão:

o quickSOFA demonstrou pela sua praticidade que pode ser utilizado clinicamente dentro dos serviços de emergência trazendo aplicabilidade clínica a partir da classificação de risco de pacientes para o reconhecimento precoce de desfechos desfavoráveis.

Descritores:
Sepse; Choque Séptico; Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica; Serviços Médicos de Emergência; Escores de Disfunção Orgânica; Enfermagem

Introducción

A lo largo de los años, las definiciones y descubrimientos sobre la sepsis se han ido ampliando, y en 1991 se determinó el concepto de sepsis y se introdujo el uso del criterio SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica), en el que se evalúan cuatro criterios: taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia y leucocitosis o leucopenia(¹).

Actualmente, la sepsis se define por la presencia de disfunción orgánica potencialmente mortal, derivada de una respuesta desregulada del organismo a la infección, y se considera una enfermedad grave con pronóstico desfavorable si no se trata a tiempo. La disfunción orgánica se diagnostica mediante una variación de dos puntos o más en el puntaje de la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). El shock séptico, por otro lado, se determina como sepsis acompañada de profundas anomalías circulatorias, celulares y metabólicas capaces de aumentar sustancialmente la mortalidad en comparación con la sepsis aislada y puede identificarse en pacientes que requieren vasopresores para mantener una presión arterial y el nivel de lactato sérico estables en caso de hipovolemia(²).

La sepsis se considera a nivel mundial como un problema de salud pública ya que presenta altas tasas de morbilidad y mortalidad. Según estudios del Centro de Cuidados Intensivos (CCI), Brasil alcanza tasas de más de 200.000 muertes por año de usuarios que recibieron tratamiento(³).

Además, tiene un impacto sustancial en los costos de salud. Un estudio brasileño realizado con pacientes sépticos adultos ingresados en un centro de cuidados intensivos de un hospital público describió que la mediana del costo total del tratamiento de la sepsis fue de US$ 9,632 mil, con un valor diario por paciente de US$ 934 dólares(⁴).

También vale la pena mencionar que la calidad de vida y la función cognitiva de los sobrevivientes de sepsis pueden verse permanentemente comprometidas(⁵). Las principales intervenciones para mejorar los resultados en esta población de pacientes enfermos incluyen el reconocimiento y el inicio temprano de una terapia adecuada, especialmente con antibióticos de amplio espectro y fluidoterapia(⁶-⁷).

Para facilitar la identificación de los pacientes con infección y con mayor probabilidad de desenlaces desfavorables, se utiliza la escala quick SOFA (qSOFA), que es una herramienta de rápida aplicabilidad, que se puede utilizar al lado de la cama del paciente y sirve como “alerta”, siendo positiva para un posible diagnóstico de sepsis, al presentar dos o más criterios (puntos) en la evaluación del paciente(²). Un estudio realizado anteriormente menciona que aproximadamente el 50% de los pacientes con sepsis grave son atendidos por primera vez en los servicios de emergencia(⁸).

Dada la magnitud del problema, herramientas fácilmente aplicables en el primer contacto con el paciente se convierten en facilitadoras para la identificación de enfermedades como la sepsis, tanto qSOFA como SIRS son alternativas viables para ello(²). En este caso, el equipo multiprofesional debe priorizar un diagnóstico temprano acorde al tiempo necesario para el inicio del tratamiento recomendado. Muchas veces este primer contacto con el diagnóstico termina siendo en los servicios de emergencia. Se sabe que la gran demanda que hay en estos sectores, dada por un aumento en la cantidad de usuarios con signos y síntomas relacionados con la sepsis, contribuye y trae aparejada la necesidad de identificar predictores para enfermedades con altas tasas de mortalidad, como ésta, entre otros desenlaces clínicos.

A pesar del aumento del número de pacientes sépticos que acude a los servicios de emergencia, aún son incipientes los estudios específicos de enfermería publicados en plataformas científicas reconocidas, especialmente en lo que respecta al reconocimiento temprano de la sepsis por parte del personal de enfermería, a partir de la clasificación de riesgo. No se encontraron estudios que relacionen la aplicabilidad de puntajes específicos para monitorear y predecir desenlaces clínicos como sepsis, shock séptico y mortalidad hospitalaria.

Ante esta demanda, surgió la siguiente pregunta orientadora de los investigadores: “¿Cuál es el rendimiento de los puntajes quick SOFA y Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) como predictores de desenlaces clínicos en pacientes ingresados en un servicio de emergencia?”

Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue evaluar el rendimiento de los puntajes de la escala quick SOFA y de los criterios SIRS como predictores de desenlaces clínicos en pacientes ingresados en el servicio de emergencia de un hospital universitario del sur de Brasil.

A través de este estudio, se pretende calificar la asistencia a los usuarios, identificando predictores tempranos de desenlaces clínicos desfavorables como sepsis, shock séptico y mortalidad intrahospitalaria mediante el uso de estos puntajes, a partir de la clasificación de riesgo en estos servicios. La incorporación de los resultados de esta investigación puede beneficiar la práctica asistencial y de gestión en estos casos, contribuyendo activamente a la mejora de procesos, protocolos y flujos de trabajo, especialmente en lo que respecta a la prevención de la mortalidad.

Método

El informe metodológico de este estudio se realizó de acuerdo con las directrices del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)(⁹).

Diseño y contexto del estudio

Cohorte retrospectiva, realizada entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de mayo de 2018, en el Servicio de Emergencia (SE) de un Hospital Universitario Público del Sur de Brasil.

Participantes

Se incluyeron 122 pacientes según los criterios de elegibilidad: a) Inclusión: pacientes a partir de 18 años, atendidos y hospitalizados en el SE, que fueron ingresados y clasificados por el enfermero en la sala de admisión y asignado, junto con la clasificación, el puntaje qSOFA cuando el paciente llega al servicio; b) Exclusión: pacientes a los cuales el profesional de enfermería no les haya asignado un puntaje qSOFA, en algún punto de su clasificación de riesgo, ni completado los datos necesarios en la historia clínica electrónica para evaluar el puntaje SIRS.

Fuentes de datos/medidas

La información de los sujetos estudiados se obtuvo de la base de datos asistencial del hospital, generada a través de una base de datos disponible en hojas de cálculo en el programa MS Excel^®. En esta base de datos se pusieron a disposición los datos de los pacientes ingresados en el SE durante el período de estudio. Una vez que la hoja de cálculo estuvo disponible, las historias clínicas se eligieron al azar por medio de una herramienta de sorteo, con la que cuenta el software utilizado para el análisis estadístico, y se definieron los pacientes incluidos en la muestra durante el período de estudio. Los datos se obtuvieron exclusivamente a través de la revisión de historias clínicas electrónicas. Los pacientes se dividieron en dos grupos: pacientes CON sepsis y SIN sepsis. Cabe mencionar que, luego de la obtención de los datos, fueron revisados y tipeados en el programa Excel^® por dos digitadores diferentes (investigador principal y asistente de investigación), los cuales fueron posteriormente comparados para controlar posibles errores de tipeo.

Variables y desenlaces

Las variables se clasificaron en tres grupos: sociodemográficas, referidas a la clasificación de riesgo y variables clínicas relacionadas con la hospitalización. La institución donde se realizó el estudio utiliza el Sistema de Triaje Manchester (STM) en el servicio de emergencia como sistema de clasificación de riesgos. El STM tiene como objetivo identificar la principal queja del usuario, seleccionar un diagrama de flujo específico, guiado por discriminadores que determinan la prioridad del servicio.

El individuo puede clasificarse en cinco niveles diferentes de prioridad: 1: Emergencia; 2: Muy Urgente; 3: Urgente; 4: Poco Urgente; y 5: No Urgente. Cada nivel de prioridad tiene un color específico y el tiempo recomendado de atención inicial(¹⁰). Las variables que formaron parte de la base de datos referentes a la clasificación de riesgo de los pacientes fueron: diagrama de flujo utilizado, discriminador elegido, prioridad de atención asignada, signos vitales y el resultado de la Escala qSOFA registrado por el enfermero en el momento de la clasificación de riesgo.

Para lograr los objetivos del estudio se utilizó el valor de los siguientes puntajes: qSOFA, SIRS e Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC). El puntaje qSOFA se registra conjuntamente con el STM en la clasificación de riesgo realizada por los enfermeros, mientras que el SIRS y el ICC no necesariamente se calculan en la clasificación de riesgo, el primero porque no se tienen todas las variables necesarias para obtenerlo, como, por ejemplo, algunos resultados de pruebas de laboratorio y el otro porque no se puede demorar la clasificación de riesgo para averiguar las comorbilidades previas del paciente. Por lo tanto, cabe mencionar que, la información para su cálculo se extrajo exclusivamente de las historias clínicas electrónicas de los participantes de la investigación. Estos cálculos fueron realizados por investigadores capacitados para obtener los puntajes y se obtuvieron de la siguiente manera:

En el campo donde se realizó el estudio, existe una guía para el manejo de pacientes sépticos según la cual el enfermero realiza la aplicación del puntaje qSOFA en la atención y evaluación inicial en la clasificación de riesgo, como parte del protocolo de esta lesión, además de la aplicación del STM.

El puntaje qSOFA se considera positivo para un posible diagnóstico de sepsis, cuando presenta dos o más criterios (puntos) para la valoración del paciente: frecuencia respiratoria igual o superior a 22 movimientos respiratorios por minuto (mrpm), alteración del nivel de conciencia, verificado mediante la aplicación de la Escala de coma de Glasgow <15, o presión sistólica menor o igual a 100 mmHg(²).

En caso de que haya una anomalía de dicho puntaje, el sistema señaliza a este paciente en un color diferente al resto (lila), con el fin de indicarle al equipo médico que el paciente con probable diagnóstico de sepsis, señalado mediante este puntaje por la calificación de riesgo del enfermero, necesita una atención médica pronta. Cabe mencionar que todos los enfermeros que realizan la clasificación de riesgo en el Servicio de Emergencias fueron capacitados por el Grupo Brasileño de Clasificación de Riesgos (GBCR) para aplicar el STM, con el objetivo de definir con precisión la prioridad de atención para los pacientes que acuden a los servicios de emergencia. Además, estos enfermeros clasificadores recibieron capacitación específica para aplicar el puntaje qSOFA a todos los pacientes con síntomas de sepsis.

El puntaje SIRS se obtiene al definir la presencia de al menos dos de los siguientes signos: temperatura central > 38,3ºC o <36ºC, frecuencia cardíaca > 90 lpm, frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO₂ <32 mmHg y leucocitos totales > 12.000/mm³; o <4.000/mm³ o presencia de >10% de formas jóvenes (desviación a la izquierda)(¹). Las pruebas de laboratorio se verificaron después de que salieron los primeros resultados, con el fin de asignar adecuadamente este puntaje. Se consultaron dichos exámenes en las historias clínicas electrónicas de los pacientes seleccionados junto con el registro de los signos vitales de la clasificación de riesgo, para completar el cálculo del puntaje.

Finalmente, para obtener el ICC, que es una herramienta utilizada para verificar la predicción de la mortalidad intrahospitalaria, se utilizó la calculadora online MDCalc^®, que analiza la edad y el listado de comorbilidades previas registradas en la historia clínica electrónica de cada participante del estudio. Esta calculadora sigue las modificaciones para evaluar el índice actualizado previendo 16 comorbilidades que generan puntajes diferentes, el resultado es la suma de todos, asociados a la edad del paciente. Cuanto mayor es este puntaje, menor será la esperanza de vida del sujeto en los próximos 10 años(¹¹). El valor del puntaje del ICC se clasifica como ≤ 2 (sin riesgo) y ≥ 3 (con riesgo), con el objetivo de clasificar el riesgo de muerte que tienen los pacientes según la presencia de comorbilidades.

El desenlace principal del presente estudio fue el diagnóstico de sepsis y los desenlaces secundarios fueron el shock séptico y la muerte por sepsis durante la estadía hospitalaria del paciente, registrada en la historia clínica, confirmada mediante revisión del resumen de alta o muerte. La tasa de mortalidad se midió desde el ingreso hospitalario hasta la muerte.

Tamaño de la muestra

El cálculo de la muestra se realizó en dos etapas: una para el objetivo principal del estudio (qSOFA y SIRS vs. Sepsis y shock séptico) y otra para el objetivo secundario (qSOFA y SIRS vs. Mortalidad). Para la primera etapa, el cálculo se hizo en el programa R/R Studio^® versión 3.5.3, utilizando el paquete pROC y la función power.roc.test.

Considerando una prevalencia de sepsis del 30% en estudios brasileños e internacionales(¹²-¹³), potencia del 95% y nivel de significancia del 5%, un tamaño de muestra de 50 pacientes es suficiente para detectar una significativa área bajo la curva ROC de 0,7, considerando el puntaje qSOFA como un predictor del diagnóstico de sepsis y una prueba clínicamente útil para ser utilizada en SE para esta identificación temprana.

Para la segunda etapa (qSOFA vs. Mortalidad), el cálculo de la muestra se realizó con el programa WinPEPI, versión 11.43. Considerando 80% de potencia, 5% de nivel de significancia y los siguientes datos(¹³): 75,2% de pacientes con puntaje qSOFA menor a 2, 3,3% de mortalidad en pacientes con qSOFA menor a 2 y 23,9% de mortalidad en pacientes con qSOFA mayor o igual a 2, se alcanzó un tamaño total de muestra de 122 sujetos. Por lo tanto, buscando dar respuesta a los dos desenlaces propuestos, se utilizará el tamaño de muestra con mayor número de sujetos.

Variables cuantitativas

Las variables continuas se describieron a partir de sus medias y desviaciones estándar y las variables categóricas mediante frecuencias y proporciones. Las variables cualitativas, como el sexo, se compararon mediante las pruebas de chi-cuadrado y exacta de Fisher y las continuas con la Prueba t de Student y MannWhitney (según la normalidad de la variable). Las pruebas estadísticas se definieron después de realizar la prueba de Kolmogorov-Smirnov para verificar la normalidad de los datos numéricos. Se realizó la comparación de las características entre los grupos 1 y 2 (CON sepsis y SIN sepsis).

Métodos estadísticos

Los datos recolectados fueron organizados y compilados en el software Excel y posteriormente enviados al programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 18.0 y al programa estadístico R versión 3.5.2. El análisis multivariable se realizó mediante el método de Regresión de Poisson con varianza robusta para estimar el efecto de los factores predictivos con respecto a los desenlaces estudiados. Las asociaciones con un valor de p <0,05 se consideraron significativas. El análisis de la curva ROC se realizó estimando el area under the curve (AUC) para estimar la precisión de los puntajes (qSOFA y SIRS) en relación con los desenlaces (sepsis, shock séptico y mortalidad). Considerando los puntos de corte definidos por los autores, se verificaron pruebas diagnósticas, tales como: sensibilidad, especificidad. Los intervalos de confianza se calcularon considerando un nivel de confianza de 95%.

Aspectos éticos

La investigación fue sometida y aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la Institución con el número 2017-0652, Certificado de Presentación de Apreciación Ética (CAAE) 80987617.6.0000.5327 y dictamen número 2.455.554/2017 y cumple con la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud.

Resultados

Los resultados se dividieron en dos etapas: en la primera se evaluó el perfil socioepidemiológico de los pacientes sépticos y no sépticos del estudio, y en la segunda se realizó el análisis univariado y multivariado del resto de los datos del banco.

Se incluyeron 122 sujetos para el estudio, de los cuales 71 (58,2%) desarrollaron sepsis, 45 (63,4%) eran hombres, 62 (87,3%) eran blancos, con una edad media ± desviación estándar (DE) de 62 ± 18,43 años, con una edad mínima de 18 años y una máxima de 95 años. Aproximadamente 39 (54,9%) sujetos de la muestra habían completado la escuela primaria. La mediana de la estancia hospitalaria de los pacientes con sepsis fue de 8 (4-14) días, con un máximo de días de hospitalización de 144 días y un mínimo de 1 día. El puntaje promedio en el índice de Charlson fue de 4,46 ± 2,62 y el 74,6% de los pacientes sépticos obtuvo puntajes >3 en este índice. La tasa de mortalidad de la muestra fue del 23,8% (n = 29), de los cuales 25 (86,2%) desarrollaron sepsis como se describe en la Tabla 1.

La infección se localizó con mayor frecuencia en el aparato respiratorio, 32,8% de los casos, seguido del urinario, 18%. La sepsis fue más prevalente en los pacientes de la muestra diagnosticados con infección en múltiples localizaciones, 83,3%, seguida por el foco infeccioso de la pared abdominal, 76,9%. La prevalencia de shock séptico fue mayor en pacientes con infección en la pared abdominal, 69,2%, seguido del foco cutáneo en el 62,5%. La tasa de mortalidad más alta se dio en los casos de localización en la pared abdominal, 53,8%, seguida por el tracto gastrointestinal (TGIN), 50%.

Tabla 1
Descripción del perfil epidemiológico y demográfico de la muestra (N* = 122). Porto Alegre, RS, Brasil, 2018

Variables	Característica de la población estudiada				p‡ - valor
	Sépticos (N*)	% (IC† 95%)	No Sépticos	% (IC†95%)
N*	71	58,2 (48,9-67,1)	51	41,8 (32,9-51,1)
Demográficas
Edad, media (±DE§)	62,56 (18,43)	-	56,98 (19,45)	-	0,113||
Masculino	45	63,4 (51,1-74,5)	24	47,1 (32,9-61,5)	0,118|¶
Educación					< 0,001**
Desconocida	4	5,6 (1,6-13,8)	1	2,0 (0,0-10,4)
Primaria incompleta	1	1,4 (0,0-7,6)	4	7,8 (2,2-18,9)
Primaria completa	39	54,9 (42,7-66,8)	29	56,9 (42,2-70,7)
Secundaria incompleta	11	15,5 (8,0-26,0)	9	17,6 (8,4-30,9)
Secundaria completa	2	2,8 (0,3-9,8)	2	3,9 (0,5-13,5)
Superior incompleta	14	19,7 (11,2-30,9)	5	9,8 (3,3-21,4)
Superior completa	0	-	1	2,0 (0,0-10,4)
Color					0,579||
Branco	62	87,3 (77,3-94,0)	42	82,4 (69,1-91,6)
Negro	8	11,3 (5,0-21,0)	6	11,8 (0,4-23,9)
Pardo	1	1,4 (0,0-7,6)	2	3,9 (0,5-13,5)
No declarada	0	-	1	2,0 (0,0-10,4)
Tiempo de permanencia	8 (4-14)	-	11(6-19)	-	0,217**
Puntaje de Charlson promedio	4,46 (2,62)	-	4,5 (2,30)	-	0,92||
Distribución de Charlson					0,73¶
2≤	18	25,4 (15,8-37,1)	8	15,7 (7,0-28,6)
> 3	53	74,6 (62,9-84,2)	43	84,3 (71,4-93,0)
Muertes	25	35,2 (24,2-47,5)	4	7,8 (2,2-18,9)

• ^*
  N = Número de casos;
• ^†
  IC = Intervalo de confianza;
• ^‡
  p = Nivel de significancia;
• ^§
  DE = Desvío Estándar
• ^||
  Prueba t de Student para muestras independentes;
• ^¶
  Prueba de cui-cuadrado de Pearson;
• ^**
  Prueba Mann-Whitney

En cuanto al puntaje qSOFA, el 55,7% de los pacientes tenía qSOFA ≤2, de los cuales el 35,3% desarrolló sepsis, el 8,2% de la muestra evolucionó a shock séptico y el 11,8% falleció. Del total de la muestra, el 44,3% tenía qSOFA >2, de estos el 87% desarrolló sepsis, el 55,6% evolucionó a shock séptico y el 38,9% falleció.

De los tres criterios evaluados por qSOFA, el que presentó mayor número de cambios fue la frecuencia respiratoria superior a 22 mrpm (52,4%), mientras que la presencia de sepsis, shock séptico y muerte fue más preponderante en pacientes con alteración del nivel de conciencia en la Escala de coma de Glasgow con 84,8%, 57,6% y 45,5% respectivamente.

En cuanto al puntaje SIRS, el 78,51% de los pacientes obtuvo SIRS >2, de estos el 66,3% desarrolló sepsis, el 40% de los pacientes de la muestra evolucionó a shock séptico y el 29,5% falleció.

La mayor probabilidad de desarrollar shock séptico se debió al foco infeccioso de la pared abdominal (RR: 5,07; IC del 95% = 1,66 - 15,44; p<0,004), seguido del foco de la piel (RR: 4,58; IC del 95% = 1,40 - 14,92; p<0,011). La probabilidad de muerte también fue mayor para aquellos con foco en la pared abdominal (RR: 5,92; IC 95% = 1,44 - 24,35; p<0,05) y con foco en el TGIN (RR: 5,50; IC 95% = 1,23 - 24,45; p<0,05).

Un puntaje qSOFA ≥2 se asoció con muerte hospitalaria (RR: 3,30; IC del 95% = 1,59-6,87; p<0,001), con sepsis (RR: 2,46; IC del 95% = 1,75 - 3, 45; p<0,001) y con shock séptico (RR: 3,77; IC del 95% = 2,03 - 7,02; p<0,001). Mientras que un puntaje SIRS >2 se asoció con el desarrollo de sepsis (RR: 1,916; IC del 95% = 1,10 - 3,31; p<0,004) y shock séptico (RR: 3,46; IC del 95% = 1,16 - 10,33; p<0,005).

Tabla 2
Características clínicas relacionadas con el diagnóstico de sepsis vs. qSOFA* y SIRS† (N‡ = 122). Porto Alegre, RS, Brasil, 2018

Características	N‡ (%)	Sepsis (%)	Shock Séptico (%)	Muerte
Localización de la Infección
Pulmonar	40 (32,8)	24 (60,0)	12 (30,0)	10 (25,0)
Urinaria	22 (18,0)	12 (54,5)	3 (13,6)	2 (9,1)
Pared abdominal	13 (10,7)	10 (76,9)	9 (69,2)§	7 (53,8)§
Cutánea	8 (6,6)	6 (75,0)	5 (62,5)§	3 (37,5)
Tracto Gastrointestinal	8 (6,6)	4 (50,0)	3 (37,5)	4 (50,0)§
Otras	19 (15,5)	10 (52,6)	5 (26,3)	2 (10,5)
Múltiples	6 (4,9)	5 (83,3)	3 (50,0)	1 (16,7)
qSOFA*
0	21 (17,2)	8 (38,1)	2 (9,5)	0 (0,0)
1	47 (38,5)	16 (34,0)	8 (17,0)	8 (17,0)
2	45 (36,9)	39 (86,7)	24 (53,3)	16 (35,6)
3	9 (7,4)	8 (88,9)	6 (66,7)	5 (55,6)
qSOFA*≥2
No	68 (55,7)	24 (35,3)	10 (8,2)	8 (11,8)
Sí	54 (44,3)	47 (87,0)§	30 (55,6)§	21 (38,9)§
Diminución Glasgow	33 (27,0)	28 (84,8)§	19 (57,6)§	15 (45,5)§
Frecuencia Respiratoria>22	64 (52,4)	39 (60,9)	26 (40,6)	18 (28,1)
Presión Arterial Sistólica<100	50 (41,3)	39 (78,0)§	24 (48,0)§	18 (36,0)§
SIRS†
1	5 (4,13)	1 (20)	0 (0)	0 (0)
2	21 (17,35)	8 (38,1)	3 (14,3)	3 (14,3)
3	43 (35,53)	22 (51,1)	12 (27,9)	10 (23,2)
4	39 (32,23)	31(79,5)	20 (51,3)	13 (33,3)
	13 (10,74)	10 (76,0)	6 (46,1)	5 (38,5)
SIRS† (>2 pontos)
Sí	95 (78,51)	63(66,3)§	38(40,0)*	28(29,5)

• ^*
  qSOFA = quickSOFA;
• ^†
  SIRS = Síndrome da resposta inflamatória sistêmica;
• ^‡
  N = Número de casos;
• ^§
  Resultados estatisticamente significativos - pelo teste de qui-quadrado nível de significância de 5%

La disminución en Glasgow y la presencia de hipotensión se relacionaron con una mayor probabilidad de desarrollar sepsis (RR: 1,75; IC del 95% = 1,35 - 2,27; p<0,001) (RR: 1,786; IC del 95% = 1,32 - 2,41; p<0,001), shock séptico (RR: 2,44; IC del 95% = 1,51 - 3,93; p <0,001) (RR: 2,13; IC del 95% = 1,26 - 3,57; p<0,004) y muerte (RR: 2,89; IC del 95% = 1,57 - 5,31; p<0,001) (RR: 2,32; IC del 95% = 1,20 - 4,48; p<0,012) respectivamente. Los datos presentados anteriormente están en la Tabla 2.

Para predecir el diagnóstico de sepsis, el puntaje qSOFA ≥2 obtuvo una sensibilidad del 66% (IC del 95% = 53-76) y una especificidad del 86% (IC del 95% = 73-93). La capacidad de precisión pronóstica de qSOFA para la sepsis se confirmó con un AUC de 0,735 (IC del 95% = 0,65-0,82). El puntaje SIRS tuvo una sensibilidad del 87,5% (IC del 95% = 80-95) y una especificidad del 34,7% (IC del 95% = 21-48). La capacidad de precisión 95% = 0,68-0,84). El puntaje SIRS tuvo una sensibilidad del 90,3% (IC del 95% = 80-100) y una especificidad del 25,6% (IC del 95% = 16,5-34,6). La capacidad de precisión pronóstica del SIRS para la muerte se confirmó con un AUC de 0,70 (IC del 95% = 0,61-0,79) como se muestra en la Figura 3. Al comparar los rendimientos de SIRS y qSOFA para el pronóstico de muerte, no se obtuvo diferencia estadística (p= 0,085). pronóstica de SIRS para la sepsis fue de un AUC de 0,632 (IC del 95% = 0,53-0,74) como se muestra en la Figura 1. Al comparar los rendimientos de SIRS y qSOFA para el pronóstico de sepsis, no se obtuvo diferencia estadística (p=0,3327).

Para predecir el diagnóstico de shock séptico, el qSOFA ≥2 obtuvo una sensibilidad del 76% (IC del 95% = 63,3 - 89) y una especificidad del 70% (IC del 95% = 59 - 79). La capacidad de precisión pronóstica de qSOFA para el shock séptico se confirmó con un AUC de 0,75 (IC del 95% = 0,67 - 0,84). El puntaje SIRS obtuvo una sensibilidad y especificidad del 92,7% (95% CI = 84,7100) y 29% (95% CI = 18,8- 38,7) respectivamente. La capacidad de precisión pronóstica del SIRS para el shock séptico se confirmó con un AUC de 0,68 (IC del 95% = 0,59 - 0,77) como se muestra en la Figura 2.

Al comparar los rendimientos de SIRS y qSOFA para el pronóstico de shock séptico, no se obtuvo diferencia estadística (p= 0,22).

Figura 1
Curva ROC de los puntajes de qSOFA y SIRS con respecto a la sepsis

Para predecir el diagnóstico de muerte, el puntaje qSOFA ≥2 obtuvo una sensibilidad del 72% (IC del 95% = 52-86) y una especificidad del 64% (IC del 95% = 53-73). La capacidad de precisión pronóstica de qSOFA para la muerte se confirmó con un AUC de 0,763 (IC del 95% = 0,68-0,84). El puntaje SIRS tuvo una sensibilidad del 90,3% (IC del 95% = 80-100) y una especificidad del 25,6% (IC del 95% = 16,5-34,6). La capacidad de precisión pronóstica del SIRS para la muerte se confirmó con un AUC de 0,70 (IC del 95% = 0,61-0,79) como se muestra en la Figura 3. Al comparar los rendimientos de SIRS y qSOFA para el pronóstico de muerte, no se obtuvo diferencia estadística (p= 0,085).

Figura 2
Curva ROC de los puntajes de qSOFA y SIRS con respecto al shock séptico

Figura 3
Curva ROC de los puntajes de qSOFA y SIRS con respecto a la muerte

Discusión

La metodología original proporcionada por las nuevas definiciones de Sepsis-3 se aplicó a una base de datos en un hospital del sur de Brasil, en la que se encontró que más de la mitad de los pacientes con sospecha de infección en el servicio de emergencia en el que fueron aplicados los puntajes qSOFA y SIRS fueron diagnosticados con sepsis positiva. En este estudio, el puntaje qSOFA mostró mejores resultados que el puntaje SIRS en el servicio de emergencia. El qSOFA ≥2 obtuvo mayor especificidad para el diagnóstico de sepsis, así como mejor especificidad para shock séptico y especificidad para mortalidad, mientras que el SIRS mostró mejores resultados de sensibilidad en el diagnóstico de sepsis, shock séptico y muerte intrahospitalaria.

Al comparar estos resultados con estudios realizados previamente, se encontró una revisión sistemática con un metaanálisis recientemente publicado que relacionaba el diagnóstico de sepsis con el qSOFA y el SIRS, donde describía las especificidades de estos puntajes para el diagnóstico de sepsis y mortalidad hospitalaria. En esta investigación, algunos artículos revelaron que al comparar el qSOFA con el SIRS, se comprobó que el SIRS era más sensible y significativamente superior al qSOFA para diagnosticar sepsis, pero que el qSOFA era mejor para predecir la mortalidad hospitalaria. Los artículos actuales también muestran una mayor mortalidad hospitalaria dentro de los 30 días para los pacientes con qSOFA ≥2(¹⁴). En nuestro estudio, cuando se comparó la capacidad de estos puntajes para el pronóstico de sepsis y muerte, no se obtuvo diferencia estadística(¹⁵).

Al igual que en otros análisis, hubo un mayor número de muertes entre los pacientes con qSOFA ≥2 y SIRS ≥2 que entre los pacientes con puntajes inferiores a dos(¹⁶). Además, el puntaje SIRS también tuvo una mayor sensibilidad para predecir la mortalidad, sin embargo, el qSOFA tuvo mayor especificidad, como se muestra en investigaciones anteriores(¹⁶).

Como en otros estudios publicados, la localización de la infección más común fue el aparato respiratorio, seguido del urinario(¹⁵,¹⁷). Sin embargo, cuando se relaciona con la muerte, nuestra investigación demostró que las infecciones en la pared abdominal y en el tracto gastrointestinal representaban mayor probabilidad de mortalidad.

Cabe señalar que existen pocos estudios brasileños sobre sepsis y casi ninguno publicado en el sur del país, por lo tanto, se tiene poco conocimiento sobre el perfil de esta población y las características clínicas de esta enfermedad en Brasil. El perfil del paciente ingresado en el servicio de emergencia por sospecha de sepsis, en la mayoría de los hallazgos de otros estudios, es similar al del presente estudio: edad media entre 60-70 años, con poca diferencia entre el sexo de estos pacientes (63% varones) y presencia de comorbilidades previas (que demostramos a través del ICC), además de una estancia hospitalaria de alrededor de 10 días(¹⁵,¹⁸-¹⁹). Entonces, podemos caracterizar a esta muestra como una población de adultos mayores, con comorbilidades previas y que no tiene una gran distinción en cuanto al sexo. Es importante demostrar que, en comparación con los pacientes que no desarrollaron sepsis, el paciente séptico tiene mayores tasas de mortalidad.

El área bajo la curva ROC (AUC) representa la precisión general de una prueba, ya que representa la sensibilidad y la especificidad. El área varía de 0,5 para una prueba inútil a 1.0 para una prueba perfecta. Las pruebas sin poder discriminatorio tienen un área de 0,5, mientras que los valores superiores a 0,8 indican una prueba excelente y 0,7-0,8 muestran que la prueba es clínicamente útil(²⁰). El AUC es una medida del rendimiento general de una prueba de diagnóstico y debe interpretarse como el valor de sensibilidad promedio para todos los posibles valores de especificidad. Teniendo en cuenta que el AUC es una medida del rendimiento general de una prueba de diagnóstico, el rendimiento de dos pruebas diferentes se puede comparar comparando sus AUC. Como se mencionó anteriormente, cuanto mayor sea el AUC, mejor será la prueba para ser aplicada en determinado contexto. Al parecer, el puntaje qSOFA fue práctico y dio buenos resultados para ser aplicado en el servicio de emergencia, ya que es una prueba clínicamente útil según los resultados de área bajo la curva ROC (AUC). Debido a que en los servicios de emergencia es necesario realizar una evaluación inicial rápida cuando se ingresa al paciente, el SIRS demostró ser un puntaje menos efectivo para su uso en esa área, además, no resultó ser una prueba útil según los resultados de área bajo la curva ROC (AUC) para el diagnóstico de sepsis.

En este estudio, la capacidad de precisión pronóstica de qSOFA y SIRS para la mortalidad hospitalaria se confirmó con un AUC de 0,73 (IC del 95% = 0,63−0,83) y 0,70 (IC del 95% = 0,61-0,79), respectivamente, en comparación con los estudios de otros autores que mostraron valores cercanos a los nuestros(¹⁷-¹⁸). No se encontraron datos en la literatura que mencionaran el área bajo la curva ROC (AUC) que verificara la capacidad de precisión pronóstica de qSOFA y SIRS para sepsis y shock séptico a partir de las clasificaciones de riesgo.

Sin embargo, la discusión sobre cuál sería la mejor herramienta todavía se plantea a gran escala. Casi todos los artículos elegidos para discutir nuestra investigación ofrecen una comparación entre el qSOFA y otras herramientas como SIRS, SOFA y los puntajes de alerta temprana [Modified Early Warning Scores (MEWS)]. Existe desacuerdo sobre cuál es la herramienta más adecuada para ser utilizada en el servicio de emergencia, algunos argumentan que la qSOFA es muy restringida y por lo tanto no detecta a todos los pacientes sépticos, que es mejor usar el puntaje SIRS(¹⁸,²¹-²²). Sin embargo, existen estudios que abordan la facilidad de la herramienta qSOFA como un detector temprano porque es simple de aplicar y no requiere la realización de pruebas de laboratorio(¹²,²³). Otros estudios discuten la combinación de los dos puntajes, SIRS y qSOFA, como método para mejorar el pronóstico y detección de pacientes que acuden al hospital con infección, pero no aplicado por enfermeros en la clasificación de riesgo de pacientes ingresados en servicios de emergencia(²⁴). Incluso, hay algunos artículos que aportan puntos positivos y negativos de cada herramienta, sin llegar a un consenso sobre cuál se debe utilizar(¹³,¹⁶).

Es necesario mencionar que la qSOFA no fue desarrollada con el propósito de diagnosticar sepsis, sino como una herramienta de alerta para realizar una evaluación temprana del paciente que acude al servicio de emergencia y presenta posibles signos de infección con riesgo de un deterioro rápido de su condición clínica. Sin embargo, al tratarse de un puntaje recientemente descubierto, deben realizarse investigaciones sobre su potencial para determinar el mejor uso de esta herramienta en la evaluación clínica inicial de estos pacientes. Para ello, este estudio demostró que el enfermero puede aplicar dicha herramienta en la clasificación de riesgo para la detección temprana de pacientes posiblemente sépticos.

Puede considerarse como una limitación del estudio el hecho de no haber realizado una comparación con otros puntajes existentes, como MEWS, para analizar otras posibilidades y sus rendimientos en el servicio de emergencia con el fin de identificar al paciente en la primera línea de atención de manera temprana.

Conclusión

En este estudio de cohorte retrospectivo, encontramos que qSOFA ≥2 tenía una mayor especificidad para el diagnóstico de sepsis, así como una mejor especificidad para el shock séptico y especificidad para la mortalidad, mientras que el SIRS mostró mejores resultados estadísticos para la sensibilidad en el diagnóstico de sepsis, shock séptico y muerte hospitalaria. Además, pudimos caracterizar la muestra como una población adulta mayor, con comorbilidades previas y que no tiene gran distinción en cuanto al sexo. Destacamos también que el puntaje qSOFA fue mejor por su practicidad y buenos resultados para uso clínico en el servicio de emergencia, ya que tuvo una mayor precisión pronóstica de mortalidad intrahospitalaria, sin embargo, consideramos que es necesario realizar nuevos estudios prospectivos que incluyan otras herramientas para poder identificar cual sería la más precisa y con el mejor rendimiento y aplicabilidad clínica en este caso.

Agradecimientos

Agradecemos a Vania Naomi Hirakata quien contribuyó al análisis estadístico del trabajo.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  03 Set 2021
• Fecha del número
  2021

Histórico

• Recibido
  21 Jul 2020
• Acepto
  17 Abr 2021