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Certificar-se dos detalhes do diagnóstico, prognóstico e opções de tratamento disponíveis antes da conversa com o paciente. |
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Introdução
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| Permissão/checar autonomia |
O paciente deve ser questionado se deseja ser envolvido na tomada de decisão ou se prefere que a equipe converse com um familiar. |
“Você gostaria de falar sobre isso sozinho, ou há outras pessoas que você gostaria que participassem da conversa?”.
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| Estabelecer vínculo com o paciente |
Construir uma relação de confiança para que o paciente se sinta à vontade para conversar sobre seus desejos e medos. |
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“Apesar de sua condição, ainda há muitas coisas relacionadas aos cuidados que podemos fazer. Eu gostaria que você se se sentisse à vontade para falar, e assim eu poderei lhe ajudar. Não importa o que aconteça, você não estará sozinho”
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“Como seu médico, quero ter certeza de que estou fazendo as coisas que podem lhe ajudar”.
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| Convidar para a conversa e perceber as expectativas em relação ao futuro |
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“Você gostaria de falar sobre o que pode acontecer adiante e como podemos fazer para que suas preferências sejam respeitadas?”
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“Para alinhar as opções de tratamento às suas vontades e necessidades, precisamos conhecer suas preferências em relação a alguns aspectos. Você deseja falar sobre isso agora?”
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“Você pensa muito no futuro? O que lhe preocupa? Quais são suas expectativas?”
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Identificação da percepção do paciente sobre a doença, seus valores e desejos
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| Estabelecer o ponto de partida |
Checar a compreensão do paciente e de seus familiares sobre o diagnóstico e o prognóstico e uniformizar as informações de maneira que todos entendam o momento atual |
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| Explorar valores e objetivos de vida |
Entender o que é viver bem para o paciente e qual a expectativa dele em relação ao tratamento |
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“O que é mais importante para você agora?”
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“O que mais lhe preocupa sobre a sua situação?”
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“Como tem sido sua vida no último ano enfrentando a doença? O que você espera do tratamento?”
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“Se a sua situação de saúde piorar, quais são os seus objetivos mais importantes?”
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| Conversar sobre possíveis dilemas e preferências de cuidados |
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Introduzir conversa sobre preferências de tratamentos, principalmente sobre os invasivos: questionar o paciente se ele já pensou em como gostaria de ser cuidado e a quais tipos de tratamento não gostaria de ser submetido. Algumas pessoas têm experiências prévias de familiares ou conhecidos sobre reanimação e intubação, e esta pode ser uma maneira de introduzir o assunto.
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Explicar os riscos e benefícios das diferentes opções de tratamento. Esclarecer quando medidas invasivas e artificiais de suporte de vida são benéficas e quando deixam de ser tecnicamente benéficas e se tornam fúteis.
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“Alguém próximo a você já passou por situações e/ou tratamentos durante o curso de uma doença grave e avançada, que lhe fez pensar sobre o seu fim de vida, no sentido de não querer ser submetido a determinadas intervenções, como respirar por aparelhos ou se alimentar por sondas? Esses procedimentos não podem reverter a doença de base, mas há medidas de conforto, para alívio da falta de ar ou outro sintoma, como alternativa”
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“Seria importante saber que tipos de cuidados gostaria de receber. Como e onde você imagina passando seus últimos dias, semanas e meses? Você poderia manifestar sua vontade sobre isso desde já, numa intercorrência mais grave, você pode ser atendido no pronto-socorro por uma equipe que não lhe conhece bem e pode não saber detalhes da sua doença. Sua família, se não estiver bem informada sobre suas preferências de cuidados, terá mais dificuldades em decidir junto à equipe o que seria melhor pra você”
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| Tomada de decisão e plano de cuidados |
Traçar o plano de cuidados alinhando as opções terapêuticas disponíveis às preferências e prioridades do paciente |
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“Diante dos seus objetivos e prioridades e o que sabemos sobre sua doença neste momento, seria recomendado…”
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“Você disse que, se sua doença agravar, prefere deixar a natureza seguir seu curso, sem o suporte de medidas invasivas, como reanimação cardiopulmonar, ventilação mecânica e internação em unidade de terapia intensiva. Medidas de conforto para controle de sintomas serão prioridade. Estou afirmando corretamente suas preferências?”
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“Infelizmente, o tratamento direcionado ao câncer não se mostrou mais benéfico. Prosseguir com mais quimioterapia neste momento pode lhe trazer mais riscos do que benefícios, não sendo indicado. Da mesma forma, outras medidas de suporte invasivo, como reanimação cardiopulmonar, não estão associadas a melhora da qualidade de vida numa condição de piora, com parada cardiorrespiratória. Recomendo que sejam priorizadas as medidas de conforto. O que você me diz sobre isso?”
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Ação/registro do PAC
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| Documentar as decisões |
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Sempre registrar as preferências em prontuário, para que toda a equipe responsável pelo paciente tenha acesso ao que foi discutido.
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Incentivar e orientar o paciente a redigir sua diretiva antecipada de vontade
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“Estas são decisões importantes sobre seus possíveis tratamentos no futuro. Devemos nos certificar, de preferência por escrito, para que não haja dúvidas”
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| Identificar um procurador de cuidados de saúde do paciente, se houver |
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Se perceber que é apropriado, estimule o paciente a conversar com seus familiares sobre suas preferências de cuidado e escolher uma pessoa para representá-lo quando não puder se expressar. Se ele não quiser escolher um representante, deve-se incentivar que compartilhe suas preferências com pessoas próximas e de confiança.
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Nota: se o paciente nomear várias pessoas, tente estabelecer um procurador principal.
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“Se você fosse incapaz de dizer aos seus médicos que tipo de tratamento você gostaria de receber, quem você indicaria para lhe representar, falando de suas vontades para ajudar na tomada de decisão junto à equipe de saúde?”
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“Seria importante que pessoas de sua confiança soubessem de seus desejos e vontades para o futuro”
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| Revisar o PAC |
Momento para validar o que foi conversado e oferecer ao paciente a possibilidade de revisar a qualquer momento o plano de cuidados. |
“Você gostaria de revisar seu plano de cuidados? Alguma decisão mudou depois dessa última internação? Você pode acrescentar informações ou alterá-lo a qualquer momento”
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