Cirugía de feminización facial en transexuales: reflexiones éticas y forenses

Resumen

Las cirugías de feminización facial que pretenden volver más femeninos los rostros de mujeres transexuales producen cambios en los tecidos blandos y duros. Tales procedimientos involucran muchos aspectos éticos, desde la cobertura del seguro de salud y del servicio público hasta las discusiones sobre el derecho al cambio de nombre. Hay también consecuencias forenses en lo que se refiere a las posibles necesidades de identificación de las personas que se someten a esta cirugía. A pesar de su importancia, estas consecuencias son poco abordadas en estudios científicos. Así, en este artículo se analizan algunos aspectos éticos y forenses derivados de las cirugías de feminización facial.

Feminización; Cirugía general; Disforia de género; Sexualidad; Ciencias forenses

Resumo

Cirurgias de feminização facial, que visam tornar o rosto de mulheres transexuais mais feminino, alteram tecidos moles e duros. Tais procedimentos envolvem inúmeros aspectos éticos, desde a cobertura por planos de saúde e serviço público até o direito à mudança de nome. Há também consequências forenses, no que diz respeito à eventual necessidade de identificar pessoas submetidas a esse tipo de cirurgia. Essas consequências, embora importantes, são pouco consideradas em estudos científicos. Com isso, neste trabalho são analisados alguns aspectos éticos e forenses decorrentes de cirurgias de feminização facial.

Feminização; Cirurgia geral; Disforia de gênero; Sexualidade; Ciências forenses

Abstract

Facial feminization surgeries, which aim to render transsexuals’ facial features more feminine, alter soft and hard tissues. These procedures involve ethical issues such as health insurance and public service coverage, and the right to legal name change. Forensic consequences, concerning eventual need to identify individuals who underwent this surgery, are important and require scientific studies. In this article, we analyze some ethical and forensic aspects resulting from facial feminization surgeries.

Feminization; General surgery; Gender dysphoria; Sexuality; Forensic Sciences

Única para cada individuo, la cara es fundamental para la identidad y el autoreconocimiento¹ . Las características faciales diferencian a una persona de las demás, al retratar aspectos evidentes e inconscientes, al integrar procesos biológicos y psicológicos y al exhibir variables como edad, sexo ancestralidad² . Estudios en esa área han ganado importancia³ - ⁵ , y expandieron progresivamente su campo de aplicación, que va desde la identificación de individuos⁶ , ⁷ hasta procedimientos estéticos⁸ , ⁹ .

La humanidad ya se interesaba por la estética facial hace 4 mil años, cuando los egipcios intentaron definir cánones de belleza¹⁰ . Actualmente, Brasil es uno de los países en los que más se realizan cirugías estéticas¹¹ . Procedimientos como la cirugía de feminización facial (CFF) se realizan cada vez más, dado el aumento en la prevalencia de mujeres transexuales (aproximadamente 1 de cada 14 mil hombres)¹² , pero no hay una cuantificación exacta. Según los estudios, este aumento significativo en las últimas cinco décadas se ha centrado especialmente entre adultos jóvenes y personas mayores de 30 años de edad¹³ , ¹⁴ . Sin embargo, los ancianos entre 60 y 70 años también han solicitado estas cirugías¹³ .

La creciente demanda de CFF ha suscitado cuestionamientos relativos a su cobertura por planes de salud¹⁵ - ²⁰ , y también se merece debatir la cobertura por el servicio público. En Brasil, actualmente ese procedimiento no se ofrece por el Sistema Único de Salud (SUS). Las intervenciones quirúrgicas para adquirir nuevos patrones faciales se pueden indicar en diferentes situaciones, como en casos de reconstrucción de caras mutiladas debido a algún trauma²¹ - ²³ o patología. También hay mujeres transexuales –y con menos frecuencia mujeres no transexuales– que desean características más femeninas porque creen que tienen caras masculinizadas⁸ , ²⁴ , ²⁵ .

Las CFF modifican tanto los tejidos blandos como los tejidos duros (huesos) faciales. Como el rostro, y en especial su estructura ósea, es un elemento importante para la identificación –incluso en el reconocimiento del sexo–, alteraciones quirúrgicas pueden tener consecuencias forenses significativas. La reconstrucción facial forense es una técnica que permite reconstituir las características faciales con base en la réplica de un cráneo no identificado, con el objetivo de posibilitar el reconocimiento del individuo fallecido, cuyo sexo, ancestralidad y edad en el momento de la muerte se tienen que estimar previamente. Tras el reconocimiento, se aplican métodos de identificación¹ , ²⁶ - ²⁹ .

Las diferencias entre hombres y mujeres, jóvenes y ancianos tienen gran importancia en varias áreas, principalmente en la cirugía reconstructiva, que reproduce estructuras anatómicas adecuadas a perfiles biológicos específicos. El aprendizaje de estas variables es fundamental para la técnica de reconstrucción facial forense, con el fin de impedir reconocimientos erróneos³⁰ . Con el aumento del número de CFF, crece también el número de casos forenses en los que tal vez se necesite estimar, por medio de osamentas, el sexo de personas sometidas a tales procedimientos, y por eso son importantes los estudios antropológicos sobre modificación de estructuras óseas. La ausencia de datos puede dificultar la identificación o incluso llevar a estimaciones equivocadas, llevando a perjuicios sociales, jurídicos y patrimoniales. En este trabajo se analizan aspectos éticos y forenses que derivan de CFF realizadas en transexuales.

Cirugía de feminización facial

Ousterhout³¹ fue pionero en CFF al realizar estudios antropológicos en cientos de cráneos secos para identificar recursos y características específicas de especímenes masculinos y femeninos. Sus hallazgos permitieron el desarrollo de técnicas quirúrgicas que feminizaran los rasgos faciales adecuadamente⁵ . La mayoría de las características de la cara que indican sexo son reflejo de la estructura ósea subyacente; pocas características no son óseas, como las relacionadas con la piel, el vello facial y la línea del cabello⁴ .

Las mujeres tienen la cara más ovalada y rasgos más suaves. En comparación con el hombre, el mentón es más delgado y puntiagudo, los huesos cigomáticos son más prominentes, los ángulos mandibulares son más sutiles y los huesos nasales sobresalen menos. Entre el sexo masculino, por otro lado, la cara es típicamente más cuadrada y angular³² , ³³ . Los puntos craneofaciales difieren entre los sexos en ciertas características³⁴: algunos de estos puntos dan apariencia femenina a los dos tercios inferiores de la cara, como la triangulación entre los puntos de las mejillas y el mentón³⁵ .

La CFF, a su vez, es definida como un conjunto de amplios procedimientos realizados en tejidos blandos y duros faciales con el objetivo de dar características femeninas a individuos del sexo masculino⁴ , ³⁶ , ³⁷ . Con el paso de los años, se han desarrollado muchas técnicas para alterar la apariencia facial, incluidas la disminución de ángulo mandibular, la remoción del cuerpo adiposo de Bichat, la osteotomía maxilar y la reducción de la prominencia cigomática⁴ , ³³ , ³⁸ . Otros procedimientos comunes son la mentoplastia, que consiste en el raspado del mentón de modo a afinarlo y disminuirlo (en algunos casos, se realiza implante), y la rinoplastia, que generalmente busca reducir el dorso nasal y levantar la punta de la nariz³³ , ³⁸ .

La región frontal de los hombres difiere de la de las mujeres principalmente en la región superciliar y en la glabela. Las intervenciones de la CFF implican la reducción de esa parte de la cara y varían de la remodelación del área hasta el desplazamiento de la pared anterior del seno frontal para posición posterior³³ . Otra área importante es la de las órbitas: los márgenes supraorbitarios son más cónicos y menos redondeados en las mujeres. Las cavidades orbitales también suelen ser más pequeñas y más cercanas en el sexo femenino.

Las técnicas quirúrgicas de contorno orbital pueden obtener estas características¹² . Además, existen otros procedimientos con impacto significativo para determinar la apariencia femenina²² , ³⁹ , entre ellos el trasplante capilar y la reducción del cuero cabelludo³³ . A depender de las necesidades de cada paciente, esas cirugías se pueden hacer de una sola vez o separadamente⁴⁰ .

Reflexiones éticas sobre cirugías de feminización facial

La CFF puede aumentar la aceptación y mejorar la integración social y profesional del individuo²³ , ³⁷ , ⁴¹ . Los mayores desafíos están relacionados con las expectativas del paciente y la elección de técnicas adecuadas. En general, los procedimientos tienen como objetivo mejorar la apariencia de la persona sin cambiar su identidad. Para el paciente, someterse a cirugías de feminización significa pasar a una nueva vida⁹ , ²³ , ²⁵ , ⁴² .

Dubov y Fraenkel¹⁵ afirman que la CFF es necesaria para algunos transexuales, ya que, además de ayudar en el proceso de aceptación, reduce el riesgo de depresión y ansiedad. Gibson¹⁹ entiende además que el procedimiento incluye en la sociedad a individuos con disforia de género. El autor complementa llamando la atención sobre el deber del Estado de proteger a los ciudadanos de desventajas arbitrarias y accidentes de nacimiento; en este caso, nacer en el cuerpo “equivocado”¹⁹ .

Sin embargo, se debe considerar que, como otros procedimientos, la CFF puede traer complicaciones, que se deben informar y explicar al paciente antes de la cirugía²⁵ . Pueden ocurrir, por ejemplo, daños a los nervios supraorbitales, causando la pérdida de sensibilidad, infecciones en el seno frontal, hematoma y edemas en los párpados y equimosis⁵ . El adecuado esclarecimiento, incluso de los riesgos quirúrgicos, es premisa ética y legal, así como la firma del formulario de consentimiento libre e informado⁴³ , ⁴⁴ .

Aunque el objetivo sea mejorar la calidad de vida del paciente⁴⁵ , es necesario considerar que los procedimientos estéticos no solo cambian la apariencia, sino que también transforman los aspectos psicológicos⁹ , ¹⁵ , ²³ , ²⁵ . Safa y colaboradores²⁵ recuerdan que las alteraciones físicas provenientes de la CFF pueden no corresponder a las expectativas de la persona, resultando en frustración. Por eso, el trabajo multidisciplinario y la comunicación con el paciente deben ser adecuados y llevar en cuenta las particularidades de cada caso. Como señalan Parker y colaboradores⁹ , comprender lo que el individuo espera es importante para que al final del proceso se sienta satisfecho. Como se trata de un procedimiento disponible solo en la red privada, algunas personas ahorran dinero por toda la vida para realizar la CFF⁴ . Las expectativas son grandes y no se pueden ignorar.

En Brasil, cirugías de reasignación sexual (de genitales) para mujeres transexuales están disponibles en el SUS desde 2008, y se incluyeron por la Ordenanza del Ministerio de la Salud (MS) 457/2008⁴⁶ . Once años después, la Ordenanza MS 1.370/2019⁴⁷ extendió esas cirugías a hombres transexuales, y autorizó la vaginectomía y la metoidioplastia. No obstante, el documento resalta en su artículo 1.º que este procedimiento solo se podrá realizar en carácter experimental; autorizado mediante presentación de proyecto de investigación (...) y registrado en el Sistema de Informaciones Hospitalarias del SUS (SIH/SUS) por hospitales universitarios habilitados para la atención especializada en el proceso transexualizador ⁴⁷ .

La Constitución brasileña, en su artículo 196, adopta el sistema universal de acceso a la salud, al garantirla como derecho de todos y deber del Estado (...) mediante políticas sociales y económicas que objetiven a la reducción del riesgo de enfermedad y de otros agravios y al acceso universal e igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación ⁴⁸ . Así, además del debate sobre la cobertura de la CFF por planes privados de salud que ocurre en otros países, en Brasil es pertinente y oportuno discutir la inclusión de ese procedimiento en el SUS.

Según la literatura sobre el tema, la 10.ª edición de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados a la Salud incluía la condición transgénero en el capítulo de trastornos mentales. Pero, la 11.ª edición, publicada en junio de 2018, la transfirió al capítulo titulado “condiciones relacionadas a la salud sexual”, subcapítulo “Incongruencia de género”⁴⁹ - ⁵¹ .

Según la definición que más se difunde y acepta, salud es estado de completo bienestar físico, mental y social, y no consiste apenas en la ausencia de enfermedad ⁵² . De acuerdo con Teixeira y colaboradores⁴⁹ , la salud de la persona transgénero depende del ambiente político y social que garantice la igualdad de derechos, la tolerancia social y la ciudadanía plena, y no solo acompañamiento clínico adecuado. Así, no se debe olvidar los principios bioéticos de la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia⁵³ - ⁵⁶ , así como la no estigmatización y no discriminación⁵⁶ , ⁵⁷ .

Gracia⁵⁸ , ⁵⁹ destaca que los principios universales de bien común (no maleficencia y justicia) corresponden a una “ética de mínimos” y deben prevalecer sobre los particulares (autonomía y beneficencia), que corresponden a una “ética de máximos”. La primera corresponde a la “ética del deber”, la segunda a la “ética de la felicidad”. Cortina⁶⁰ entiende que sociedades pluralistas deben tener cuidado en articular máximos y mínimos, para garantizar que las ofertas de felicidad no se pierdan, pero sin atropellar la justicia.

La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos , aprobada en 2005 por la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura en asamblea general de la que Brasil formó parte, estatuye:

Artículo 3.º – Dignidad humana y derechos humanos

1. La dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales se deben respetar plenamente.

2. Los intereses y el bienestar del individuo deben prevalecer sobre el interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.

(…)

Artículo 10 – Igualdad, justicia y equidad

La igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y en derechos se debe respetar para que se les trate de forma justa y equitativa.

Artículo 11 – No discriminación y no estigmatización

Ningún individuo o grupo se debe, bajo ninguna circunstancia, someter, en violación de la dignidad humana, de los derechos humanos y de las libertades fundamentales, a una discriminación o a una estigmatización⁵⁶ .

Santos y colaboradores⁶¹ entienden que reconocer el derecho a la identidad de género es esencial para la dignidad humana. Los autores afirman, además, que toda forma de discriminación viola los derechos de la persona, o sea, irrespeta su autonomía. Como afirman Godoi y Garrafa, los referenciales de la dignidad humana y de la no estigmatización y no discriminación son marcadores de las decisiones sobre las mejores políticas o prácticas en salud, podendo contribuir en decisiones difíciles que envuelven cuestiones como: el empleo de cirugía de reasignación del sexo, en los casos de personas transexuales ⁶² .

Nunes recuerda que no existe visión consensual de los términos justicia o equidad ⁶³ . Hace más de una década el Estado brasileño reconoce los derechos de los individuos transgéneros (que se identifican con género diferente de aquel designado al nacimiento⁴⁹ ) y transexuales (que buscan o pasan por transición que puede o no implicar tratamiento hormonal y cirugías⁴⁹ ). Entre los procedimientos previstos en la Ordenanza MS 457/2008⁴⁶ están, además de la reasignación sexual (cirugía del sistema genitourinario), la terapia hormonal, la cirugía de las cuerdas vocales para feminización de la voz y la tiroplastia para reducir la manzana de Adán.

En junio de 2018, la Corregiduría del Consejo Nacional de Justicia aprobó la Provisión 73, que en el caput de su artículo 2.º estatuye: Toda persona mayor de 18 años completos habilitada para la práctica de todos los actos de la vida civil podrá requerir al oficio del RCPN [Registro Civil de las Personas Naturales] la alteración y la anotación del prenome y del género, a fin de adecuarlos a la identidad autopercibida ⁶⁴ . Según Teixeira y colaboradores⁴⁹ , ocho años antes, el marzo de 2008, el Supremo Tribunal Federal ya había autorizado esta enmienda. Los autores consideran que normas como estas ayudan a reducir los estigmas y estimulan la inclusión social de individuos transgénero⁴⁹ .

Los principios de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia, así como los referenciales de la no discriminación y no estigmatización, se deben considerar en el debate sobre la cobertura de la CFF por el SUS. Por ahora, el proceso que garantiza el sistema público contempla solamente la reasignación sexual, antecedida por acompañamiento del paciente por dos años, que realiza un equipo multidisciplinario con asistencia psicológica⁴⁶ , ⁴⁹ . En ese sentido, la legislación brasileña ya abarca procedimientos relacionados a la transexualidad en el derecho a la salud estatuido por el artículo 196 de la Constitución Federal⁴⁸ .

Las mujeres transexuales pueden optar por la CFF sin someterse a la reasignación sexual. Así, se presentan socialmente como mujeres, pero mantienen órganos genitales masculinos. Se necesita respetar su autonomía. La CFF forma parte del proceso transexualizador; no es procedimiento de finalidad exclusivamente estética. La calidad de vida, en lo que se refiere a la salud mental, es mejor en mujeres transexuales sometidas a CFF en comparación con aquellas que no se sometieron a ninguna intervención quirúrgica⁹ , ⁶⁵ . La incorporación de ese procedimiento por el SUS, desde que con acompañamiento previo por el equipo multidisciplinario (pues se trata de un proceso irreversible), estaría de acuerdo con el artículo 196 de la Constitución⁴⁸ .

Reflexiones forenses sobre la cirugía de feminización facial

Las modificaciones faciales, sobre todo óseas, pueden impactar eventuales estudios antropológicos forenses, en especial para estimar el sexo. Cuando se encuentran huesos no identificados, la estructura ósea se utiliza para establecer el perfil biológico del individuo, que corresponde a la estimación del sexo, la edad al morir, la ascendencia y la estatura. En fosas comunes, o cuando se muere más de un individuo en el mismo lugar, puede suceder que los huesos de diferentes personas se mezclen. En este caso, es necesario separar los huesos de antemano, tarea no siempre fácil o incluso viable⁶⁶ .

Es posible que el experto, al realizar el análisis antropológico para estimar el sexo, verifique las características femeninas en la cara mientras observa las características masculinas en otras estructuras óseas, como la base del cráneo (proceso mastoideo, protuberancia occipital externa), la pelvis, el fémur, la tibia, el húmero y la escápula⁶⁷ - ⁶⁹ . Esto puede sugerir que el individuo fallecido era transexual femenino, información que ayuda en la reconstrucción facial forense y en el proceso de identificación. Sin embargo, hay que considerar también variaciones anatómicas de huesos de la cara, que pueden presentar características femeninas aunque sea en sujetos del sexo masculino. Por lo tanto, también es importante que el experto, al encontrarse con situaciones como la descrita, busque indicios (como cicatrices óseas) de que se sometió al fallecido a un procedimiento quirúrgico facial.

Los métodos de identificación son comparativos: es necesario comparar un primer registro (o datos ante mortem ), que se sabe que es de determinada persona, con un segundo registro (o datos post mortem ). Si se encuentran cuerpos u huesos y existen sospechas de la identidad del muerto, se solicitan datos ante mortem (por ejemplo, historia clínica dental)²⁶ . Sin embargo,cuando se encuentra un cuerpo o esqueleto y no hay sospechas de quién es la persona, se puede realizar la reconstrucción facial forense.

La cara reconstruida se difunde en los medios para permitir el reconocimiento. Se crea entonces una lista de probables identidades²⁸ , ⁷⁰ . Cuando hay sospechosos, se aplican métodos de identificación, como análisis de odontología forense o de ADN. Para la reconstrucción facial forense se requieren tablas de espesor de los tejidos blandos faciales (ETBF) que recubren la estructura ósea. Tales tablas se confeccionan de acuerdo con sexo, edad y ancestralidad, entre otras variables²⁶ , ²⁷ , pero personas sometidas a CFF probablemente presentan alteraciones en la ETBF.

Los cambios faciales y craneales de las personas transgénero pueden dificultar o incluso imposibilitar la identificación post mortem de las características biológicas, particularmente cuando no hay tejidos blandos. Las estimaciones de sexo, por ejemplo, se basan en formas, contornos y mensuraciones específicas, masculinas o femeninas. En el caso de los transexuales, es necesario examinar en detalle el cráneo para detectar marcas o cicatrices que surgen del proceso quirúrgico. Si se encuentra el esqueleto completo, los huesos restantes también se analizan.

Las mujeres transexuales que se sometieron a CFF en general se presentan socialmente como personas del género femenino. Por lo tanto, probablemente son reconocidas en su medio por la cara femenina. Sin embargo, en casos forenses, no se sabe cuánto tiempo la difunta se presentaba como mujer. Puede ser, por ejemplo, que algunas personas solo reconozcan su antigua cara masculina. No hay en la literatura, hasta el momento, trabajos sobre la reconstrucción facial forense de transexuales, pero se sugiere que, en situaciones de esta naturaleza, se reconstruyan dos caras –una con características femeninas, confeccionada con base en la tabla de ETBF para mujeres, y otra masculina, utilizando la tabla de ETBF para hombres–. No obstante, todavía se necesitan estudios para probar este método, a fin de verificar si la tasa de reconocimiento se modificaría significativamente.

Consideraciones finales

La población de transexuales es cada vez mayor. Las personas sometidas a CFF pueden ser víctimas de accidentes mortales u otros acontecimientos en los que se necesite la identificación médico-legal. Hasta la fecha, sin embargo, las publicaciones en el área de las ciencias forenses dirigidas a este grupo son casi inexistentes. Al igual que en otros campos, los transexuales no pueden permanecer al margen, y es necesario establecer tablas de espesor de los tejidos blandos faciales para individuos sometidos a CFF.

Es importante también resaltar los aspectos éticos dirigidos a la promoción de la salud de esa población y su acceso al SUS, con el objetivo del bienestar del individuo, ya que las transformaciones provenientes de procesos quirúrgicos no son apenas físicas, sino también emocionales y psicológicas. En este sentido, los principios bioéticos de la no maleficencia y justicia (ética de mínimos) y de la beneficencia y autonomía (ética de máximos), así como de la no estigmatización y no discriminación, son pilares sobre los cuales hay que construir una sociedad que respete las diferencias y garantice el derecho a la salud, constitucionalmente asegurado. Parte de ese proceso pasa por incorporar cirugías de feminización facial en el rol de procedimientos cubiertos por el SUS.

Este trabajo se realizó con el apoyo de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. Les agradecemos a Laura Bishop, profesora doctora del Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Estados Unidos, por su ayuda y receptividad durante la visita de Fernandes y Serra, y a Patricia Martin y a Roxie France-Nuriddin por la ayuda en la Bioethics Research Library de la mencionada institución.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  29 Set 2020
• Fecha del número
  Jul-Sep 2020

Histórico

• Recibido
  29 Jul 2019
• Revisado
  3 Jun 2020
• Acepto
  6 Jul 2020