Declínio cognitivo subjetivo, comprometimento cognitivo leve e demência - diagnóstico sindrômico: recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia

RESUMO

Este consenso realizado pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) abordará de maneira prática como avaliar pacientes com queixas cognitivas e como realizar o diagnóstico clínico e etiológico das três síndromes clínicas associadas aos estágios de declínio cognitivo: declínio cognitivo subjetivo (DCS), comprometimento cognitivo leve (CCL) e demência. O diagnóstico de DCS é discutido pela primeira vez em consenso da ABN e as atualizações para o diagnóstico de CCL e demência são abordadas, bem como a recomendação para o uso de testes cognitivos apropriados, investigação etiológica pertinente e cuidados aos pacientes com declínio cognitivo nos diferentes níveis de atenção do Sistema Único de Saúde. Foi realizada pesquisa dos principais instrumentos de avaliação utilizados em nosso meio e na América Latina.

Palavras-chave:
Demência; Disfunção Cognitiva; Testes Neuropsicológicos

ABSTRACT

This consensus, performed by the Brazilian Academy of Neurology (BAN) will approach practically how to evaluate patients with cognitive complaints and how to clinically and etiologically diagnose the three clinical syndromes associated with the different stages of cognitive decline: subjective cognitive decline (SCD), mild cognitive impairment (MCI), and dementia. This BAN consensus discusses SCD diagnosis for the first time, updates MCI and dementia diagnoses, recommends the adequate cognitive tests and the relevant etiological work-up and care of patients with cognitive decline at different levels of care within the Brazilian Unified Health System. We also review the main assessment instruments used in Brazil and Latin America.

Keywords:
Dementia; Cognitive Dysfunction; Neuropsychological Tests

INTRODUÇÃO

Quando avaliamos uma pessoa com queixas cognitivas (autorrelatadas ou referidas por um acompanhante), a primeira pergunta que devemos responder é se ela apresenta uma síndrome demencial. Demência é definida como uma síndrome caracterizada por um declínio cognitivo e/ou comportamental cujos sintomas interferem nas atividades de vida diária (AVD) levando a prejuízo funcional em relação a níveis prévios e não explicáveis por delirium ou transtorno psiquiátrico maior¹.

Denomina-se comprometimento cognitivo leve (CCL) a condição em que o indivíduo apresenta transtorno cognitivo, mas sem prejuízo de sua autonomia em exercer as AVDs. Pode haver problemas leves para executar tarefas complexas anteriormente habituais; no entanto, ele ainda é capaz de manter sua independência com mínima assistência². Mais recentemente tem se dado importância para o grupo de indivíduos que apresentam queixas cognitivas (principalmente de memória), mas que apresentam desempenho normal em testes neuropsicológicos; a essa situação dá-se o nome de declínio cognitivo subjetivo (DCS) ⁽³.

Os diagnósticos de demência, CCL e DCS, portanto, são clínicos. Ao final da consulta, após anamnese, exame cognitivo e avaliação funcional, o médico deve ser capaz de dar um diagnóstico de uma síndrome cognitiva- comportamental. Os exames complementares têm o papel de definir a etiologia da síndrome. A Figura 1 ilustra esse espectro sindrômico do declínio cognitivo. Os objetivos deste artigo são: 1) propor uma sistematização da avaliação de pacientes com queixas cognitivas; 2) apresentar os conceitos e os critérios diagnósticos de demência, CCL e DCS; 3) propor um fluxograma de investigação de declínio cognitivo no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Figura 1
Continuum do declínio cognitivo no envelhecimento normal e patológico.

ABORDAGEM AO PACIENTE COM QUEIXAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

Anamnese sistematizada

A avaliação clínica se inicia pela anamnese com o paciente, preferencialmente incluindo um familiar ou outro informante próximo, pois é comum a presença de anosognosia, ou seja, incapacidade de reconhecer seus prejuízos cognitivos. A anamnese deve ser direcionada para identificar quais domínios cognitivos estão afetados e sintomas comportamentais presentes, como também o impacto na funcionalidade do paciente. Os domínios que podem ser investigados na anamnese através de perguntas direcionadas são memória, atenção, funções visuais-espaciais, praxias, funções executivas e linguagem (Tabela 1).

Tabela 1
Anamnese direcionada de pacientes com queixas cognitivas e comportamentais.

Sintomas cognitivos	Atenção	Tem momentos em que fica mais confuso ou desorientado?
		Facilmente se distrai?
		Não sabe onde deixou objetos?
	Memória	Mais dificuldade em se lembrar de fatos recentes do que os mais antigos?
		Tem apresentado desorientação temporal?
		Mais repetitivo nas conversas ou pergunta várias vezes a mesma coisa?
		Necessita de mais anotações para se lembrar?
		Tem esquecido compromissos?
	Linguagem	Tem dificuldade de encontrar palavras?
		Não sabe nomear objetos?
		Está com dificuldade de articular as palavras?
		Tem dificuldade de compreender o que lhe é falado?
	Orientação espacial	Tem se perdido em caminhos previamente conhecidos?
		Tem dificuldade em aprender novos caminhos?
		Tem dificuldade de se localizar dentro de casa?
	Praxias	Dificuldade no uso de não saber como se usa ferramentas ou objetos conhecidos?
		Dificuldades em se vestir?
	Funções executivas	Está com dificuldades de planejar ou organizar o dia ou tarefas futuras?
		Tem dificuldade em realizar tarefas com diversas etapas?
		Tem dificuldade de resolver os problemas do dia a dia?
		Não consegue tomar decisões?
Funcionalidade	Atividades instrumentais de vida diária (AIVDs)	Tem dificuldades em manusear dinheiro, erra pagamentos?
		Dificuldades em fazer compras?
		O rendimento no trabalho diminuiu ou foi afastado?
		Erra na preparação de refeições?
	Atividades básicas de vida diária (ABVDs)	É capaz de realizar de forma independente e autônoma alguma das seguintes atividades:
		Vestir-se / Banho / Higiene / Alimentar-se / Transferência / Continência
Sintomas comportamentais e neuropsiquiátricos	Humor	Parece triste ou desanimado? Chora facilmente?
		Não vê prazer na vida ou diz não ter mais futuro?
		Está mais irritado ou impaciente?
		Está se isolando, não convivendo com os outros?
	Ansiedade	Fica preocupado sobre eventos planejados?
		É incapaz de relaxar ou é excessivamente tenso?
		Preocupa-se excessivamente mesmo com coisas triviais?
	Apatia	Não tem interesse pelo mundo à (sua) volta?
		Está mais difícil engajar-se em conversas ou em afazeres?
		Está mais indiferente?
	Desinibição	Age impulsivamente, sem pensar?
		Tem dito coisas que não devem ser faladas em público?
		Tem agido de forma constrangedora?
		Mudou a personalidade? Está mais isolado socialmente?
	Agitação	O paciente é pouco cooperativo?
		Não permite ser ajudado?
		O paciente é agressivo verbal ou fisicamente?
		Fica mexendo em objetos à sua volta repetidamente?
		Tem tido comportamento ritualístico ou compulsivo?
	Delírios	Acredita em coisas que não são reais?
		Acha que alguém está tentando fazer-lhe mal ou roubá-lo?
		Afirma que seus parentes não são quem dizem ser?
		Afirma que a casa onde mora não é sua?
	Alucinações	Relata ouvir vozes ou age como se ouvisse vozes?
		Conversa sozinho?
		Vê pessoas ou animais que não são vistos pelos outros?
		Comporta-se como se visse algo que os outros não vêem?
	Apetite	Apresentou alguma mudança no hábito alimentar?
		Mudou a preferência alimentar (p.e., passou a ter preferência por doces)?
	Sono	Tem dificuldade de iniciar ou manter o sono?
		Fala ou se movimenta no sono como se estivesse acordado?
		Têm sonhos vívidos ou pesadelos frequentemente?
		Tem roncos? Acorda fadigado? Tem sonolência diurna?

Ainda na anamnese, deve-se interrogar sobre condições clínicas que podem causar uma falsa impressão de comprometimento cognitivo, como déficits auditivos ou visuais não corrigidos. Observar sintomas que podem sugerir quadro de delirium, como flutuações no nível de vigília e da atenção. É importante perguntar sobre os medicamentos em uso, mesmo os sem prescrição médica, para identificar se o paciente usa fármacos com ação anticolinérgica ou sedativa, que podem causar ou agravar o comprometimento cognitivo. Deve-se indagar sobre o padrão de sono do paciente, procurando sintomas de apneia obstrutiva, transtorno comportamental do sono REM e sonolência diurna. Deve-se lembrar de perguntar sobre sintomas de disautonomia como disfunção urinária ou intestinal, disfunção erétil e hipotensão postural. Sintomas motores, como alteração da marcha e do equilíbrio, e sintomas sensitivos devem ser investigados.

Exame de rastreio cognitivo

Testes de rastreio cognitivo consistem em instrumentos estruturados de aplicação breve que permitem uma avaliação global da cognição. Há vários instrumentos padronizados, sendo o Miniexame do Estado Mental (MEEM) o mais conhecido e utilizado^4),(5. É um teste simples e de aplicação rápida (cerca de 5 a 7 min) que avalia orientação temporal e espacial, memória, atenção, cálculo, linguagem e habilidades construtivas. As vantagens do MEEM são: fácil aplicação, familiaridade dos médicos gerais com o teste e possibilidade de estadiamento da progressão da doença. Idosos saudáveis permanecem estáveis na pontuação do MEEM ao longo do tempo, enquanto pacientes com doença de Alzheimer (DA), por exemplo, perdem em média 2 a 3 pontos por ano⁶.

Outros instrumentos de rastreio alternativos para o diagnóstico de demência e que já foram avaliados em estudos no Brasil são: teste de Informação-Memória- Concentração de Blessed⁷, Cognitive Abilities Screening Instrument - Short(CASI-S) ⁽⁸, exame cognitivo de Addenbrooke-versão revisada (Addenbrooke’s Cognitive Examination-Revised - ACE-R, que inclui também o MEEM) ^(9),(10, Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ^(11),(12 e lista de palavras do CERAD¹³. Dentre esses testes, destaca-se o MoCA. Esse instrumento tem itens de funções executivas (teste de trilhas e relógio), habilidades visuais-construtivas (cópia de um cubo e relógio), memória (evocação de cinco palavras), atenção (dígitos na ordem direta e inversa, vigilância e subtrações seriadas), linguagem (nomeação, repetição e fluência verbal (FV) fonêmica), abstração e orientação. O escore máximo é de 30 pontos. O MoCA avalia, portanto, maior número de domínios cognitivos, sobretudo atenção e funções executivas, que o MEEM.

O desempenho no MEEM e no MoCA são fortemente influenciados pela escolaridade. Por existirem diversos estudos em diferentes amostras brasileiras, sugerimos usar os pontos de corte da Tabela 2 ^{5),(12),(14)-(21}. Pensando nessa dificuldade de um instrumento que avalie populações com menor escolaridade, foi então desenvolvido por Nitrini e colaboradores a Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC), que consiste em teste de memória com 10 figuras e teste de interferência com FV semântica (animais) e o teste do desenho do relógio^22)-(24. Trata-se de um instrumento de fácil aplicação e que tem uma boa acurácia para detectar transtornos de memória episódica em pacientes com baixa escolaridade²⁵.

Tabela 2
Sugestão de testes para rastreio cognitivo e suas respectivas notas de corte.

Teste Cognitivo	Domínios Cognitivos avaliados	Notas de corte sugeridas na população brasileira
Miniexame do Estado Mental (MEEM)5	Orientação temporal e espacial	Por escolaridade:
	Memória episódica verbal	Analfabetos: ≤ 19
	Atenção e cálculo	1-4 anos: ≤ 24
	Linguagem	5-8 anos: ≤ 26
	Habilidades construtivas.	9-11 anos: ≤ 27
		≥ 12 anos: ≤ 28
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo (BBRC) (24		Teste de Memória de Figuras:
		Memória incidental: ≤ 4
		Memória Imediata: ≤ 6
		Aprendizado: ≤ 6
	Memória episódica visual e verbal	Memória tardia: ≤ 5
	Funções executivas	Reconhecimento: ≤ 7
	Habilidades visuais-construtivas
		Fluência Verbal Semântica (animais) por escolaridade27
		Analfabetos: ≤ 8
		1-7 anos: ≤ 11
		≥ 8 anos:≤ 12
Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) (12		Para diagnóstico de demência (por escolaridade):
		Analfabetos: ≤ 8
		1-4 anos: ≤ 15
	Funções executivas	5-8 anos: ≤ 16
	Habilidades visuais-construtivas	9-11 anos: ≤ 19
	Memória episódica verbal	≥ 12 anos: ≤ 21
	Atenção	Para diagnóstico de Comprometimento Cognitivo sem Demência (por escolaridade):
	Linguagem	Analfabetos: ≤ 11
	Abstração	1-4 anos: ≤ 17
	Orientação temporal e espacial	5-8 anos: ≤ 19
		9-11 anos: ≤ 19
		≥ 12 anos: ≤ 21

A recomendação dos autores para o rastreio cognitivo é a realização do MEEM e da BBRC (^{Material Suplementar I} e ^II). O MoCA pode ser uma alternativa em pacientes com CCL ou demência leve, com escolaridade alta (>12 anos) ou quando se deseja avaliar melhor as funções executivas. Notas de corte sugeridas para o MEEM⁵, para o MoCA¹², os subitens de evocação tardia dos testes de memória de figuras^24)-(26, e para o teste de FV semântica²⁷⁾ são apresentados na Tabela 2. Naturalmente, especialistas em demência podem incluir outros testes cognitivos para avaliação de domínios cognitivos específicos, tais como baterias de avaliação de linguagem, praxias, habilidades visuais-espaciais, memória, atenção e funções executivas. Testes neuropsicológicos podem ser requeridos quando o exame cognitivo de rastreio não for suficientemente sensível para detectar o prejuízo, o que pode ocorrer em indivíduos com CCL.

Exame neurológico somático

Na abordagem do paciente com demência, além da avaliação cognitiva, outros sinais e sintomas neurológicos devem ser observados tanto na história como na parte somática do exame neurológico. Em especial, alguns achados podem ter particular relevância, como reflexos primitivos, sinais de parkinsonismo, alterações na marcha e na motricidade ocular. Os reflexos primitivos são frequentemente observados em pacientes com comprometimento frontal (daí o termo sinais de “frontalização”) e são observados em quadros demenciais graves. Dentre os reflexos primitivos, estão os reflexos de preensão palmar (“grasp”), de busca (“group”), de protrusão labial (“snout”), de sucção e palmomentoneano.

Avaliação funcional

A funcionalidade é fator chave na avaliação de um quadro de declínio cognitivo, pois o seu comprometimento vai auxiliar na determinação do diagnóstico sindrômico do paciente. A maioria dos instrumentos validados para o Brasil são preenchidos a partir das respostas do informante²⁸. O instrumento mais usado no Brasil é o Questionário de Atividades Funcionais (QAF) de Pfeffer (material suplementar), que inclui 10 questões voltadas principalmente para atividades instrumentais²⁹. É um questionário simples, de fácil compreensão e de rápida aplicação (em média 7 minutos) cuja pontuação varia de 0 a 30, pontuações superiores a 4 pontos são indicativas de comprometimento funcional; além disso não é influenciado pela idade e escolaridade^30),(31. Outra escala que também tem versão em língua portuguesa e que se revelou útil para o diagnóstico de demência em estudo brasileiro é a escala Bayer-ADL³². O Informant Questionnaireon Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE), entrevista estruturada administrada ao informante, que combina questões relacionadas com o funcionamento cognitivo e com o desempenho funcional, foi traduzido e adaptado para uso no Brasil e também se mostrou um instrumento útil para o rastreio de demência em indivíduos com diferentes níveis educacionais^33),(34. A escala de Katz pode ser usada para a avaliação de atividades básicas da vida diária (ABVDs), foi traduzida e adaptada para uso na população brasileira^28),(35.

Estadiamento da síndrome cognitiva

Quando há suspeita de declínio cognitivo há necessidade de se avaliar qual o possível estadiamento deste quadro. Nesse sentido, a escala Clinical Dementia Rating (CDR) tem sido mundialmente utilizada e foi validada para o Brasil³⁶. Seis domínios são avaliados nesta escala: memória, orientação, julgamento e soluções de problemas, assuntos na comunidade, lar e passatempos, cuidados pessoais³⁷. Uma entrevista semiestruturada pode ser utilizada para auxiliar em sua pontuação, sendo que os três primeiros domínios são avaliados com o paciente e o informante e os últimos três apenas com o informante. Sua pontuação global varia entre zero (normal), 0,5 (CCL), 1 (demência leve), 2 (demência moderada) e 3 (demência grave).

A avaliação cognitiva breve usando o MEEM e o estadiamento do quadro demencial por meio do CDR são necessários para solicitar o tratamento farmacológico que retarda a progressão dos sintomas da demência devido à DA em estágio leve a moderado pelo Sistema Único de Saúde brasileiro (SUS). Os inibidores da acetilcolinesterase são fornecidos pelo SUS para DA leve a moderada e memantina para DA moderada a grave³⁸.O tratamento das demências será discutido de forma abrangente nesse consenso³⁹.

DECLÍNIO COGNITIVO SUBJETIVO (DCS)

Conceito e critérios diagnósticos

Declínio cognitivo subjetivo (DCS) é definido como autopercepção de declínio cognitivo, sem comprometimento objetivo nos testes cognitivos e sem comprometimento funcional nas AVDs^40),(41. Diversas expressões têm sido usadas na literatura médica para definir a situação de autopercepção de perda cognitiva, como “queixa subjetiva de memória”, “comprometimento cognitivo subjetivo” e “queixa cognitiva subjetiva” ^(3),(42. Em 2014, um grupo de trabalho internacional (SubjectiveCognitive Decline Initiative, SCD-I) propôs critérios diagnósticos para DCS focados na padronização da terminologia para pesquisa em DA pré-clínica (Tabela 3). Esse grupo orienta a usar o termo “cognitivo”, ao invés de “memória”, porque os primeiros sintomas podem não estar limitados apenas aos amnésticos e “declínio”, no lugar de queixa, pois remete à ideia de deterioração progressiva e não apenas a uma queixa isolada e não progressiva.

Tabela 3
Critérios de pesquisa para declínio cognitivo subjetivo, segundo o grupo de trabalho “Subjective Cognitive Decline Initiative” (SCD-I) ^3),(42.

Critérios 1 e 2 devem estar presentes:
1. Declínio subjetivo e persistente nas capacidades cognitivas em comparação com um status previamente normal e não relacionado a um evento agudo.
2. Desempenho normal em testes cognitivos padronizados (ajustados para idade, sexo e escolaridade), que são usados para classificar comprometimento cognitivo leve.
Critérios de exclusão:
1. Diagnósticos de transtorno cognitivo leve ou demência.
2. Ser explicado por transtorno psiquiátrico*, doença neurológica (exceção da doença de Alzheimer), outros transtornos médicos, uso de medicações ou de substâncias psicoativas.

• *sintomas de depressão ou ansiedade, que não preencherem critérios de um transtorno psiquiátrico, não são considerados critérios de exclusão.

Epidemiologia

Um estudo realizado na Mayo Clinic revelou prevalência de DCS entre 12,3% e 57% entre participantes cognitivamente saudáveis com idade entre 70 e 95 anos, e a preocupação com a memória estava presente em 24% do total da população examinada⁴³. Dados similares foram demonstrados em estudo brasileiro realizado na cidade de Tremembé, no qual a prevalência encontrada de DCS foi de 27,6% entre o total de pessoas acima de 60 anos, representando 45,2% dos indivíduos com avaliação cognitiva dentro da normalidade⁴⁴.Estudos epidemiológicos longitudinais têm associado DCS a um maior risco para progressão para CCL e demência^{3),(43),(45),(46}. Em metanálise de 29 estudos, a taxa de conversão anual de DCS para CCL e demência foi de aproximadamente 6,7% e 2,3%, respectivamente, em comparação com a conversão em demência de apenas 1% entre idosos sem DCS. Entre os estudos com seguimento superior a quatro anos, a evolução para CCL e demência atingiu 26,7% e 14,1%, respectivamente⁴⁷. Também, idosos com queixas subjetivas têm prevalência maior de biomarcadores positivos para DA^48)-(51.

Etiologias de DCS

Muitas pessoas com DCS podem permanecer estáveis ou, mesmo em algumas, pode ocorrer reversão. Isso se deve ao fato que não apenas doenças neurodegenerativas (como a DA) estão dentre as causas de DCS. Várias outras condições podem estar associadas ao DCS como o próprio envelhecimento normal, traços de personalidade, transtornos psiquiátricos (em especial depressão e ansiedade), transtornos do sono (p.ex., síndrome da apneia obstrutiva do sono), uso de medicações psicoativas com ação anticolinérgica ou gabaérgica^42),(52.

Portanto, diversas questões surgem: dentro desse grupo heterogêneo, como identificar quais os indivíduos que irão progredir para um comprometimento cognitivo leve ou demência? E quais são as características da queixa cognitiva subjetiva que agregam esse risco de declínio cognitivo? Em outras palavras, como podemos determinar se um indivíduo com DCS apresenta DA pré-clínica subjacente e não outra etiologia como nos exemplos supracitados?

Para tanto, alguns autores têm proposto o termo “DCS plus”, cujas características aumentam a probabilidade de patologia neurodegenerativa. Os indivíduos com risco aumentado de conversão para demência do tipo Alzheimer são idosos (≥ 60 anos) com queixa cognitiva do tipo amnéstica de caráter progressivo dentro dos últimos cinco anos, em que a pessoa esteja preocupada com esse declínio e que apresente familiares confirmando esse quadro^3),(40.

Vale ressaltar a importância científica de se identificar pessoas com DCS com maior risco de evolução para DA, com vista à realização de ensaios clínicos terapêuticos para essa doença. Em nossa prática assistencial, os pacientes com DCS devem ser acompanhados, sobretudo aqueles que preencherem os critérios de DCS plus. Embora não haja tratamentos medicamentosos, medidas não-farmacológicas devem ser orientadas e estimuladas, tais como atividade física aeróbica e controle de fatores de riscos cardiovasculares. Assim como naqueles com CCL e demência, recomenda-se o rastreio, e se necessário o tratamento, de transtornos psiquiátricos (p.ex. depressão), transtornos do sono (p.ex., apneia do sono), situações clínicas que possam levar a um prejuízo cognitivo (p.ex. hipotireoidismo) e retirada de medicações anticolinérgicas.

COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE (CCL)

Conceito e critérios diagnósticos

O CCL é conhecido como condição clínica intermediária entre o envelhecimento normal e a demência, que pode ser precedido por quadro de DCS. Os critérios de CCL definidos inicialmente por Petersen enfatizaram a presença de queixa e de comprometimento da memória com desempenho nos testes usualmente 1,5 desvio-padrão abaixo da média para a idade e escolaridade, na vigência de atividades normais da vida diária, e risco anual de 10 a 12% para progressão para DA⁵³. Posteriormente, o CCL foi reconhecido como uma entidade mais heterogênea e abrangente em relação à apresentação clínica, etiologia e ao prognóstico, considerando déficits em outros domínios cognitivos além da memória^54),(55. Na definição de CCL são incluídos os seguintes critérios: (1) queixa cognitiva relatada pelo paciente e/ou informante, (2) relato de declínio cognitivo em relação ao ano anterior, (3) alterações da cognição (memória e/ou outros domínios) quando comparado com idosos normais da mesma idade e nível educacional e evidenciadas na avaliação clínica, (4) ausência de dificuldade com atividades diárias, funcionamento cognitivo geral preservado; (5) ausência de demência^56),(57.

Os critérios clínicos sofreram atualizações ao longo dos anos, já que a definição de CCL proposta inicialmente em 1999, conhecido como critério da Mayo Clinic⁵³⁾ apresentava lacunas, tais como acometimento de outros domínios cognitivos, possibilidade de que a queixa cognitiva pudesse ser do informante e aceite da presença de mínimo comprometimento das funções instrumentais complexas, o que ocorreu na atualização em 2004 no Key Symposium⁵⁴. A partir de então, o CCL passou a ser dividido em 4 subtipos: CCL amnéstico ‒ único domínio, CCL amnéstico ‒ múltiplos domínios, CCL não-amnéstico ‒ único domínio, e CCL não-amnéstico ‒ múltiplos domínios, conforme Figura 2. Além disso, os diferentes subtipos de CCL foram atribuídos a diferentes etiologias possíveis, tais como: degenerativa, vascular, metabólica, psiquiátrica, entre outras⁵⁵.

Figura 2
Classificação diagnóstica do CCL após o critério de Key Symposium.

CCL: comprometimento cognitivo leve; DA: doença de Alzheimer; CCV: comprometimento cognitivo vascular; DFT:demênciafrontotemporal; DCL: demência por corpos de Lewy.

Em 2011, o consenso para diagnóstico clínico de CCL passou por uma outra atualização do grupo do National Instituteon Aging and Alzheimer’s Association (NIA-AA) na qual foram estabelecidos os critérios diagnósticos para a fase sintomática de pré-demência na DA. Assim, criou-se a terminologia de CCL devido à DA para os casos com as características clínicas apresentadas na Tabela 4.Além disso, a presença de biomarcadores foi incorporada ao critério para uso em pesquisa, centros especializados e ensaios clínicos possibilitando conferir diferentes graus de probabilidade da etiologia de DA⁵⁸. Em 2013, o consenso de CCL passou por mais um incremento de terminologia durante o estabelecimento do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) sendo reconhecido como um transtorno neurocognitivo leve⁵⁹. Em 2022, a 11ª edição da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 11) propõe o termo distúrbio neurocognitivo leve⁶⁰.

Tabela 4
Critérios Diagnósticos de Comprometimento Cognitivo Leve devido à doença de Alzheimer pelo grupo do National Institute on Aging and Alzheimer’s Association (NIA-AA) ⁵⁸.

Características clínicas e cognitivas
Presença de queixa de alteração cognitiva referida pelo paciente ou informante ou médico (ou seja, evidência na história ou observação do declínio ao longo do tempo de seguimento)
Evidência objetiva de comprometimento em um ou mais domínios cognitivos, normalmente, incluindo a memória (ou seja, teste formal ou de beira do leito para estabelecer o nível de função cognitiva em vários domínios)
Preservação da independência nas habilidades funcionais. Podendo haver problemas leves para executar tarefas complexas, como levar mais tempo para realizar ou cometer alguns erros
Sem critérios para demência
Etiologia compatível com DA
Descartar outras doenças sistêmicas ou neurológicas que poderiam ser responsáveis pelo declínio cognitivo
Evidência de declínio longitudinal da cognição compatível com evolução natural da DA
História consistente com DA familiar

• CCL: comprometimento cognitivo leve; DA: doença de Alzheimer.

Para o diagnóstico clínico, além da história clínica detalhada, deve-se avaliar a presença de doenças sistêmicas, uso de medicações, realizar exame neurológico e avaliação cognitiva objetiva com pequeno declínio em relação ao nível cognitivo prévio do indivíduo em um ou mais domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, perceptomotor ou cognição social), e não preenchendo os critérios diagnósticos para demência⁵⁹. No CCL, os déficits cognitivos não interferem na capacidade de ser independente nas AVDs, dessa forma, estão preservadas atividades instrumentais complexas da vida diária, como pagar contas ou controlar medicamentos, mas pode haver necessidade de mais esforço, estratégias compensatórias⁵⁹. A independência nas AVDs instrumentais distingue envelhecimento normal e CCL de demência. No entanto, comparado aos controles, CCL tem desempenho significativamente inferior⁶¹.

Epidemiologia

Os estudos epidemiológicos de CCL, apesar de escassos e variarem em relação aos critérios adotados (testes utilizados e nível educacional da população estudada) são de importância, já que, estudos longitudinais mostraram que pessoas com CCL têm risco aumentado para o desenvolvimento de demência, em até 5 vezes maior anualmente que a população geral^62)-(65. A prevalência estimada de CCL na maioria dos estudos populacionais internacionais varia de 10 a 22% em pessoas com 65 anos ou mais de idade^62),(64)-(68. Grande variação de definições e conceito foi verificada em metanálise para estimar prevalência e incidência associadas ao CCL representando um desafio para a compreensão da carga desta doença; dessa forma, as taxas de prevalência e incidência de CCL encontradas variaram, respectivamente, de 3% a 42% e de 21,5 a 71,3 por 1000 pessoas-ano e a prevalência de comprometimento cognitivo sem demência (CCSD) variou de 5,1 a 35,9%⁶⁹.

Essa diferençade terminologia também ocorreu nos poucos estudos populacionais brasileiros: em dois estudos conduzidos na cidade de Porto Alegre, a prevalência de CCL encontrada foi de 6,1%⁷⁰ e a incidência foi de 13,2 por 1000 pessoas-ano⁷¹; já no estudo realizado na cidade de Tremembé, no estado de São Paulo, a prevalência de CCSD encontrada foi de 19,5% para a população de 60 anos ou mais⁷².

DEMÊNCIA: DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO

Conceito e critérios diagnósticos

Os critérios para síndrome demencial propostos em 2011 pelo NIA-AA e pela Academia Brasileira de Neurologia encontram-se na Tabela 5. Em 2014, a American Psychiatric Association através do DSM-5 propôs o uso do termo transtorno neurocognitivo maior e ampliou o diagnóstico de demência para situações em que há apenas um domínio cognitivo acometido⁵⁹.

Tabela 5
Critérios diagnósticos de demência pelo National Institute on Aging and Alzheimer’s Association (NIA-AA) e pela Academia Brasileira de Neurologia^1),(73.

1. Demência é diagnosticada quando há sintomas cognitivos ou comportamentais (neuropsiquiátricos) que:

1.1. Interferem com a habilidade no trabalho ou em atividades usuais;

1.2. Representam declínio em relação a níveis prévios de funcionamento e desempenho;

1.3. Não são explicáveis por delirium (estado confusional agudo) ou doença psiquiátrica maior;

2. O comprometimento cognitivo é detectado e diagnosticado mediante combinação de:

2.1. Anamnese com paciente e informante que tenha conhecimento da história; e

2.2. Avaliação cognitiva objetiva, mediante exame breve do estado mental ou avaliação neuropsicológica. A avaliação neuropsicológica deve ser realizada quando a anamnese e o exame cognitivo breve realizado pelo médico não forem suficientes para permitir diagnóstico confiável.

3. Os comprometimentos cognitivos ou comportamentais afetam no mínimo dois dos seguintes domínios:

3.1. Memória, caracterizado por comprometimento da capacidade para adquirir ou evocar informações recentes, com sintomas que incluem: repetição das mesmas perguntas ou assuntos, esquecimento de eventos, compromissos ou do lugar onde guardou seus pertences;

3.2. Funções executivas, caracterizado por comprometimento do raciocínio, da realização de tarefas complexas e do julgamento, com sintomas tais como: compreensão pobre de situações de risco, redução da capacidade para cuidar das finanças, de tomar decisões e de planejar atividades complexas ou sequenciais;

3.3. Habilidades visuais-espaciais, com sintomas que incluem: incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns, encontrar objetos no campo visual, dificuldade para manusear utensílios, para vestir-se, não explicáveis por deficiência visual ou motora;

3.4. Linguagem (expressão, compreensão, leitura e escrita), com sintomas que incluem: dificuldade para encontrar e/ou compreender palavras, erros ao falar e escrever, com trocas de palavras ou fonemas, não explicáveis por déficit sensorial ou motor;

3.5. Personalidade ou comportamento, com sintomas que incluem alterações do humor (labilidade, flutuações incaracterísticas), agitação, apatia, desinteresse, isolamento social, perda de empatia, desinibição, comportamentos obsessivos, compulsivos ou socialmente inaceitáveis.

Para a mais recente edição da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID-11), publicada em 2019 e que entrará em vigor em 2022, ainda há necessidade de declínio cognitivo em pelo menos 2 domínios cognitivos para o diagnóstico de demência, não permitindo o diagnóstico de quadros de declínio cognitivo em domínio único^60),(74.

Epidemiologia

A prevalência de demência no Brasil é de 5,1 a 17,5%, variando de acordo com região estudadae delineamento do estudo⁷⁵. A prevalência de demência na população mundial ≥60 anos é de 5 a 7% na maioria das regiões, com maior prevalência na América Latina, de 8,5%⁷⁶. Em estudo brasileiro, a prevalência de demência é ainda maior, chegando a 23% em indivíduos analfabetos com idade maior ou igual a 60 anos na cidade de Tremembé⁷².

Em nosso país, estudo sugere que 32,3% dos casos de demência são atribuídos a 7 fatores de risco modificáveis: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e obesidade na meia-idade, inatividade física, depressão, tabagismo e baixa escolaridade⁷⁷. A redução da prevalência desses fatores de risco em 10 e 20 % por década poderá levar à redução da prevalência de demência em 2050 em 8,7% e 16,2% respectivamente⁷⁷.

Etiologias de CCL e demência

As etiologias das demências podem ser divididas em primárias (ou neurodegenerativas) e secundárias (Figura 3). As demências degenerativas caracterizam-se patologicamentepelo acúmulo alterado de proteínas anormalmente processadas ou “mal-dobradas” (misfolded proteins diseases) no sistema nervoso central (SNC) ⁽⁷⁸. A DA, a demência por corpos de Lewy (DCL) e a demência frontotemporal (DFT) são as causas mais frequentes de demências primárias. Outras diversas doenças neurológicas, em geral associadas a distúrbios de movimentos como parkinsonismo ou coreia, podem cursar com demência ao longo de sua evolução. São os casos da doença de Parkinson, da paralisia supranuclearprogressiva, da síndrome corticobasal e da doença de Huntington.

Figura 3
Principais diagnósticos diferenciais etiológicos de uma demência

Estudos de cunho epidemiológico/clínico encontraram que a demência da DA é a mais prevalente em nosso meio, seguida da demência vascular (DV) devido à doença cerebrovascular⁷⁵. Estudo realizado através de análise clinico-patológica também encontrou o mesmo ordenamento de causas relacionadas aos quadros demenciais⁷⁹. Outro estudo realizado a partir de uma amostra de 480 participantes em um banco de cérebros brasileiro mostrou que 50% preenchiam critérios neuropatológicos de DA, 35% DV, 18% DCL e 17% receberam outros diagnósticos (p.ex., degeneração lobarfrontotemporal); e 20% dos casos apresentavam patologia mista (a maioria era DA associada à DV) ⁽⁸⁰.

Historicamente, as demências neurodegenerativas foram descritas a partir dos seus fenótipos clínicos (por exemplo, a DA é descrita como demência amnéstica em sua maioria dos casos). Entretanto, nas últimas duas décadas vem aumentando os estudos em busca de um diagnóstico precoce baseado em biomarcadores que permitam identificar in vivo essas proteínas patológicas⁷⁸. A observação de que uma mesma proteína patológica pode levar a fenótipos diferentes é interessante, enquanto um mesmo fenótipo pode estar associado a proteínas distintas⁸¹. A Figura 4 ilustra esse amplo espectro de proteinopatias e fenótipos clínicos.

Figura 4
Espectro de proteinopatias causadoras de demencias neurodegenerativas e seus respectivos fenotipos clinicos. Proteinas patologicas: TDP-43, FUS, Tau, beta-amiloide e alfa-sinucleina.

DFT: demencia frontotemporal; ELA: esclerose lateral amiotrofica; DNM: doenca do neuronio motor; APPvs: Afasia progressivas primarias-variante semantica; APPvnf: Afasia progressivas primarias-variante nao fluente (ou agramatica); SCB: sindrome corticobasal; PSP: paralisia supranuclear progressiva; DA: doenca de Alzheimer; APPvl: Afasia progressivas primarias-variante logopenica; DCL: demencia com corpos de Lewy; DP: doenca de Parkinson; AMS: Atrofia de Multiplos Sistemas.

As causas secundárias são potencialmente tratáveis e devem ser investigadas para a instituição precoce do tratamento. A causa mais frequente de demência secundária é a DV, que é a segunda maior causa de demência no Brasil. A investigação de fatores de risco e mecanismos de comprometimento vascular cerebral é de suma importância para o tratamento adequado nos pacientes com DV⁷⁹. Déficit de vitamina B12, neurossífilis e hidrocefalia de pressão normal são causas de demência secundária que devem ser descartadas inicialmente.

Causas mais raras e que se apresentam como quadros rapidamente progressivos (com evolução para demência em 1 a 2 anos do início dos primeiros sintomas, geralmente em semanas a meses) são as demências priônicas, autoimunes e infecciosas, entre outras⁸². Os quadros de demência rapidamente progressiva (DRP) necessitam de investigação extensa que deve ser feita precocemente para evitar sequelas cognitivas nos casos de etiologia potencialmente reversível.

Depressão é um dos principais diagnósticos diferenciais de demência. Transtorno depressivo maior cursa com declínio cognitivo, com disfunção executiva e déficit atencional⁸³. A relação entre demência e depressão é complexa porque o quadro depressivo pode ser manifestação inicial de quadro demencial. Dessa forma, a depressão é um fator de risco para demência e quadros mais graves de depressão podem ser considerados causa de demência potencialmente reversível⁸⁴. Considera-se que a depressão é um dos 12 fatores de risco modificáveis responsáveis por 40% dos casos de demência no mundo⁸⁵. Portanto, todo paciente com sintomas depressivos deve receber tratamento adequado para a depressão, e, permanecendo déficits cognitivos após o tratamento otimizado, etiologia degenerativa deve ser suspeitada.

As alterações cognitivas associadas à infecção pelo HIV, denominadas HAND (HIV- associated neurocognitive disorder), tem prevalência em ascensão após a instituição do tratamento antiretroviral de alta eficácia para o tratamento de pessoas vivendo com HIV⁸⁶. A prevalência de HAND em nosso meio varia de 52,4% a 73,6%, com maior porcentagem de casos assintomáticos^87),(88.

O uso de medicações psicoativas, especialmente benzodiazepínicos, antipsicóticos e indutores de sono não benzodiazepínicos, assim como, medicações com ação anticolinérgica devem ser investigadas como possível etiologia do quadro demencial. A Tabela 6 mostra alguns medicamentos de ação anticolinérgica associados ao declínio cognitivo⁸⁹.

Tabela 6
Lista de medicações com propriedades anticolinérgicas de ação central*.

Antiarrítmicos Disopiramida	Antimuscarínicos (incontinência urinária) Darifenacina Fesoterodina Flavoxato Oxibutinina Solifenacina Tolterodina Tróspio
Antidepressivos Amitriptilina Amoxapina Clomipramina Desipramina Doxepina (>6mg) Imipramina Nortriptlina Paroxetina Protriptilina Trimipramina
	Antiparkinsonianos Biperideno Triexifenidil Benztropina
Antieméticos Proclorperazina Prometazina	Antipsicóticos Clorpromazina Clozapina Loxapina Olanzapina Perfenazina Tioridazina Trifluoperazina
Anti-histamínicos (primeira geração) Bromfeniramina Carbinoxamina Clorfeniramina Clemastina Ciproeptadina Dexbromfeniramina Dexclorfeniramina Dimenidrinato Difenidramina Doxilamina Hidroxizina Meclizina Clordiazepóxido Diciclomina Homatropina (exclusão oftálmico) Hiosciamina Metiscopolamina Propantelina Prometazina Piralamina Triprolidina
	Antiespasmódicos Atropina (exclusão oftálmico) Beladona Escopolamina (exclusão oftálmico)
	Relaxantes musculares Ciclobenzaprina Orfenadrina

• *Adaptado de Beers Criteria89.

Investigação etiológica de CCL e demência

A recomendação atual para investigação de CCL e demência na população brasileira envolve a realização de exame de neuroimagem (tomografia computadorizada ou, preferencialmente, ressonância magnética encefálica) e de exames laboratoriais que investiguem etiologia não neurodegenerativa. São eles: hemograma completo, concentrações séricas de creatinina, TSH, albumina, enzimas hepáticas, vitamina B12, cálcio iônico, reações sorológicas para sífilis e, em pacientes com apresentações clínicas atípicas ou com sintomas sugestivos, sorologia para HIV⁹⁰. O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) também deve ser solicitado em pacientes com demência de início precoce (antes dos 65 anos), quadros atípicos ou em suspeita de doença inflamatória, priônica ou infecciosa⁹⁰. Os quadros clínicos de DRP devem ser sempre investigados com ressonância magnética (RM) de encéfalo (com aquisição de sequência por difusão), eletroencefalograma, LCR e investigação laboratorial mais ampla, a depender das hipóteses clínicas.

A recomendação da preferência pela RM é especialmente devido à possibilidade de verificar presença de atrofia na região hipocampal, o que não é possível pelos métodos tomográficos nas fases iniciais da doença. Esse achado de atrofia nas regiões mesiais temporais é muito sugestivo do diagnóstico de CCL devido à DA, no entanto, não é exclusivo desta patologia, já que, uma proporção considerável de casos de CCL amnéstico com atrofia hipocampal pode ter diferentes causas que não DA, sendo denominada como SNAP (suspected non-Alzheimer pathophysiology) ⁽⁹¹. Outra vantagem da RM de encéfalo é a melhor identificação de doença cerebrovascular, principalmente doença de pequenos vasos.

A indicação clínica para uso dos biomarcadores é: 1) identificação de indivíduos com quadro clínico de CCL e demência leve devido à patologia DA e 2) dúvida diagnóstica da etiologia de demência. Os biomarcadores disponíveis para uso clínico podem ser divididos em específicos para patologia da DA ou em biomarcadores de neurodegeneração. Os biomarcadores específicos da patologia da DA são: 1) dosagem do peptídeo beta-amiloide e de tau fosforilada (fosfo-tau) no LCR e 2) tomografia computadorizada com emissão de pósitrons (PET) com marcador para peptídeo amiloide e PET com marcador para proteína tau. Até o presente momento, o PET-amiloide é oferecido em poucos centros no Brasil e o PET-tau ainda não se encontra disponível em nosso país. Os biomarcadores de neurodegeneração são o PET com 18F-fluordeoxiglicose (PET-FDG), dosagem da proteína tau total no LCR e neurofilamento de cadeia leve. Mais recentemente têm sido desenvolvidos biomarcadores plasmáticos, mas que ainda não são validados para uso clínico (ex., tau-181, tau-217) ^(92)-(94.

Para a confirmação da patologia da DA in vivo, é necessária a presença das patologias amiloide e tau. A patologia amiloide pode ser confirmada através de dosagem no LCR ou captação no PET-amiloide. A patologia tau pode ser confirmada através de dosagem da fosfo-tau no LCR ou captação no PET-tau. O PET-FDG é um biomarcador de neurodegeneração cujo padrão metabólico pode sugerir a patologia das demências degenerativas com boa sensibilidade e especificidade (por exemplo, o padrão de hipometabolismo nas áreas de associação temporoparietal, no cíngulo posterior e no pré-cuneus tem sensibilidade e especificidade de > 90% para o diagnóstico de DA)⁹⁵. Ademais, o PET FDG é usado nos critérios diagnósticos de DCL, das afasias progressivas primárias e da DFT.

PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE COM DECLÍNIO COGNITIVO NOS DIFERENTES NÍVEIS DE ATENÇÃO DO SUS

Atenção primária

A identificação de fatores de risco modificáveis para a prevenção de demência deve ser feita no nível de atenção primária. Recentemente, 12 fatores de risco modificáveis foram descritos como importantes para prevenção ou atraso da instalação de 40% dos quadros demenciais no mundo e de 56% nos países de baixa ou média renda⁸⁵. Eles são diagnosticados nas diferentes etapas de vida, havendo possibilidade de interferência do sistema de saúde em todas elas. São eles: 1) até 45 anos: baixa escolaridade; 2) de 45 a 65 anos: hipertensão arterial sistêmica, obesidade, perda auditiva, traumatismo crânio encefálico e abuso de álcool; e 3) após 65 anos: tabagismo, depressão, sedentarismo, diabetes, isolamento social e poluição do ar. Ações preventivas e educacionais devem ser feitas para identificação, promoção de tratamento e combate a esses diferentes fatores⁸⁵.

O médico da atenção primária deve buscar ativamente queixa de declínio cognitivo nos pacientes, especialmente a partirdos 60 anos de idade. Nos pacientes que apresentam queixa cognitiva (ou relatada pelos acompanhantes) devem ser realizados testes de rastreamento de declínio cognitivo e funcional. Havendo diagnóstico clínico de CCL ou demência, os exames para investigação etiológica devem ser solicitados. Ao descartar causas potencialmente reversíveis, o paciente deverá ser encaminhado para atenção secundária, às especialidades de neurologia, geriatria ou psiquiatria, com hipótese de etiologia degenerativa ou vascular. Os quadros de DRP devem ser encaminhados prontamente à atenção secundária ou atenção terciária, em caráter de urgência.

O médico da atenção primária deverá receber novamente o paciente contra referenciado pelo nível de atenção secundária ou terciária para acompanhamento ao longo prazo dos quadros de DA e DV. O médico da atenção primária deverá solicitar nova avaliação do especialista se houver dúvida em relação à condução do caso.

Atenção secundária

O médico em atendimento de urgência de atenção secundária deve estar apto a identificar casos de DRP, que muitas vezes procuram o sistema por essa porta de entrada, dada a velocidade de instalação do quadro. Ao diagnosticar um caso de DRP, a investigação inicial deve ser feita em caráter de urgência e, preferencialmente, o paciente deve ser encaminhado ao serviço de atenção terciária para investigação extensa do quadro.

Cabe aos ambulatórios de especialidades (neurologia, geriatria e psiquiatria) receber pacientes encaminhados com quadros demenciais, cujas etiologias secundárias foram excluídas em nível primário, para confirmação diagnóstica e instituição de tratamento. Para casos em que não há maior complexidade de manejo de sintomas neuropsiquiátricos, a orientação de como fazer o tratamento do quadro demencial deve ser explicitada para o médico da atenção primária que irá acompanhar o paciente.

A solicitação de biomarcadores quando necessária deverá ser realizada na atenção secundária. Os biomarcadores devem ser solicitados em casos atípicos (apresentação clínica inicial não-amnéstica ou em pacientes com início precoce) e sua interpretação exige capacitação do profissional da atenção secundária. Na impossibilidade de realizar a pesquisa dos biomarcadores ou caso o profissional não esteja familiarizado com a interpretação dos resultados, deve haver o encaminhamento para centros terciários.

Nos casos de demência de início precoce em que o especialista julga necessidade de maior investigação etiológica, deve ser referenciado para serviços terciários para elucidação diagnóstica.

Atenção terciária

Os pacientes que podem ser referenciados ao nível terciário são: DRP, demência de início precoce, suspeita de forma genética do quadro de declínio cognitivo, casos em que há dúvida diagnóstica, casos de difícil manejo dos sintomas neuropsiquiátricos e casos para investigação de biomarcadores, na impossibilidade de realização na atenção secundária.

Nos casos em que há estabilidade clínica ou em fase avançada de demência, os pacientes podem ser contra referenciados para atenção primária ou secundária. A Figura 5 resume as competências de cada nível de atenção na assistência aos pacientes com declínio cognitivo.

Figura 5
Hierarquização da assistência aos pacientes com síndromes cognitivas de acordo com os níveis de atenção do SUS.

CCL: comprometimento cognitivo leve; DCS: declínio cognitivo subjetivo; DRP: demência rapidamente progressiva.

AGRADECIMENTOS

PC, LCS e RN recebem financiamento do CNPq, Brasil (bolsa de produtividade em pesquisa).

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Material Suplementar I

Versão traduzida de BRIEF COGNITIVE SCREENING BATTERY ¹

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BATERIA BREVE DE RASTREIO COGNITIVO

• Identificação e Nomeação de 10 figuras;

• Memória incidental;

• Memória Imediata;

• Aprendizado;

• Fluência verbal (animais);

• Teste do desenho do relógio;

• Evocação sem pistas das 10 figuras (Memória tardia);

• Reconhecimento das 10 figuras entre 20 (com 10 figuras distratoras).

Nomeação

O examinador mostra a folha de papel com as 10 figuras desenhadas e pergunta: O que são essas figuras?

Nomeação (0-10): ___

(é usualmente possível identificar se a dificuldade de nomear é devido à problema de linguagem ou a distúrbio de reconhecimento visual. O examinador deve anotar isto).

Memória incidental

Depois que o paciente nomeia as figuras, o examinador esconde a folha de papel e pergunta: “Que figuras eu acabei de mostrar a você?” (Tempo máximo de evocação: 60 segundos). (Anote o número de figuras que o paciente lembrou na folha de registro).

Memória imediata

O examinador mostra as figuras novamente dizendo: “Olhe bem e procure memorizar estas figuras”. Tempo máximo: 30 segundos. (Se houver uma deficiência visual grave, o examinador deve dizer o nome de cada figura, uma por segundo, duas vezes).

Então, o examinador esconde as figuras e pergunta: “Que figuras eu acabei de lhe mostrar?” (Tempo máximo de evocação: 60 segundos) (Anote o número de figuras que lembrou na folha de registro).

Aprendizado

Faça exatamente como no teste de memória imediata. (Anote o número de figuras que lembrou na folha de registro).

Fluência verbal

“Você deve falar todos os nomes de animais (qualquer bicho) que se lembrar, no menor tempo possível. Pode começar”.

Número de animais lembrados em 1 minuto: ___

Analfabetos sem declínio cognitivo conseguem evocar pelo menos nove animais. Indivíduos com 1-7 anos de escolaridade, mínimo de 12, e aqueles com 8 anos ou mais de escolaridades, mínimo de 13 animais.

Nomes dos animais: ________________________________________________________________________________________________

Teste do Desenho do Relógio (Sunderland et al. 1989)

O examinador entrega uma folha de papel em branco e diz: “Desenhe um relógio com todos os números. Coloque ponteiros marcando 2 horas e 45 minutos” (guarde o desenho com a ficha).

Tabela 1. Critérios para avaliar o desenho do relógio (10=Melhor e 1=Pior) (Sunderland et al., 1989)

Desenho do mostrador do relógio com círculo e números praticamente corretos

• 10. Os ponteiros estão na posição correta (ou seja, ponteiro das horas se aproximando das 3 horas).

• 9. Leve distúrbio nos ponteiros

• 8. Distúrbios mais intensos nos ponteiros das horas e minutos.

• 7. Ponteiros completamente errados.

• 6. Uso inapropriado dos ponteiros (ex.: uso de código digital ou de círculos envolvendo números apesar das instruções repetidas).

• 5-1. Desenho do mostrador do relógio com círculo e números incorretos

• 5. Números em ordem inversa ou concentrados em alguma parte do relógio. Ponteiros podem estar presentes.

• 4. Maior distorção da sequência numérica. A integridade do mostrador do relógio é perdida (ou seja, números ausentes ou colocados fora dos limites do mostrador do relógio).

• 3. Números e relógio não mais conectados no desenho. Ausência de ponteiros.

• 2. Alguma evidência de ter entendido as instruções, mas com vaga semelhança com um relógio.

• 1. Não tentou ou não conseguiu representar um relógio.

Estudos mostraram que os melhores pontos de corte nesse teste variaram de ≤4 (em indivíduos com baixa escolaridade) a ≤9 em indivíduos com alta escolaridade.

Evocação das 10 figuras (memória tardia)

“Que figuras eu lhe mostrei há alguns minutos?” Se necessário, o examinador pode dizer: “Figuras desenhadas numa folha que eu mostrei”. (Tempo máximo de evocação: 60 segundos). O escore de corte é ≤5, e não é influenciado pela escolaridade.

Reconhecimento

O examinador mostra a folha contendo as 20 figuras (as 10 originalmente mostradas e 10 adicionadas) e diz: “Aqui estão as figuras que eu lhe mostrei hoje e outras figuras novas; quero que você me diga quais você já tinha visto há alguns minutos.”

Memória incidental Memória imediata Aprendizado Memória tardia Reconhecimento Sapato Casa Pente Chave Avião Balde Tartaruga Livro Colher Árvore Pontos (respostas corretas) Intrusões Reconhecimento

	Memória incidental	Memória imediata	Aprendizado	Memória tardia	Reconhecimento
Sapato
Casa
Pente
Chave
Avião
Balde
Tartaruga
Livro
Colher
Árvore
Pontos (respostas corretas)
Intrusões
				Reconhecimento

Atenção:

As pontuações finais dos testes memória incidental e imediata, aprendizado e memória tardia são o número de respostas corretas. Para teste de reconhecimento, a pontuação final deve ser o número de respostas corretas menos o número de respostas incorretas.

Material Suplementar II

QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADES FUNCIONAIS

(Pfeffer et al., 1982)

Esse teste criado por Pfeffer et al.¹, 1982, foi modificado para ser utilizado por pessoas com escolaridade heterogênea por Amaducci et al.² em 1991 para um estudo epidemiológico mundial organizado pela OMS e posteriormente por Nitrini et al., em 1997³, para um estudo epidemiológico no Brasil⁴ para que pudesse ser respondido diretamente pelo informante. Mas se necessário, o próprio examinador pode aplicar o questionário. As respostas seguem sempre os mesmos critérios. Peça ao informante que circule a resposta correta.

Nome do paciente: _______________________________________________ Encontro: ____/____/____ Informante(s): _______________________________ (grau de parentesco ou função): _____________ 1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 2) Ele (Ela) é capaz de comprar roupas. comida, coisas para casa sozinho(a)? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 3) Ela (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 4) Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 5) Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 6) Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 7) Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos familiares, feriados? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 8) Ele (Ela) É capaz de manusear seus próprios remédios? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 9) Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa? 0 = Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora 1 = Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade 2 = Necessita de ajuda 3 = Não é capaz 10) Ele (Ela) pode ser deixado(a) em casa sozinho(a) de forma segura? 0 = Normal 0 = Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1 = Sim, mas com precauções 1 = Nunca ficou e agora teria dificuldade 2 = Sim, por períodos curtos 3 = Não poderia

Nome do paciente:		_______________________________________________
Encontro:	____/____/____
Informante(s):	_______________________________	(grau de parentesco ou função):	_____________
1) Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
2) Ele (Ela) é capaz de comprar roupas. comida, coisas para casa sozinho(a)?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
3) Ela (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
4) Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
5) Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
6) Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
7) Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos familiares, feriados?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
8) Ele (Ela) É capaz de manusear seus próprios remédios?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
9) Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa?
0 = Normal		0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora
1 = Faz, com dificuldade		1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade
2 = Necessita de ajuda
3 = Não é capaz
10) Ele (Ela) pode ser deixado(a) em casa sozinho(a) de forma segura?
0 = Normal		0 = Nunca ficou, mas poderia ficar agora
1 = Sim, mas com precauções		1 = Nunca ficou e agora teria dificuldade
2 = Sim, por períodos curtos
3 = Não poderia

Pontuação (0 a 30) = ____

Escores superiores a 5 indicam comprometimento funcional

REFERÊNCIAS

1. Pfeffer RI, Kurosaki TT, Harrah CH, Chance JM, Filos S. Measurement of functional activities in older adults in the community. J Gerontol. 1982;37(3):323-9. doi:10.1093/geronj/37.3.323.

2. Amaducci L, Baldereschi M, Amato MP, Lippi A, Nencini P, Maggi S, Litvak J. The World Health Organization cross-national research program on age-associated dementias. Aging (Milano). 1991;3(1):89-96. doi:10.1007/BF03323983.

3. Herrera E Jr, Caramelli P, Nitrini R. Estudo epidemiológico populacional de demência na cidade de Catanduva, estado de São Paulo, Brasil. Rev Psiquiatr Clín. 1997;25(2),70-3.

4. Herrera E Jr, Caramelli P, Silveira AS, Nitrini R. Epidemiologic survey of dementia in a community-dwelling Brazilian population. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2002;16(2):103-8. doi:10.1097/ 00002093-200204000-00007.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Nov 2022
• Data do Fascículo
  Set 2022

Histórico

• Recebido
  18 Jul 2021
• Revisado
  03 Jan 2022
• Aceito
  27 Abr 2022