Deformidade angular do rádio e da ulna tratada pela distração osteogênica percutânea dinâmica - Relato de caso

Angular deformation of radius and ulna treated by dynamic percutaneus osteogenesis distraction. Case report

[Angular deformation of radius and ulna treated by dynamic percutaneus osteogenesis distraction. Case report]

C.M.F. Rezende¹, E.G. Melo¹, M.C.S. Lamas², C.A. Silva³

1Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais

Caixa Postal 567

30123-910 - Belo Horizonte, MG, Brasil.

²Mestranda em Medicina Veterinária da UFMG

³Doutoranda em Ciência Animal da UFMG

Recebido para publicação, após modificações, em 21 de junho de 1999

E-mail: [e-mail]

RESUMO

O exame de um cão de quatro meses de idade, macho, sem raça definida, com peso de 5,7kg mostrou que ele se apoiava com os cotovelos e apresentava desvio acentuado bilateral do rádio e da ulna. Ao exame radiográfico, observou-se fratura proximal bilateral do rádio. Após avaliações clínica e radiológica foi indicada a osteotomia corretiva e distração osteogênica do membro anterior esquerdo. O procedimento cirúrgico constou de osteotomia na diáfise proximal do rádio e ulna e emprego de fixadores externos compostos por quatro pinos de Kirschner e duas barras metálicas rosqueadas, configurando um fixador tipo II, bilateral uniplanar dinâmico. Antes da fixação dos pinos com acrílico, os fragmentos ósseos fraturados foram separados em aproximadamente 0,5cm. Após 10 dias, iniciou-se a distração de 1,0mm/dia durante 30 dias. A consolidação da fratura foi observada radiograficamente aos 67 dias após a intervenção, quando o aparelho foi removido. Procedimento semelhante foi realizado no membro anterior direito, quando o animal se encontrava com 16 meses de idade. Foi necessária a retirada de uma cunha óssea de aproximadamente 1,0cm para a correção angular. Atualmente, o cão mostra apoio normal do membro anterior esquerdo e discreto desvio valgus do direito devido à quebra do implante.

Palavras-chave: Cão, osso, distração osteogênica, deformidade

ABSTRACT

The clinical exam of a male mongrel dog, 4-month-old, and 5.7kg of live weight, showed that the dog supported with the elbows and it was observed accentuated bilateral rotacional deformity of the radius and ulna. Radiographs of the radius and ulna revealed proximal fracture of the radius. After clinical and radiographic evaluation it was indicated the corrective osteotomy and distraction osteogenesis of the left foremember. The surgical procedure consisted in osteotomy in the diaphysis of the radius and ulna, and the utilization of external fixators composed by four Kirschner’s pins and two metallic thread bars, configuring a fixator type II, bilateral uniplanar dynamic. Before the fixation of the pins with acrylic, the fractured bony fragments were separated in approximately 0.5cm. Starting 10 days post surgery, the radial osteotomy site was distracted at a rate of 1.0mm every day for 30 days. The consolidation of the osteotomy site was observed radiographically 67 days after the intervention, when the fixator was removed. Similar procedure was accomplished in the right foremember at the age of 16 months. At this moment, it was necessary to remove a coins bony of approximately 1.0cm for correction of the limb angulation. At present, the dog shows normal function and support of the left foremember and light valgus deformity of the right foremember due to the broken implants.

Keywords: Dog, osteogenesis distraction, bone deformation

INTRODUÇÃO

Distração osteogênica é uma técnica de alongamento ósseo que envolve uma distração lenta e controlada do calo ósseo formado após a osteotomia subperiosteal (Yanoff et al., 1992). Essa técnica, descrita por Ilizarov em 1951, tem sido usada para promover alongamentos ósseos nos casos de defeitos ou perda óssea, nas fraturas complexas e ainda para corrigir deformidades angulares e rotacionais (Latte, 1990; Elkins et al., 1993; Lesser, 1994). A formação óssea ocorre sob as leis do estresse de tensão, baseando-se no princípio de que uma tração gradual no tecido vivo cria um estresse que estimula e mantém a regeneração e o crescimento ativo de alguns tecidos. O tecido ósseo quando submetido à tração e ao estresse lento torna-se metabolicamente ativo (Elkins et al., 1993; Stallings et al., 1998). Esse processo de regeneração depende de vários fatores sendo os mais importantes o aporte sangüíneo adequado na região e a preservação máxima da vascularização. Considerando esses fatores, Ilizarov desenvolveu a técnica para realização da distração ostegênica cujos princípios compreendem: fixação óssea estável, alongamento que se inicia do terceiro ao sétimo dia após a corticotomia onde tem-se preenchimento por tecido fibroso, alongamento de 1,0mm a cada 24 horas, aporte sangüíneo adequado, imobilização estável durante o alongamento até a cicatrização da fratura e uso fisiológico do membro durante o período de distração (Elkins et al., 1993; Latte, 1997; Stallings et al., 1998).

Na medicina veterinária, a utilização do aparelho de Ilizarov muitas vezes torna-se inviável devido aos custos. Por isso, Rezende et al. (1994) desenvolveram um método de fixação externa modificado, de baixo custo, o qual permite a realização da distração osteogênica segundo os princípios de Ilizarov (Fig. 1).

Este trabalho tem como objetivo descrever os resultados do tratamento da alteração postural bilateral de rádio e ulna, após o emprego do aparelho dinâmico de fixação externa modificado em um cão.

CASUÍSTICA

Um cão de quatro meses de idade, sem raça definida, com peso de 5,7kg, e apresentando várias alterações de conformação esquelética e com histórico de tratar-se de animal de rua que recebia alimentação deficiente, foi encaminhado ao Hospital Veterinário da Escola de Veterinária da UFMG. Ao exame clínico, observou-se que o cão se arrastava apoiando nos cotovelos e mostrava os membros anteriores curtos com desvio do eixo longitudinal, sensibilidade dolorosa à palpação das articulações umerorradioulnar, luxação recurrente da patela direita e agnatismo mandibular (Fig. 2). Ao exame radiográfico, verificou-se diminuição da densidade óssea, fratura bilateral do rádio com características de fratura patológica e subluxação umerorradioulnar de ambos os membros (Fig. 3). Após esses exames, o animal foi submetido a uma dieta balanceada e encaminhado à cirurgia para correção do eixo e do tamanho do rádio e da ulna direitos e esquerdos.

A primeira intervenção cirúrgica foi realizada no membro anterior esquerdo. O animal foi preparado para cirurgia de osteotomia do rádio e da ulna. Como medicação pré-anestésica foram administrados sulfato de atropina (Sulfato de Atropina - Geyer Lab. Ltda.) na dose de 0,044mg/kg, via subcutânea e após 15 minutos, cloridrato de xilazina (Rompum 2% - Bayer do Brasil S/A) na dose de 2,0mg/kg, via intramuscular. Passados 15 minutos, iniciou-se a indução anestésica com tiopental sódico (Thionembutal sódico - Abbott Lab. do Brasil Ltda) 2,5% na dose de 12,5mg/kg, via endovenosa e realizou-se a manutenção com anestesia inalatória halogenada. Administrou-se cefalotina (Keflex) na dose de 30mg/kg, via endovenosa, 30 minutos antes da cirurgia.

O procedimento cirúrgico constou de osteotomia no terço proximal da diáfise do rádio e da ulna e afastamento das extremidades ósseas de aproximadamente 0,5cm, com rotação medial em torno de 30o do fragmento distal do rádio e da ulna. A osteotomia foi realizada no ponto de maior curvatura óssea. Após a correção do eixo do membro, empregou-se o aparelho percutâneo dinâmico (APD) que consistiu de quatro pinos de Kirschner e barra de metal rosqueada, com porcas autotravantes, unidos por acrílico, configurando um fixador bilateral dinâmico uniplanar (Fig. 1). Dez dias após a cirurgia, iniciou-se o alongamento ósseo cujo protocolo foi a distração de aproximadamente 1,0mm/dia, o que correspondia a uma volta da porca, durante 30 dias (Fig. 4). Durante a distração osteogênica realizaram-se avaliações radiográficas semanais. Ao término do alongamento, seguiu-se o acompanhamento radiográfico quinzenal e a retirada do aparelho após 37 dias (Fig. 5 e 6).

O membro anterior direito foi abordado pela mesma técnica seis meses após a primeira intervenção (Fig. 7 e 8). Porém, nesse membro o processo de consolidação apresentou-se deficiente, tornando-se necessário o emprego de aloenxerto ósseo cortical preservado em glicerol e fixação com placa e parafusos.

No pós-operatório, foi empregada cefalotina na dose de 30mg/kg, via oral, durante sete dias, avaliações clínicas e limpeza diárias dos pontos de penetração dos pinos com álcool iodado a 2% e envolvimento dessas áreas com gaze embebida na mesma solução de álcool iodado.

DISCUSSÃO

O método de distração osteogência é eficiente no tratamento de encurtamento de membros e alterações rotacionais, não sendo necessária a utilização de enxertos ósseos. O aparelho percutâneo dinâmico utilizado neste trabalho permitiu um alongamento lento e progressivo, mostrando-se eficaz no tratamento de encurtamento e desvio do eixo longitudinal do membro, como em outros métodos citados (Latte, 1997). É um aparelho de baixo custo, de aplicação simples, permitindo o tratamento de problemas ortopédicos relacionados a distúrbios de crescimento do osso. O método, entretanto, não permite variações de angulação e/ou rotação durante o alongamento, porém, pequenos desvios valgus ou varus podem ser corrigidos por distração diferenciada medial ou lateral. Também não é possível a medida exata de 1,0mm de alongamento diário, pois a referência para manuseio da porca autotravante é visual, baseada em delimitações coloridas. Além disso, as barras rosqueadas não são precisas, podendo variar o passo da rosca. É necessário acompanhamento constante do paciente e exames radiográficos semanais para avaliação do calo ósseo. A osteotomia e a rotação interna de aproximadamente 30º do fragmento distal do rádio e da ulna permitiram o alinhamento do eixo de ambos os membros já no pós-operatório imediato.

Neste trabalho obtiveram-se resultados diferentes nos dois membros tratados com a mesma metodologia. Alguns fatores podem ter contribuído para a evolução e resolução normais obtidas na distração do membro anterior esquerdo e a não consolidação por esse mesmo método no membro anterior direito.

O membro anterior esquerdo respondeu ao tratamento com o aparelho percutâneo dinâmico, apresentando resultados semelhantes a outros métodos de distração osteogênica (Elkins et al., 1993; Latte, 1997; Stallings et al., 1998), traduzindo o conceito de que, quando o osso é submetido a uma tensão controlada após a osteotomia, forma-se novo osso na fenda, processo que é conhecido como distração osteogênica (Yanoff et al., 1992; Stallings et al., 1998). No presente caso, devido à grande manipulação no foco da osteotomia, com o objetivo de alinhamento do membro, não foi possível a técnica da corticotomia, como preconizado pela literatura, o que poderia ter acelerado e, principalmente, permitido a consolidação óssea no membro direito, pois segundo Stallings et al., (1998), a preservação dos elementos intra e periósseos, incluindo periósteo, endósteo e vascularização intramedular, beneficia a neoformação óssea dentro da falha de distração e a lesão desses componentes pode levar a um retardo significante na formação e consolidação óssea.

Também a velocidade de distração tem influência sobre a consolidação. A variação da idade do animal e a permanência da mesma taxa de distração nos dois procedimentos podem ter influenciado na diferença encontrada na consolidação dos dois membros. Na primeira cirurgia, o animal apresentava-se em fase de crescimento com potencial de osteogênese mais elevado, adequando-se ao protocolo de distração de 1,0mm/dia em um só turno. Na cirurgia do membro anterior direito o animal apresentava-se adulto, com metabolismo ósseo mais lento e menos intenso. Portanto, o alongamento de 1,0mm/dia em um único turno pode ter excedido a capacidade do organismo de produzir o calo ósseo, retardando ou impedindo a formação da ponte e subseqüente calcificação e consolidação óssea (Yanoff et al., 1992; Latte, 1997; Stallings et al., 1998). Conforme Latte (1997), o alongamento de 1,0mm/dia pode ser muito e provocar tensão acentuada nos nervos, tendões e vasos, podendo levar à ruptura de micro-neovascularizações, isquemia e, conseqüentemente, retardo da consolidação óssea. O alongamento diário de 1mm/dia deveu-se à impossibilidade de condução do animal duas vezes ao dia ao hospital veterinário, para se fazer o alongamento de 0,5mm a cada 12 horas, como preconizado por Latte (1997).

O acompanhamento radiográfico semanal é necessário para se detectar alterações na aparência do calo ósseo. Essa observação em tempo hábil pode permitir o controle da consolidação, reduzindo o alongamento diário para 0,5mm. Nesse caso, além da velocidade de alongamento inadequada, o paciente não foi apresentado para o acompanhamento prescrito.

A utilização fisiológica da pata após o emprego do aparelho também pode ter contribuído para essa diferença de resultado. O apoio precoce do membro esquerdo pode ter estimulado a diferenciação e proliferação óssea com conseqüente consolidação (Latte, 1997; Stallings et al., 1998). O mesmo não foi observado no membro direito, cuja utilização foi interrompida após iniciar o apoio do contralateral, adaptando o animal ao apoio com apenas três patas. Após a cirurgia, o animal não apoiava o membro direito em decorrência da dor, provavelmente conseqüência do estiramento acentuado de nervos, vasos e tendões, pelo alongamento realizado em um único turno, o que contribuiu para a atrofia do rádio e da ulna pelo desuso (Fig. 6) e a não consolidação óssea da osteotomia.

Atualmente, o animal possui apoio correto do membro anterior esquerdo e apoio intermitente do direito, com desvio lateral do rádio devido a quebra do implante.

Portanto, o aparelho percutâneo dinâmico modificado empregado neste trabalho foi eficaz no tratamento das alterações de conformação do membro anterior esquerdo aqui descritas. Trata-se de um aparelho de fácil manuseio e de baixo custo, que necessita de acompanhamento contínuo do veterinário.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2000
• Data do Fascículo
  Ago 2000

Histórico

• Recebido
  21 Jun 1999