TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO E VALIDAÇÃO DA ESCALA FULL OUTLINE OF UNRESPONSIVENESS PARA O PORTUGUÊS DO BRASIL

RESUMO

Objetivo:

traduzir, adaptar culturalmente e validar a escala Full Outline of UnResponsiveness para o português do Brasil.

Método:

estudo metodológico realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, Brasil, por meio das etapas: tradução, síntese, avaliação pelo comitê de especialistas, retrotradução, consenso, avaliação semântica e pré-teste. Alcançou-se uma amostra de 188 pacientes adultos. A coleta de dados ocorreu entre agosto e dezembro de 2020. Analisou-se a validade de critério concorrente comparando a escala Full Outline of UnResponsiveness com a Escala de Coma de Glasgow por meio dos coeficientes de correlação de Spearman e Pearson, e a validade preditiva com a Regressão de Cox, Sensibilidade e Especificidade e Área Sob a Curva Receiver Operating Characteristic. Adotaram-se, também, o alfa de Cronbach e os coeficientes Kappa ponderado e de Correlação Intraclasse para a confiabilidade interobservador.

Resultados:

o teste de Spearman para os itens resposta motora e ocular, respectivamente, resultou-se em 0,81 e 0,96, e o de Pearson para o escore total em 0,97. Obteve-se um risco relativo de 0,80, especificidade de 95,5%, sensibilidade de 51,6% e acurácia de 0,80 (IC95%: 0,688-0,905, p<0,001). O alfa de Cronbach foi de 0,94, o Kappa ponderado variou entre 0,89 e 1,0 e o ICC resultou em 0,99.

Conclusão:

a escala Full Outline of UnResponsiveness - versão brasileira, manteve quatro domínios e os 20 itens da escala original, tornando-se apropriada para utilização no Brasil e contribuindo para a avaliação do nível de consciência e prognóstico de pacientes adultos em condição grave.

DESCRITORES:
Estudo de validação; Psicometria; Enfermagem; Estado de consciência; Adulto

ABSTRACT

Objective:

to translate, culturally adapt and validate the Full Outline of UnResponsiveness scale into Brazilian Portuguese.

Method:

a methodological study carried out at the Clinical Hospital of Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, Brazil, through the following stages: translation, synthesis, evaluation by the experts' committee, back-translation, consensus, semantic evaluation and pre-test. A sample of 188 adult patients was reached. Data collection took place between August and December 2020. Concurrent criterion validity was analyzed by comparing the Full Outline of UnResponsiveness scale with the Glasgow Coma Scale by means of Spearman's and Pearson's correlation coefficients; and predictive validity analysis was performed with Cox Regression, Sensitivity and Specificity and Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve. The Cronbach's alpha, weighted Kappa and Intraclass Correlation coefficients were also adopted for interobserver reliability.

Results:

Spearman’s test for the motor and eye response items, respectively, resulted in 0.81 and 0.96, and Pearson's test for the total score was 0.97. A relative risk of 0.80, 95.5% specificity, 51.6% sensitivity and accuracy of 0.80 (95% CI: 0.688-0,905, p<0.001) were obtained. Cronbach's alpha was 0.94, weighted Kappa varied from 0.89 to 1.0, and ICC resulted in 0.99.

Conclusion:

the Full Outline of UnResponsiveness scale (Brazilian version), maintained four domains and the 20 items from the original scale, making it appropriate for use in Brazil and contributing to the assessment of the level of consciousness and prognosis of adult patients in severe conditions.

DESCRIPTORS:
Validation study; Psychometry; Nursing; Level of consciousness; Adult

RESUMEN

Objetivo:

traducir, adaptar culturalmente y validar la escala Full Outline of UnResponsiveness al portugués de Brasil.

Método:

estudio metodológico realizado en el Hospital de Clínicas de la Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, Brasil, por medio de las siguientes etapas: traducción, síntesis, evaluación a cargo del comité de especialistas, retrotraducción, consenso, evaluación semántica y prueba previa. Se llegó a una muestra de 188 pacientes adultos. La recolección de datos tuvo lugar entre agosto y diciembre de 2020. Se analizó la validez de criterio concurrente comparando la escala Full Outline of UnResponsiveness con la Escala de Coma de Glasgow por medio de los coeficientes de correlación de Spearman y Pearson, y el análisis de la validez predictiva se efectuó con la Regresión de Cox, Sensibilidad y Especificidad y Área por debajo de la Curva Receiver Operating Characteristic. También se adoptaron el alfa de Cronbach y los coeficientes Kappa ponderado y de Correlación Intraclase para determinar la confiabilidad interobservador.

Resultados:

en la prueba de Spearman para los ítems de respuesta motora y respuesta ocular, respectivamente, se obtuvieron valores de 0,81 y 0,96, y el coeficiente de Pearson para la puntuación total fue de 0,97. Se obtuvo un riesgo relativo de 0,80, especificidad del 95,5%, sensibilidad del 51,6% y precisión de 0,80 (IC 95%: 0,688-0,905, p<0,001). El alfa de Cronbach fue de 0,94, el índice Kappa ponderado varió entre 0,89 y 1,0 y el resultado del ICC fue 0,99.

Conclusión:

la escala Full Outline of UnResponsiveness (Versión brasileña), mantuvo cuatro dominios y los 20 ítems de la escala original, lo que la hace apropiada para ser utilizada en Brasil y contribuye a la evaluación del nivel de consciencia y del pronóstico de pacientes adultos en condiciones de gravedad.

DESCRIPTORES:
Estudio de validación; Psicometría; Enfermería; Nivel de consciencia; Adulto

INTRODUÇÃO

A crescente necessidade de obter-se uma assistência à saúde de qualidade vem instigando pesquisadores, em todo o mundo, a desenvolver instrumentos capazes de avaliar o nível de consciência de pacientes graves, a fim de identificar e monitorar suas condições clínicas com precisão e embasar o julgamento clínico dos profissionais em sólidas evidências científicas.1

Considera-se um paciente em estado grave quando há risco iminente de perder a vida ou deterioração fisiológica de órgãos e sistemas, decorrente de trauma ou outras doenças, ainda, pela presença de um estado hemodinâmico instável, possibilidade de choque circulatório, ou compensação hemodinâmica por meio de doses crescentes e altas de drogas vasoativas ou outras formas de suporte cardiovascular.2

A avaliação do nível de consciência de pacientes graves se dá pela interpretação das alterações da sua função cerebral, geralmente, identificada pela Escala de Coma de Glasgow (ECG), publicada em 1974 e atualizada no ano de 2018, para acompanhar a evolução do nível de consciência e auxiliar na obtenção de prognóstico clínico dos pacientes.3^-4

Sobre a ECG, é necessário ressaltar que, mesmo sendo comumente adotada na prática clínica em um contexto global, trata-se de um instrumento ainda não validado para o português do Brasil, que apresenta limitações diagnósticas, como a impossibilidade da avaliação verbal em pacientes sob uso de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e a ausência de testes de reflexos de tronco encefálico, fatores que podem comprometer a precisão da avaliação neurológica.5

Na intencionalidade de suprir as lacunas existentes na avaliação da consciência obtida pela ECG, desenvolveu-se em 2005, na cidade de Rochester - Minnesota, situada nos Estados Unidos da América, uma escala denominada Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), validada em vários contextos clínicos6^-8 e composta de quatro domínios: resposta ocular, resposta motora, reflexos de tronco cerebral e respiração, cada um constituído por cinco itens, classificados de zero a quatro pontos.6

Dentre as vantagens apresentadas pela escala FOUR, destacam-se o simples manejo e interpretação dos resultados, além de fácil memorização de seus itens, somada à possibilidade de avaliar variáveis clínicas importantes, como o reflexo tronco encefálico e o padrão respiratório do paciente, mesmo na presença de cânulas endotraqueais, e sobrepor em amplitude e qualidade da avaliação do nível de consciência quando comparada a outras escalas existentes para o mesmo fim, sustentando a sua adoção.9 Considera-se, no entanto, que mesmo em face de sua acurácia, estudos científicos que tratam da efetividade dessa escala para avaliar a consciência de pacientes graves no âmbito internacional são incipientes e inexistentes no contexto nacional, visto que esta não foi validada e traduzida para o português do Brasil.9

Diante da importância de obterem-se instrumentos validados para o português do Brasil que propiciem acurácia à avaliação do nível de consciência de pacientes adultos em estados clínicos de gravidade, este estudo teve como objetivo traduzir, adaptar culturalmente e validar a escala Full Outline of UnResponsiveness para o português do Brasil.

MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico10 de tradução, adaptação cultural e validação da escala FOUR para o contexto brasileiro, que foi fundamentada no método desenvolvido por autores internacionais.11

A escala FOUR é composta de quatro domínios caracterizados pela resposta ocular, resposta motora, reflexos de tronco cerebral e respiração e constituídos por cinco opções de resposta cada um, que variam de zero a quatro pontos. Os valores obtidos nas respostas podem flutuar entre zero a 16 pontos, e o escore 16 representa o mais alto nível de consciência do paciente.6 Cabe ressaltar que, além dessa escala, utilizou-se na coleta de dados a ECG, composta de 15 itens distribuídos em três domínios: resposta ocular, resposta verbal e resposta motora.4

Os dados foram coletados no período de agosto a dezembro de 2020, em um Pronto Socorro Adulto (PSA) de um hospital público denominado Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM), Uberaba, Brasil, que abrange 302 leitos, destes, 32 para atendimentos emergenciais de pacientes adultos.

A população-alvo foi composta de pacientes graves2 admitidos no PSA de acordo com os seguintes critérios de inclusão: pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, hemodinamicamente instáveis ou compensados hemodinamicamente com uso de drogas vasoativas ou outras formas de suporte cardiovascular. Excluíram-se pacientes em uso de medicações sedativas, visto a impossibilidade de aplicação da ECG nesta condição.

Adotou-se uma amostra do tipo não probabilística e sequencial durante o período de coleta de dados pela impossibilidade de sortear a amostra. Para a seleção do tamanho amostral, utilizou-se a ferramenta Power Analysis and Sample Size - versão 13, e considerou-se um Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) entre os escores de adesão esperados de CCI=0,9 e entre os escores de nível de consciência, admitindo-se um valor mínimo de CCI=0,75 para um poder apriorístico de 90% e obtendo-se um tamanho amostral mínimo de 36 pacientes para confiabilidade interobservador. Para a validade de critério concorrente e preditiva, considerou-se uma incidência de óbitos de pacientes graves de 24,6%, uma precisão de 4,5% e um intervalo de confiança de 95% para uma população finita de 400 internações ao ano, chegando-se a uma amostra mínima de 188 indivíduos. Considerou-se, ainda, um nível de significância α = 0,05.

O processo de tradução, adaptação cultural e validação ocorreu após autorização do autor principal da escala, cumprindo-se os seguintes passos: 1) tradução da escala para a língua portuguesa brasileira; 2) síntese - obtenção do primeiro consenso para o português; 3) avaliação pelo comitê de especialistas; 4) retrotradução para a língua original; 5) obtenção posterior pelos tradutores de um consenso das versões em português em comparação com a original; 6) realização da avaliação semântica dos itens e 7) pré-teste.11 Ressalta-se que a participação dos pacientes ocorreu no pré-teste e no processo de validação por meio do teste das propriedades psicométricas conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1-
Fluxograma da trajetória metodológica de tradução, adaptação transcultural e validação da escala Full Outline of UnResponsiveness. Uberaba, MG, Brasil, 2021.

Inicialmente, realizou-se a tradução da escala FOUR em sua Versão Original (VO) para o idioma-alvo, o português do Brasil com o apoio de dois especialistas na língua inglesa, originando a Versão Português Tradução 1 (VPT1) e Versão Português Tradução 2 (VPT2) da escala proposta. As versões traduzidas foram comparadas, obtendo-se um consenso da escala em português do Brasil, nomeada Versão Português Consenso 1 (VPC1), a qual foi encaminhada para avaliação por um comitê de especialistas, composto de 15 profissionais enfermeiros e/ou médicos com tempo de experiência em pronto-socorro superior a cinco anos, localizados por meio da Plataforma Lattes, de acordo com o referencial pré-estabelecido.12

A escala foi avaliada, a priori, em face da clareza e precisão de seus critérios.13 Desta forma, avaliou-se a equivalência semântica, idiomática, experimental e conceitual da escala, compilando-se as sugestões dos especialistas para gerar a Versão Português Consenso 2 (VPC2).

A retrotradução foi realizada com base na VPC2 e encaminhada a dois tradutores, nascidos nos EUA e residentes no Brasil (local em que desempenham atividade de ensino da língua inglesa), cegados para os objetivos do presente estudo e para a Versão Original (VO) da escala, realizando-se as retrotraduções de forma individual, e tendo como desfechos a Versão Inglês Tradutor 1 (VIT1) e Versão Inglês Tradutor 2 (VIT2) da escala.

Com o término das traduções, as pesquisadoras responsáveis pelo presente estudo se reuniram com os dois tradutores para apresentar a intencionalidade da pesquisa, a versão original da escala e a sua finalidade para a área da saúde. As duas versões da escala (VI1 e VI2) foram comparadas, avaliadas e, por fim, elaborou-se a Versão Inglês Final (VIF).

Na sequência, encaminhou-se a cada um dos tradutores a cópia do instrumento original (VO) para a comparação com a VIF, e a partir de então, cada parte da escala foi lida e comparada com a VIF, analisando-se a sua equivalência, e obtendo-se a nova versão em português, denominada Versão Português Consenso 3 (VPC3). A avaliação semântica foi realizada por meio da discussão dos tradutores, selecionando-se as frases de melhor expressão, que compuseram a Versão Português Consenso 4 (VPC4). Salienta-se que, apesar de a VIF ter sido enviada por e-mail ao autor principal, a fim de obter a sua concordância, não houve resposta do autor.

A equipe de coleta de dados foi composta de dois enfermeiros, especialistas em urgência e emergência, o que nos levou a optar por estes profissionais, visto que estes estavam aptos para aplicar o instrumento no setor de escolha, caracterizado pelo PSA. Eles foram capacitados de forma teórica e prática para utilizar o instrumento de caracterização dos sujeitos e as escalas.

Realizou-se um pré-teste com uma amostra de 15 participantes referentes à população-alvo, cumprindo-se os critérios de inclusão e exclusão propostos para viabilizar a Versão Português Final (VPF) da escala. Para a avaliação das propriedades métricas, aplicou-se a escala FOUR - versão brasileira a fim de verificar a validade de critério preditiva, concorrente e a confiabilidade interobservador.

Na validade de critério preditiva testou-se a associação da escala FOUR - versão brasileira, com o desfecho óbito, no qual cada paciente foi acompanhado por 30 dias, a fim de verificar se escala é capaz de prever o óbito diante de escores baixos. Para verificar o grau de correlação entre a escala FOUR - versão brasileira e a ECG, realizou-se a validade de critério concorrente, em que foram comparados os escores de ambas as escalas com o intuito de obter escores finais semelhantes. Já, a confiabilidade interobservador foi investigada por dois enfermeiros, aplicando-se a escala FOUR - versão brasileira em pacientes graves admitidos no PSA, visto que ela foi validada em outros contextos para esta população,6^-8 de maneira independente, em um intervalo máximo de 10 minutos.

Analisaram-se os achados, utilizando-se o MedCalc Statistical Software para o Kappa ponderado e o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0 Windows. Realizou-se, primeiramente, a validação de face adotando-se o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) para análise por item e total do constructo, considerando-se aceitável um valor superior a 0,80 ou 80%.13

Em seguida, realizou-se a análise univariada dos achados, incluindo-se as distribuições de frequência absolutas e relativas para variáveis categóricas, e as medidas de tendência central (média, mediana) e de variabilidade (amplitudes de variação e desvio-padrão) para variáveis quantitativas.

Na análise da validade de critério concorrente, utilizou-se o Coeficiente de Correlação de Spearman para os itens individuais e o Coeficiente de Correlação de Pearson para escores totais da escala. Para a preditiva, utilizou-se a Regressão de Cox, sensibilidade e especificidade por tabulação cruzada e acurácia por meio da análise da Área Sob a Curva (ASC) Receiver Operating Characteristic (ROC).

Na análise da confiabilidade interobservador, especificamente, quanto à consistência interna dos itens da escala, optou-se pelo coeficiente alfa de Cronbach, utilizado para medir o grau de correlação entre itens com valores que variaram entre zero e um. Utilizou-se, ainda, o coeficiente Kappa ponderado para os itens individuais e o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) para a confiabilidade dos escores totais dos dois observadores.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-UFTM sob o parecer número 3.998.265 e ajustada nas determinações da Resolução CONEP 466/12. Salienta-se que o consentimento foi obtido dos participantes que aceitaram participar da pesquisa e que possuíam condições físicas e mentais para consentir e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Àqueles que estavam sem condições de consentir e assinar o TCLE, solicitou-se a autorização aos seus responsáveis.

RESULTADOS

Por meio do processo de síntese obteve-se a VPC1 da escala proposta, submetida a 15 (100%) especialistas. Desse total, 10 (66,70%) eram do sexo feminino e 5 (33,30%) do masculino, com idade média de 41,67 anos (DP= 8,90; variação de 28-62 anos). A maioria, representada por 14 (93,30%) especialistas, foi constituída por enfermeiros com tempo de formação médio de 19,20 anos (DP=8,79; variação de 7-41 anos) e tempo de experiência médio em pronto-socorro de 14,93 anos (DP=7,59; variação de 5-34 anos).

Baseando-se nos achados obtidos nas avaliações das equivalências cultural, semântica, conceitual e idiomática e validade de face, calculou-se o IVC por item, que variou de 93% a 100% e, após o IVC total da escala, que resultou em 95%. As principais modificações foram relacionadas com a troca de palavras por seus sinônimos que melhor se adaptaram ao contexto brasileiro, destacando-se, principalmente, alterações nos domínios configurados pela resposta ocular e o padrão respiratório.

Posteriormente, realizou-se o pré-teste com 15(100%) pacientes, sendo 4 (26,70%) do sexo feminino e 11 (73,30%) do masculino com idade média de 66,7 anos (DP= 15,6 e variação de 38-90 anos). Esta fase não resultou em alterações na escala, e a VPF foi nomeada como Escala Full Outline of UnResponsiveness - versão para o português brasileiro ou escala FOUR - versão brasileira apresentada na Figura 2, a seguir.

Figura 2-
Escala Full Outline of UnResponsiveness - Versão Brasileira. Uberaba, MG, Brasil, 2021.

A escala FOUR - versão brasileira foi aplicada em 188(100%) pacientes, destes, 112(59,6%) eram do sexo masculino, 76(40,4%), feminino, com idade média de 63,26 anos (DP= 14,77 e variação de 19 a 97 anos). A maioria, representada por 80(42,60%) pacientes, recebeu diagnóstico clínico de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), seguido do Acidente Vascular Cerebral (AVC) 19(10,1%), estavam compensados hemodinamicamente 152(80,00%) pacientes e em uso de outras formas de suporte cardiovascular 130(69,10%) conforme é apresentado na Tabela 1.

Tabela 1-
Distribuição das variáveis clínicas dos participantes do estudo referente à avaliação das propriedades psicométricas da escala. Uberaba, MG, Brasil, 2021. (n=188)

Variável	N	%
Tipo de agravo de acordo com o diagnóstico
Desordens cardiovasculares	118	62,76%
Desordens neurológicas	36	19,14%
Desordens pulmonares ou respiratórias	9	4,78%
Sepse e infecção	8	4,25%
Desordens hepáticas	5	2,65%
Fraturas	3	1,59%
Neoplasias	3	1,59%
Desordens abdominais	2	1,59%
Agravos renais	2	1,06%
Desordens hematológicas	1	0,53%
Agravos externos ou violência	1	0,53%
Estado hemodinâmico
Hemodinamicamente instável	36	19,10%
Compensado hemodinamicamente	152	80,90%
Drogas
Uso de drogas vasoativas
Sim	111	59,00%
Não	77	41,00%
Uso de outras formas de suporte cardiovascular
Sim	130	69,10%
Não	58	30,90%

Para a verificação da validade de critério concorrente, compararam-se os escores da escala FOUR com o escore da ECG, observando-se que quanto maior o escore melhor era a resposta do paciente e menores as chances de ir a óbito, e quanto menor o escore pior era a resposta.

O Coeficiente de Correlação de Spearman identificou na resposta ocular e na resposta motora forte correlação¹⁴ conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 -
Apresentação da correlação de Spearman (r_s) para o item individual resposta ocular e resposta motora. Uberaba, MG, Brasil, 2021. (n=188)

Itens	rs	p
Resposta Ocular	0,96	<0,001
Resposta Motora	0,81	<0,001

Os itens reflexos do tronco encefálico e padrão respiratório não foram calculados devido à ausência de critérios semelhantes na ECG. Para os escores totais obteve-se (r) =0,97 (p<0,001) que também caracterizou uma forte correlação.14

Quanto à validade de critério preditiva, testou-se a associação da escala FOUR - versão brasileira com o desfecho óbito, abrangendo-se 31(16,5%) pacientes. O risco relativo de se predizer o óbito foi de 0,78 (p<0001), indicando que para cada ponto adicional da escala, diminui-se o risco de óbito em cerca de 20%. O risco relativo considerado para a presente pesquisa foi menor que 1, representando um fator de proteção à medida que a pontuação da escala aumenta.

Para a sensibilidade e especificidade, utilizaram-se pontos de corte pré-definidos por um estudo de validação da escala FOUR - versão chinesa8 que considerou o escore de 13 pontos para prever o óbito. Diante dessa evidência, obteve-se uma especificidade de 95,5% para pontuações iguais ou maiores que 13 pontos e uma sensibilidade de 51,6% para escores gerados até 12 pontos no presente estudo.

Na acurácia, evidenciaram-se valores considerados altos (ASC > 0,8) que indicaram a boa precisão do instrumento.15 A área sob a curva ROC entre a escala e o desfecho óbito foi de 0,80 (IC 95%: 0,688 - 0,905, p<0,001), ou seja, em 80% das vezes em que for utilizada a escala FOUR - versão brasileira, conseguir-se-ão discriminar os verdadeiros positivos e os verdadeiros negativos, e em 20% das vezes ela apresentará falsos resultados.

Na consistência interna (n=188), o valor do alfa de Cronbach para os quatro itens que compõem a escala FOUR - versão brasileira foi de 0,94, configurando como muito alta consistência entre os itens.16 A análise da confiabilidade interobservador (n=36) foi realizada em dois momentos, inicialmente, calcularam-se os itens individuais e o nível de significância para cada item dos 4 domínios que o instrumento possui. Depois, consideraram-se os escores de pontuação final da escala FOUR - versão brasileira obtida por observador.

Para a confiabilidade dos itens, analisaram-se a resposta ocular, resposta motora e reflexos do tronco encefálico, obtendo-se valor de k=1,0; já o padrão respiratório resultou em um k=0,89, classificado como quase perfeita confiabilidade.17 Os escores de concordância geral do instrumento resultaram em ICC=0,99, demonstrando uma excelente confiabilidade.18

DISCUSSÃO

A avaliação do nível de consciência faz parte do atendimento ao paciente grave e requer a adoção de escalas capazes de subsidiar uma assistência e terapêutica adequadas para cada caso.19 Neste contexto, o presente estudo confere ineditismo à ciência em saúde e à enfermagem por traduzir, adaptar e validar para o português do Brasil, a escala Full Outline of UnResponsiveness, capaz de identificar e avaliar o nível de consciência de pacientes adultos6 de maneira mais abrangente do que as escalas existentes, principalmente, por considerar parâmetros que garantam acurácia na avaliação como o padrão respiratório e o reflexo do tronco encefálico e permitir a análise do padrão verbal de pacientes em uso de dispositivos endotraqueais, critérios não abordados pelos instrumentos comumente utilizados para este fim.

Cumpriu-se um percurso metodológico rigoroso para proceder à tradução, adaptação e validação da escala FOUR para o português do Brasil,10^-11 procedimento esse que vem sendo adotado em outras realidades e cenários em saúde devido à sua confiabilidade para a prática clínica.

Os resultados identificados pela validação de face da presente pesquisa corroboram um estudo brasileiro, realizado no Rio Grande do Norte, que propôs a validação de um protocolo assistencial de enfermagem voltado à pacientes sépticos, obtendo-se um IVC total do constructo de quase perfeita concordância, resultado que auxilia a consideração de sua adequabilidade à prática clínica.20

Outra pesquisa, realizada na Universidade Federal de Santa Catarina, considerou um IVC acima de 90% no processo de adaptação e validação do Questionário Patient Measure of Safety para o português do Brasil.21

Por ser considerada uma escala clinimétrica, caracterizada como um constructo de fácil interpretação dos seus fenômenos clínicos com variáveis objetivas, diretas e claras e pouco sensíveis a mudanças, a escala FOUR dispensou profundas alterações.22

Para avaliar as propriedades psicométricas de uma escala, é necessário aplicá-la a uma população-alvo, caracterizada no presente estudo por pacientes adultos, graves e internados, principalmente por IAM e AVC. Corroboram este contexto um estudo de validação da escala FOUR para a versão espanhola, que abrangeu na maioria, pacientes vítimas de AVC23 e uma pesquisa australiana, que comparou a ECG com a escala FOUR, baseando-se em uma amostra em que prevaleceram pacientes graves, vítimas de IAM e de AVC.24

Identificou-se uma forte correlação quanto à validade de critério concorrente para itens da escala FOUR - versão brasileira, condição semelhante a outros estudos de validação da escala FOUR que também apresentaram uma forte correlação ao comparar a ECG e a escala FOUR.7^-8^,23^,25

A forte correlação evidenciada nos escores totais da escala FOUR - versão brasileira, também foi encontrada num estudo realizado em uma UTI de um hospital do Arizona, Estados Unidos, que comparou a escala FOUR com a ECG e demonstrou propriedades psicométricas satisfatórias para sua adoção na prática clínica.26

Na perspectiva da validade de critério preditiva, associou-se a escala FOUR - versão brasileira ao desfecho óbito, identificando-se que dos 188(100%) pacientes, 31(16,5%) foram a óbito e apresentaram um risco maior para este desfecho quanto menor a pontuação da escala. Assemelhou-se a este contexto um estudo desenvolvido em Uganda, África, com 359(100%) pacientes, que comparou o poder preditivo da ECG com a escala FOUR e evidenciou o óbito em 144(40,1%) pacientes com um risco 2,64 vezes maior quanto mais baixo o escore obtido na escala FOUR.27

Avaliar a acurácia, sensibilidade e especificidade de uma escala é útil para determinar o seu desempenho ao ser aplicada na população-alvo.28 A versão para o português do Brasil da escala FOUR apresentou uma boa acurácia, condição que se assemelha a um estudo de validação da escala FOUR para a língua chinesa que obteve uma AUC de 0,834 (IC 95%: 0740-0,928), considerada boa.8

Pelo fato de a população abordada para a validação da escala FOUR para o português do Brasil ter divergido do perfil populacional identificado em outras pesquisas,7^-8 adotou-se na avaliação da sensibilidade e especificidade da escala proposta, o ponto de corte definido por um estudo chinês, realizado com 120 pacientes graves com diagnósticos clínicos semelhantes aos do presente estudo que estabeleceu o escore 13 (sensibilidade, 79%; especificidade, 72%) para predizer o óbito.8 Ao estabelecer uma comparação entre este e o estudo de base, detectou-se que 22% dos pacientes foram a óbito,8 e ante o exposto é possível evidenciar um número menor de pacientes que obteve um escore inferior a 13 pontos.

Ainda quanto ao ponto de corte estabelecido, uma revisão acerca do contexto histórico da escala FOUR se assemelha à presente pesquisa ao destacar que a pontuação para determinar o risco de mortalidade intra-hospitalar é realizada com base no somatório de 12 pontos, o que se compara à pontuação 8 da ECG. Salienta-se que o autor principal da escala desencoraja o uso da soma das pontuações em decorrência da diminuição de um ponto em qualquer componente, o qual possui uma significante relevância clínica.29

Determinar a confiabilidade é essencial para verificar a capacidade de uma escala para reproduzir um resultado de forma consistente no tempo e espaço por meio de observadores diferentes indicando a qualidade do constructo, e uma das formas de mensurar esse critério é por meio da consistência interna, visto que indica o quanto os itens de uma escala são homogêneos e estão correlacionados entre si.13

A alta consistência interna apresentada pela versão brasileira da escala FOUR, também foi identificada em outros estudos que se propuseram a traduzir, adaptar e validar a referida escala25^,30 assim como a avaliação da confiabilidade interobservador dos itens, caracterizada como uma concordância perfeita, corroborada por uma pesquisa de validação da escala FOUR em um departamento de emergência na Austrália,24 e da confiabilidade total do ICC que se assemelhou a um estudo de validação da escala FOUR para a língua italiana.25

Outros estudos de validação da escala FOUR em diferentes idiomas apresentaram uma excelente confiabilidade da escala ao comparar o escore gerado pelo observador 1 e observador 2.8^,23

Os achados apresentados no presente estudo são relevantes para a área da saúde e enfermagem por fornecer para o cenário nacional uma escala útil, de fácil memorização e simples aplicação, que evidencia informações importantes acerca do nível de consciência e prognóstico de pacientes adultos em condição grave e em ambiente hospitalar.

A limitação deste estudo configurou-se pelo fato de os dados terem sido coletados em uma única instituição de ensino. Diante disso, sugere-se a realização de pesquisas multicêntricas sobre a temática a fim de propiciar a generalização dos achados.

CONCLUSÃO

Este estudo disponibiliza para uso no Brasil a escala FOUR - versão brasileira, mantendo 20 itens e quatro domínios da escala original. As análises adotadas para verificar a validade de critério preditiva indicaram que a escala é capaz de prever desfechos indesejáveis como o óbito. Houve uma correlação forte entre a ECG a escala FOUR - versão brasileira. A confiabilidade apresentou índices satisfatórios, demonstrando-se uma escala válida, confiável e útil para avaliar o nível de consciência de pacientes adultos.

Sugere-se o desenvolvimento de outras pesquisas sobre a escala FOUR - versão brasileira para fomentar o aprofundamento científico desta temática e determinar um ponto de corte para a escala, capaz de indicar, com mais precisão, as condutas necessárias em face das alterações do nível de consciência de pacientes adultos.

REFERENCES

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NOTAS

• ORIGEM DO ARTIGO

  Extraído da dissertação - Tradução, Adaptação Cultural e Validação para o Português do Brasil da Escala Full Outline Of Unresponsiveness, apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Atenção à Saúde, da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, em 2021.

• FINANCIAMENTO

  O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.

• APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

  Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, parecer n. 3.998.265, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética n. 27172719.0.0000.8667.

Editado por

EDITORES

Editores Associados: Clemente Neves de Sousa, Monica Motta Lino. Editor-chefe: Roberta Costa.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jun 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  25 Nov 2021
• Aceito
  10 Mar 2022