Fatores de risco associados à osteorradionecrose dos maxilares em pacientes com câncer de cavidade oral e orofaringe

Risk factors associated with osteoradionecrosis of the mandible in patients with cancer pf oral cavity and oropharynx

Resumo

Introdução

A osteorradionecrose dos maxilares (ORN) é uma conhecida complicação relacionada à radioterapia, tendo grande impacto e podendo acometer indivíduos submetidos a radioterapia para tratamento de câncer da cavidade oral associado a uma condição dental desfavorável.

Objetivo

Este estudo teve como objetivo avaliar e determinar a influência de fatores sociodemográficos e clínicos associados à ORN em indivíduos com câncer de cavidade oral e orofaringe submetidos a radioterapia atendidos no Departamento de Odontologia do Hospital de Câncer de Barretos entre os anos de 2007-2017.

Material e método

Trata-se de um estudo caso-controle com coleta de dados retrospectivos em prontuários.

Resultado

Os dados coletados correspodem a 83 prontuários selecionados, sendo 31 correspondentes ao grupo caso e 52 correspondentes ao grupo controle. Evidenciou-se uma média (desvio padrão) de idade para indivíduos dos grupos caso e controle de 65,44 (7,49) e 65,02 (10,08), respectivamente. Em ambos os grupos houve predominância do sexo masculino. A média (desvio padrão) do intervalo entre a última sessão de radioterapia e a data do diagnóstico de ORN foi de 26,42 (27,51) meses. A presença de doença periodontal no diagnóstico [OR=6,253; (IC95%1,25-31,12; p=0,025)] e exodontia [OR = 6,148; (IC95%) 1,14-26,23; p= 0,014) após radioterapia resultou em uma maior chance de desenvolver a ORN.

Conclusão

A partir dos resultados obtidos, conclui-se que os principais fatores de risco para desenvolvimento da ORN em indivíduos com câncer de cavidade oral e orofaringe são exodontia após radioterapia e presença de periodontite no diagnóstico.

Descritores:
Osteorradionecrose; neoplasia de cabeça e pescoço; radioterapia

Abstract

Introduction

Osteoradionecrosis of the mandible (ORNM) is a well-known complication related to radiotherapy that can affect patients undergoing radiotherapy to treat oral cavity cancer associated with an unfavorable dental condition.

Objective

This study aimed to assess and determine the influence of sociodemographic and clinical factors associated with osteoradionecrosis on patients with cancer of oral cavity and oropharynx undergoing radiotherapy treated at the Department of Dentistry of the Barretos Cancer Hospital between 2007- 2017.

Materials and method

This is a case-control study with retrospective data collection from medical records.

Result

The data were collected from 83 medical records, 31 corresponding to the case group and 52 corresponding to the control group. The patients in the case and control groups were aged in average (standard deviation) 65.44 (7.49) and 65.02 (10.08) years, respectively. Both groups had a predominance of male individuals. The mean (standard deviation) interval between the last radiotherapy session and the date of osteoradionecrosis diagnosis was 26.42 (27.51) months. The presence of periodontal disease at diagnosis [OR = 6,253; (95% CI 1.25-31.12; p = 0.025)] and tooth extraction [OR = 6.148; (95% CI) 1.14-26.23; p = 0.014] after radiotherapy resulted in greater chances of developing osteoradionecrosis.

Conclusion

Based on our results, extraction after radiotherapy and the presence of periodontitis in the diagnosis of patients with cancer of oral cavity and oropharynx are the main risk factors for the development of osteoradionecrosis.

Descriptors:
Osteoradionecrosis; head and neck neoplasia; radiotherapy

INTRODUÇÃO

Estima-se que no mundo, para o ano de 2018, houve cerca de 17,0 milhões de novos casos de câncer e 9,5 milhões de mortes relacionadas à doença¹. No Brasil, segundo as estimativas do INCA, são previstos para o triênio 2020-2022 625 mil novos casos de câncer, sendo que entre as mulheres, os mais prevalentes são aqueles localizados na mama, cólon e reto, colo de útero e pulmão, já entre os homens, próstata, pulmão, cólon e reto, estômago e cavidade oral².

Os cânceres de cabeça e pescoço (CCP) incluem tumores que afetam lábios, cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe, cavidade nasal e seios paranasais, glândula tireoide e glândulas salivares³. No Brasil, um estudo que avaliou o perfil epidemiológico de indivíduos com CCP demonstrou que entre os sítios mais incidentes estão aqueles localizados na cavidade oral, laringe, orofaringe e hipofaringe⁴.

Para os indivíduos diagnosticados com câncer, as opções terapêuticas mais comuns incluem radioterapia, cirurgia e/ou quimioterapia. Os tratamentos e/ou a doença podem estar associados a alterações orais importantes que pioram a qualidade de vida⁵, com destaque para a radioterapia de cabeça e pescoço, cujas complicações são mais marcantes⁶. Nesses indivíduos, tais alterações vêm sendo discutidas e relatadas com mais ênfase⁷.

O cuidado da saúde oral antes do início do tratamento é extremamente importante para atenuar o risco de complicações sistêmicas e orais associado à utilização de drogas quimioterápicas e radioterapia, como mucosite, osteorradionecrose dos maxilares (ORN), infecções orais, alterações dentais, desordens salivares, disgeusia e tendência a sangramento^5,8,9.

Dentre as complicações relacionadas à radioterapia para o tratamento do CCP, a ORN dos maxilares é uma complicação conhecida e de grande impacto, acometendo cerca de 12% dos indivíduos submetidos a radioterapia para o tratamento de câncer da cavidade oral associado a uma condição dental desfavorável¹⁰. Uma revisão conduzida envolvendo 31 estudos realizados entre os anos de 1990 e 2008 demonstrou que a prevalência da ORN pode variar de acordo com tipo de tratamento para o CCP. A utilização da radioterapia convencional e de técnicas mais modernas, como IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) demonstrou que 7,4% e 5,2%, dos pacientes desenvolveram ORN, respectivamente. Além disso, para os indivíduos submetidos ao tratamento concomitante de quimioterapia e radioterapia, 6,8% desenvolveram ORN¹¹.

A ORN é definida como o “osso irradiado que se torna desvitalizado e exposto através de pele ou mucosa que o recobre sem cura por mais de três meses e sem evidência de recorrência de câncer”¹². Vários fatores têm sido associados ao maior risco de desenvolver ORN, tais como dose de radiação, presença de traumas, presença de doença periodontal, local do tumor, tipo de radiação e cirurgia óssea durante a ressecção do tumor^13,14. A presença de periodontite apical antes da radioterapia e extrações dentárias pós-radioterapia têm sido consideradas fatores de risco independente para ORN. O local do tumor tem sido associado a uma maior incidência de ORN, sendo que para cavidade oral e orofaringe, comparativamente a outras regiões da cabeça e pescoço, o risco é maior¹³.

Um estudo retrospectivo avaliou a ocorrência da ORN e sua relação com extrações dentárias, identificando na amostra avaliada que 21% dos participantes desenvolveram ORN relacionada a exodontias. Todos os participantes que foram submetidos a extrações dentárias pós-radioterapia e 50% dos que se submeteram a exodontias pré-tratamento radioterápico desenvolveram ORN. A maioria dos casos de ORN se desenvolveu dentre dois anos pós-radioterapia¹⁵.

Uma revisão sistemática da literatura evidenciou que o risco de ORN tem diminuído ao longo do tempo, associando-se à baixa incidência, a uma maior conscientização sobre higiene oral, a melhores tecnologias de radiação e à inclusão de sítios tumorais de baixo e alto risco e exclusão de indivíduos reirradiados na revisão¹⁶. Considerando que a ORN acomete ainda uma parcela considerável dos pacientes submetidos a radioterapia para tratamento do câncer de cabeça e pescoço, torna-se relevante compreender quais são os fatores de risco associados à incidência da doença. Este estudo tem como objetivo avaliar os fatores de risco associados à ORN em pacientes com câncer de cavidade oral e orofaringe submetidos a radioterapia e atendidos no Departamento de Odontologia entre os anos de 2007 e 2017.

MATERIAL E MÉTODO

Dados da Amostra

Trata-se de um estudo observacional caso-controle com coleta de dados retrospectivos do período de 2007 a 2017. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE 00996418.7.0000.5437).

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado considerando um estudo Caso Controle para estimar a odds ratio (OR) para ORN de pacientes que foram submetidos a exodontia pós-radioterapia. Utilizaram-se os dados da proporção de indivíduos que realizaram extração pós-RT, 36,66% no grupo Caso (ORN) e 7,45% no Controle (Não ORN), resultando em OR = 7,19¹⁷. Além disso, assumiram-se um poder de 86%, um nível de significância de 5% e uma possível porcentagem de perda de informação de 10%, obtendo-se uma amostra de 83 participantes (31 para o grupo caso e 52 para grupo controle). Os participantes (caso/controle) foram pareados por idade e sítio anatômico do tumor. A amostra foi calculada utilizando o software GPower versão 3.0.10.

Os participantes enquadrados no estudo deveriam preencher os seguintes critérios de inclusão no grupo Caso: pacientes com diagnóstico de câncer de cavidade oral e orofaringe submetidos a tratamento de radioterapia, independentemente de gênero e com idade ≥ 18 anos que tivessem diagnóstico de ORN. Para o grupo Controle, os seguintes critérios de inclusão foram aplicados: paciente com diagnóstico de câncer de cavidade oral e orofaringe submetido a tratamento de radioterapia, independentemente de gênero e com idade ≥ 18 anos e sem diagnóstico de ORN. Os critérios de exclusão envolveram participantes (caso) sem informações relacionadas à ORN ou ausência de informações odontológicas no prontuário.

Coleta de Dados

Os dados foram coletados a partir dos prontuários médicos junto ao SAME (Serviço de Arquivamento Médico). A seleção dos prontuários foi realizada aleatoriamente (casos e controles) a partir de uma listagem completa dos indivíduos admitidos no período determinado fornecida pelo Registro Hospitalar de Câncer (RHC). Os casos foram rastreados pelo código de tratamento da ORN. Os prontuários foram revisados pela pesquisadora e as informações coletadas em ficha específica utilizando o REDCap.

Questionário de Características Sociodemográficas e Clínicas

O questionário de características sociodemográficas e clínicas foi utilizado para coletar informações retrospectivamente do prontuário do participante, tais como idade, gênero, escolaridade, raça, hábitos permanentes como tabagismo e etilismo. Além disso, foram fornecidas informações clínicas importantes, tais como estadiamento, localização do tumor e tipo de tratamento, a realização ou não de exodontia, dose radioterapia, sítio do tumor, tipo histológico, status dental (desdentado/dentado) e status doença periodontal na primeira visita ao Departamento de Odontologia.

Análise Estatística

As variáveis sociodemográficas e clínicas foram descritas por meio sw estatística descritiva, tais como frequências e porcentagens, medidas de tendência central (média, mediana) e dispersão (desvio-padrão e mínimo/máximo). O teste de Mann Whitney foi utilizado para as variáveis contínuas e para variáveis categóricas, o teste de Qui-quadrado ou Exato de Fisher foi usado para comparar as proporções entre. Para controlar possíveis fatores de confusão, as variáveis que obtiveram valor de p menor que 0,2 nas análises simples foram ajustadas na análise de Regressão Logística Múltipla. Todos os dados foram analisados utilizando o programa estatístico IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), considerando um nível de significância de 5%.

RESULTADO

Foram selecionados aleatoriamente 252 (100%) prontuários. Desse total, 169 (67%) foram excluídos por não preencherem algum dos critérios de inclusão. Foram coletados dados de 83 prontuários (33%), sendo 31 correspondentes ao grupo caso e 52 correspondentes ao grupo controle.

Caracterização Sociodemográfica e Clínica

Em ambos os grupos, o tipo histológico do tumor predominante neste estudo foi carcinoma células escamosas (CCE). A Tabela 1 demonstra a análise univariada das características sociodemográficas. Evidenciou-se uma média (desvio padrão) de idade para indivíduos dos grupos caso e controle de 65,44 (7,49) e 65,02 (10,08), respectivamente. Em ambos os grupos, houve uma predominância do sexo masculino correspondente a 51,7% no grupo caso e 63,2% no grupo controle. Quanto à raça, a predominância tanto no grupo caso quanto no controle foi da raça branca (67,4% vs 78,2%). Em ambos os grupos, Com relação à variável de estado civil, houve predominância de indivíduos casados ou em união estável, 58,2% para o grupo caso e 41,8% para o grupo controle. Quanto ao nível de escolaridade, houve predominância de menos de 8 anos de estudo em ambos os grupos (73,3% vs 51,0%). Em relação aos hábitos, tais como tabagismo e etilismo, não houve divergências em ambos os grupos, sendo que 39,7% e 60,3% dos indivíduos do grupo caso e do grupo controle, respectivamente, eram tabagistas e 35,4% do grupo caso e 64,6% do grupo controle eram etilistas. Na avaliação das características sociodemográficas não houve diferenças entre os grupos (p>0,05).

Tabela 1
Análise univariada das características sociodemográficas

Idade média (DP)	Caso		Controle		P Valor
	Média	DP	Média	DP
	65,44	7,49	65,02	10,08
	N	%	N	%
Sexo
Feminino	3	42,9	4	57,1	1,00*
Masculino	28	36,8	48	63,2
Raça
Não Branco	10	50,0	10	50,0	0,296◊
Branco	21	35,6	8	64,4
Escolaridade
< 8 anos	22	73,3	26	51,0	0,162◊
≤ 8 > 11 anos	4	13,3	14	27,5
≥ 11 anos	4	13,3	11	21,6
Estado Civil
Separado/Divorciado/Solteiro	8	28,6	20	71,4	0,337◊
Casado/União Estável	23	41,8	32	58,2
Tabagista
Nunca fumou	1	14,3	6	85,7	0,499*
Ex-tabagista	5	38,5	8	61,5
Tabagista	25	39,7	38	60,3
Etilista
Nunca bebeu	4	28,6	10	71,4	0,491◊
Ex-etilista	10	47,6	11	52,4
Etilista	17	35,4	31	64,6

• DP = Desvio Padrão. * Teste Exato de Fischer. ^◊ Teste Qui quadrado. Valor de p <0.05.

Quanto à topografia do tumor, a Tabela 2 demonstra que houve predominância de orofaringe (35,0% grupo caso vs 65,0% grupo controle) em relação à cavidade oral (43,5% grupo caso vs 56,5% grupo controle). Observou-se que tanto no grupo caso quanto no controle, houve predominância de estadiamento clínico III e IV. Dentre os pacientes avaliados, a maioria se submeteu a radioterapia convencional 2D (35,1% caso vs 64,9% controle) com média (desvio padrão) de dosagem da radioterapia de 6504,52 (788,48) cGy para o grupo caso e 6660,08 (713,22) cGy para o grupo controle. Quanto ao estado da saúde bucal antes e durante o tratamento de câncer, em ambos os grupos os pacientes avaliados possuíam doença periodontal, sendo 48,3% para o grupo caso e 51,7% para o grupo controle (p=0,003). Em ambos os grupos, os pacientes realizaram a cirurgia de exodontia (39,2% grupo caso e 60,8% grupo controle). Quanto à realização de exodontia pós-radioterapia, observou-se dentre aqueles que tiveram diagnóstico de ORN, 10 (76,9%) pertenciam ao grupo caso e três (23,1%) ao grupo controle (p=0,004). A análise de regressão logística multivariável demonstrou que dois fatores são de relevância para o risco de diagnóstico de ORN. Pacientes com câncer de cavidade oral e orofaringe que possuem doença periodontal no diagnóstico submetidos a tratamento de radioterapia possuem 6,2 vezes maior chance de desenvolver a ORN que indivíduos não diagnosticados com doença periodontal [OR (IC95%) = 6,253 (1,25-31,12)]. A realização de exodontia pós-radioterapia implica um risco de OR (IC95%) = 6,148 (1,14-26,23) de desenvolver a ORN. Para o grupo caso, os graus de ORN predominantes foram 1 e 2. A análise dos intervalos de tempo entre a última sessão de radioterapia e a data do diagnóstico de ORN, observou-se uma média (com desvio padrão) de 26,42 (27,51) meses. Quanto ao intervalo de tempo entre a data da exodontia e o diagnóstico de ORN, encontrou-se uma média (com desvio padrão) de 28,98 (27,83) meses.

Tabela 2
Análise de regressão logística univariada e multivariada para estimar as características clínicas associadas à ORN

	Univariada					Multivariada
	Caso		Controle		p valor	OR (IC95%)	p valorb
	Média	DP	Média	DP
Dose de radioterapia (cGy)	6.504,52	788,48	6.660,08	713,22	0,540◊	---	---
Tempo entre a última sessão de radioterapia e data do diagnóstico (meses)	26,42	27,51	---	---		---	---
Tempo entre a data exodontia e data do diagnóstico	28,98	27,83	---	---		---	---
	N	%	N	%
Estadiamento clínico
I/ II	3	37,5	5	62,5	1,00*	---	---
III/IV	27	38,6	43	61,4
Topografia Tumor
Cavidade Oral	10	43,5	13	56,5	0,613◊	---	---
Orofaringe	21	35,0	39	65,0
Quimioterapia
Não	5	35,7	9	64,3	1,00◊	---	---
Sim	26	37,7	43	62,3
Realização Cirurgia
Não	9	29,0	22	71,0	0,251◊	---	---
Sim	22	42,3	30	57,7
Tipo de Radioterapia
Convencional	20	35,1	37	64,9	1,00◊	---	---
IRMT	9	37,5	15	62,5
Doença Periodontal
Não	3	12,0	22	88,0	0,003	1	0,025
Sim	28	48,3	30	51,7		6,253 (1,25-31,12)
Exodontia
Não	2	22,2	7	77,8	0,473*	---	---
Sim	29	39,2	45	60,8		---	---
Exodontia pós radioterapia
Não	19	31,1	42	68,9	0,004◊	1	0,014
Sim	10	76,9	3	23,1		6,148 (1,14-26,23)
Grau de ORN
1	12	38,7	---	---		---	---
2	13	41,9	---	---		---	---
3	5	16,1	---	---		---	---
4	1	3,2	---	---		---	---

• ^*
  Teste Exato de Fischer. ◊ Teste Qui quadrado. Análise univariada teste Pearson´s Chi-square and Mann-Whitney. Valor de p <0.2. Análise de regressão logística multivariada. Valor de p < 0,05. Wald Test.

A Tabela 3 demonstra que a análise dos locais da exodontia e do diagnóstico de ORN no grupo caso, os quadrantes predominantes foram o III, com 45,5% dos casos, e o IV, com 52,6%.

Tabela 3
Local da exodontia e diagnóstico de ORN

Realização de exodontia		Quadrante da ORN
		I		II		III		IV		Total
		N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
Quadrante I	Não	1	12,5	0,0	0	4	50,0	3	37,5	8	100,0
	Sim	1	4,8	1	4,8	9	42,9	10	47,6	21	100,0
Quadrante II	Não	0	0,0	1	9,1	8	72,7	2	18,2	11	100,0
	Sim	2	11,1	0	0,0	5	27,8	11	61,1	18	100,0
Quadrante III	Não	0	0,0	1	14,3	3	42,9	3	42,9	7	100,0
	Sim	2	9,1	0	0,0	10	45,5	10	45,5	22	100,0
Quadrante IV	Não	1	10,0	1	10,0	5	50,0	3	30,0	10	100,0
	Sim	1	5,3	0	0,0	8	42,1	10	52,6	19	100,0

DISCUSSÃO

Neste estudo foram avaliados os fatores associados à osteorradionecrose (ORN) em pacientes com câncer de cavidade oral e orofaringe submetidos a radioterapia e tratados no período de 2007 a 2017 em um centro de referência em oncologia no Brasil. Identificaram-se fatores clínicos preditores associados à possibilidade de desenvolver a ORN, com destaque para a presença de doença periodontal no diagnóstico e exodontia após a radioterapia. Poucos estudos têm sido conduzidos no Brasil para avaliar os possíveis fatores preditores de ORN em pacientes com câncer de cavidade oral e orofaringe. Ao nosso conhecimento, até então, no mencionado centro de referência não havia dados disponíveis acerca de tal alteração.

A média de idade dos participantes dos grupos caso e controle foi de aproximadamente 65 anos. Houve prevalência de pacientes do sexo masculino e uma maior proporção de participantes com baixa escolaridade em ambos os grupos. Esses resultados corroboram os achados de vários estudos com pacientes diagnosticados e tratados para CCP e que desenvolveram ORN^17,18. Alguns estudos evidenciam a influência do status socioeconômico e a escolaridade na incidência do câncer de cabeça e pescoço⁴, associando as condições socioeconômicas [OR=1,84 (IC95%1,47- 2,31)] e de escolaridade desfavoráveis à possibilidade de desenvolver ORN [OR= 2,41 (IC95%1,59 - 3,65)]¹⁹.

Em ambos os grupos, observou-se que a maioria dos participantes era de tabagistas e etilistas atuais ou prévios, porém sem significância estatística. Estudos desenvolvidos em 2018 identificaram que 82,5% e 92,5% dos pacientes diagnosticados com ORN tinham histórico de etilismo e tabagismo, respectivamente²⁰. Adicionalmente, tem sido evidenciado que o tabagismo é um fator de risco modificável e associado à ORN (RR = 1,9; IC95%, 1,07-3,4 p = 0,03)^20,21, bem como o consumo de bebidas alcóolicas [OR= 3,22 (IC95% 1,47-7,07), p=0, 004]. A associação entre tabagismo, etilismo e ORN tem sido demonstrada em vários estudos^20,21, contradizendo os nossos resultados. No entanto, deve-se salientar que as informações deste estudo foram obtidas retrospectivamente, limitando a obtenção de algumas delas por falta de anotações nos prontuários médicos.

Ao se avaliaram as características clínicas relacionadas ao tumor e o tratamento realizado, observou-se que não houve diferenças estatisticamente significativas relacionadas à topografia do tumor, ao estadiamento clínico e à realização de quimioterapia e cirurgia. Alguns estudos têm demonstrado que indivíduos com câncer de cavidade oral apresentam maiores chances de diagnóstico de ORN^14,20, principalmente quando submetidos a cirurgia de ressecção óssea [HR = 4,84; (95%CI 1,37-17,11)]¹⁴. O tratamento oncológico baseado em quimioterapia e cirurgia também não tem sido considerado um fator de risco para ORN¹³. porém, quando a ressecção do tumor primário requer remoção de tecido ósseo, a chance aumenta [HR= 5,58; (95%CI 2,91-10,7)]¹⁴. Embora alguns estudos estabeleçam relação entre ressecção tumor e ORN, não são registradas informações sobre a extensão do procedimento²². Neste estudo, a extensão do procedimento cirúrgico não foi avaliada.

Dentre os participantes do estudo, 37,7% e 62,3% realizaram quimioterapia, grupos caso e controle, respectivamente, não tendo sido a análise univariada considerada um fator de risco para o desenvolvimento de ORN, assim como outros estudos da literatura que não apontaram a quimioterapia no aumento da incidência de ORN¹⁵.

Os estadiamentos clínicos predominantes, em ambos os grupos, foram o III e IV, correspondendo a 90% em cada grupo. Em indivíduos com diagnóstico de ORN há a prevalência de tumores em estádio IV (66%) e III (8,18%)¹⁷, sendo que 64,7% têm demonstrado estádios clínicos avançados (estádio IV) com diferenças estatísticas em relação aos estádios I a III²³. Dados gerais, independentemente da presença de ORN, têm demonstrado predominância dos estádios III/ IV (85%)¹⁰. Adicionalmente, dados do registro hospitalar da instituição demonstram que 65% dos casos de CCP são diagnosticados nos estádios III e IV.

Estudos prévios têm demonstrado que a utilização de radioterapia IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) diminui a chance de desenvolver comorbidades associadas à radioterapia, dentre elas a ORN²⁴. Embora a ORN seja uma condição pouco comum em indivíduos com câncer de orofaringe submetidos a IMRT, tal alteração pode ocorrer cinco anos após o tratamento²¹. Neste estudo não se evidenciaram diferenças entre a técnica convencional e a IMRT, da mesma forma que os resultados obtidos de um estudo anterior¹⁴.

A literatura tem demonstrado que a ORN ocorre em campos irradiados com doses que variam de 5000 a 7020 cGy, sendo mais frequente quando tais doses estão entre 6000 e 7020 cGy²². Na presença de ORN, tem sido identificada uma dose média (desvio padrão) de radiação de 60,43 Gy (± 8,23)²⁰. A dose de radioterapia não diferiu entre os grupos do estudo, com médias (desvio padrão) de 6.504,52 (788,48) e 6.660,08 (713,22) cGy entre os grupos caso e controle (p=0,540).

Nos contextos odontológico e de saúde bucal, identificou-se que a presença de ORN esteve intimamente relacionada à presença de doença periodontal no diagnóstico e exodontia após a radioterapia. O tempo para a ocorrência do evento após a radioterapia foi de aproximadamente dois anos. A presença de ORN tem sido relatada dentro de dois anos após o término da radioterapia¹⁵. Recomenda-se que no período de dois anos, caso possível, as exodontias sejam evitadas a fim de minimizar o risco de desenvolver ORN. Alguns estudos, porém, evidenciam a ocorrência da ORN no primeiro ano após o término do tratamento^18,22.

Ao se considerar apenas a realização de exodontia, não se observou diferença entre os grupos. Alterações orais predispõem a incidência de ORN dos maxilares, sendo que aproximadamente 70% dos casos são associados a condições dentais tais como exodontia, abscessos, doenças periodontais e próteses²². Comparativamente a indivíduos que não foram submetidos a exodontia, a extração dentária pós-tratamento com radioterapia aumenta o risco de desenvolver ORN em 1,593 (IC95%: 1,313-1,932; p<0,001)¹⁸. Tal resultado corrobora os achados deste estudo, com seis vezes [OR= 6,148 (IC 95%: 1,14-26,23;p= 0,014)] a chance de desenvolver ORN associada à realização de cirurgias dentárias. Ainda, os resultados se diferenciaram daqueles do estudo Reuther et al.²³, que não identificou associação entre cirurgias dentais e risco de ORN, atribuindo a ausência de associação à ausência de diferenças na condição de higiene bucal dos grupos avaliados²³. Embora a exodontia pós-radioterapia seja bem evidenciada como fator de risco para o desenvolvimento da ORN, a realização de exodontia antes do tratamento com radioterapia tem sido associada à taxa elevada de ORN²¹. No Brasil, um estudo conduzido retrospectivamente correspondendo a um período de 10 anos identificou uma prevalência de ORN baixa e associada à presença de mucosite (PR = 1,06; 95% CI: 1,01-1,11) e exodontia antes da irradiação (PR = 3,03; 95% CI: 1,30-7.03)²⁰.

A presença de doença periodontal no diagnóstico comparada à ausência aumenta a chance em seis vezes [OR = 6,253 (IC 95%: 1,25-31,12; p=0,025)] de se desenvolver ORN. Uma avaliação retrospectiva de 10 anos identificou uma maior chance de indivíduos com doença periodontal desenvolverem ORN, confirmada por meio de perda óssea em radiografias panorâmicas pré-radioterapia, enfatizando que o tratamento periodontal deve ser iniciado o quanto antes após o diagnóstico do câncer¹⁷. A presença de parâmetros clínicos periodontais, tais como profundidade de sondagem maior que 5mm, mais de 40% de índice de placa e acima de 50% de perda óssea alveolar estão associados ao aumento do risco de indivíduos com CCP desenvolverem ORN²⁵. Indivíduos com doença periodontal tem mais chance de desenvolver problemas após radioterapia²⁶.

ao avaliação do quadrante em que a cirurgia foi realizada e a presença de ORN revelou que 45,5 e 52,6% das exodontias realizadas no quadrante II e IV, respectivamente, coincidiram com o local da lesão por ORN. O acometimento das áreas da mandíbula pela ORN, principalmente em área de molares, já é consolidado na literatura^13,15-17.

A característica retrospectiva do estudo e o pequeno tamanho da amostra representam uma limitação desta pesquisa. É importante destacar que neste estudo, as avaliações das alterações periodontais foram obtidas dos prontuários médicos e descritas pelos profissionais que avaliaram o paciente, sem a presença de um marcador específico para caracterizar doença periodontal. A utilização de parâmetros mais consistentes, tais como perda óssea radiográfica e nível de inserção clínica, poderia contribuir para dados mais sólidos.

CONCLUSÃO

Baseado nos resultados deste estudo, a exodontia pós-radioterapia e a presença de periodontite no diagnóstico de indivíduos com câncer de cavidade oral e orofaringe são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de ORN. Portanto, tais condições devem ser consideradas ao se planejar o tratamento dentário para esses indivíduos.

AGRADECIMENTOS

Este estudo recebeu auxílio de bolsa institucional do Programa de Iniciação Científica EDITAL Nº11/2018.

• Como citar: Marcondes CF, Rodrigues JVS, Zuza EC, Tanimoto HM, Barroso EM. Fatores de risco associados à osteorradionecrose dos maxilares em pacientes com câncer de cavidade oral e orofaringe. Rev Odontol UNESP. 2022;51:e20220037. https://doi.org/10.1590/1807-2577.03722

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Dez 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  26 Out 2022
• Aceito
  16 Nov 2022