Embarazos en adolescentes y adherencia a la consulta puerperal^*

Resumen

Objetivo:

identificar el perfil de embarazos y la prevalencia de adherencia a las consultas puerperales entre madres adolescentes frente a las no adolescentes, atendidas en un hospital clínico universitario en el interior de Minas Gerais (Brasil).

Método:

estudio transversal anidado en un grupo de puérperas; muestra no probabilística, por conveniencia; embarazo adolescente - variable dependiente; variables sociodemográficas, clínicas y obstétricas- variables independientes. Se utilizó instrumento propio, prueba piloto. Se calcularon razones de prevalencia e intervalos de confianza; Se aplicaron las pruebas chi-cuadrado y exacta de Fisher, considerando un nivel de significancia del 5%, y regresión de Poisson con varianza robusta.

Resultados:

se entrevistaron a 121 puérperas, el 18,2% (22) eran adolescentes, siendo confirmado entre ellas una baja escolaridad (p<0,001); menor número de embarazos con patologías (p = 0,016); predominando las primíparas (p<0,001) y mayores tasas de parto normal (p = 0,032). La prevalencia de adherencia a la consulta puerperal fue del 34,7% y de 31,8% en adolescentes. No hubo diferencias en cuanto a la adherencia y la edad de las puérperas.

Conclusión:

las adolescentes no presentaron resultados obstétricos y neonatales negativos, aunque se observó menor escolaridad. Se identificó una asociación entre la edad precoz y la ausencia de enfermedades durante el embarazo y mayores tasas de partos vaginales normales. La adherencia al retorno puerperal fue ligeramente inferior, pero sin significación estadística.

Descriptores:
Adolescente; Embarazo en Adolescencia; Periodo Posparto; Prevalencia; Prevención de Enfermedades; Cooperación del Paciente

Resumo

Objetivo:

identificar o perfil das gestações e prevalência de adesão à consulta puerperal entre puérperas adolescentes comparadas a não adolescentes, assistidas em um ambulatório de hospital de ensino do interior de Minas Gerais.

Método:

estudo transversal aninhado a uma coorte de puérperas; amostra não probabilística, por conveniência; gestação na adolescência - variável dependente; sociodemográficas, clínicas e obstétricas - variáveis independentes. Utilizado instrumento próprio, testado mediante piloto. Calculadas razões de prevalência e intervalos de confiança; aplicados testes qui-quadrado e exato de Fisher, considerando nível de significância de 5%, e regressão de Poisson com variância robusta.

Resultados:

entrevistadas 121 puérperas, 18,2% (22) adolescentes, verificou-se entre elas baixa escolaridade (p<0,001); menor número de gestações cursando com patologias (p = 0,016); predomínio de primíparas (p<0,001) e maiores índices de parto normal (p = 0,032). A prevalência de adesão à consulta puerperal foi de 34,7% e de 31,8% para adolescentes. Não houve diferenças em relação à adesão e idade das puérperas.

Conclusão:

adolescentes não apresentaram desfechos obstétricos e neonatais negativos, embora tenha sido observada menor escolaridade. Identificou-se associação entre idade precoce e ausência de doenças na gestação e maiores índices de partos vaginais normais. A adesão ao retorno puerperal apresentou-se pouco inferior, porém sem significância estatística.

Descritores:
Adolescente; Gravidez na Adolescência; Período Pós-Parto; Prevalência; Prevenção de Doenças; Cooperação do Paciente

Abstract

Objective:

to determine the profile of pregnancies and prevalence of adherence to puerperal consultation among adolescent puerperal women compared to non-adolescent puerperal women served in an outpatient clinic of a teaching hospital in the rural area of Minas Gerais.

Method:

cross-sectional study nested in a cohort of puerperal women; non-probabilistic sample, by convenience; adolescent pregnancy - dependent variable; sociodemographic, clinical and obstetric - independent variables. It employed its own instrument, tested by means of a pilot test. Prevalence ratios and confidence intervals were calculated; chi-square and Fisher’s exact tests were applied, considering a significance level of 5%, and Poisson regression with robust variance.

Results:

we interviewed 121 puerperal women, of which 18.2% (22) were adolescents, and observed among them low educational level (p<0.001); fewer pregnancies with pathologies (p=0.016); predominance of primiparous women (p<0.001), and higher rates of normal delivery (p=0.032). The prevalence of adherence to puerperal consultation was 34.7% and 31.8% for adolescents. There were no differences regarding adherence and age of puerperal women.

Conclusion:

adolescents did not present negative obstetric and neonatal outcomes, although a lower educational level was observed. Association was found between early age and absence of diseases during pregnancy and higher rates of normal vaginal deliveries. Adherence to puerperal return visit was slightly lower, but without statistical significance.

Descriptors:
Adolescent; Pregnancy in Adolescence; Postpartum Period; Prevalence; Disease Prevention; Patient Compliance

Puntos descatados:

(1) Las puérperas adolescentes tenían baja escolaridad.

(2) Asociación entre edad precoz y ausencia de enfermedades durante el embarazo.

(3) Hubo tasas más altas de partos vaginales normales entre las adolescentes.

(4) Las adolescentes no tuvieron resultados negativos obstétricos o neonatales.

(5) No hubo diferencias en cuanto a la adherencia y edad de las puérperas.

Introducción

Los adolescentes representan cerca del 40% de la población brasileña¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la adolescencia como la etapa de la vida entre la infancia y la edad adulta, incluyendo el grupo etario entre 10 y 19 años¹. Durante esta etapa, ocurren rápidos y progresivos cambios físicos, cognitivos y psicosociales que tienden a afectar la forma de sentir, pensar, tomar decisiones e interactuar con el mundo. Es un período significativo para la constitución de subjetividades, elección de comportamientos y constitución de la identidad¹.

Entre las numerosas pautas de la adolescencia se encuentran la sexualidad, las cuestiones de género y el comportamiento sexual y reproductivo. Un estudio brasileño señaló que el 27,5% de los adolescentes ya habían iniciado la actividad sexual, y de estos, el 66% usaban preservativos². Un estudio realizado con 499 adolescentes entre 12 y 17 años reveló que el 47,3% de ellos ya había iniciado actividades sexuales; siendo que la edad media de la primera relación sexual fue de 14,1 años, con una tendencia precoz en varones, y un tercio de las primeras relaciones sexuales ocurrió sin protección (33,9%)³.

La actividad sexual precoz y sin protección aumenta las posibilidades de embarazo en la adolescencia. Los datos de la OMS indican que cada año más de 21 millones de adolescentes con edades entre 15 y 19 años quedan embarazadas en todo el mundo y, de estas, más de 10 millones de embarazos fueron no deseados⁴.

En territorio nacional, los registros del Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (Datasus) señalan más de 29 millones de nacimientos durante el período de 2010 a 2019. De estos, doce madres tenían menos de 10 años; 252 mil (0,9%) con edades entre 10 y 14 años y cerca de 5 millones (17%) con edades entre 15 y 19 años⁵. Durante este período, los embarazos adolescentes representaron cerca del 18% de todos los nacimientos en el país, mostrando una tendencia estable⁵.

Las madres adolescentes tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, endometritis puerperal y otras infecciones; sus hijos recién nacidos tienen mayor riesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro⁶. Asimismo, las adolescentes embarazadas que no tienen una relación estable pueden experimentar estigma, rechazo y violencia de todo tipo por parte de sus parejas sexuales, padres e incluso de sus pares^7-8.

Los embarazos y partos adolescentes tienden a aumentar las tasas de abandono escolar⁹, aspecto que contribuye a la perpetuación del ciclo de baja escolaridad asociado a bajos sueldos, pocas oportunidades de empleo y formación, y aumento de las desigualdades sociales¹⁰.

Dados sus impactos, la OMS y el Ministerio de Salud (MINSA) clasifican el embarazo adolescente como una gestación de alto riesgo por la posibilidad de repercusiones en la salud y calidad de vida de la madre y también del recién nacido (RN). Este estudio tiene como objetivo evaluar los resultados en el puerperio de mujeres que dieron a luz en la adolescencia. El puerperio comprende el proceso involutivo posterior al parto; por tiempo indefinido, incluyendo cambios hormonales e inmunológicos para la mujer¹¹, además de ser un período de intensa vulnerabilidad física y emocional.

Para evitar e identificar complicaciones durante este período, el Ministerio de Salud recomienda que, antes del alta hospitalaria, se conduzca a la mujer a la unidad donde realizó la asistencia prenatal, con un informe completo sobre el parto y la evolución posparto inmediata y mediata, y que esta haga al menos una consulta entre los siete y 42 días después del nacimiento^12-13. Además, si el recién nacido ha sido clasificado como de riesgo, se recomienda al menos una visita domiciliaria en la primera semana después del alta, debiendo ocurrir dentro de los primeros tres días^12-13.

Aunque se recomienda una sola consulta puerperal en el territorio nacional, la tasa de adherencia varía entre 16,8 y 58%^14-15. Este índice es mucho menor que lo esperado, cuando se compara con los datos de otros países como el Reino Unido, donde la adherencia a las consultas puerperales tiene una tasa del 91%¹⁵.

Se justifica el estudio teniendo en cuenta la magnitud del embarazo adolescente en Brasil, la escasez de estudios sobre el tema del puerperio en la adolescencia y los posibles impactos en los resultados maternos y neonatales. El objetivo fue identificar el perfil de los embarazos y la prevalencia de adherencia a las consultas puerperales entre madres adolescentes frente a las que no son adolescentes, atendidas en un hospital clínico universitario en el interior de Minas Gerais (Brasil).

Método

Se trata de un estudio transversal anidado en un grupo de puérperas, en el que se compararon los resultados entre las puérperas adolescentes y las no adolescentes, atendidas por la asistencia sanitaria prenatal y posparto de un hospital clínico universitario en el interior de Minas Gerais (Brasil). La institución brinda atención sanitaria prenatal a gestantes de riesgo en el distrito sanitario donde está ubicada (alrededor de 150 mil habitantes), además de ser referencia para embarazos de alto riesgo en 27 municipios del Triángulo Sur de Minas Gerais. De acuerdo con lo recomendado en Brasil, las puérperas son direccionadas a la unidad donde realizaron su prenatal, para un seguimiento posparto¹³. Según datos institucionales, en el período de recolección de datos -de agosto a diciembre de 2019- se realizaron 573 partos.

La selección de potenciales participantes y la recolección de datos fue realizada por la primera autora de este estudio en la enfermería del alojamiento conjunto (AC) del hospital mencionado y, posteriormente, solo para verificar la asistencia en los registros del centro de salud.

Los criterios de inclusión adoptados fueron: ser puérpera atendida en la enfermería del AC del hospital citado, con previsión de alta hospitalaria; estar hemodinámicamente estable, consciente y orientada; tener programado un retorno puerperal. Se adoptó como criterio de no inclusión: puérperas cuyo retorno estaba programado en las Unidades Básicas de Salud (UBS) o Unidades de Salud de la Familia (USF). De esta forma, las puérperas fueron clasificadas para ser acompañadas por el servicio de salud del hospital mencionado en el estudio.

La identificación de los criterios del estudio se realizó con la enfermera responsable por la enfermería del AC. Respetando los criterios de inclusión y no inclusión, no hubo exclusiones ni pérdidas durante la recogida.

El muestreo fue por conveniencia, no probabilístico, durante la fase establecida para la recolección de datos. En total, fueron entrevistadas 121 puérperas, lo que correspondió al 21% de todas las puérperas atendidas durante el período en la enfermería del Alojamiento Conjunto, y al 100% de las que tenían los criterios necesarios para programar el retorno a la institución.

Recolección de datos

La recolección de datos se realizó de forma prospectiva en dos momentos diferentes. Después de recibir orientación y de haber aceptado participar en el estudio, todas las puérperas fueron entrevistadas, y los datos fueron completados con los registros clínicos. El abordaje, la selección de datos de la historia clínica y la entrevista fueron realizadas por dos profesionales capacitados e instruidos por el investigador principal.

Los datos fueron recopilados utilizando un instrumento propio, probado a través de un estudio piloto, y que no mostró necesidad de adaptaciones. Los datos sociodemográficos (edad; declaración sobre color/raza; si vivía en pareja; escolaridad; si tenía un trabajo remunerado y qué actividad realizaba), clínicos (hábitos como tabaquismo, consumo de alcohol y consumo de drogas ilícitas; enfermedades crónicas y/o gestacionales) y obstétricos (número de embarazos; partos; abortos; edad gestacional en semanas consideradas al momento del parto; tipo de parto; peso al nacer del recién nacido; si hubo complicaciones posparto) se obtuvieron con base en una entrevista grabada en el instrumento. En las historias clínicas se consultaron datos específicos sobre el parto, neonato, orientación de retorno a la institución e informaciones incompletas brindadas por la participante.

En un segundo paso, con base en la lista de citas programadas para la fecha en el sistema informático del hospital (historia clínica digital), los investigadores verificaron, de forma independiente, la presencia o ausencia de la cita programada de las puérperas incluidas en la muestra del estudio, siendo validadas las respuestas después de digitarlas en la base de datos.

Análisis estadístico

La variable dependiente del estudio fue el embarazo adolescente, según la definición de la OMS, en el grupo etario entre 10 y 19 años. Se investigaron los datos sociodemográficos, clínicos y obstétricos.

Después de la recolección, los datos fueron codificados y almacenados en una planilla de cálculo en Excel, con una técnica de doble entrada y posterior validación. Una vez validada la base de datos, se importó al Statistical Package for the Social Sciences (Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales, versión 23). Inicialmente, se realizaron análisis descriptivos (frecuencia, media, desviación estándar, mínimo y máximo) de las variables, y los resultados se presentaron en tablas; se aplicaron las pruebas chi-cuadrado y exacta de Fisher, considerando un nivel de significancia del 5%; y se estimaron las razones de prevalencia y sus respectivos intervalos de confianza al 95%.

Se aplicó la regresión de Poisson con varianza robusta en el análisis múltiple, siendo indicada para el análisis de datos de conteo y para minimizar los efectos de la sobreestimación de la razón de prevalencia que ocurre cuando el resultado es común o muy frecuente en la muestra¹⁶. Se utilizó el modelo en el que las variables independientes fueron introducidas en bloques en el siguiente orden: datos sociodemográficos, clínicos y obstétricos. Se incluyeron, en el modelo, las variables con p<0,20 en los análisis univariados. La selección de variables en el modelo se realizó mediante el método backward stepwise. Mediante este método, son consideradas todas las variables con valor igual a 0,20 en el análisis univariado en la prueba estadística de Wald, para mantener las variables durante el análisis ajustado nivel por nivel, con el fin de controlar posibles factores de confusión¹⁷ e identificar causas de asociación.

Aspectos éticos

Ante la indicación de la enfermera responsable por el AC acerca de la potencial participante, la investigadora iba a la sala de enfermería para proponer la realización del estudio y, en caso de interés, leía en conjunto el Formulario de Consentimiento o Asentimiento Libre y Consciente con tiempo para esclarecer las dudas surgidas. En las situaciones en que la puérpera era menor de 18 años, se contactó previamente a su tutor legal, mostrándole el estudio y registrando su consentimiento a través del Formulario de Consentimiento.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación, dictamen número 2.148.698, del 30 de junio de 2017, y todo su desarrollo fue pautado y trazado por las Directrices y Normas Reguladoras de Buenas Prácticas en Investigación envolviendo seres humanos incluidas en la Resolución 466/12/CNS/MS.

Resultados

Al caracterizar a las 121 puérperas que participaron en el estudio, la media de edad encontrada fue de 25,5 ± 6,7 años, con un rango entre 14 y 43 años, y de estas, 22 (18,2%) eran adolescentes.

Entre las adolescentes embarazadas entrevistadas, el 40,9% (09) se declararon blancas; el 63,6% (14) estaban casadas; solamente el 9,1% (02) habían terminado el bachillerato y el 50% (11) eran estudiantes. En cuanto a los hábitos, el 18,2% (04) eran fumadoras y lo hacían consumiendo más o menos una cajetilla de tabaco al día; el 9,1% (02) se declaró bebedora social y el 9,1% (02) informó consumir diariamente marihuana. De las entrevistadas, ocho (36,4%) presentaban algún tipo de patología, siendo las más frecuentemente narradas el hipotiroidismo (9,1%) y la sífilis (9,1%).

La mayoría de las adolescentes (81,8% - 18) eran primíparas, aunque el 13,6% (03) lo estaban por segunda vez y una (4,5%) se encontraba en su tercer embarazo; el 13,6% (03) tenían previas experiencias de aborto; todas (22) tuvieron control prenatal con un número apropiado de consultas (seis o más consultas) y el 77,3% (17) de los embarazos fueron de parto normal. La mayoría de los recién nacidos (90,9% - 20) nacieron a término y ninguno nació con un peso inferior a 2500 gramos. Tres adolescentes (13,6%) tuvieron complicaciones posparto, incluyendo un caso de acretismo placentario, un caso de atonía uterina y un caso de hemorragia posparto.

La prevalencia de adherencia a la consulta general puerperal fue del 34,7%, y la tasa de retorno entre las adolescentes fue del 31,8% (07). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la adherencia y la edad de las puérperas. Solo dos adolescentes (9,1%) relataron anticoncepción en el puerperio, a una le fue colocado un dispositivo intrauterino (DIU) en el posparto y a otra se le prescribió un anticonceptivo inyectable.

La Tabla 1 presenta los datos comparativos de la caracterización de la muestra con relación a las adolescentes embarazadas y las no adolescentes que fueron entrevistadas. Como resultado, los datos mostraron baja escolaridad entre las adolescentes; menor número de embarazos con patologías previas; predominio de mujeres primíparas y mayores tasas de parto normal.

Tabla 1
Caracterización sociodemográfica, clínica y obstétrica de embarazos en adolescentes y no adolescentes. Uberaba, Minas Gerais, 2019

Variable	Adolescentes		No adolescentes		RR	IC 95%	p*
	n	%	n	%
Color/raza blanca	9	7,4	47	38,8	0,862	0,501 - 1,484	0,641
Color/raza no blanca	13	10,7	52	42,9
Vive con pareja	14	11,6	56	46,3	1,125	0,785 - 1,612	0,637
Vive sin pareja	8	6,6	43	35,5
Educación inferior al bachillerato	20	16,5	47	38,8	1,876	1,470 - 2,395	<0,001
Educación superior al bachillerato	2	1,6	50	41,3
Fumadora	4	3,3	18	15,0	1,273	0,463 -3,496	0,741
No Fumadora	14	11,7	84	70,0
Alcoholismo	2	1,6	20	16,5	0,692	0,168 - 2,850	1,000
Sin alcoholismo	13	10,7	86	71,1
Consume drogas ilícitas	2	1,6	1	0,8	9,000	0,854 - 94,899	0,085
No consume drogas ilícitas	20	16,5	98	80,9
Con patologías	8	6,6	65	53,7	0,554	0,313 - 0,980	0,016
Sin patologías	14	11,7	34	28,1
Primípara	18	14,9	24	19,8	0,240	0,098 - 0,586	<0,001
Multípara	4	3,3	75	62,0
Parto normal	17	14,0	50	41,3	1,530	1,135 - 2,063	0,032
Cesárea	5	4,1	49	40,5
Recién nacido prematuro	2	1,6	10	8,3	0,900	0,212 - 3,822	1,000
Recién nacido a término	20	16,5	89	73,6
Bajo peso al nacer	0	-	5	4,1	1,053	1,006 - 1,102	0,583
Peso adecuado	22	18,2	94	77,7
Complicaciones posparto	3	2,5	5	4,1	2,700	0,697 - 10,465	0,158
Sin complicaciones	19	15,7	94	77,7
Retorno en el puerperio	7	5,8	35	28,9	0,900	0,462 - 1,754	0,810
Sin retorno	15	12,4	64	52,9

• *IC 95%; Nivel de significancia = 5%; Los valores con significación estadística se destacan en negrita

La Tabla 2 muestra el Modelo de Regresión de Poisson Robusta para explicar la adherencia a las consultas puerperales asociadas a variables sociodemográficas, clínicas y obstétricas, incluyendo la relación con el embarazo adolescente. Las siguientes variables presentaron significación: el consumo de drogas ilícitas, que se asoció con la no adherencia, y la primiparidad, la cual explicó la adherencia.

Tabla 2
Modelo de Regresión de Poisson para explicar la adherencia a las consultas puerperales asociadas a las variables sociodemográficas, clínicas y obstétricas. Uberaba, Minas Gerais, 2019

Variable	Coeficiente*	(IC95%)		p
Adolescencia	0,002	(-0,146)	(-0,151)	0,974
Escolaridad	0,074	(-0,041)	(0,189)	0,207
Consumo de drogas ilícitas	0,579	(0,012)	(0,249)	0,031
Patología(s)	-0,101	(-0,207)	(0,004)	0,060
Primiparidad	v	(-0,262)	(-0,01)	0,049
Cesárea	0,045	(-0,065)	(-0,154)	0,426
Complicaciones posparto	0,093	(-0,063)	(-0,250)	0,243

• ^*Modelo de Regresión de Poisson Robusta, método backward stepwise, valor adoptado de p≤0,20

Así, el embarazo en la adolescencia no justificaba la adherencia o no a la consulta puerperal.

Discusión

El retorno puerperal es un momento estratégico para prevenir, detectar y tratar alteraciones que pueden ser letales y/o comprometer la salud de la mujer y, en consecuencia, de su recién nacido.

Las mujeres entrevistadas se encontraban en el grupo etario considerado en edad fértil, así como puérperas que participaron de otros estudios nacionales e internacionales^18-24. Sin embargo, la media de edad (25 años) fue inferior a la encontrada en estudios realizados en la región sur del país¹⁸ y en Polonia²⁴. Aunque eran más jóvenes que en otros estudios, no se encontraron asociaciones entre la adherencia y la edad materna.

Sin embargo, las adolescentes constituyeron el 18,5% de la muestra de puérperas entrevistadas, similar a los datos nacionales⁵, que indican tasas del 18% de embarazos adolescentes. Pero el análisis se mostró superior a los datos encontrados en el estudio Nacer en Brasil, realizado en 2011 y 2012, el cual reveló un porcentaje del 11%²⁵. Hay indicios de una tendencia a un aumento de los embarazos entre adolescentes, aspecto que se refiere a la consideración de la existencia y alcance de las acciones de la Atención Primaria dirigidas a la salud del adolescente y la planificación familiar²⁶, así como la colaboración entre salud y escuela.

El estudio mostró baja escolaridad entre las adolescentes embarazadas, similar a los datos reportados en el estudio Nacer en Brasil^25,27. Un estudio cualitativo mostró que el 75% de las adolescentes interrumpen sus estudios debido al embarazo²⁸. La baja escolaridad es un factor determinante a tener en cuenta por los profesionales. Un estudio²⁹ realizado en los Estados Unidos relacionó la baja escolaridad de las puérperas con sentirse discriminadas durante el período de hospitalización y con bajas tasas de adherencia al retorno posparto. Las puérperas relataron dificultades en la comprensión de las orientaciones, no percibieron los esfuerzos de los profesionales en adaptar el lenguaje, señalando que eso contribuyó para su decisión de no retornar²⁹. Aunque en este estudio no se encontró asociación entre la escolaridad y la adherencia a las consultas, otros apuntan a una menor adherencia en mujeres con baja escolaridad^18,29-30.

En cuanto a los hábitos, el 18,2% de las adolescentes eran fumadoras, el 9,1% eran alcohólicas y el 9,1% reportaron consumo de drogas ilícitas (marihuana). Se destaca que el uso de drogas ilícitas también fue un factor asociado a la no adherencia. Un estudio realizado con puérperas en Rio Grande do Sul reveló mayores tasas de tabaquismo (53,8%) y consumo de alcohol (63,3%), pero menor porcentaje de consumo de drogas ilícitas (marihuana) (3,8%)³¹. Los datos del estudio Nacer en Brasil²⁷ mostraron menor tasa de tabaquismo entre las adolescentes (8,6%) y mayor consumo de alcohol (11,3%) en comparación con los datos del presente estudio. Se necesitan más investigaciones para compilar evidencias sobre el consumo de sustancias psicoactivas por adolescentes y durante el embarazo y el puerperio, así como la actuación del profesional frente a tales circunstancias. El uso de drogas ilícitas se asoció, en este estudio, con la significación estadística de la no adherencia al puerperio.

La tasa de primiparidad en la muestra fue del 34,7% y del 81,8% entre las adolescentes, siendo resultados similares a los del estudio Nacer en Brasil^25-27. Se destaca que se encontró una asociación entre la primiparidad y mayor adherencia al retorno puerperal. El seguimiento puerperal de la mujer primípara es estratégico para la salud de la mujer y del niño, especialmente cuando se considera la visita domiciliaria³². En la consulta, durante el puerperio, existen diferentes formas para identificar complicaciones, tales como infecciones y trastornos, así como para obtener informaciones sobre la salud de la mujer y su familia, orientar sobre planificación familiar y aclarar dudas relacionadas con el cuidado del niño y la lactancia³³.

Todas las puérperas adolescentes realizaron adecuadamente el prenatal, a diferencia de los datos reportados en el estudio Nacer en Brasil, que mostraron una adherencia inferior al 60%^25,27.

Entre las adolescentes, el 36,4% tenían alguna patología, y se encontró una mayor asociación entre los eventos de las patologías con el avance de la edad materna. No se encontraron casos de preeclampsia y/o procesos infecciosos, desenlaces asociados a embarazos adolescentes en un estudio multicéntrico internacional⁶. Por otro lado, el 9,1% de las adolescentes reportaron caso de sífilis durante el embarazo. Esa enfermedad también fue reportada en un estudio nacional sobre embarazos adolescentes con una frecuencia del 0,9%²⁷. La sífilis es un problema de salud pública y se refleja directamente en la calidad de la atención sanitaria prenatal y también en el apoyo a la asistencia sanitaria relacionada con los problemas de salud sexual y reproductiva.

En cuanto al alumbramiento, en la muestra de este estudio, los partos normales fueron predominantes (77,3%), con tasas superiores a las encontradas en estudios nacionales, variando del 62,4 al 65,7%^25,27. Aunque no se encontró asociación entre el tipo de parto y el retorno puerperal, un estudio cualitativo mostró que las mujeres que tuvieron cesárea dieron mayor importancia al retorno y a la visita puerperal domiciliaria debido a la evaluación profesional de la herida quirúrgica³⁴.

Si bien existe bibliografía internacional sobre el tema, cabe señalar que no fueron encontrados en el presente estudio una asociación entre el embarazo adolescente, partos prematuros y el bajo peso del recién nacido⁶, con una tasa de prematuridad del 9,1% y sin nacimientos con bajo peso entre las adolescentes estudiadas.

Los resultados de este estudio mostraron una baja tasa de adherencia a la consulta puerperal (34,7%) sobre el total de la muestra y tasas más bajas entre las puérperas adolescentes (31,8%), aunque no hubo asociación estadística con la edad. La adherencia fue menor cuando se compara con las tasas encontradas en estudios realizados en Mato Grosso do Sul (43,1%)¹⁹ y en la ciudad de Botucatu -donde la tasa de adherencia fue del 46,9% en la UBS y del 69,7% en la USF³⁵-, en el estado de Paraná (51,1%)³⁶ y en la región sur de Brasil (75,2%)¹⁸. Sin embargo, el índice encontrado está dentro de la tasa señalada en un estudio de revisión bibliográfica que obtuvo valores de adherencia que oscilan entre 16,8% y 58%^14-15. Esta tasa está muy por debajo del nivel deseado, cuando se compara con datos del Reino Unido, donde la adherencia a las consultas puerperales tiene un índice del 91%¹⁵. Cabe mencionar que la atención sanitaria puerperal sigue siendo el punto más crítico, considerado el peor indicador de la asistencia sanitaria durante el ciclo de embarazo y puerperio³⁷. Es necesario considerar la atención sanitaria durante el puerperio, buscando las razones de la adherencia y de no adherencia en la asistencia puerperal.

La ausencia o insuficiencia en el acompañamiento puerperal puede derivarse en demandas innecesarias para los servicios de urgencia y emergencia, destinados a la atención sanitaria de problemas serios de extrema gravedad que requieren asistencia rápida e inmediata, especialmente cuando existe riesgo inminente de muerte³⁸.

La bibliografía señala puntos críticos en la atención sanitaria puerperal: la asistencia posparto todavía tiene como foco principal el cuidado del recién nacido³⁵; la adherencia a consultas ligadas a complicaciones (curativa más que preventiva); la necesidad de mayor visibilidad para la mujer y mayor cualificación profesional en la atención puerperal³².

Reflexionar sobre la asistencia sanitaria puerperal implica identificar posibilitadores y barreras para la adherencia. Un estudio americano identificó como factores para la no adherencia la dificultad en el transporte, los cuidados demandados por otros hijos y la falta de compromiso profesional en la búsqueda activa por las ausencias³⁹. Además de esos factores, los autores identificaron que las consultas y la atención sanitaria fragmentada a la madre y el recién nacido dificultan la adherencia³⁹, ya que la puérpera muchas veces antepone el cuidado del propio hijo en detrimento del bebé.

Además, aunque se recomienda una sola consulta, parece que es insuficiente para atender las particularidades de la situación y brindar consejos sobre los diferentes temas que se contemplan en la agenda puerperal, como la depresión posparto, lactancia materna, planificación familiar, alimentación saludable, ejercicio, etc. Con la intención de aportar más a la consulta puerperal, el protocolo de atención sanitaria podría proporcionar una consulta informativa, significativa y de calidad⁴⁰. Sin embargo, corresponde al profesional intervenir en la singularidad de la experiencia y necesidades de cada mujer, niño y familia para que el sentido y significado de la consulta puerperal se haga efectivo. Incluso al considerar que la propia adolescencia ya impone preguntas y obstáculos, se puede deducir la complejidad y alcance que puede tomar una consulta de puerperio, cuestionando la suficiencia del seguimiento estricto de los protocolos.

La experiencia del puerperio en la adolescencia puede despertar una perspectiva de edad adulta precoz debido a la maternidad. Un estudio señaló que los adolescentes reciben apoyo de sus padres, o sea, ayudan en el día a día con el bebé, y no reconocen el apoyo de los profesionales sanitarios⁴¹. Este mismo estudio identificó que con la falta de ayuda surgía el descuido por la salud, abandono escolar, aislamiento social y relaciones conflictivas con la pareja y/o familia⁴¹. En contraste, se señala la visita domiciliaria (VD) como una alternativa para tener un vínculo con las adolescentes, ya que favorece la comprensión sobre el contexto de la vida y las individualidades de las adolescentes^15,41. Al considerar el sentimiento de abandono y desamparo relatado por las puérperas adolescentes, se puede deducir que la búsqueda activa y el compromiso con la VD favorecen la comprensión e intervención sobre las peculiaridades de la situación, además de ser una estrategia de adherencia y un vínculo con el equipo.

Se destaca que, aunque existe poco seguimiento en el retorno puerperal, las puérperas que son direccionadas a la unidad de procedencia, donde realizaron el control prenatal, tienen mayor probabilidad de retorno. Así, la calidad de la atención sanitaria prenatal minimiza potencialmente los efectos socioeconómicos y las adversidades en los indicadores de salud materno-infantil³⁵. Esos datos pueden reflejar los resultados del presente estudio, el cual mostró una ausencia de desenlaces desfavorables y la adherencia al control prenatal de todas las adolescentes embarazadas.

Los embarazos adolescentes en el territorio nacional son clasificados como de alto riesgo¹², y en estos casos, las enfermeras especialistas en obstetricia pueden actuar plenamente durante la atención sanitaria pre- y posnatal^42-43. Sin embargo, existe una restricción para su función, que muchas veces se resume a la recepción y acciones específicas de educación sanitaria⁴². Vale mencionar que aunque la adolescente sea conducida a un centro de alto riesgo, la AP debe ser la coordinadora de la asistencia sanitaria y participar colaborando durante el acompañamiento de esa adolescente¹³.

Además, los enfermeros pueden trabajar con las familias para actuar sobre el impacto de la maternidad en esta etapa de la vida⁴⁴, y que puede afectar la salud mental, ya que entre el 26% y 50% de las adolescentes embarazadas tienen depresión posparto⁴⁵.

Se destaca que la independencia del enfermero con relación a la atención sanitaria en el período gestacional y de puerperio debe basarse en la preparación técnica y científica⁴⁴; sin embargo, los estudiantes del último año demuestran falta de preparación técnica, científica y psicológica para trabajar con adolescentes⁴⁶, ya que la asistencia durante el embarazo y el puerperio en la adolescencia reúne conocimientos y habilidades particulares sobre las vivencias en la adolescencia. La adolescencia sigue siendo un desafío para la profesión, puesto que constituye un grupo de alta vulnerabilidad social y necesita atención sanitaria cualificada y específica⁴⁷. De esta forma, el tema de los embarazos en la adolescencia necesita ser ampliamente estudiado en la formación sanitaria especializada.

Cuidar a las adolescentes gestantes y puérperas significa brindar una atención sanitaria integral y sensible a las características del grupo etario y a la transición relacionada a la maternidad, con acciones que apunten al empoderamiento, el autocuidado y la planificación familiar, respetando los aspectos éticos y legales de la atención sanitaria y los derechos de los adolescentes. La madre adolescente necesita estar mejor informada, ser escuchada y atendida en sus derechos, sin ningún tipo de restricción únicamente por el simple hecho de ser adolescente²⁵.

Los autores entienden que una limitación sobre el estudio atañe a la eficacia externa, ya que los datos no pueden generalizarse a otras realidades. Cabe señalar que, con base en los resultados encontrados, futuramente se podrán realizar más estudios sobre el tema, los cuales se comprueben a través de pruebas de hipótesis o que utilicen diferentes diseños.

Conclusión

Los embarazos de adolescentes en la muestra del estudio no indicaron resultados obstétricos y neonatales negativos, aunque se observó una menor escolaridad en esta población. A pesar de las limitaciones del estudio en cuanto a su generalización, estos datos pueden reflejar la importancia e influencia de la adherencia en el prenatal sobre una evolución favorable, ya que todas realizaron las consultas recomendadas. Se identificó que la edad precoz fue asociada a la ausencia de enfermedades durante el embarazo y mayores tasas de partos vaginales normales. La prevalencia de adherencia al retorno posparto fue ligeramente inferior a la de las mujeres que no son adolescentes, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

La baja adherencia refuerza la importancia de la consulta puerperal como herramienta de prevención y mejora de la salud materna, infantil y de adolescente. El consumo de marihuana se asoció a una baja adherencia en la consulta puerperal.

Los resultados sugieren particularidades de la atención sanitaria puerperal en las madres adolescentes, siendo urgente la necesidad de reflexionar sobre las estructuras de la asistencia puerperal y la formación de profesionales sanitarios para las singularidades de esta población.

Las discusiones planteadas pueden ser consideradas tanto en la institución donde se realizó el estudio como en otras, dado que, en comparación con otros estudios, se identifica la necesidad de aumentar la adherencia en diferentes contextos y organizaciones.

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  *Este artículo hace referencia a la convocatoria “La salud del adolescente y el papel de la(o) enfermera(o)”. Editado por la Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador de la OPS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil. La publicación de este suplemento contó con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Los artículos se han sometido al proceso estándar de revisión por pares de la revista para suplementos. Las opiniones expresadas en este suplemento son exclusivas de los autores y no representan las opiniones de la OPS/OMS.

Editado por

Editor Asociado: Pedro Fredemir Palha

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  03 Oct 2022
• Fecha del número
  2022

Histórico

• Recibido
  04 Mayo 2022
• Acepto
  25 Jun 2022