Predictores de una estancia hospitalaria prolongada en una Unidad Integral para Atención de Accidente Cerebrovascular^*

Resúmenes

Objetivo

Analizar las complicaciones intrahospitalarias de estancia hopitalaria prolongada en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o accidente isquémico transitorio, ingresados en la unidad de accidente cerebrovascular de un hospital terciario.

Método

Se trata de un estudio evaluativo correlacional. Todos los primeros pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio ingresados fueron analizados retrospectivamente. Durante la estancia hospitalaria, los factores predictivos de hospitalización prolongada considerados fueron: 1) complicaciones clínicas (neumonía, infección del tracto urinario, daño por presión y trombosis venosa profunda), y 2) complicaciones neurológicas (accidente cerebrovascular isquémico maligno y transformación hemorrágica sintomática).

Resultados

353 pacientes fueron dados de alta en el período de estudio. La edad media fue de 64,1±13,7 años y 186 (52,6%) eran hombres. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 13,7±14,3 días. La neumonía (25,3±28,8 días, p<0,001), la infección del tracto urinario (32,9±45,2 días, p<0,001) y el accidente cerebrovascular maligno (29,1±21,4 días, p<0,001) aumentado significativamente la duración de la estancia hospitalaria en comparación con los pacientes sin ninguna complicación (11.2±7.1 días).

Conclusión

Este estudio mostró que de las tres complicaciones retrasaron el alta hospitalaria en pacientes ingresados en una unidad de accidente cerebrovascular, dos eran prevenibles: la neumonía y la infección del tracto urinario. Las medidas más intensas para evitarlas deben incluirse en los indicadores de rendimiento para reducir la duración de la estancia hospitalaria en unidades de accidente cerebrovascular.

Accidente Cerebrovascular; Tiempo de Internación; Complicaciones; Alta del Paciente; Unidades Hospitalarias; Atención Hospitalaria

Objetivo

analisar as complicações intra-hospitalares de internação prolongada em pacientes com AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, internados na unidade de AVC de um hospital terciário.

Método

trata-se de um estudo correlacional avaliativo. Todos os pacientes com primeira incidência de acidente vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório admitidos foram analisados retrospectivamente. Durante a internação hospitalar, os fatores preditores de internação prolongada foram: 1) complicações clínicas (pneumonia, infecção do trato urinário, lesão por pressão e trombose venosa profunda), e 2) complicações neurológicas (acidente vascular cerebral isquêmico maligno e transformação hemorrágica sintomática).

Resultados

353 pacientes receberam alta no período do estudo. A média de idade foi de 64,1±13,7 anos e 186 (52,6%) eram homens. O tempo médio de internação hospitalar foi de 13,7±14,3 dias. Pneumonia (25,3±28,8 dias, p<0,001), infecção do trato urinário (32,9±45,2 dias, p<0,001) e acidente vascular cerebral maligno (29,1±21,4 dias, p<0,001) aumentaram significativamente o tempo de permanência hospitalar em relação aos pacientes sem quaisquer complicações (11,2±7,1 dias).

Conclusão

este estudo mostrou que três complicações atrasaram a alta hospitalar em pacientes internados em uma unidade de AVC, duas delas evitáveis: pneumonia e infecção do trato urinário. Medidas mais intensas para evitá-las devem ser incluídas nos indicadores de desempenho para reduzir o tempo de permanência hospitalar nas unidades de AVC.

Acidente Vascular Cerebral; Tempo de Internação; Complicações; Alta do Paciente; Unidades Hospitalares; Assistência Hospitalar

Objective

to analyze the in-hospital complications of prolonged hospital stay in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack, admitted to the stroke unit of a tertiary hospital.

Method

this is an evaluative correlational study. All first-ever ischemic stroke or transient ischemic attack patients admitted were retrospectively analyzed. During hospital stay, the predictors of long-term hospitalization considered were: 1) clinical complications (pneumonia, urinary tract infection, pressure damage and deep vein thrombosis), and 2) neurological complications (malignant ischemic stroke and symptomatic hemorrhagic transformation).

Results

353 patients were discharged in the study period. Mean age was 64.1±13.7 years old and 186 (52.6%) were men. The mean time of hospital stay was 13.7±14.3 days. Pneumonia (25.3±28.8 days, p<0.001), urinary tract infection (32.9±45.2 days, p<0.001) and malignant stroke (29.1±21.4 days, p<0.001) increased significantly the length of hospital stay compared to patients without any complications (11.2±7.1 days).

Conclusion

this study showed that three complications delayed hospital discharge in patients admitted in a stroke unit, two preventable ones: pneumonia and urinary tract infection. More intense measures to avoid them should be included in the performance indicators to reduce the length of hospital stay in stroke units.

Stroke; Length of Stay; Patient Discharge; Complications; Hospital Units; Hospital Care

Introducción

El accidente cerebrovascular es una de las causas más comunes de mortalidad y discapacidad con un alto impacto en la salud de la población mundial¹. En Brasil, aunque la tasa de mortalidad disminuyó en los últimos años, la incidencia sigue siendo muy alta²-³.

En pacientes con accidente cerebrovascular agudo, la evaluación adecuada y el apoyo de atención durante la hospitalización son obligatorios. La terapia de reperfusión, la investigación del mecanismo etiológico, la terapia de prevención secundaria y la rehabilitación temprana podrían mejorar significativamente el resultado⁴-⁵. De lo contrario, la aparición de complicaciones clínicas y neurológicas durante la estancia hospitalaria podría influir negativamente en el resultado del paciente, retrasando el alta hospitalaria⁶ y aumentando los costos⁷ y las tasas de mortalidad intrahospitalaria⁸.

En un estudio reciente, el 76,9% de los pacientes en un centro de rehabilitación presentaron al menos una complicación relacionada con un accidente cerebrovascular, y el 20% tenía tres o más complicaciones⁹. Las más comunes están relacionados con infecciones, tromboembolismo cardiovascular y venoso, aumento de la discapacidad y mortalidad. La identificación de estas complicaciones podría considerarse como desencadenantes de la oportunidad de mejorar los procedimientos y las intervenciones relacionadas con la atención al accidente cerebrovascular¹⁰.

Una de las medidas más significativas introducidas en la práctica clínica para mejorar el resultado y reducir los costos y la estadía en el hospital fue la unidad de accidente cerebrovascular¹¹-¹²: una sala específica donde se pueden monitorear continuamente las medidas de calidad¹³. Un estudio previo demostró el impacto de esos hallazgos en dos unidades integrales de accidente cerebrovascular distintas¹⁴, que muestran el valor de un centro especializado organizado, con el equipo de enfermería en busca de una mejor atención.

Este estudio tuvo como objetivo analizar las complicaciones intrahospitalarias que retrasan el alta en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o accidentes isquémicos transitorios (AIT) ingresados en la unidad de accidente cerebrovascular de un hospital terciario, convirtiéndose en un punto de referencia para futuros estudios.

Método

Este es un estudio correlacional evaluativo. Los datos de todos los primeros pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o AIT ingresados en la Unidad de Accidente Cerebrovascular del Hospital de las Clínicas (Universidad Federal de Paraná), entre octubre de 2012 y septiembre de 2015, fueron analizados retrospectivamente.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 17 años, con diagnóstico de primer accidente cerebrovascular isquémico o AIT. Se incluyeron los pacientes ingresados en la unidad de accidente cerebrovascular transferidos a cuidados intensivos para manejo de apoyo. Se excluyeron los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico u otros diagnósticos (convulsiones, hipoglucemia). Se analizaron las siguientes variables: género, edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, consumo de tabaco, fibrilación auricular, alcoholismo, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad arterial coronaria. Durante la estancia hospitalaria, los factores predictivos de hospitalización prolongada considerados fueron: 1) complicaciones clínicas (neumonía, infección del tracto urinario, daño por presión y trombosis venosa profunda), y 2) complicaciones neurológicas (accidente cerebrovascular isquémico maligno y transformación hemorrágica sintomática).

Los análisis se realizaron utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences 20.0. Las variables cuantitativas se describieron por media y desviaciones estándar, o mediana con valores mínimos y máximos. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes. Para la comparación de las variables cuantitativas, se utilizaron las pruebas t de Student, Mann-Whitney o Kruskal-Wallis no paramétricas. Las variables categóricas se analizaron mediante una prueba de chi-cuadrado o una prueba exacta de Fisher. La normalidad de los datos se determinó utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se consideró el coeficiente de correlación de Spearman para analizar la correlación entre dos variables cuantitativas. Se aceptó significación estadística para valores de p<0,05.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Institucional, bajo el Número de Opinión 1.891.218.

Resultados

Un total de 353 pacientes fueron dados de alta en el período estudiado: 324 (91,8%) con accidente cerebrovascular isquémico y 29 (8,2%) pacientes con AIT. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 13,7±14,3 días, la edad media fue de 64,1±13,7 años y 186 (52,6%) eran hombres. La mediana de la National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) al ingreso fue de 7 (0 e 29). En la Tabla 1 se presentan los factores demográficos y de riesgo de la población. De todos los pacientes del estudio, 130 (36,8%) fueron sometidos a trombólisis y 15 (78,9%) a la craniectomía descompresiva secundaria al accidente cerebrovascular maligno.

Tabla 1
– Factores demográficos y de riesgo de los pacientes hospitalizados en la unidad de accidente cerebrovascular. Curitiba, PR, Brasil, 2017

Variable (n= 353)*	n	%
Hipertensión arterial	290	82,4
Diabetes mellitus	108	30,6
Hipercolesterolemia	203	57,5
Fumador	94	26,6
Ingestión de alcohol	35	9.9
Fibrilación auricular	57	16,1
Arteriopatía coronaria	31	8,8
Insuficiencia cardíaca	48	13,6

• *Podría haber más de un factor riesgo por paciente

Las complicaciones hospitalarias ocurrieron en 95 (26,9%) pacientes. El la Tabla 2 muestra la duración de la estancia hospitalaria en comparación con los pacientes con y sin complicaciones.

Tabla 2
– Duración de la estancia hospitalaria en pacientes con y sin complicaciones en la unidad de accidente cerebrovascular. Curitiba, PR, Brasil, 2017

Complicaciones (n=353)*	n	%	Duración de la estancia hospitalaria (media±sd†)	valor p
Ninguna	258	73,1	11,2±7,1
Neumonía	49	13,9	25,3±28,8	<0,001
Infección del tracto urinario	17	4,8	32,9±45,2	<0,001
Daño por presión	03	0,8	37,7±20,6	NA‡
Accidente cerebrovascular isquémico maligno	19	5,8	29,1±21,4	<0,001
Transformación hemorrágica sintomática	13	4,0	14,1± 9,7	0.638

• *Podría ser más de una complicación por paciente; ^†sd = desviación estándar; ^‡NA = no disponible

Discusión

El análisis de la duración de la estancia y el estudio de los indicadores de rendimiento son factores predictivos importantes para la gestión y para mejorar la atención hospitalaria. La duración de la estancia en pacientes con accidente cerebrovascular podría estar relacionada con muchas variables, incluyendo la gravedad del mismo, la edad y las comorbilidades. En este estudio, la duración de la estadía tuvo más días en comparación con estudios previos¹,¹⁵-¹⁸, probablemente porque se realizó en un centro integral de accidente cerebrovascular, con atención aguda y proceso de rehabilitación. En relación con la edad, los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones por accidente cerebrovascular¹⁹; este estudio presentó datos similares en comparación con estudios anteriores²⁰.

Este proyecto de investigación mostró que dos complicaciones prevenibles –la neumonía y la infección del tracto urinario– y una complicación neurológica aumentan significativamente la duración de la estancia hospitalaria en una unidad de accidente cerebrovascular después del primer accidente cerebrovascular isquémico o AIT. Estudios previos demostraron que la neumonía y la infección del tracto urinario eran las complicaciones clínicas más comunes después de un accidente cerebrovascular isquémico, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad²¹-²³. La frecuencia de estas complicaciones en la población del estudio fue muy similar a los estudios publicados anteriormente; neumonía entre el 10,6% y el 21,2%⁶,²⁴-²⁵, e infección del tracto urinario entre el 3,2% y el5,0%⁶,²⁴. Existe una interacción recíproca entre las complicaciones y la estancia hospitalaria; la infección retrasa el alta, y la duración de la estancia aumenta el riesgo de infección²⁶. En este estudio, ambas infecciones aumentaron en más de dos semanas la duración de la estancia hospitalaria.

Existen algunos factores predictivos de neumonía en pacientes con accidente cerebrovascular, los más comunes son su gravedad, el nivel alterado de conciencia, la broncoaspiración y la discapacidad²⁷. Esto aumentará la duración de la estadía y los costos hospitalarios²⁸-²⁹. El diagnóstico y manejo temprano de la disfagia, el control del nivel de conciencia y la prevención de la aspiración pulmonar podrían reducir la frecuencia de este evento crítico y prevenible.

Con respecto a la infección del tracto urinario, estudios recientes sugieren que la ausencia de catéter urinario tenía un menor riesgo de infección³⁰, esto podría estar relacionado con el procedimiento técnico y el catéter a largo plazo³¹. El monitoreo de la función urinaria, evitar la retención urinaria y el drenaje prolongado de la vejiga podrían reducir la infección del tracto urinario³². Se podría considerar el manejo de la atención y los procedimientos prevenibles, como la técnica aséptica y la posición de drenaje.

Además de las complicaciones clínicas observadas, el accidente cerebrovascular maligno también aumentó la duración de la estancia hospitalaria en la población actual. Por lo general, los pacientes con accidente cerebrovascular maligno necesitan una atención de apoyo más intensiva, y los casos específicos se pueden someter a una craniectomía descompresiva³³. Estos pacientes generalmente necesitan apoyo de cuidados intensivos, lo que aumenta la duración de la estadía³⁴ y requiere un programa de rehabilitación más intenso para la recuperación³⁵. Aunque la mayoría de estas hemorragias de reperfusión son asintomáticas, a veces pueden provocar un deterioro neurológico y, cuando son graves, pueden ser fatales³³. Sobre esta base, la introducción de directrices específicas para el diagnóstico temprano de accidente cerebrovascular maligno y las medidas para definir el resultado en este grupo de pacientes deben incluirse en los centros de accidente cerebrovascular³⁴, lo que reduce la mortalidad y la discapacidad.

Algunas limitaciones importantes de este estudio son las siguientes: los datos provienen de un solo hospital público de enseñanza en el sur de Brasil. Como estudio retrospectivo, no es posible evaluar si se implementaron medidas preventivas para las complicaciones prevalentes, pero todos los pacientes ingresaron en la unidad de accidente cerebrovascular con un protocolo de manejo estandarizado¹¹. Los resultados de esta investigación no incluyeron todos los tipos de accidente cerebrovascular, ya que se excluyeron los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico o trombosis venosa cerebral, que no respaldan los datos de esas enfermedades. Un último punto significativo es que los pacientes podrían extender su estadía en el hospital para mejorar el proceso de rehabilitación y comenzar la terapia de prevención secundaria.

Conclusión

Este estudio evidenció que tres complicaciones retrasaron el alta hospitalaria de pacientes con el primer accidente cerebrovascular isquémico o AIT ingresados en una unidad de accidente cerebrovascular, dos prevenibles: la neumonía y la infección del tracto urinario. Las medidas más intensas para evitarlas deben incluirse en los indicadores de rendimiento para reducir la duración de la estancia hospitalaria en unidades de accidente cerebrovascular. Estos resultados podrían considerarse como punto de referencia para futuros estudios.

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• *
  Artículo parte de la disertación de maestría “Indicadores da assistência ao paciente com acidente vascular cerebral isquêmico e ataque isquêmico transitório”, presentada en la Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  14 Oct 2019
• Fecha del número
  2019

Histórico

• Recibido
  07 Dic 2018
• Acepto
  23 Jun 2019