Limpeza de endoscópios flexíveis intra-hospitalares: limitações e desafios

Resumo

Objetivo:

analisar o processo de limpeza de gastroscópios, colonoscópios e duodenoscópios em oito serviços de saúde intra-hospitalar.

Método:

estudo transversal com 22 endoscópios, sendo oito gastroscópios, oito colonoscópios e seis duodenoscópios, e análise microbiológica de 60 amostras dos canais de ar/água (todos os endoscópios) e elevador (duodenoscópios), além de teste de proteína. Na análise dos dados, utilizou-se estatística descritiva, com cálculo de frequências e medidas de tendência central.

Resultados:

o processamento de 22 endoscópios foi acompanhado com análise microbiológica de 60 canais. Na pré-limpeza, em 82,3% (14/17) dos equipamentos, foi utilizada gaze na limpeza do tubo de inserção. A imersão incompleta do endoscópio em solução detergente ocorreu em 72,3% (17/22) dos casos, e em 63,6% (14/22) não havia padronização do preenchimento dos canais. A fricção do canal de biópsia não foi realizada em 13,6% (3/22) dos equipamentos. Na análise microbiológica, 25% (7/32) das amostras dos endoscópios armazenados foram positivas para crescimento microbiano (2x10¹ a 9,5x10⁴ UFC/mL), enquanto após o processamento, a contaminação foi de 32% (9/28). Resíduos de proteína no canal do elevador foram detectados em 33% dos duodenoscópios.

Conclusão:

os resultados apontam lacunas importantes nas etapas de pré-limpeza e limpeza dos endoscópios que, associadas à presença de resíduos de proteína e ao crescimento de microrganismo de importância epidemiológica, sinalizam limitações na segurança do processamento, que podem comprometer os processos de desinfecção e consequentemente seu uso seguro entre pacientes submetidos a tais exames.

Descritores:
Endoscópios Gastrointestinais; Bactérias; Desinfecção; Esterilização; Controle de Infecções; Segurança do Paciente

Abstract

Objective:

to analyze the cleaning process of gastroscopes, colonoscopes and duodenoscopes in eight in-hospital health services.

Method:

a cross-sectional study conducted with 22 endoscopes (eight gastroscopes, eight colonoscopes and six duodenoscopes), and microbiological analysis of 60 samples of air/water channels (all endoscopes) and elevator (duodenoscopes), in addition to protein testing. Descriptive statistics with calculation of frequencies and central tendency measures was used in data analysis.

Results:

the processing of 22 endoscopes was monitored with microbiological analysis for 60 channels. In the pre-cleaning procedure, in 82.3% (14/17) of the devices, gauze was used in cleaning the insertion tube. Incomplete immersion of the endoscope in detergent solution occurred in 72.3% (17/22) of the cases, and in 63.6% (14/22) there was no standardization of filling-in of the channels. Friction of the biopsy channel was not performed in 13.6% (3/22) of the devices. In the microbiological analysis, 25% (7/32) of the samples from the stored endoscopes were positive for microbial growth (from 2x10¹ to 9.5x10⁴ CFU/mL), while after processing, contamination was 32% (9/28). Protein residues in the elevator channel were detected in 33% of duodenoscopes.

Conclusion:

the results indicate important gaps in the stages of pre-cleaning and cleaning of endoscopes that, associated with presence of protein residues and growth of microorganisms of epidemiological importance, indicate limitations in safety of the processing procedures, which can compromise the disinfection processes and, consequently, their safe use among patients subjected to such tests.

Descriptors:
Endoscopes, Gastrointestinal; Bacteria; Disinfection; Sterilization; Infection Control; Patient Safety

Resumen

Objetivo:

analizar el proceso de limpieza de gastroscopios, colonoscopios y duodenoscopios en ocho servicios de salud intrahospitalarios.

Método:

estudio transversal con 22 endoscopios, de los cuales ocho eran gastroscopios, ocho colonoscopios y seis duodenoscopios, y análisis microbiológico de 60 muestras de los canales de aire/agua (todos los endoscopios) y elevador (duodenoscopios), además de prueba de proteínas. En el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva, con cálculo de frecuencias y medidas de tendencia central.

Resultados:

el procesamiento de los 22 endoscopios fue monitoreado con el análisis microbiológico de 60 canales. En la prelimpieza, en el 82,3% (14/17) de los equipos se utilizó gasa para limpiar el tubo de inserción. En el 72,3% (17/22) de los casos la inmersión del endoscopio en solución detergente fue incompleta y en el 63,6% (14/22) no hubo estandarización del llenado de los canales. La fricción del canal de biopsia no se realizó en el 13,6% (3/22) de los equipos. En el análisis microbiológico, el 25% (7/32) de las muestras endoscópicas almacenadas dio positivo para crecimiento microbiano (2x10¹ a 9,5x10⁴ UFC/ml), mientras que después del procesamiento, la contaminación fue del 32% (9/28). Se detectaron residuos de proteína en el canal elevador en el 33% de los duodenoscopios.

Conclusión:

los resultados indican que hay importantes lagunas en las etapas de prelimpieza y limpieza de los endoscopios que, junto con la presencia de residuos de proteínas y del crecimiento de microorganismos de importancia epidemiológica, indican limitaciones en la seguridad del procesamiento, que pueden comprometer los procesos de desinfección y, por ende, el uso seguro en los pacientes que se someten a esos procedimientos.

Descriptores:
Endoscopios Gastrointestinales; Bacterias; Desinfección; Esterilización; Control de Infecciones; Seguridad del Paciente

Destaques

(1) Ausência de fricção do canal do elevador.

(2) Fricção dos canais com escovas de diâmetro único em 63,6% dos endoscópios.

(3) Presença de proteína em 33,3% das amostras analisadas.

(4) 25% das amostras dos endoscópios armazenados positivas para crescimento microbiano.

(5) Após o processamento, 32% das amostras dos endoscópios apresentaram contaminação.

Introdução

Os equipamentos endoscópicos são constituídos de uma estrutura complexa, canais longos com lúmens extremamente estreitos, o que dificulta o processo de limpeza, configurando um grande desafio, levando em consideração o risco de o equipamento permanecer contaminado, caso o processamento não seja realizado de forma adequada e rigorosa¹.

O processamento do endoscópio é constituído por inúmeras etapas interdependentes, sendo: pré-limpeza, transporte, teste de vedação, limpeza, enxágue, desinfecção, secagem e armazenamento^2-3. Para que esse processo seja efetivo, faz-se necessário que todas essas etapas sejam baseadas na implementação de melhores práticas pelos profissionais dos serviços de endoscopia, atendendo as diretrizes baseadas em evidências, recomendadas por diversas sociedades e órgãos nacional/internacionais^1,3.

O rigor no atendimento de cada uma dessas etapas é fundamental para o controle da contaminação desses equipamentos após o uso. Dentre todas as etapas, a limpeza é considerada um pré-requisito de suma importância para uma desinfecção eficaz, pois ela visa promover a remoção de detritos, sangue e fluidos corporais do endoscópio. Qualquer desvio das diretrizes, recomendações e protocolos pode resultar em falha no processamento, culminando em surtos infecciosos, como os registrados nos Estados Unidos, França, Turquia e Espanha publicados entre os anos de 2015 a 2020^4-7.

Várias publicações que investigaram a retenção de sujidade nos canais dos endoscópios, indicam que a limpeza pode ser uma das etapas de maior desafio e, um importante gargalo para a segurança no uso de endoscópios, sendo, portanto, fundamental a implementação de testes que permitem avaliar a sua eficácia^8-9.

Nesse contexto, buscou-se responder ao seguinte questionamento: A limpeza dos endoscópios gastrointestinais tem sido realizada de forma eficaz, proporcionando segurança para o seu processamento?

Assim, objetivou-se analisar o processo de limpeza de gastroscópios, colonoscópios e duodenoscópios nos serviços de saúde intra-hospitalares.

Método

Tipo, local do estudo e população do estudo

Pesquisa avaliativa, de abordagem quantitativa e desenho transversal, desenvolvida em serviços de endoscopia gastrointestinais especializados em endoscopia digestiva alta, colonoscopia e duodenoscopia, intra-hospitalares de Belo Horizonte, MG, Brasil.

Como critério de inclusão foram potencialmente elegíveis para o estudo os serviços identificados a partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde (CNES), com a premissa de que estivessem localizados no âmbito intra-hospitalar e realizassem endoscopia digestiva alta, colonoscopia e duodenoscopia independente no quantitativo por mês. Assim, dezoito serviços foram identificados.

E como critério de exclusão, identificaram-se aqueles que estivessem com atividades suspensas durante o período de coleta de dados, por motivos de emergência sanitária ocasionada pelo momento grave da pandemia da COVID -19 coincidente com o período de coleta de dados. Assim, oito serviços de endoscopia foram selecionados para o estudo.

Nos serviços selecionados, foi realizado o acompanhamento do processamento e análise microbiológica de 22 equipamentos endoscópicos, sendo oito gastroscópios, oito colonoscópios e seis duodenoscópios, com obtenção de 60 amostras dos canais de ar/água de todos os endoscópios e elevador (duodenoscópios).

Variáveis do estudo

As variáveis do estudo foram divididas em cinco grupos: os fatores relacionados à caracterização dos serviços (tipo de administração do serviço; natureza do estabelecimento; tipo de processamento adotado); etapas da pré-limpeza (realização de pré-limpeza externa do endoscópio, bem como dispositivo utilizado; realização de preenchimento interno dos canais; tipo de solução de limpeza utilizada; categoria profissional que executava a pré-limpeza); etapas de limpeza do equipamento (imersão do endoscópio na solução de limpeza previamente à escovação; tipo de detergente utilizado; controle do tempo de imersão do endoscópio na solução de limpeza; dispositivo utilizado para injeção de solução de limpeza nos canais; padronização de volume de detergente para preenchimento dos canais; controle de temperatura do detergente enzimático; realização de fricção de todos os canais, bem como tipo de escova utilizada) e teste utilizado pelo serviço para monitoramento da limpeza.

Além disso, avaliou-se a conformidade do processamento do endoscópio, sendo esse considerado conforme diante da ausência de proteína no canal do elevador após a limpeza e da ausência de microrganismos na cultura microbiológica de amostras dos canais após processamento (pronto para uso).

Período, instrumentos utilizados para coleta das informações e coleta de dados

A coleta de dados foi conduzida entre os meses de fevereiro e junho de 2021, utilizando um questionário estruturado, elaborado pelos pesquisadores e pautado nas recomendações de sociedades internacionais sobre o processamento. Todas as questões alocadas no questionário foram baseadas no Guideline publicado em consenso pela Multisociedade Americana em 2021, o qual seguiu a classificação de evidências descritas pelo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), além dos documentos elaborados por renomadas sociedades como a Sociedade Europeia de Endoscopia Gastrointestinal e Sociedade Europeia de Enfermeiros e Associados de Gastroenterologia e Sociedade Mundial de Gastroenterologia.

A aplicação do instrumento de coleta de dados se deu durante a observação do processamento dos endoscópios para questões relacionadas à pré-limpeza e limpeza, conduzida pelo pesquisador principal que acompanhou essa atividade (duração média de 40 minutos para cada equipamento). Sua segunda parte, relacionada às variáveis (em se tratando de escovas reutilizáveis, critério estabelecido para descarte, temperatura padronizada para diluição do detergente enzimático, testes para monitoramento da limpeza), ocorreu apenas por entrevista sem a observação devido ao tipo de informação solicitada ao técnico que executava a atividade, necessitando nesse momento apenas de explicitar sua prática para o processamento dos endoscópios em consonância com as recomendações do serviço em visita.

No instrumento, cinco questões eram referentes à pré-limpeza e 24 à limpeza, incluindo a utilização de testes para verificação dessa etapa. As informações relacionadas à caracterização do serviço (três questões) foram obtidas por meio de entrevista com o responsável pelo serviço.

A coleta de dados ocorreu em, no máximo, duas visitas, sendo necessária a permanência do pesquisador no local até a conclusão da agenda de exames do dia. Importante destacar que o processo foi acompanhado desde a pré-limpeza no ponto de uso até o armazenamento do equipamento. Porém, nesse artigo foram abordadas apenas as etapas de pré-limpeza e limpeza.

O técnico convidado para participar do estudo foi aquele escalado no serviço para o processamento no dia da visita. Vale esclarecer que essa participação do técnico se deu de forma voluntária, após o convite, garantindo-lhe plena autonomia em optar por participar ou não da pesquisa, ou até mesmo retirar sua participação, sem que houvesse qualquer tipo de coerção, constrangimento ou penalização.

A fim de se avaliar a efetividade do processamento, foram coletadas amostras dos canais de ar/água (todos os endoscópios) e do elevador (duodenoscópios) em dois momentos: equipamento armazenado, antes do primeiro uso do dia; e após o processamento, no final do turno. Essas amostras foram submetidas à análise microbiológica. Além disso, foi aplicado teste de proteína no canal do elevador, após a etapa de limpeza. Ressalta-se que as coletas foram realizadas nos mesmos equipamentos nos dois momentos, sendo que foram amostrados no total 22 equipamentos.

A coleta de amostras nos canais de ar/água foi realizada pelo pesquisador, com o apoio de uma aluna da graduação em enfermagem devidamente treinada para tal atividade. Utilizou-se técnica asséptica, por meio do método flush, no qual, com o auxílio de uma seringa, injetou-se 40 ml de água bidestilada no canal e o fluido obtido na porção distal do tubo de inserção foi coletado em recipiente estéril e encaminhado para análise¹⁰. Para o canal do elevador, foi utilizada técnica de fricção de superfície com o auxílio de swab, descrita em outros estudos^11-12. Nesse método, a amostra do canal do elevador foi obtida de todas as faces do dispositivo (anterior e posterior), por meio de fricção com o auxílio de um swab e injeção de água bidestilada.

Após a coleta, os tubos com as amostras eram colocados sob refrigeração, em caixa térmica apropriada para o transporte, com controle de temperatura, que foi mantida entre 2°C e 8°C até o seu encaminhamento para o laboratório, realizado pelo próprio pesquisador, a fim de proporcionar segurança no envio das amostras.

Quanto ao método de realização do exame, destaca-se que a cultura foi realizada em meio de enriquecimento. Utilizaram-se 10 ml da amostra para enriquecimento e após, 1 ml para cada placa. O meio de cultura e isolamento permitia o crescimento de bactérias e fungos, sendo específicos para cada grupo.

As identificações de bactérias (exceto micobactérias) foram feitas por método automatizado por espectrometria de massas MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Espectrometry - MALDI-TOF-MS). Utilizou-se o equipamento VITEK-MS® da empresa bioMérieux®. Para os testes de sensibilidade, adotou-se o método manual de Kirby-Bauer (método de disco difusão), seguindo os critérios do BrCast. No caso de micobactérias, a identificação variou caso a caso, por métodos fenotípicos, MALDI-TOF e biologia molecular (PRA), sendo usados isoladamente ou em conjunto.

As amostras foram processadas no laboratorio de referência nacional pela Rede Brasileira de Laboratórios Analíticos em Saúde (Reblas), habilitado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), orgão regulador vinculado ao Ministério da Saúde em Minas Gerais (Lacen-MG).

Tratamento e análise de dados

A análise dos dados foi realizada por meio de estatística descritiva, com cálculo de frequências e medidas de tendência central, sendo utilizado o programa Statistics and Data Science (Stata), versão 14.

Aspectos éticos

O presente estudo foi submetido e aprovado pela Câmara Departamental do Orientador e pelo Comitê de Ética UFMG n° 4.574.663. A participação das instituições, após anuência, se deu de forma voluntária, anônima e sem qualquer benefício financeiro ou coerção à participação. A participação dos profissionais ocorreu mediante assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Participaram do estudo oito serviços de endoscopia intra-hospitalar, sendo que 75% eram administradas pelo próprio estabelecimento e 62,5% eram privados, ou seja, tratavam-se de serviços que prestavam atendimento a pacientes de convênio e particulares. Quanto ao método utilizado para o processamento dos endoscópios, em 50% dos equipamentos era adotado o método manual e em 50% o misto (manual/automatizado).

Realizou-se o acompanhamento do processamento e análise microbiológica de 22 equipamentos endoscópicos (oito gastroscópios, oito colonoscópios e seis duodenoscópios), com obtenção de 60 amostras dos canais de ar/água de todos os endoscópios e elevador (duodenoscópios). Embora tenham se observado todas as etapas do processamento dos endoscópios, na Tabela 1 são apresentadas e enfatizadas as etapas de pré-limpeza e limpeza do equipamento por terem sido o foco principal deste estudo.

Tabela 1
Análise da pré-limpeza e limpeza dos equipamentos avaliados no estudo (n=22). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021

Variável	Serviços(n) %
Pré-limpeza externa do endoscópio
Sim	77,3 (17)
Não	22,7 (5)
Preenchimento interno dos canais do endoscópio durante pré-limpeza
Sim	90,9 (20)
Não	9,1 (2)
Imersão do endoscópio na solução de limpeza por tempo recomendado pelo fabricante antes da escovação
Sim	22,7 (5)
Não	72,3 (17)
Dispositivo para injeção de solução de limpeza nos canais
Seringa de 60 ml	50,0 (11)
Pistola sob pressão	36,4 (8)
Sistema a vácuo	13,6 (3)
Padronização de volume de detergente para preenchimento dos canais
Sim	36,4 (8)
Não	63,6 (14)
Fricção de todos os canais acessíveis
Sim	86,4 (19)
Sim, exceto canal de biópsia	13,6 (3)

Em relação à pré-limpeza externa do endoscópio, verificou-se que entre os equipamentos submetidos a tal prática (n=17), a gaze foi utilizada em 82,3% das observações para o tubo de inserção. A compressa embebida em solução de limpeza foi utilizada em 17,6% dos equipamentos.

A pré-limpeza interna foi realizada em 90,9% (n=20) dos endoscópios e desses, 95% foram submetidos à limpeza com detergente enzimático e 5% com água. Esta prática foi realizada por médicos em 75% das ocasiões e por técnico de enfermagem em 25%.

No tocante à limpeza, observou-se que 22,7% (5/22) dos equipamentos foram submetidos à imersão em solução detergente previamente à escovação. Nesses casos, os endoscópios foram mantidos completamente imersos na solução de limpeza, sendo utilizado detergente enzimático que, de acordo com o protocolo das instituições, deveria ser diluído em água aquecida acima de 30°C. Um serviço realizou o controle de temperatura da solução e esta se encontrava inferior à recomendada pelo fabricante, mantendo-a normalmente para uso. Em um estabelecimento, a imersão dos endoscópios em solução de limpeza se dava após a fricção dos canais. O tempo recomendado pelos fabricantes para a imersão do equipamento foi de cinco minutos, respeitado pelos serviços, bem como o descarte da solução a cada uso.

Quanto à fricção dos canais, verificou-se que em 63,6% (14/22) dos equipamentos, todos os canais foram friccionados com escovas de tamanho único, sem atenção a diferenças do diâmetro entre eles.

Observou-se o processamento de seis duodendoscópios, com a fricção do canal do elevador em 66,6% (4/6) dos equipamentos. Em um duodenoscópio constatou-se a articulação do mecanismo do elevador de modo a acessar todas as suas faces (anterior e posterior). Para 50% dos duodenoscópios não havia escovas adequadas/compatíveis com esse canal.

No que tange ao monitoramento da limpeza, 62,5% (5/8) dos serviços adotaram tal prática, sendo padronizado o teste de adenosina trifosfato (ATP) bioluminescência, com frequência de utilização diária, em 40% dos estabelecimentos, e semanal em 60%. O teste era aplicado por amostragem nos equipamentos.

Após análise microbiológica, identificou-se que das 28 amostras obtidas depois do processamento e dos 32 dos equipamentos armazenados, 32% e 25%, respectivamente, foram positivas para o crescimento de microrganismos (Figura 1).

Figura 1
Frequência da contaminação dos endoscópios após processamento e armazenados, segundo tipo de equipamento e canal amostrado (n=22). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021

Momento de coleta	Tipo de endoscópio (canal amostrado)	Amostras coletadas (n=60)	Cultura positiva (n=16)	Taxa de contaminação (%)
Após processamento	Gastroscópio (ar/água)	8	4	25,0
	Colonoscópio (ar/água)	8	2	12,5
	Duodenoscópio (ar/água)	6	2	12,5
	Duodenoscópio (elevador)	6	1	6,2
Armazenado	Gastrostoscópio (ar/água)	8	3	18,7
	Colononoscópio (ar/água)	8	3	18,7
	Duodenoscópio (ar/água)	8	1	6,2
	Duodenoscópio (elevador)	8	0	0,0

Todos os modelos de endoscópios apresentaram-se contaminados. Quanto à carga microbiana, momento da coleta, se após o processamento ou em equipamentos armazenados, a Tabela 2 apresenta os achados de acordo com o equipamento analisado e microrganismo identificado.

Tabela 2
Análise microbiológica das amostras dos canais de ar/água/elevador dos endoscópios, segundo serviço e momento de coleta (n=60). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021

ID* serviço/Tipo de equipamento	Microrganismo/ Perfil de resistência	Canal ar/água armazenado (n=32)		Canal ar/água após processamento (n=28)
		Culturas positiva (n=7) (%)	Carga microbiana (UFC†)	Culturas positiva (n=9) (%)	Carga microbiana (UFC†)
SE‡ 1 Colonoscópio	Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Kluyvera ascorbata §	14,3	>2,5x105‖	¶	¶
SE‡ 3 Duodenoscópio	Complexo Mycobacterium tuberculosis	¶	¶	11,1	<10
SE‡ 4 Gastroscópio	Pseudomonas chlororaphis resistente a Meropenem	14,3	1,3x105	¶	¶
	Pseudomonas chlororaphis §	¶	¶	11,1	<10
	Mycobacterium abcessus	¶	¶	11,1	‖
SE‡ 4 Colonoscópio	Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas chlororaphis resistente a Meropenem	14,3	1,4x103‖	¶	¶
SE‡ 5 Gastroscópio	Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida, Acinetobacter seifertii §	14,3	9,5x104‖	¶	¶
	Pseudomonas sp§	¶	¶	11,1	<10
SE‡ 5 Colonoscópio	Stenotrophomonas maltophilia intermediário Sulfametoxazol/ trimetoprim	¶	¶	11,1	1,3x103‖
SE‡ 5 Duodenoscópio	Pseudomonas chlororaphis Resistente a Imipenem	14,3	1,2x105 ¶	¶	¶
SE‡ 5 Duodenoscópio (elevador)	Pseudonomas chlororaphis Intermediário a Imipenem	¶	¶	11,1	1,0x101
SE‡ 7 Colonoscópio	Pseudomonas putida Intermediário a Imipenem Serratia marcescens resistente a Imipenem	14,3	2x101‖	¶	¶
SE‡ 8 Gastroscópio	Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens §	14,3	8,5x103‖	¶	¶
	Pseudomonas aeruginosa, intermediário Imipenem	¶	¶	11,1	<10
SE‡ 8 Colonoscópio	Methylobacterium radiotolerans Sphingomonas melonis	¶	¶	11,1	3x101‖

• *ID = Identificação; ^†UFC = Unidade Formadora de Colônia; ^‡SE = Serviço; ^§Microrganismos sensíveis aos carbepenêmicos; ^||Amostra com crescimento de mais de um microrganismo, sendo a carga microbiana equivalente ao conjunto; ^¶Não houve crescimento

A frequência dos microrganismos isolados nos equipamentos independente do perfil de sensibildiade, segue apresentada na Figura 2.

Figura 2
Distribuição dos microrganismos identificados nos canais de ar/água e elevador dos endoscópios armazenados ou após o processamento (n=60). Belo Horizonte, MG, Brasil, 2021

Em relação ao teste de proteína, constatou-se que 33,3% (2/6) dos duodenoscópios amostrados apresentaram resíduos de proteína após a limpeza, identificados como equipamentos cujo canal do elevador não foi submetido à fricção.

Discussão

Embora a pré-limpeza dos canais do endoscópio no ponto de uso tenha sido realizada na maioria dos equipamentos 90,9% (20/22), a pré-limpeza externa chamou a atenção, visto que em 86,3% (19/22) dos endoscópios tal prática não foi realizada conforme recomendado pelas diretrizes, ou seja, com o auxílio de uma compressa úmida, embebida em detergente, em toda a extensão do tubo de inserção. Foi verificado o uso de gaze seca ou embebida em água, o que não é uma prática recomendada pelas diretrizes, em função do risco de obstrução dos canais decorrente dos fiapos, o que pode comprometer a integridade do equipamento, necessitando a sua retirada de uso e reparo. Em alguns casos, a obstrução pode ocasionar até mesmo a troca de canal do equipamento, repercutindo, para além da redução do parque tecnológico, em um custo elevado.

Por outro lado, o uso exclusivo de água na pré-limpeza não é recomendado, por não possuir propriedade de desagregar a matéria orgânica no interior dos canais. A necessidade de preenchimento dos canais com o detergente é uma forma de atender à finalidade de impedir o ressecamento das secreções no tubo em sua superficie externa e sobretudo no interior dos canais, de forma a contribuir com o processo de limpeza e evitar a formação de biofilme, desagregando matéria orgânica e demais resíduos^1,13-16. Portanto, o uso de detergente, bem como o preenchimento dos canais em volume adequado (injeção de 200-250 ml) e sua aspiração por um período de 10-20 segundos, são fundamentais nessa etapa¹³.

A importância de se realizar a pré-limpeza do endoscópio é amplamente destacada entre as recomendações de sociedades internacionais^1,3,17-18, e a sua execução inadequada, como a utilização de insumos e soluções não recomendados, a ausência de padronização para preenchimento dos canais do equipamento, pontuadas neste estudo, ou a sua omissão conforme registrado em outra pesquisa¹⁹, se configuram em uma considerável falha, podendo comprometer a segurança do processamento do equipamento.

Após a pré-limpeza e teste de vedação, as recomendações de sociedades internacionais sugerem que a limpeza propriamente dita deve ser iniciada o mais rápido possível, entre 30 e 60 minutos após o término do exame. Esta etapa compreende um conjunto de ações interdependentes, que incluem remoção de todas as válvulas, irrigação dos canais e imersão do equipamento em solução detergente, seguida de criteriosa fricção externa e interna^1,13.

No presente estudo, na etapa da limpeza, lacunas envolvendo a imersão do equipamento em detergente enzimático foram frequentemente encontradas. Destaca-se que a imersão do equipamento em solução de limpeza, previamente à escovação e conforme tempo recomendado pelo fabricante, não ocorreu com 72,7% (17/22) dos endoscópios analisados. A omissão desse passo constitui-se uma falha importante para a eficácia da limpeza, pois para que o detergente facilite a redução de sujidade e microrganismos, considera-se essencial que o endoscópio e seus acessórios permaneçam totalmente imersos obedecendo ao tempo recomendado pelo fabricante^1,3,15.

Outra importante lacuna identificada foi a fricção dos canais com escovas de diâmetro único em 63,6% (14/22) dos endoscópios observados. A adoção dessa prática impulsiona preocupações no que diz respeito à efetividade da limpeza. As diretrizes recomendam a utilização de diferentes escovas, com tamanhos e diâmetros compatíveis com cada canal, para que as cerdas tenham contato com a superfície das estruturas, de modo a possibilitar a redução de resíduos orgânicos e microrganismos presentes no equipamento^14-15,17. A fim de se evitar a contaminação cruzada entre os equipamentos, as escovas devem ser preferencialmente de uso único¹³. Se não for possível, quando reutilizáveis é imprescindível que, após cada uso, sejam submetidas à limpeza e desinfecção de alto nível ou esterilização^13,20.

Quando se trata de duodenoscópios, especialmente os modelos constituídos de canal do elevador com proteção fixa, o desafio para a limpeza é ainda maior, pois o dispositivo não permite o alcance de todas as suas faces pela escovação, sendo a parte situada posteriormente ao mecanismo do elevador a mais difícil de ser acessada²¹.

Ainda na contramão das recomendações científicas, dentre os seis duodenoscópios avaliados, em apenas um equipamento o canal do elevador foi friccionado adequadamente, ou seja, promovendo a articulação do mecanismo de elevador e com escova compatível com o canal. Nos estabelecimentos em que o método automatizado foi adotado, a maioria dos profissionais desconhecia que o mecanismo de elevador deveria se manter na posição vertical durante todo o processo, a fim de permitir um maior contato com soluções de limpeza e de desinfecção^3,14. A posição inadequada deste dispositivo merece destaque em virtude de seu potencial acúmulo de sujidade e microrganismos, especialmente em sua face posterior, podendo favorecer a manutenção de microrganismos na estrutura²².

Tais constatações suscitam um olhar especial nesta etapa do processo, pois a não percepção dos profissionais em relação ao mecanismo de elevador como uma ameaça para a segurança no uso do duodenoscópio é uma questão preocupante²³, visto que falhas durante o seu processamento têm sido atribuídas como causas importantes de diversos surtos infecciosos, com acometimento de inúmeros pacientes em diferentes países no mundo^16,24-25. Esse desconhecimento reforça a necessidade de treinar, com maior frequência, as equipes dos serviços de endoscopia sobre a correta limpeza e desinfecção desses equipamentos^22-23.

Tendo em vista o grande desafio para a efetividade da limpeza dos endoscópios, as sociedades têm enfatizado a importância de implementação de métodos que possibilitem a avaliação desse processo^3,13. O presente estudo identificou que 62,5% (5/8) dos serviços adotavam, em sua rotina, testes para validação de limpeza. Nesses estabelecimentos foi utilizado o teste de ATP bioluminescência como um marcador potencial de adequação de limpeza, sendo considerado como valor aceitável até 200 Unidades Relativas de Luz (RLU)²⁶. No entanto, é importante mencionar que a leitura do resultado desse teste deve ser realizada com cautela, visto que há variabilidade da escala dos valores de referência entre os fabricantes. Assim, é fundamental que seja observada a marca do produto utilizado e suas respectivas orientações, a fim de que erros de interpretações nos resultados sejam evitados²⁷.

Cabe ainda destacar, que o ATP tem sido referido como uma importante ferramenta para o monitoramento da técnica de limpeza pelos profissionais^8,28-29. No entanto, a detecção de ATP após a limpeza de um produto para a saúde representa a captação de energia de células vivas. Assim, a sua utilização necessita ser cuidadosa, pois ainda que o ATP forneça valores que atendam às referências, existe a possibilidade de presença de células não viáveis nos canais, que podem comprometer a efetividade do processamento e que certamente não serão detectados por este teste. Por esta razão, apesar de útil como um marcador para o processo de limpeza, essa tecnologia não é sensível o suficiente para ser usada como um marcador de ausência de microrganismos, cabendo essa análise ser realizada exclusivamente por cultura microbiológica³⁰.

Considerando tais limitações do teste de ATP para verificar a limpeza do equipamento, optou-se nesse estudo pela utilização do teste de proteína, pois esse resíduo pode atuar como importante substrato para a formação de biofilme nos canais dos endoscópios. Assim, no canal do elevador dos duodenoscópios, constatou-se presença de proteína, após a limpeza, em 33,3% (2/6) dos equipamentos avaliados. O resultado retrata claramente a ausência de atendimento às recomendações científicas, visto que esses canais não foram friccionados durante a limpeza dos equipamentos. Em outro estudo⁸, os autores chamaram a atenção para o fato de que, se a proteína for detectada após a limpeza manual, há uma probabilidade de que esse resíduo também seja detectado após a desinfecção de alto nível, o que pode implicar em reações tóxicas ao paciente, desinfecção/esterilização ineficientes, além de risco aumentado de desenvolvimento de biofilme e potencial transmissão de patógenos³¹.

Testes positivos de proteína aplicados nos canais dos endoscópios, em outros estudos^32-33, também tiveram importante relação com a não adesão às recomendações na etapa de limpeza. Em um estudo experimental demonstrou-se claramente que a ausência de fricção dos canais durante a limpeza pode implicar diretamente na manutenção de microrganismos nessas estruturas após o processamento, o que pode trazer insegurança no uso do equipamento³³.

Em relação à análise microbiológica, detectou-se crescimento microbiano em 45,4% (10/22) dos equipamentos analisados. Microrganismos indicadores de falha no processamento foram recuperados, como: Serratia marcescens, Escherichia coli, Pseudomonas putida, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas chlororaphis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter seifertii, Pseudomonas sp, Stenotrophomonas maltophilia e micobactérias.

Quanto ao perfil de resistência, das 60 amostras obtidas dos canais dos equipamentos, 16 foram positivas, e dessas, 28,5% corresponderam a espécies de Pseudomonas resistentes a carbepenem, e 21,4% apresentaram perfil intermediário (sensível, exposição aumentada), despertando, portanto, ainda mais preocupações, tendo em vista os inúmeros registros de surtos infecciosos causados especialmente por Pseudomonas aeruginosa em vários países do mundo, possivelmente decorrentes de falhas no processamento^5,7,34.

Ressalta-se também a recuperação de espécies de micobactérias (Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium abcessus). Surtos envolvendo micobactérias e pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos têm sido registrados, particularmente após o procedimento de broncoscopia^35-37. Os autores atentam não só para inadequações do processamento dos endoscópicos, vigilância de danos internos do equipamento, qualidade da água de enxágue dos equipamentos, bem como a frequência das trocas de filtro dos reprocessadores automatizados, potenciais fontes de contaminação dos endoscópios por micobactérias^36-37.

Cabe destacar ainda que espécies de Micobactérias de Crescimento Rápido foram causadoras de um importante surto ocorrido no Brasil, entre 2003 a 2009, sendo notificados mais de dois mil casos de Norte a Sul do país. O surto foi fortemente associado a procedimentos cirúrgicos e diagnósticos por videoscopias, cujo instrumental cirúrgico era submetido à esterilização por Glutaraldeído³⁸.

Os patógenos identificados nesse estudo, como Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Mycobacterium spp., indiferente da carga microbiana, são indicadores de falhas com o processo de limpeza/desinfecção dos equipamentos e podem servir de alerta para os serviços de endoscopia e sobretudo, para os profissionais envolvidos no processamento dos endoscópios. Tais microrganismos não são aceitáveis no equipamento pronto para uso, especialmente pelo potencial de transmissão cruzada, podendo causar graves infecções nos pacientes submetidos aos procedimentos endoscópicos.

Assim, quando detectados, é fundamental que os responsáveis atentem para uma revisão detalhada de todo o processo, o que implica em cuidados desde a pré-limpeza até a manipulação do equipamento após o seu armazenamento.

Os achados desta investigação permitiram delinear um panorama de como os serviços têm processado os endoscópios e atendido às recomendações das diretrizes nacionais e internacionais. Práticas que apresentaram fragilidades e limitações, não atendendo às evidências científicas, foram identificadas em todos os serviços participantes, podendo ser utilizadas como direcionamento das políticas de treinamentos às equipes dos serviços de endoscopia.

Quanto às limitações desse estudo, destaca-se que o conhecimento dos profissionais sobre essa investigação durante o acompanhamento do processamento dos endoscópios pode ter favorecido a ocorrência do “efeito Hawthorne”, superestimando a qualidade das práticas observadas. Dessa forma, com a identificação de inúmeras lacunas no processo, pode-se inferir que essas podem ser ainda maiores no dia-a-dia dos serviços.

Além disso, apesar de se ter avaliado um número importante de canais dos equipamentos (n=60), ter havido a oportunidade de observar múltiplos processamentos de 22 equipamentos, permitindo o acompanhamento de variadas práticas do processo, o cenário vivenciado mediante a pandemia da COVID-19 impactou totalmente o cumprimento do cronograma das atividades propostas e implicou em um número de serviços inferior ao esperado. Esse impacto se refletiu na recusa de seis serviços considerando que, devido à pandemia, as pesquisas de campo, apesar de anteriormente aceitas, foram suspensas nos locais. E ainda, um serviço que passava por mudança total de gestão inviabilizou que a pesquisa fosse realizada. Os dados foram então coletados em oito serviços, o que apesar de todos os contratempos ainda representou um importante número de serviços acompanhados.

Conclusão

Os resultados do presente estudo apontam para lacunas importantes nas etapas de pré-limpeza e limpeza dos endoscópios que, associadas à presença de resíduos de proteína após a limpeza e ao crescimento de microrganismos de importância epidemiológica, indicam limitações na segurança do processamento, o que pode comprometer os processos de desinfecção de tais equipamentos e, consequentemente, seu uso seguro entre pacientes submetidos a tais exames.

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• Este artigo refere-se à chamada temática “Inovação na prática, no ensino ou na pesquisa em saúde e Enfermagem”. Artigo extraído da dissertação de mestrado “A prática do processamento de gastroscópios, colonoscópios e duodenoscópios nos serviços de saúde intra - hospitalares”, apresentada à Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Enfermagem, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Editado por

Editora Associada

Maria Lúcia Zanetti

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Out 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  26 Jan 2022
• Aceito
  15 Jun 2022