Bases conceituais orientadoras dos programas de enfrentamento da violência contra a criança: revisão de escopo^*

RESUMO

Objetivo:

Mapear as bases conceituais orientadoras dos programas de enfrentamento da violência contra a criança desenvolvidos na Atenção Primária à Saúde.

Método:

Revisão de escopo que seguiu as recomendações metodológicas do Instituto Joanna Briggs. Para gerenciamento e análise dos dados, foi utilizado um software de análise qualitativa e um gerenciador de referências.

Resultados:

1.346 estudos foram pré-selecionados e analisados. A amostra final foi composta por 24 estudos publicados majoritariamente na década de 2000. Foram identificadas três estratégias de atuação dos programas: “Visita Domiciliária”, “Crianças Expostas à Violência” e “Desenvolvimento da Parentalidade”, a maioria com foco no nível da Intervenção. Nenhum estudo explicitou as bases conceituais orientadoras dos programas.

Conclusão:

Os programas de enfrentamento mostraram-se bem estruturados e fundamentais para o enfrentamento da violência doméstica contra a criança. Adotaram, sobretudo, a concepção multicausal para a compreensão do processo saúde-doença, restritiva para a superação das contradições do fenômeno da violência.

DESCRITORES
Violência Doméstica; Maus-tratos Infantis; Atenção Primária à Saúde; Saúde Pública; Revisão; Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

Map the conceptual frameworks for programs addressing violence against children developed in primary health care.

Method:

This is a scoping review that followed the methodological recommendations of the Joanna Briggs Institute. A reference manager and qualitative analysis software were used for data management and analysis.

Results:

1,346 studies were pre-selected and analyzed. The final sample consisted of 24 studies, mostly published in the 2000s. Three strategic actions were identified in programs: Home Visitation, Children Exposed to Violence, and Parenting Development, most of them focused on the level of intervention. No study explained the conceptual frameworks guiding the programs.

Conclusion:

Mapped programs were well structured and essential for addressing domestic violence against children. They mainly adopted the multi-causal concept to understand the health-disease process, which was restricted to overcoming the contradictions of violence.

DESCRIPTORS
Domestic Violence; Child Abuse; Primary Health Care; Public Health; Review; Nursing

RESUMEN

Objetivo:

Mapear las bases conceptuales orientadoras de programas de enfrentamiento de violencia contra el niño desarrollados en Atención Primaria de Salud.

Método:

Revisión de alcance conforme recomendaciones metodológicas del Instituto Joanna Briggs. Para gestión y análisis de los datos se utilizó software de análisis cuantitativo y un gestor de referencias.

Resultados:

Fueron preseleccionados y analizados 1.346 estudios. La muestra final estuvo integrada por 24 trabajos, publicados mayoritariamente en la década de 2000. Fueron identificadas tres estrategias de actuación de los programas “Visita Domiciliaria”, “Niños Expuestos a la Violencia” y “Desarrollo de la Parentalidad”, la mayoría con fono en el nivel de Intervención. Ningún estudio explicó las bases conceptuales orientadoras de los programas.

Conclusión:

Los programas de enfrentamiento se mostraron bien estructurados y fundamentados para enfrentar la violencia doméstica contra el niño. Adoptaron la concepción multicausal para comprender el proceso salud-enfermedad, restrictiva para superar las contradicciones del fenómeno de la violencia.

DESCRIPTORES
Violencia Domestica; Maltrato a los Niños; Atención Primaria de Salud; Salud Pública; Revisión; Enfermería

INTRODUÇÃO

A violência, como fenômeno histórico, social, dialético e dinâmico, manifesta-se de diferentes maneiras nos distintos grupos sociais. A violência é um fenômeno intimamente ligado à desigualdade social, entre gênero e geração(¹).

Nas últimas décadas, diversos organismos internacionais vêm destacando o grande impacto da violência para as economias globais e suas graves consequências para os indivíduos, as famílias e a sociedade, principalmente quando cometida contra as crianças. Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), a violência que envolve crianças e adolescentes diz respeito a todas as formas de maus-tratos emocionais e/ou físicos, negligência, abuso sexual ou outras formas de exploração que possam resultar em danos potenciais ou reais à saúde das crianças e adolescentes(²).

A United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef) mostrou que, em 2015, ocorreram 82 mil mortes de meninos e meninas na faixa etária entre dez e dezenove anos em alguma parte do mundo. Dentre essas mortes, 51,3 mil não tinham relação com conflitos armados(³–⁴).

Dados publicados em 2015 revelam que seis em cada dez crianças (cerca de 250 milhões) entre 12 e 23 meses de idade são submetidas a uma disciplina violenta. “Quase metade sofre castigo físico e uma proporção similar está exposta ao abuso verbal(⁴)”. De acordo com dados da Unicef, 300 milhões de crianças (três em cada quatro) entre dois e quatro anos de idade, em todo o mundo, sofrem, de forma regular, disciplina violenta (física ou verbal) por parte de seus cuidadores(³–⁴).

Segundo a Unicef, “crianças e adolescentes vivenciam a violência em todas as fases da infância e da adolescência, em diversas configurações, e, frequentemente, pelas mãos de pessoas em quem confiam e com quem interagem diariamente”(³).

A invisibilidade e subnotificação dos casos de violência contra as crianças são evidenciadas em relatório publicado, em 2016, pela OMS, o qual mostra que uma proporção significativa das mortes geradas pela violência contra a criança é atribuída de forma enganosa a quedas, queimaduras, afogamentos e outras causas(⁵).

O enfrentamento da violência mostra a necessidade de reestruturação dos serviços, a mudança na atuação dos profissionais e a importância do desenvolvimento de ações interdisciplinares e multiprofissionais que não se limitem apenas à dimensão biológica ou singular do fenômeno(⁶–⁷). Essa reestruturação deve agregar uma rede de apoio social em parceria com a comunidade e basear-se em estudos operacionais e locais(⁷).

Estudos apontam a potencialidade da Atenção Primária Saúde (APS) para o desenvolvimento de ações que visem ao enfrentamento da violência, pela proximidade com as famílias e pelo espaço geopolítico em que estão inseridas(⁸–¹⁰). No entanto, alguns limites para o enfrentamento da violência são apontados na literatura científica mundial, dentre eles, destacam-se: ações desprovidas de suporte teórico e conceitual, medicalização do fenômeno pela dificuldade em se lidar com os aspectos sociais que o permeiam, forma de organização e estruturação do trabalho baseadas em metas numéricas e políticas e estratégias pautadas em uma lógica de mercado que não proporciona condições e governabilidade sobre todas as determinações sociais do fenômeno da violência(⁸,¹¹–¹³).

Vive-se atualmente um momento em que as ações de saúde “responderão aos projetos políticos hegemônicos do Estado capitalista travestido de respostas às demandas sociais(¹⁴)”. Por isso, fenômenos de determinações sociais, como a violência, que precisam de ações voltadas para a modificação nos modos de produção e reprodução social estão na contramão do Estado capitalista e, portanto, nunca serão vistos em sua totalidade/parte.

Autoras da Enfermagem em Saúde Coletiva revelam que, para a efetividade das ações de enfrentamento da violência contra a criança, é necessário elucidar o fenômeno por meio de bases teóricas e categorias conceituais potentes, como gênero e geração, para detectar grupos sociais mais vulneráveis que necessitam urgentemente das políticas públicas de enfrentamento da violência(¹⁵). Isso evidencia a necessidade de explicitação das bases teóricas e conceituais dos programas de enfrentamento da violência, pois abre caminho para enxergar horizontes de superação(¹⁶).

Diante da potencialidade da APS para o desenvolvimento de ações de enfrentamento da violência e da necessidade de explicitação das bases teóricas e conceituais dos programas, este estudo objetiva mapear as bases conceituais orientadoras dos programas de enfrentamento da violência doméstica contra a criança desenvolvidos no âmbito da APS.

MÉTODO

Tipo do Estudo

Trata-se de uma revisão de Escopo a qual seguiu as recomendações metodológicas sugeridas pelo Instituto Joanna Briggs e contou com a contribuição do Centro Brasileiro para o Cuidado à Saúde Informado por Evidências: Centro de Excelência do Instituto Joanna Briggs (JBI – Brasil). As revisões de escopo são usadas para mapear conceitos-chave, examinar a evidência existente antes de se conduzir uma revisão sistemática, esclarecer e definir limites conceituais(¹⁷).

O presente estudo inspira-se nas bases teóricas e filosóficas da Saúde Coletiva e em suas categorias analíticas, dando especial destaque às categorias gênero e geração, que são as que emergem diante do fenômeno da violência contra a criança(¹⁸).

A questão norteadora do presente estudo foi elaborada de acordo com a estratégia PCC (P: População, C: Conceito e C: Contexto), recomendada para revisões de Escopo, em que P referiu-se a Crianças, C a Bases Conceituais Orientadoras e C a Atenção Primária à Saúde. Desse modo, a questão norteadora da revisão foi: “Quais são as bases conceituais orientadoras dos programas de enfrentamento da violência doméstica contra a criança na Atenção Primária à Saúde?”. É importante destacar que houve uma busca preliminar nas bases de PROSPERO, MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews and the Joanna Briggs Institute Database of Systematic Reviews and Implementation Reports e Campbel e não foram encontradas revisões com a mesma questão norteadora do presente estudo.

Critérios de Seleção

A estratégia de busca bibliográfica visou ser abrangente e encontrar estudos publicados e não publicados e se baseou nas seguintes palavras-chave, Descritores em Ciências da Saúde e MeSH (Medical Subject Headings of U.S National Library of Medicine) e/ou descritores sinônimos combinados entre si de acordo com cada base de dados em inglês, português e espanhol: violência, violência doméstica, violência intrafamiliar, maus-tratos infantis, crianças OR criança, infância, práticas em saúde, prática profissional, ações, programas, intervenção, programas de intervenção, estratégia, programa governamental, equipe multiprofissional, enfrentamento, estratégia de enfrentamento, atenção primária, atenção básica, saúde preventiva. Foram incluídos na revisão estudos publicados em língua inglesa, espanhola e portuguesa, sem restrição de tempo, que descreveram programas de enfrentamento da violência doméstica contra crianças de zero a dozes anos de idade e desenvolvidos na APS.

Coleta de Dados

A busca por estudos ocorreu de maio a outubro de 2018, em treze bases de dados de diversas áreas do conhecimento, são elas: MedLine (PubMed), ERIC (Educational Resources Information Center), PsycINFO (American Psychological Association), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Web of Science; SciELO, LILACS, IPSCAN (International Society for the Prevention of Child Abuse and Neglect), SCOPUS e IBSS. A busca pela literatura cinzenta foi realizada nas bases: Google Scholar, OpenGrey, NYAM Grey Literature.

Análise e Tratamento dos Dados

Os títulos e resumos dos estudos, quando disponíveis, foram lidos na íntegra, buscando-se as palavras atenção primária, violência e criança, e analisados pelo revisor com o objetivo de identificar possíveis estudos elegíveis para a revisão. Nas situações em que surgiram dúvidas quanto à elegibilidade do estudo, este foi mantido para a próxima etapa. Posteriormente, a leitura completa dos estudos pré-selecionados foi realizada; se o estudo fosse pertinente para a pergunta de revisão, os dados de interesse eram extraídos.

Foi utilizado o software de análise qualitativa webQDA^® e o gerenciador de referências Mendeley^® para o melhor gerenciamento, organização e codificação dos estudos. Os achados quantitativos foram analisados por meio da ferramenta Excel^® 2016, e os qualitativos tiveram seu conteúdo analisado por Análise de Conteúdo(¹⁹).

RESULTADOS

A estratégia de busca identificou, nas bases de dados, um total de 7.206 estudos; em seguida, estes foram pré-selecionados de acordo com o título e resumo e exportados para o programa Mendeley^®. Foram excluídos os documentos que não estavam disponíveis on-line na íntegra e os duplicados. 572 estudos foram lidos na íntegra, destes, 548 estudos foram excluídos por trazerem discussões teóricas acerca dos programas de enfrentamento da violência contra a criança (n = 189), não terem sido desenvolvidos no âmbito da APS (n = 30), relatarem programas de enfrentamento contra a criança desenvolvidos com os profissionais, e não com as crianças, população alvo do presente estudo (n = 320), não abrangerem a faixa etária estabelecida nos critérios de inclusão (n = 9). Ao fim, 24 foram incluídos na revisão, sendo a maioria oriunda da base de dados PubMed (MedLine). O processo de seleção e exclusão dos estudos está ilustrado no diagrama inspirado em PRISMA(²⁰) e na Tabela 1.

Table 1.
Estudos incluídos na revisão, de acordo com a base de dados. São Paulo, SP, Brasil, 2018.

Base de dados	N estudos
PubMed	11
Scopus	6
Literatura cinzenta	5
PsyINFO	1
IBSS	1
Total	24

Figura 1.
Diagrama do fluxo sobre o processo de seleção dos estudos para revisões de escopo PRISMA(²⁰).

Todos os estudos incluídos na revisão foram publicados em língua inglesa; doze foram desenvolvidos nos Estados Unidos da América (EUA), um no Canadá, dois na Escócia, dois na Inglaterra, dois no Japão, dois na Austrália, um na Holanda, um na Nova Zelândia e um na Rússia. A maioria (n = 16) foi publicada entre os anos 2000 e 2010, sete estudos foram publicados de 2011 a 2019 e um estudo de 1980 a 1999.

Não foram incluídos estudos realizados na América Latina. Especula-se que isso pode estar relacionado à falta de registro dos programas de enfrentamento da violência doméstica contra crianças desenvolvidos na APS em periódicos ou a não realização dessas ações.

Para responder à questão de revisão, primeiramente foi necessário mapear os programas de enfrentamento da violência doméstica contra a criança desenvolvidos na Atenção Primária à Saúde e compreender os objetivos, as estratégias utilizadas e os principais limites e as potencialidades. Para isso, os programas de enfrentamento da violência contra a criança incorporados à revisão foram classificados de acordo com o objetivo a que se propõe o programa e a estratégia utilizada para cumprir os objetivos.

Foram identificados como objetivos dos programas a prevenção da violência contra crianças, a identificação das situações de violência e a intervenção nas situações de violência contra a criança. As principais estratégias utilizadas para alcançar os objetivos foram: a Visita Domiciliar, são programas que geralmente englobam o núcleo familiar como um todo; Desenvolvimento da Parentalidade, programas que procuram desenvolver relações saudáveis entre a família e os Programas com Crianças Expostas à Violência, com foco na criança vítima de violência e na superação das consequências da violência, como a depressão e o comportamento violento. É importante salientar que alguns programas foram classificados em mais de um objetivo e estratégia.

A maioria dos programas encontrados tinha como objetivo a prevenção (n = 15) e intervenção (n = 15) na situação de violência, com foco na criança ou família, seja no período pré-natal, com o intuito de evitar que as crianças vivenciem futuramente situações de violência, seja na intervenção direta com as crianças (para intervir no ciclo da violência), para que não se tornem futuros perpetradores de violência.

O Quadro 1 descreve detalhadamente os estudos incluídos na revisão, os programas, o objetivo e a estratégia utilizada.

Quadro 1
Caracterização dos estudos, descrição do programa, objetivo e estratégia utilizada. São Paulo, SP, Brasil, 2018.

Os programas de Visita Domiciliar destacaram-se como programas de identificação e prevenção da violência e têm como foco a família, principalmente mães e filhos, enquanto os programas com Crianças Expostas à Violência e Desenvolvimento da Parentalidade, em sua maioria, são programas de intervenção e têm como foco apenas a crianças ou apenas os cuidadores. O Quadro 2 descreve os principais limites e potencialidades de acordo com cada estratégia utilizada.

Quadro 2.
Tipos de programas, descrição e os principais limites e potencialidades encontrados. São Paulo, SP, Brasil, 2018.

Bases Conceituais Orientadoras

Nenhum estudo expôs explicitamente as bases conceituais orientadoras que alicerçam os programas de enfrentamento da violência. Na tentativa de fazer essa identificação, buscou-se compreender a concepção de saúde-doença, violência e infância (apresentada nos trechos grifados a seguir) presente nos estudos considerados conceitos essenciais para a elucidação do fenômeno da violência doméstica contra a criança, e correlacioná-los às principais correntes de interpretação do processo saúde-doença(⁴⁵). Ressalta-se que os trechos apresentados entre aspas fazem parte dos artigos que compuseram a amostra e foram traduzidos pelas autoras.

Embora não exposto de forma evidente, foi possível identificar a predominância da teoria da multicausalidade nos programas de enfrentamento da violência doméstica contra a criança. Os programas baseiam-se nos perfis de morbimortalidade das crianças e famílias para identificar as famílias mais vulneráveis, sob uma perspectiva fundamentada no risco e numa concepção linear do processo saúde-doença. O reconhecimento dos grupos sociais mais vulneráveis foi feito por meio da identificação de fatores de risco e de instrumentos padronizados. Isso evidencia a compreensão do processo saúde-doença a partir de aspectos multicausais e centrado na doença e sintomatologia:

“Acreditamos que esta intervenção oferece uma oportunidade para evitar as vulnerabilidades neurológicas e psicológicas reconhecidas das crianças quando expostas à violência em curso”(⁴⁴).

“Numerosos fatores de risco estão associados a maus-tratos na infância, incluindo, mas não se limitando, a pais jovens, solteiros ou não biológicos; falta de compreensão dos pais em relação às necessidades das crianças e ao desenvolvimento infantil ou de habilidades parentais; relacionamentos abusivos entre pais e filhos ou interações negativas; pensamentos ou emoções dos pais que apoiam disciplina violenta; disfunção familiar ou violência; história parental de abuso ou negligência na família de origem; abuso de substâncias dentro da família; isolamento social, pobreza ou outras desvantagens socioeconômicas; e estresse e angústia dos pais”(⁴⁴).

“A Ferramenta para Medir a Autoeficácia Parental (TOPSE) é uma ferramenta de avaliação de programas para pais que levam em conta as opiniões e experiências de pais de diversas origens culturais e sociais”(³⁰).

O aspecto social do fenômeno da violência é compreendido como a soma de fatores dos quesitos baixa renda, baixa escolaridade e baixo acesso aos serviços de saúde:

“alto risco para abuso infantil (…) famílias com baixa escolaridade, baixa renda, apoio social limitado (…) referidos a serviços de assistência social”(⁴³).

“Os maus-tratos infantis são um grande problema de saúde pública que tem consequências em longo prazo para a saúde mental e física e pode resultar em morte. Estudamos o efeito de um programa de visitas domiciliares de enfermeiros sobre maus-tratos infantis entre jovens famílias desfavorecidas na Holanda”(²⁹).

“Esta intervenção pode ter o potencial de melhorar a parentalidade e aumentar a identificação de crianças em risco de abuso e negligência, em famílias vulneráveis (…) baixa renda, escolaridade, mães adolescentes (…)”(⁴¹).

Foi possível identificar a concepção de infância e elementos das questões de gênero permeados pela perspectiva da multicausalidade. A infância é compreendida como um marco cronológico a-histórico e universal na abordagem em saúde. Percebe-se também que as ações de saúde descritas nos programas são direcionadas à dimensão singular e numa perspectiva de responsabilização da mãe, o que reforça as normas e símbolos culturais e sociais que demarcam os papéis sociais atribuídos aos sexos:

“(…) crianças entre as idades de 2 e 12”(³⁰).

“se a criança preenchesse os seguintes critérios: idade 6 a 36 meses (…)”(⁴⁴).

“oportunidade para evitar as vulnerabilidades neurológicas e psicológicas reconhecidas das crianças quando expostas à violência em curso”(²¹).

“(…) famílias rastreadas quando as crianças tinham 8 e 16 meses (…)”(⁴³).

“A violência doméstica tem um grande impacto nas crianças, uma vez que as crianças expostas à violência doméstica tendem a ter altos níveis de sintomas da síndrome pós-traumática (SPT), bem como outras dificuldades psicossociais. Violência Doméstica (VD) tem implicações para as crianças, os sistemas familiares e a sociedade como um todo, portanto, tratar os sintomas como resultado da VD é de suma importância”(²³).

“Foi desenvolvido para prevenir ou diminuir graves perturbações emocionais, deficiências de desenvolvimento e aprendizagem, e abuso e negligência”(⁴⁴).

“Diferenças de tratamento para abuso infantil e negligência e atendimentos de emergência foram mais significativos entre as mulheres que tinham um menor controle (lower sense) sobre suas vidas”(³⁷).

DISCUSSÃO

Estudos apontam que crianças vítimas de violência doméstica durante a infância apresentam repercussões negativas em sua sua saúde física e mental, as quais impactam na vida adulta(⁴⁶), e têm maiores chances de tornarem-se vítimas ou perpetradores da violência quando adultos(⁴⁷). O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) tem sido observado entre as crianças que testemunharam episódio único de violência, como também nas crianças que são expostas à violência cotidianamente(⁴⁸). Um estudo desenvolvido nos Estados Unidos da América com 2.798 crianças e mulheres constatou que 25% das crianças expostas à violência relataram sintomas clínicos de TEPT, 12% relataram níveis subclínicos e 47% das mães relataram níveis clínicos de estresse relacionados à maternidade após abuso, o que leva a crer que intervenções envolvendo o binômio mãe-filho são necessárias(⁴⁹).

Esses achados corroboram os do presente estudo, pois a maioria dos programas encontrados que tiveram como objetivo prevenir, intervir ou responder à violência focou na criança e na família, principalmente no binômio mãe-filho, seja no período pré-natal, com o objetivo de evitar que as crianças vivenciem as situações de violência, seja na intervenção direta com as crianças.

Os programas que procuravam atuar no âmbito da intervenção e resposta foram desenvolvidos em países considerados de alta renda e com foco na criança, no entanto, seus efeitos em longo prazo ainda são pouco estudados. Uma revisão que pesquisou intervenções realizadas com mulheres em situação de violência também chegou aos mesmos achados, após analisar a qualidade metodológica de 84 estudos realizados em países de alta, média e baixa renda. Nesta, constatou-se uma grande diferença no foco das intervenções encontradas em países de baixa e média renda em comparação com os países de alta renda. Os estudos desenvolvidos em países de alta renda focam na resposta à violência, ou seja, nos cuidados às vítimas. Nesses países, desenvolvem-se intervenções centradas na mulher sobrevivente da violência: a vítima recebe suporte psicossocial e jurídico, aconselhamento e visita domiciliária. Essas intervenções têm mostrado grande êxito na melhoria da saúde física e mental das vítimas e no aumento da utilização dos serviços de saúde. Entretanto, esse tipo de estratégia mostra pouca efetividade na redução do número de vítimas, segundo os autores da revisão(⁵⁰).

Um estudo aponta que as abordagens mais promissoras são aquelas centradas na criança, que reconhecem e constroem formas de enfrentamento naturais ou inatas à criança. Os mesmos autores apontam que a terapia familiar, baseada nos princípios da Terapia Cognitivo-Comportamental, pode ser a abordagem mais propícia para ensinar estratégias de enfrentamento às crianças(⁵¹). A maior parte dos “Programas Voltados às Crianças Expostas à Violência” e “Programas Voltados ao Desenvolvimento da Parentalidade” utiliza os princípios e/ou ferramentas da terapia comportamental e é centrada nas crianças.

Os Programas Voltados às Famílias, em sua maioria, foram aqueles que tinham como objetivo a identificação e prevenção da violência, apresentando como foco a família e o binômio mãe-filho. Todos os programas usaram a mesma estratégia para identificar as famílias que poderiam se beneficiar com o programa, por meio de instrumentos padronizados e fatores de risco, apenas diferindo na duração do programa, critérios de inclusão e acompanhamento(³⁵–³⁹,⁴¹–⁴⁴,⁵¹–⁵³). A maioria dos programas iniciava no período pré-natal e terminava no pós-parto, ou começava no período pré-natal e encerrava quando a criança completava 36 meses de idade.

Ser mãe pela primeira vez e engravidar durante a adolescência, sem um relacionamento estável, é considerado fator de risco para a violência contra a criança nos programas; por isso, a maior parte deles envolve as crianças e suas mães. Questões culturais presentes nas famílias japonesas, como serem mais fechadas e responsabilizarem mais as mães, por vezes dificultam a atuação dos enfermeiros de Saúde Pública(³³). No entanto, o estudo não problematizou questões de gênero que permeiam o fenômeno da violência. As estruturas familiares patriarcais que estabelecem as mulheres como únicas responsáveis pela criação e pelo comportamento dos filhos, enquanto os homens se isentam dessa responsabilidade, podem levar aos abusos cometidos pelas mães.

Um estudo que explorou os dados das notificações da Rede de Proteção à Criança e ao Adolescente em Situação de Risco para a Violência do município de Curitiba, Brasil, mostrou que as mulheres (mães ou cuidadoras) são as mais responsáveis pela negligência com a criança. Entretanto, ao abordar esses dados sob a perspectiva de gênero, as autoras discutem os papéis sociais atribuídos às mulheres como cuidadoras da família e do lar; quando estas falham nessa tarefa, são sempre consideradas as únicas responsáveis pela negligência com a criança(¹⁵).

Dentre os profissionais que constituem a linha de cuidado à criança vítima de violência doméstica, o enfermeiro se destaca em todos os estudos incluídos na revisão e é considerado o elo com outros trabalhadores, a família e a rede de atenção. Estudos apontaram algumas condições que limitam a atuação dos enfermeiros no enfrentamento da violência contra a criança, como a sobrecarga de trabalho, falta de suporte de outros serviços e a falta de clareza na atuação e na definição conceitual de maltrato(⁵⁴–⁵⁷).

Os programas também destacam a importância do trabalho integrado dos profissionais da saúde com trabalhadores de diversas áreas, como da educação, assistência social e jurídica e psicológica. O trabalho multiprofissional e interdisciplinar é apontado como ferramenta que potencializa o enfrentamento da violência contra a criança.

A maioria dos programas apontou como limitação o desconhecimento dos efeitos das intervenções a longo prazo, o que pode ser relacionado à incorporação de referenciais teóricos que não proporcionam a superação da realidade para fenômenos socialmente determinados, como a violência.

Diante dos achados da revisão, foi possível identificar potencialidades nos programas de enfrentamento da violência contra a criança na Atenção Primária à Saúde. No entanto, esses programas possuem limitações na captação das necessidades dos grupos sociais, uma vez que pautar-se em fatores de risco e instrumentos padronizados de forma homogênea não considera a realidade heterogênea existente, tampouco consegue identificar, de forma efetiva, os grupos mais expostos a potenciais de desgaste, e não proporciona ferramentas para a superação da realidade. Um estudo mostrou que os instrumentos de gestão municipal somente conseguirão efetivar ações de saúde que diminuam a desigualdade quando a perspectiva da Determinação Social do Processo Saúde-Doença for incorporada para compreender a saúde(⁵⁸).

Outro estudo que, assim como este trabalho, abordou o fenômeno da violência contra a criança mostrou que a incorporação de outros referenciais teóricos para compreender a saúde, não pautados em ações universais e fatores de risco, tem real impacto na transformação dos fenômenos sociais e nas respostas às necessidades de saúde das crianças e suas famílias(⁵⁹).

Autoras da Enfermagem em Saúde Coletiva defendem o uso e a alquimização de categorias analíticas potentes para elucidar fenômenos ligados aos modos de produção e reprodução social, para que as ações de saúde realmente se efetivem em longo prazo. As discussões acerca de gênero, geração e relações de poder e subalternidade, apesar de pouco exploradas na literatura científica mundial, podem contribuir com outras perspectivas para o enfrentamento do fenômeno da violência doméstica contra a criança. No Brasil, estudos têm abordado, de forma mais consistente, tanto a perspectiva de gênero quanto a de geração quando se trata do fenômeno da violência doméstica infantil(¹⁵,¹⁸,⁵⁵,⁶⁰–⁶¹).

Diante da limitação de outros referenciais teórico-metodológicos para captar todas as determinações do fenômeno da violência contra crianças, agregar a compreensão do processo saúde-doença de forma socialmente determinada na elaboração dos programas de enfrentamento da violência contra a criança torna-se fundamental(⁴⁵,⁵⁸–⁵⁹).

Aponta-se como limites desta revisão a necessidade de atualização de busca nas bases de dado que ocorreu em 2018, a não utilização do termo “health promotion” na estratégia de busca e o fato de não serem captados estudos desenvolvidos na América Latina e Caribe por meio das estratégias de busca.

CONCLUSÃO

Os programas de enfrentamento mostraram-se bem estruturados e fundamentais para o enfrentamento da violência doméstica contra a criança. Utilizaram a mesma abordagem para identificar as situações de violência e as crianças e famílias vulneráveis e adotaram a concepção multicausal para a compreensão do processo saúde-doença. Os profissionais de enfermagem destacaram-se como os trabalhadores com maior potencial para identificar as situações de violência e intervir, bem como as intervenções que articulavam diferentes redes de apoio.

Incorporar referenciais teóricos que levam em consideração os modos de produção e reprodução socialmente determinados e revelam as condições de subalternidade, de geração e de gênero elucida o fenômeno da violência contra a criança e pode apoiar o desenvolvimento de programas capazes de transformar e superar a realidade objetiva.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Out 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  19 Maio 2020
• Aceito
  08 Jan 2021