"AVALIAÇÃO DA DOR EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA DA TIRÓIDE PELA APLICAÇÃO DO MÉTODO DA ESCOLA DIFERENCIAL SEMÂNTICA DE OSGOOD"

INTRODUÇÃO

A dor é um sintoma subjetivo, cuja intensidade, tipo, duração, freqüência, tolerância e manifestações objetivas são características de cada indivíduo e resultantes de suas condições anátomo-fisiológicas, psicológicas e dos fatores sócio-culturais que vão determinar seu comportamento face a esta experiência.

A dor é necessária e um dos mais importantes sinais de defesa orgânica contra os agentes agressores de qualquer natureza, mas ao mesmo tempo é indesejável pelo ser humano por causar desconforto, ansiedade e ser essencialmente desagradável.

Pesquisadores em diversas áreas de conhecimento têm procurado estudar este sintoma e medí-lo; dados os fatores já citados, a busca de um instrumento preciso para este fim tem sido uma preocupação constante. Nas pesquisas realizadas por enfermeiras, nos Estados Unidos da América do Norte, os critérios utilizados para a avaliação desejada têm se mostrado, até certo ponto, insatisfatórios - controle dos sinais vitais, testes de ansiedade, quantidade de analgésicos aplicados - e há recomendação para que novos estudos sejam realizados e investigados outros instrumentos e critérios.

Tendo tomado conhecimento do método da Escola do Diferencial Semântico de Osgood, pelos trabalhos de Lane², procurou-se aplicá-lo em enfermagem, no estudo da dor.

Lane, em seus estudos preliminares, investigou a palavra dor em 20 sujeitos tendo encontrado, em ordem de freqüência, os seguintes adjetivos para qualificá-la: ruim, horrível, desagradável, triste, aguda, suportável, terrível, forte, atroz, inevitável, maléfica, necessária, profunda, pungente.

Aplicando-se o instrumento desenvolvido por Lane², em estudo prévio sobre a dor no pós-operatório em pacientes de cirurgia ginecológica, estas consideraram a dor como suja, má, triste, feia, forte, poderosa, muita, instável, incerta, passageira, rápida, quente, pesada, grossa, larga, desnecessária, inútil e dispensável.

Tentar-se-á no presente estudo, verificar se a orientação préoperatória modificaria as qualificações atribuídas à dor.

MÉTODO DO DIFERENCIAL SEMÁNTICO DE OSGOOD

Este método foi desenvolvido por Osgood³ e colaboradores aplicado e estudado em diferentes culturas. Os estudos são basicamente de psico-lingüística, permitindo medir e comparar qualidades atribuídas pelas pessoas a uma palavra. Levaram à proposição, em caráter universal, de um Espaço Semântico, cuja estrutura espacial foi definida por três dimensões: Valorativa, de Potência e da Atividade. Por meio de análise fatorial os pesquisadores identificaram os objetivos que permitem medir e comparar as qualidades atribuídas aos conceitos, sendo que a intensidade é medida pelos valores atribuidos a uma escala de sete intervalos entre os adjetivos opostos, permitindo um gradiente de avaliação de resposta.

Lane ¹ plicando o método no Brasil, definiu os adjeivos opostos que compõem as escalas de medida de intensidade e encontrou sete fatores que dimensionam o "Espaço Semântico" em nossa cultura.

HIPÓTESE

A orientação pré-operatória leva os pacientes a avaliarem a dor no pós-operatório, em termos de intensidade na sua qualificação, com valores inferiores ao grupo que não recebe esta orientação.

METODOLOGIA

População: A população foi de 64 pacientes adultos, do sexo feminino, internadas na l.ª Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas de São Paulo. Adotaram-se os seguintes critérios para a seleção dos pacientes; sexo feminino, diagnóstico médico - bócio não neoplásico nem inflamatório; tratamento cirúrgico - tireocidectomia.

Na população estudada a seguinte distribuição foi encontrada: grupo etário - a idade variou de 17 a 76 anos; estado civil - 20 solteiras, 32 casadas e as 12 restantes eram viúvas, desquitadas ou separadas; instrução - 45 alfabetizadas e 19 analfabetas; nacionalidade - 63 brasileiras e uma paraguaia; grupo etno-cultural - as 64 pacientes se distribuíam segundo a nacionalidade dos pais e avós, a saber: pais e avós brasileiros, (37 pacientes); pais brasileiros e avós portugueses, italianos ou espanhóis (15 pacientes); pais brasileiros e avós alemães (2 pacientes); pais e avós italianos, espanhóis e portugueses (8 pacientes); pais e avós japoneses (1 paciente); pais avós paraguaios (1 paciente).

Na investigação das condições sócio-econômicas, os dois grupos se assemelham e, na possível interferência de fatores como televisão e rádio que influem nas estereotipias de comportamento não apresentaram diferenças sensíveis.

INSTRUMENTOS

Foram utilizados dois instrumentos: um roteiro para orientação pré-operatório (Anexo 1) e um formulário adaptado do questionário aplicado por Lane (Anexo 2) onde foram incluídos os 7 fatores por ela encontrados:

Fator I. (Valorativo) com as seguintes qualidades quantificadas pelos valores a elas atribuídos na escola, e constituído de quatro pares de adjeivos qualificativos opostos:

• limpo-sujo

• bom-mau

• alegre-triste

• feio-bonito

Fator II. Potência:

• forte-fraco

• fraco-poderoso

• muito-pouco

Fator III. Estabilidade:

• instável-estável

• incerto-certo

• passageiro-duradouro

Fator IV. Agilidade:

• rápido-lento

• quente-frio

Fator V. Simplicidade:

• simples-complicado

• fácil-difícil

Fator VI. Dimensão:

• largo-estreito

• pesado-leve

• grosso-fino

Fator VII. Utilidade:

• indispensável-dispensável

• necessário-desnecessário

• útil-inútil

O fator I de caráter essencialmente atitudinal está relacionado com o fator VII também valorativo porém num sentido mais pragmático, de utilidade. O fator II diretamente relacionado com a dimensão potência está relacionado ao fator VI sendo que este indica não tanta "força" porém "tamanho". O fator III se associa à atividade denotando em nossa cultura a estabilidade, a este se relaciona o fator IV porém num sentido de agilidade. O fator V parece se associar aos três fatores básicos de Osgood dando a dimensão de maior ou menor complexidade.

MÉTODO E APLICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS

As pacientes foram divididas em dois grupos, um controle e um experimental. A relação das pacientes para compor os grupos foi obtida ao acaso tendo-se unicamente o cuidado de não ter ao mesmo tempo pacientes dos dois grupos evitando possíveis interferências, pela comunicação entre as mesmas.

A pesquisadora A visitou todas as pacientes do grupo experimental na véspera de suas cirurgias com o objetivo de fazer a orientação pré-operatória seguindo um roteiro pré-elaborado (Anexo 1). Para a explicação dos itens que o compõem foi usada linguagem simples a accessível.

Uma vez conhecedora do nome da paciente, de seu diagnóstico médico e da data da sua cirurgia a pesquisadora A aproximava-se da paciente chamando-a pelo nome, apresentando-se, informando-a de que seria operada no dia seguinte e convidava-a para uma entrevista onde ela poderia receber algumas informações ou fazer perguntas. As entrevistas foram individuais, mantendo-se a entrevistadora e a entrevistada sentadas em cadeiras colocadas próximas ao leito da paciente. Terminada a entrevista a entrevistadora A despedia-se da paciente, sem entretanto avisá-la de que seria abordada por outra pessoa.

COLETA DE DADOS DE AVALIAÇAO DA DOR (Anexo 2)

Para a coleta de dados de avaliação da dor foram usados formulários datilografados (Anexo 2) constando de três partes: 1.ª parte com as instruções de como preencher o questionário para avaliar a dor; 2.a parte com o vocábulo pelo qual a paciente qualificaria sua dor e as vinte (20) escalas de qualificação onde deveria situar sua escolha no intervalo de classificação da escala para quantificar sua intensidade; 3.ª parte com dados de identificação da paciente e caracterização sócio-cultural.

Para preenchimento do questionário de avaliação a pesquisadora B visitou todas as pacientes entre o 2.º e 3.º dia após a cirurgia. Apresentava-se à paciente, dirigia-lhe algumas palavras em que se mostrava interessada pelo seu estado de recuperação, procurava se inteirar do grau de escolaridade e a convidava a responder-lhe algumas perguntas. Não houve rejeições. Se a paciente era alfabetizada, era-lhe entregue o questionário impresso e uma caneta pedindo-se que lesse com atenção e respondesse e que só fizesse perguntas se houvesse algum ponto obscuro. Para as paciente analfabetas foi necessário o auxílio da pesquisadora que além de dar as instruções também lia vagarosamente as palavras extremas de cada escala e anotava a resposta apontada no intervalo pela paciente.

ANALISE DAS RESPOSTAS

Cada escala de qualificação foi graduada pela atribuição de valores numéricos descontínuos O, +1, +2, +3 no sentido positivo e -1, -2, -3 no negativo.

A grandeza final numérica, definindo uma intensidade (positiva, negativa ou nula) para cada fator de análise foi obtida pela soma algébrica dos números atribuídos pela paciente, em cada escala componente.

Obteve-se a média e o desvio padrão de cada um deles pela soma dos valores atribuídos pelas 32 pacientes de cada grupo. A seguir estes resultados foram submetidos ao teste de hipótese ao nível de significância de 0,10.

A análise da estereotipia de respostas e dos índices de contradição interna foi feita pela determinação dos Quartis da distribuição da freqüência. Assim os valores contidos Quartil 1 foram considerados índices de estereotipia e os contidos no Quartil 4 foram considerados indicadores de elevada contradição interna.

RESULTADOS

Distribuição das médias e desvios padrões dos fatores de I a VII nos grupos controle e experimental.

De uma maneira geral as médias do grupo experimental foram menores que as do grupo controle com exceção do fator IV que foi igual e a do fator VII que foi maior.

Os dois grupos consideraram a dor no fator I valorativo (emocional) como suja, má, feia e triste; o teste da diferença das médias ao nível de 0,10 foi de 1,79, considerado siginificante para o grupo experimental.

No fator II (Potência), os dois grupos não diferiram significantemente, mas em termos de potência, a dor foi considerada forte, muita e poderosa.

Fator III, ligado à Atividade, porém em termos de estabilidade foi significante para o grupo experimental (1,71), aplicado o teste de hipóteses ao nível de 0,10. O grupo controle considerou a dor instável, incerta e passageira e o grupo experimental, estável, certa, duradoura.

Fator IV - Atividade em termos de agilidade os dois grupos foram iguais considerando-a rápida e quente.

Fator V (Simplicidade) - Os valores não foram significantes ao nível de 0,10 embora o grupo controle tenha considerado a dor como simples e fácil e o grupo experimental como difícil e complicada.

Fator VI (relacionada à dimensão) - O grupo experimental diferiu significantemente ao nível (1,67) 0,10 do grupo controle. Ambos consideraram a dor larga, pesada e grossa.

Fator VII ligado à utilidade e pragmatismo, os resultados não foram significantes ao nível de 0,10. Os dois grupos consideraram a dor como indispensável, útil e necessária.

Análise das estereotipias ou contradições internas das respostas dos dois grupos. - Foram considerados índices de estereotipias os Quartis abaixo de 0,45 e alta contradição interna os Quartis acima de 1,10. O grupo experimental mostrou maior índice de estereotipia em geral em relação ao grupo controle. Os resultados encontrados foram: estereotipia no fator I nos dois grupos e no fator IV no grupo experimental. Alto índice de contradição interna foi encontrado no fator VI no grupo experimental e no grupo controle nos fatores II, V e VII.

DISCUSSÃO

Na escolha do grupo a ser estudado preferiram-se pacientes que seriam submetidas à cirurgia da tiróide pelo fato de que as afecções desta glândula, excluindo-se as tireoidites e as neoplasias, serem praticamente indolores, desta maneira seria possível uma avaliação mais precisa da dor no pós-operatório. Os estudos já realizados sobre a dor têm demonstrado sobejamente a interferência do sexo, idade e principalmente dos fatores sócio-culturais. A população selecionada foi somente do sexo feminino, e nos dois grupos, tanto a idade, como estado civil, grau de escolaridade, condições sócio-econômicas e culturais foram semelhantes, havendo homogeneidade na amostra.

Evitando-se a presença simultânea na enfermaria de pacientes dos dois grupos controlou-se uma possível comunicação que poderia interferir nos resultados. Os dois grupos seguiram a rotina estabelecida no hospital para a cirurgia específica e a influência dos fatores ambientais, sem qualquer interferência das pesquisadoras.

Nos resultados encontrados a média dos valores atribuídos pelo grupo experimental foi menor que a do grupo controle com duas exceções, a do fator IV que foi igual e a do fator VII que foi ligeiramente maior embora não significante ao nível de 0,10. Diante dos fatores identificados por Lane a hipótese foi parcialmente confirmada quanto aos fatores I (valorativo), III (atividade-estabilidade) e o fator VI (potência, mais no sentido tamanho). Considerando-se as três dimensões universais de Osgood (valorativo, potência e atividade) o grupo experimental ao receber a orientação pré-operatória teve diminuída significantemente a avaliação da dor e a hipótese foi confirmada.

Para explicar o fato do grupo experimental ter considerado a dor como complicada e difícil em contraposição ao grupo controle que a considerou simples e fácil, embora os resultados não tenham sido estatisticamente significantes e a média relativamente baixa (-0,06) pode-se aventar duas suposições, a primeira por ser a amostra de 32 pacientes, e a segunda, porque várias pacientes deste grupo tiveram muita tosse no pós-operatório, eram tabagistas e explicaram que ao tossir a dor se manifestava. Isto alertou para esta variável que não foi controlada, o fumo principalmente do cigarro como agente irritante do trato respiratório associado à entubação para a anestesia geral agravam o problema da tosse pós-operatória. A enfermagem no plano de cuidados pré-operatórios, seja qual for o tipo de cirurgia, deve recomendar aos pacientes fumantes a abstenção do cigarro pelo menos uma semana antes da data da cirurgia e a realização de exercícios respiratórios para diminuir as complicações pulmonares e das vias aéreas superiores.

Quanto ao fator VII, a média do grupo controle foi de 0,17 e a do experimental 0,68 não significante ao nível de 0,10; o fato deste grupo ter média maior considerando a dor pós-operatório como indispensável, necessária e útil parece mostrar que a orientação pré-operatória leva o paciente a valorizar mais pragmaticamente a dor sentida e compreender a sua utilidade.

Foi interessante observar que a orientação pré-operatória, embora dada individualmente, levou o grupo experimental a menor grau de contradição interna em relação ao controle, denotando maior estereotipia, o que evidencia a imparcialidade da pesquisadora ao dar a mesma orientação trinta e duas vezes. A estereotipia valorativa emocional, comum nos dois grupos, é explicada não só dentro da própria cultura como pelo fato fisiológico do ser humano sentir desprazer com a dor; esta leva o individuo à tensão e surge a necessidade de eliminar este estado de ansiedade. Embora a dor seja um elemento de defesa do organismo, registrando sinais de anormalidade, todo ser humano, em condições normais tem necessidade básica de repulsa à dor.

Ao se analisar o roteiro de orientação pré-operatória (Anexo 1) observa-se que o fator dor constituiu 1/12 de seus tópicos, não sendo portanto o assunto de mais relevo na orientação dada. Podendo-se inferir que a orientação como um todo, na ação sinérgica de cada um de seus tópicos foi talvez a responsável pela confirmação da hipótese levantada.

CONCLUSÕES

1. O método do Diferencial Semântico de Osgood mostrou ser um instrumento parcialmente capaz de avaliar o significado psicológico da dor sentida pelo paciente no pós-operatório de tireoidectomia.

2. A orientação pré-operatória modificou significantemente em termos de intensidade na sua qualificação ao nível de 0,10 a avaliação da dor quanto aos fatores I, III e VI respectivamente relacionados às dimensões: valorativa, potência e atividade.

• HORTA, W.A. & Kannebley, Z.M. - Avaliação da dor em paciente submetidos à cirurgia da tiróide pela aplicação do método da Escola diferencial semântica de Osgood. Rev. Bras. Enf. ; 28 :43-53, 1975.

ANEXO N.º 1 ROTEIRO DE ORIENTAÇÃO

ANEXO N.º 2 INSTRUÇÕES

Esta pesquisa vai medir o que significam certas coisas para algumas pessoas. Nas páginas seguintes você encontrará uma palavra no alto de cada página e logo em baixo algumas escalas, cada uma com dois adjetivos opostos, um em cada ponta.

Você irá responder fazendo um X em cada escala para mostrar o que a palavra (no alto da página) quer dizer para você .

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• ¹
  LANE, Silvia Maurer - Semantical Differential Scales for Portuguese speakers in Brazil International Journal of Psychology, 8 (2). 147-152, 1973.
• ²
  LANE, Silvia Maurer - Significado Psicológico de Palavras em diferentes grupos sócio-culturais Tese de doutoramento Revista de Psicologia Normal e Patológica . Ano XVIII (3-4) : 3-152, julho-dezembro 1972.
• ³
  OSGOOD, Charles E. - Exploration in Semantic Space: a Personal Diary Journal of Social Isues, 27 (4) : 5-64, 1971.
• DIERS, SCHMIDT, Mc BRIDE and DAVIS - The effect of nursing interaction on patients in pain. Nursing Research , 21 (5) : 419-427, sep-oct, 1972.
• McCAFFERY, M. - Nursing Management of the Patient with Pain J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1972.
• ZBOROWSKI, Mark - Cultural components in responses to pain in "A Sociological Framework for Patient Care" John Wiley & Sons, New York, pags. 258-271, 1966.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Abr-Jun 1975