A discriminação racial no tratamento da dor^*

Resumos

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A vulnerabilidade de determinadas raças e etnias, pode ser agravada pela subjetividade da dor. Portanto, o objetivo deste estudo foi identificar se há discriminação racial no controle da dor pelos profissionais de saúde.

CONTEÚDO:

Trata-se de uma revisão de literatura, e as bases de dados consultadas foram: PubMed/Medline, LILACS, SciELO, Cochrane, EMBASE, SCOPUS e psycINFO com palavras-chaves em inglês e português: pain-dor and race-raça or ethnic-etnia, analgesia-analgesia, prejudice/discrimination-discriminação, prescriptions drug-prescrição médica. De 3.216 artigos, 45 foram selecionados. Na busca manual, cinco foram incluídos, totalizando 50 artigos.

CONCLUSÃO:

Nenhum estudo foi realizado no Brasil e 96% são dos Estados Unidos. Os estudos são do tipo transversal e corte. As raças/etnias mais pesquisadas foram a negra e a branca, seguidas dos hispânicos e asiáticos. Os desfechos mais usados foram: acesso ao tratamento e a prescrição de analgésicos. A discriminação racial foi identificada em 74% dos estudos, sendo a raça negra a mais discriminada.

Analgesia; Discriminação; Dor; Raça; Etnia

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

The vulnerability of certain races and ethnicities may be worsened by the subjectivity of pain. So, this study aimed at identifying whether there has been racial discrimination in pain control by health professionals.

CONTENTS:

This is a literature review and queried databases were: PubMed/Medline, LILACS, SciELO, Cochrane, EMBASE, SCOPUS and psycINFO with keywords in English and Portuguese: pain-dor andrace-raça orethnic-etnia, analgesia-analgesia, prejudice/discrimination-discriminação, prescriptions drug-prescrição médica. From 3216 articles, 45 were selected. Five were included after manual search, in a total of 50 articles.

CONCLUSION:

No study was carried out in Brazil and 96% are from the United States. Studies are of the cross sectional and cohort type. Most researched races/ethnicities were black and white, followed by Hispanic and Asian. Most common outcomes were: access to treatment and analgesic prescription. Racial discrimination was identified in 74% of studies, being blacks the most discriminated race.

Analgesia; Discrimination; Ethnicity; Pain; Race

INTRODUÇÃO

A dor é uma experiência que traz prejuízos que variam em forma e magnitude; seu alívio deve ser considerado um direito de quem a sente e um dever de quem a assiste, no entanto, nem sempre isto ocorre de forma satisfatória¹.

Entre minorias raciais e étnicas há descrição de variabilidade na qualidade do manuseio da dor e isso pode ter implicações sobre o estado de saúde e qualidade de vida. A Academia Americana de Medicina em Dor e a Associação Médica Americana declaram que diferenças nos cuidados médicos baseados em características imutáveis como idade, gênero e raça precisam ser evitadas².

A vulnerabilidade de determinadas raças e etnias pode ser agravada pela subjetividade da dor, cuja expressão depende de quem a sente. Pesquisas sobre o tema representam um grande avanço no entendimento da discriminação racial no tratamento da dor, e as políticas de cuidados à saúde precisam desenvolver ações para o adequado atendimento a populações vulneráveis.

Portanto, este estudo teve como objetivo identificar se existe discriminação racial no controle da dor por profissionais de saúde.

CONTEÚDO

Foram consultadas as bases eletrônicas Pubmed/Medline, Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online(SciELO), Cochrane, EMBASE.com, SCOPUS e psycINFO. Foram usados os descritores padronizados no MESH e DeCs: pain-dor and race-raça or ethnic-etnia, and analgesia-analgesia. Para refinar a busca, a essas combinações foram acrescidos os termos: prejudice, discrimination, disparaties and prescriptions drug. Além da busca nas bases eletrônicas, realizou-se busca manual nas publicações inicialmente identificadas. Não foi estabelecida data limite com a finalidade de se obter um número máximo de artigos relacionados ao tema de interesse.

A busca dos artigos foi realizada através da estratégia PICO, no PubMed/Medline, que representa um acrônimo para Paciente, Intervenção, Comparação, Outcome (desfecho). Para a presente revisão, utilizamos o descritor "Pain" para Paciente, o descritor "Race" para Intervenção, e o descritor "Treatment" para Outcome. Em outra tentativa de busca, utilizamos o descritor "Analgesia" para Outcome.

Os critérios de inclusão foram: estudos quantitativos que pesquisaram a discriminação racial no controle da dor e os critérios de exclusão foram: estudos relacionados à resposta do paciente ao tratamento da dor conforme a raça. O fluxograma da busca está descrito na figura 1.

Figura 1
Fluxograma dos estudos incluídos e excluídos

Os títulos e os resumos de todos os artigos identificados na busca eletrônica foram revisados (n=3.216) e 45 foram selecionados. Na busca manual, 5 foram incluídos, totalizando 50 artigos.

Os aspectos analisados nos estudos foram: data de publicação, país onde foi realizado o estudo, raças estudadas, desenho do estudo, desfechos, nível de evidência e principais resultados. Alguns desses aspectos estão descritos na tabela 1.

Tabela 1
Síntese dos principais aspectos dos artigos selecionados

Autores	Desenho Metodológico	Desfecho	Principais resultados
Strogatz3	Transversal	Acesso a serviços de saúde	49% dos negros e 27% dos brancos nunca visitaram um médico devido a dor
Cleeland et al.4	Transversal	Concordância da intensidade da dor e o potencial do analgésico	Centros que tratavam predominantemente negros e hispânicos apresentaram três vezes maior probabilidade de tratar a dor inadequadamente do que centros de brancos
Vangen, Stoltenberg & Schei5	Transversal	Analgesia peridural	Paquistanesas tiveram três vezes maior probabilidade de não receber analgesia do que as norueguesas.
Ng, Dimsdale, Rollnik et al.6	Transversal	Prescrição de morfina	Foi significativamente maior para negros e brancos do que para hispânicos
Bernabei et al.7	Transversal	Administração de analgésicos	Negros apresentaram mais probabilidade de serem subtratados do que os brancos
Morrison et al.8	Transversal	Disponibilidade de opioides	Farmácias em regiões de não brancos têm significativamente menor probabilidade de estocar opioides do que em regiões de brancos
Weisse et al.9	Transversal	Prescrição de analgésicos	Médicos prescreveram mais para brancos do que para negros, e médicas prescreveram doses mais altas para negros
Choi et al.10	Transversal	Administração de analgésicos	Brancos receberam maior analgesia do que negros
Riley, Gilbert & Heft11	Transversal	Acesso ao Serviço de Saúde	Mais homens brancos não hispânicos e homens negros visitaram serviços de saúde do que mulheres negras
Singer, Thode12	Transversal	Administração de analgésicos	Não houve diferença significativa entre as raças/etnias
Tamayo-Sarver et al.13	Transversal	Prescrição de opioides	Não houve diferença significativa entre as raças/etnias
Weisse, Sorum e Dominguez14	Transversal	Prescrição de opioides	Médicos prescreveram doses mais altas para brancos do que para negros, e médicas para negros.
Tamayo-Sarver et al.15	Transversal	Prescrição de analgésicos	Houve menor probabilidade de serem prescritos para negros do que para brancos
Rust et al.16	Transversal	Analgesia peridural	Taxas de analgesia foram mais baixas para negras, hispânicas e asiáticas do que para brancas e não hispânicas
Gerson, Emond & Camargo17	Transversal	Administração de analgésicos	Não houve diferença significativa entre as raças/etnias
Adams, Armstrong, Erstad18	Transversal	Prescrição de morfina	Não houve diferença significativa entre raças/etnias
Portenoy et al.19	Transversal	Visita ao médico e prescrição de analgésicos	Significativamente menos hispânicos do que brancos e negros foram ao médico e negros tinham maior probabilidade do que brancos ou hispânicos de terem prescrições de analgésicos
Atherton, Feeg & El-Adham20	Transversal	Anestesia peridural	Hispânicas tiveram 2 vezes maior probabilidade de não receber analgesia do que as não hispânicas
McNeill, Sherwood & Starck21	Transversal	Intensidade da dor, satisfação do paciente	Não brancos tiveram significativamente dores mais intensas e escores de satisfação com o manuseio da dor mais baixo do que brancos
Vallerand et al.22	Transversal	Intensidade da dor, estado funcional	Negros relataram dor mais intensa, e pior estado funcional e de humor do que brancos
Taylor et al.23	Transversal	Acesso a serviços de tratamento	Mais testes de imagens foram recomendados para brancos. Brancos e asiáticos tinham maior probabilidade de ter indicações cirúrgicas do que negros e hispânicos
Nguyen et al.24	Transversal	Acesso ao tratamento	Hispânicos tiveram significativamente menor probabilidade de ter consultado um serviço para dor do que brancos ou negros
Green et al.25	Transversal	Disponibilidade de analgésico	Áreas com predomínio de brancos tiveram maior probabilidade de terem analgésicos do que áreas de minoria étnica
Chen et al.26	Transversal	Prescrição de opioides	Brancos apresentaram maior probabilidade de receber analgésico do que negros
Reyes-Gibby et al.27	Transversal	Intensidade da dor	Negros não hispânicos e hispânicos tiveram maior risco de ter dor intensa do que brancos não hispânicos.
Staton et al.28	Transversal	Diferença entre a estimativa de dor dos médicos e dos pacientes	Médicos têm 2 vezes maior probabilidade de subestimar a dor de negros do que de outras raças
Pletcher et al.29	Transversal	Prescrição de opioides	Brancos tiveram maior probabilidade de receberem opioide do que negros hispânicos ou asiáticos
Cohen et al.30	Transversal	Acesso ao dentista	Acesso a serviços odontológicos foi dificultado para hispânicos
Edwards31	Transversal	Percepção de discriminação racial	Foi significativa a maior percepção para negros do que para brancos
Quazi S et al.32	Transversal	Administração de analgésicos	Não houve diferença entre negros, brancos hispânicos
Epps, Ware e Packard33	Transversal	Tempo de espera do analgésico	Hispânicos esperaram mais tempo do que americanos
Todd, Samaroo e Hoffman34	Retrospectivo	Administração de analgésico	Hispânicos apresentaram duas vezes maior probabilidade de não receber analgésicos do que brancos não hispânicos
Mc Donald35	Retrospectivo	Administração de opioides	Brancos receberam significativamente mais opioides do que negros e hispânicos.
Ng B et al.36	Retrospectivo	Prescrição de morfina	Foi significativamente menor para negros do que para hispânicos e brancos
Benson et al.37	Retrospectivo	Administração de analgésicos e outras intervenções	Para brancos foram significativamente mais solicitadas intervenções do que para os não brancos
Karpman, Del Mar & Bay38	Retrospectivo	Prescrição de analgésicos	Não houve diferença significativa entre brancos e hispânicos
Todd et al.36	Retrospectivo	Administração de Analgésicos	Negros tinham menor probabilidade de receber analgésicos do que brancos
Fuentes, Kohn & Neighbor40	Retrospectivo	Prescrição de analgésicos	Não houve diferença significativa entre as raças/etnias
Heins et al.41	Retrospectivo	Dose de opioides prescritos	Foi significativamente menor para negros do que para brancos
Glance et al.42	Retrospectivo	Analgesia peridural	Hispânicas e negras tiveram maior probabilidade de não receber analgesia do que as brancas não hispânicas
Bijur et al.43	Retrospectivo	Administração de analgésicos	Não houve diferença entre as raças/etnias
Ranasinghe et al.44	Retrospectivo	Convênio de Saúde, uso de unidades intervencionistas	Não houve diferença entre indígenas e não indígenas
Todd, Lee & Hoffman45	Prospectivo	Diferença entre a estimativa de dor dos médicos e o relato dos pacientes	Não houve diferença significativa entre as raças/etnias
Bartfield46	Prospectivo	Administração de analgésicos	Não houve diferença significativa entre brancos e não brancos
Cleeland et al.47	Prospectivo	Administração de analgésicos	Mais negros e hispânicos não receberam analgesia adequada do que os brancos
Carey e Garrett48	Prospectivo	Radiografia e exames de imagens	Negros demonstraram menor probabilidade de receber radiografias ou exames de imagens do que brancos
Green et al.49	Prospectivo	Manuseio adequado ao tipo de dor	Não houve diferença significativa entre as raças/etnias
Rabow & Dibble50	Prospectivo	Relato de dor e prescrição de analgésicos	Negros relataram mais dor do que brancos. Não houve diferença significativa na prescrição de opioides
Miner et al.51	Prospectivo observacional	Diferença entre a estimativa de dor dos médicos e dos pacientes	A percepção de sintomas exagerados foi maior para os americanos
Bijur et al.52	Prospectivo	Administração de analgésicos	Não houve diferença entre as raças/etnias

Dentre os 50 estudos, observaram-se 25 diferentes composições de grupos raciais/étnicos. As raças negra e branca foram incluídas na maioria dos grupos (43/50). Os desenhos metodológicos foram predominantemente transversais (31/50) e de coorte 19/50. Entre os transversais, 15 analisaram prontuários médicos.

Houve predomínio de estudos (41/50) com controle de variáveis, sendo as sociodemográficas (35/50) e convênios de saúde (14/50) as mais controladas. A prescrição de analgésicos foi utilizada como desfecho pela maioria dos estudos (29/50).

A discriminação racial influenciou no controle da dor em 74% dos estudos selecionados. Dentre os que analisaram a raça negra e outras raças/etnias (n=43), 24 apresentaram discriminação para negros (55,81%) e entre os que analisaram exclusivamente negros e brancos (n=17), 12 relataram discriminação para negros. Hispânicos foram comparados com outras raças/etnias em 30 estudos, e a discriminação para esta etnia foi encontrada em 16 estudos (53,33%).

A discriminação racial no controle da dor parece ser uma preocupação relativamente recente entre os estudiosos em dor, considerando que só a partir da década de 1990 os estudos vêm aumentando. Durante a década de 1990, nos Estados Unidos, várias organizações profissionais tais como a Organização Mundial da Saúde, a Agência de Cuidado à Política e Pesquisa da Saúde, a Sociedade Americana da Dor e a Sociedade de Enfermagem em Oncologia realizaram grandes esforços para direcionar discussões sobre o manuseio da dor⁵³. Há preocupação com a discriminação racial no controle da dor nesse país, dado esse confirmado pela grande atenção que esse tema tem recebido nos Serviços de Saúde nos últimos 10 anos². Verifica-se que, apesar da crescente preocupação com o tratamento da dor nas últimas décadas, a prevalência de estudos com resultados de discriminação racial no controle da dor também aumentou. Nota-se a falta de diferenciação entre raça e etnia, pois muitos estudos referem-se a esses termos como similares. A noção predominante de raça na pesquisa biomédica tem sido entendida como as características fenotípicas como a cor da pele e características faciais que podem ser usadas para classificar as pessoas em subgrupos genéticos. O conceito de etnia tem sido sugerido como uma alternativa de raça com o intuito de não se ter uma conotação estritamente biológica, implicando que os grupos podem variar em relação à cultura como também ao padrão biológico⁵⁴.

A distinção entre essas construções é muitas vezes turva, levando pesquisadores a considerá-las em uma única dimensão raça/etnia a qual também se justifica porque os dados são geralmente coletados por autorrelato, e muitos respondentes consideram os termos como sinônimos⁵⁴.

Quanto ao termo "hispânico", o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos relatou que os termos "hispânicos e latinos" são referidos pelos pesquisadores como todas as pessoas descendentes de espanhóis, quando tais pessoas podem ser de Cuba, México, Porto Rico, América do Sul ou Central ou de outras culturas espanholas. Ressalta-se ainda, que os autores não justificam suas escolhas, não apresentam nenhum critério pré-estabelecido nem se orientam por uma classificação padronizada. Apesar disso, é um equívoco concluir que por não se tratar de classificações científicas, mas construídas e reforçadas por normas sociais, a raça e a etnia sejam destituídas de valor na pesquisa⁵⁵.

A maioria dos estudos é do tipo transversal e destes, 50% utilizou dados de prontuários médicos. Nesse caso é difícil determinar se os pacientes dos estudos solicitavam pouca medicação para dor, ou simplesmente se os pacientes relatavam menos dor. Portanto, o desafio dos pesquisadores em dor é determinar quando e por que as diferenças existem.

Apesar de se verificar o controle de variáveis de confusão na maioria dos estudos, a discriminação racial é descrita em 74% deles, porém, entende-se que esse resultado não pode deixar de ser considerado à luz da extrema dificuldade de se isolar os efeitos da raça/etnia da posição socioeconômica que nos Estados Unidos estão estreitamente entrelaçados⁵⁶. Quanto aos desfechos, há variabilidade entre eles, indicando uma limitação na comparação dos resultados.

A raça negra foi a mais discriminada (55,8%), seguida pelos hispânicos (53,3%). Esses resultados são similares aos observados em duas revisões de literatura^53-57.

A discriminação racial no tratamento da dor pode estar relacionada a várias questões. A expressão e interpretação da dor são afetadas pelo significado da mesma. Significado e comportamento podem estar associados a normas culturais, e a percepção e a comunicação podem ser prejudicadas quando as etnias do profissional de saúde e do paciente são diferentes. O estereótipo étnico também pode interferir na capacidade do profissional de saúde em avaliar a dor de forma confiável. Portanto, por uma variedade de razões, profissionais apresentam risco de subvalorizar a dor de pacientes de outras culturas.

Ainda que diferenças no tratamento da dor, baseadas em raça e etnia, sejam temas comuns nas pesquisas em dor, há pouca evidência para explicar por que essas diferenças existem²⁴. Possíveis explicações incluem racismo dos cuidadores em saúde, língua e barreira cultural que dificultam a comunicação, fatores socioeconômicos que afetam pacientes de minoria étnica e lacunas no entendimento de como avaliar a dor de forma confiável. Enquanto esses aspectos não estiverem mais claros, será difícil elaborar estratégias para eliminar diferenças étnicas e raciais no tratamento da dor².

Pesquisas sobre instrumentos de avaliação da dor sensíveis cultural e linguisticamente e estudos sobre qualidade de cuidado nas minorias raciais e étnicas que estão experimentando dor são necessárias²⁴. Autores sugerem que uma das iniciativas para diminuir a discriminação racial no manuseio da dor possa ser a implantação de protocolos de atendimento a pacientes com dor nos serviços de saúde⁵⁸. Outro aspecto importante a ser considerado é a necessidade de discussões durante a formação do profissional de saúde, que permita a análise de preconceitos que influem na assistência prestada.

Pode-se considerar como limitação deste estudo o fato de as pesquisas serem realizadas em sua quase totalidade nos Estados Unidos, limitando uma análise mais ampla sobre a possível diferença na assistência ao paciente com dor conforme sua condição racial/étnica.

CONCLUSÃO

A discriminação racial foi identificada na maioria dos estudos selecionados, sendo a raça negra a mais discriminada, seguida pelos hispânicos. O desfecho mais utilizado foi relacionado à prescrição de analgésico. Verifica-se que o comportamento de cuidadores contribui para discriminações étnicas/raciais no tratamento da dor. Acre-dita-se que os achados desta pesquisa podem ser correlacionados à assistência ao paciente com dor no Brasil, considerando a diversidade racial existente em nosso país.

Os resultados apresentados apontam para a necessidade da realização de pesquisas sobre esse tema em outros países além dos Estados Unidos e a importância da reflexão sobre a influência de diferenças culturais na prestação do cuidado durante a formação de recursos humanos em saúde.

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  Recebido do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina, Londrina PR, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2014

Histórico

• Recebido
  15 Jan 2014
• Aceito
  22 Ago 2014