Proposta de um protocolo de análise conversacional de comunicação suplementar e alternativa

RESUMO

Objetivo:

propor um protocolo para avaliação da comunicação que contemple a análise conversacional de crianças com encefalopatia crônica não evolutiva com necessidades complexas de comunicação e seus interlocutores.

Métodos:

estudo do tipo propositivo de um instrumento de avaliação fonoaudiológica, cujo fluxograma metodológico foi dividido em cinco fases.

Resultados:

a versão final do protocolo é composta por 54 itens divididos em três partes: (a) meios comunicativos, atos de fala, manutenção temática e turno de diálogos comuns às díades; (b) atos de fala da criança, uso do recurso, manutenção temática e turno de diálogo e (c) atos de fala do interlocutor, incentivo ao uso do recurso comunicativo, manutenção temática e turno de diálogo. Todos os itens da avaliação recebem uma pontuação por registro de avaliação, conforme o comportamento linguístico apresentado.

Conclusão:

o presente estudo apresentou o desenvolvimento e a criação de um protocolo de avaliação da conversação para crianças com encefalopatia crônica não evolutiva e seus interlocutores. Esse poderá ser utilizado para avaliar os meios, os atos comunicativos e os pares adjacentes observados em contexto conversacional, conduzindo o processo de avaliação fonoaudiológica inicial da linguagem para a introdução, manutenção e generalização do uso da Comunicação Suplementar e Alternativa com diferentes interlocutores e ambientes.

Descritores:
Fonoaudiologia; Comunicação; Linguagem Infantil; Estudos de Avaliação; Paralisia Cerebral

ABSTRACT

Purpose:

to propose an assessment of communication that includes the conversational analysis of children who have cerebral palsy, with complex communication needs and their interlocutors.

Methods:

a propositional study type of a speech language and hearing science assessment tool whose methodological flowchart was divided into five phases.

Results:

the final version of the protocol consisted of fifty-four items divided into three parts: (a) communicative means, acts of speech, topic maintenance and dialogue turn-taking, common to the dyads; (b) acts of child speech, use of resource, thematic maintenance and dialogue turn-taking and (c) speaker speech acts, encouragement of the use of the communication resource, theme maintenance and dialogue turn-taking. All assessment items receive a score by the assessment record according to presented linguistic behavior.

Conclusion:

this study showed the development and creation of a conversation evaluation protocol for children with cerebral palsy and their interlocutors. It can be used to evaluate the means, the communicative acts and adjacent-pairs observed in conversational contexts, leading the initial clinical speech language and hearing assessment process to the introduction, maintenance and general use of the Augmentative and Alternative Communication with different interlocutors and environments.

Keywords:
Speech, Language and Hearing Sciences; Communication; Child Language; Evaluation Studies;Cerebral Palsy.

Introdução

O processo de avaliação da linguagem e da compreensão verbal de crianças é um desafio constante para fonoaudiólogos clínicos e/ou pesquisadores. Na literatura de nosso país a problemática resultante da escassez de avaliações da linguagem infantil é tema presente. Em crianças sem lesão neurológica as publicações de pesquisadores brasileiros têm aumentado nas últimas décadas. Apesar da necessidade de maior disponibilização de instrumentos^1,2 para a avaliação da linguagem infantil, já existem vários instrumentos para avaliar diferentes componentes da linguagem.

Em se tratando de sujeitos com encefalopatia crônica não evolutiva (ECNE), o número de instrumentos disponíveis no Brasil é ainda mais escasso, aumentando a dificuldade de avaliar a comunicação dessa população. Nessas crianças, estão prejudicadas as capacidades neuromotoras globais, e muitas vezes, também se observa deficiência das praxias orofaciais, dificultando a expressão por meios típicos. Nestes casos a implementação de um sistema de Comunicação Suplementar e Alternativa (CSA)³ é indicado, ressaltando que a implementação precoce e em diferentes contextos, favorece a generalização do uso da CSA, assim como oferece apoio para a oralidade, compreensão verbal, leitura e escrita⁴.

A avaliação das habilidades de compreensão verbal em crianças que fazem uso da CSA é fundamental, pois determinará o vocabulário que cuidadores, professores e outros deverão usarcom elas, bem como apontará para a necessidade de intervir para o aumento da compreensão de palavras. Sem dúvida, essas habilidades têm importantes implicações para o desenvolvimento da CSA.

Pesquisadoras⁵ a partir de três estudos selecionaram vocábulos para avaliação de crianças e jovens com necessidades complexas comunicacionais. A lista final apresenta 269 itens, classificadas em 18 temas semânticos, instrumentalizando ainda mais a avaliação fonoaudiológica.

Nesse campo, ainda escasso em publicações, observa-se a investigação do vocabulário de crianças com Síndrome de Down, considerando a variável idade mental. O estudo conclui que as referidas crianças apresentaram vocabulário expressivo aquém do esperado para a idade cronológica, porém próximo ao esperado para a idade mental⁶.

Quando se trata de crianças que apresentam necessidades complexas de comunicação, como é o caso dos usuários da CSA, a avaliação da linguagem e de outros aspectos importantes se torna ainda mais difícil, demandando a elaboração específica ou adaptação de instrumentos já existentes. Exemplo desta demanda é observado em estudo⁷ o qual pesquisou a aplicabilidade dos instrumentos de avaliação de linguagem infantil na população com deficiência física, auditiva, visual, mental e múltipla.

Embora se observe uma consciência cada vez maior de se considerar aspectos ligados ao uso da CSA e seu impacto na vida diária de crianças e de seus interlocutores, a lacuna existente na literatura dessa área é evidente no que concerne à consideração da dimensão dialógica conversacional que o uso da CSA requer. Os instrumentos existentes não possibilitam que se obtenha um retrato mais claro sobre a forma como díades utilizam a CSA.

Devido ao notório impacto que as interações diárias da criança têm na aprendizagem desse meio comunicativo, há necessidade de avaliar não apenas as habilidades comunicativas da criança, mas também o uso da CSA por seu interlocutor. As competências e habilidades comunicativas da criança e de seus principais interlocutores são elementos importantes a serem considerados no processo terapêutico fonoaudiológico. Os próprios fonoaudiólogos, bem como demais terapeutas e educadores que, de certa forma, tem o papel de atuar como interlocutores modelos para a família, não dispõem de meios para avaliar sua prática conversacional com pacientes usuários da CSA. Há ainda necessidade de ampliar estudos a respeito de avaliações que abrangem demais parceiros conversacionais de crianças com ECNE com oralidade restrita ou ausente.

Esse tipo de avaliação poderá oferecer parâmetros que serviriam para refletir sobre o aperfeiçoamento dos serviços profissionais prestados, bem como para detectar dificuldades de comunicação que poderiam ser sanadas pelos próprios interlocutores. Dessa forma, avaliações conversacionais sem dúvida poderiam produzir material importante de orientação à família e à escola.

A carência de estudos dos aspectos conversacionais gera uma falta de critérios. Nesse sentido, as avaliações assistidas são fundamentais para compreender melhor o potencial dos usuários da CSA, favorecendo o desenvolvimento de programas baseados nas necessidades individuais⁸ e em orientações aos familiares e demais interlocutores⁹. O presente estudo utiliza princípios da teoria discursiva (elementos segmentais, supra-segmentais, alternância de tema e turno dialógico, pares-adjacentes, unidade comunicativa, tipos de meios comunicativos e atos de fala) para embasar a avaliação da comunicação pelo fonoaudiólogo na área da CSA. Percebe-se o fonoaudiólogo tem condições, a partir de uma maior apropriação teórica e boas práticas, favorecer o uso funcional de um sistema de CSA, assumindo explicitamente a sua função de gestão da comunicação perante uma equipe profissional na área da CSA.

Considerando as questões acima mencionadas, esse estudo tem o objetivo de propor um protocolo de avaliação fonoaudiológica que contemple a análise conversacional de crianças com ECNE com necessidades complexas de comunicação e seus interlocutores.

Métodos

Trata-se de um estudo propositivo de desenvolvimento e criação de um instrumento de avaliação fonoaudiológica de análise conversacional dialógica.

Procedimentos Éticos

Esse estudo atende as normas do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria, conforme parecer número 909.685, Certificado de Apresentação para Apresentação Ética (CAAE) número 38137814.3.0000.5346, e está de acordo com as normas do Ministério da Saúde conforme a Resolução 196/96 e 466/12.

Participantes

Participaram desse estudo, de acordo com as suas respectivas fases de construção, duas juízas fonoaudiólogas. Uma delas apresenta três anos de experiência clínica com CSA, tendo realizado o seu trabalho de conclusão de curso sobre o assunto; a outra fonoaudióloga é pesquisadora, com doutorado em andamento na área de análise conversacional de pacientes com dano neurológico.

Procedimentos

Fase 1

Os itens do protocolo foram gerados a partir da análise de dados de filmagens de três crianças com ECNE e suas díades durante 3 atendimentos fonoaudiológicos, sendo o corpus analisado de acordo com fundamentos da teoria dos atos de fala de Searle¹⁰ e de Marcuschi¹¹.

Fase 2

As filmagens foram analisadas, sendo revistas onze vezes pela primeira autora para ser finalizada a categorização dos atos de fala e dos meios comunicativos de criança usuárias de CSA e de seus interlocutores, com itens considerados relevantes para compreender o perfil comunicativo dos usuários da CSA.

Fase 3

A lista de itens selecionados e a lista geral de atos de fala foram enviadas para as duas juízas fonoaudiólogas. Essa fase teve como objetivo examinar a concordância de análises no que diz respeito à seleção dos itens, bem como coletar sugestões das juízas sobre como aperfeiçoar o instrumento.

A primeira análise do piloto do protocolo foi realizada pelas juízas e, a partir, das contribuições recebidas, observou-se a necessidade de realizar algumas reformulações, tanto de termos usados, como na forma de apresentar os itens (mais descritiva e explicativa).

Fase 4

Foi elaborado um segundo protocolo piloto, sendo realizada uma segunda rodada de avaliação com as mesmas juízas, gerando a versão final do protocolo de avaliação. O parâmetro comparativo aceitável relativo às ocorrências de concordâncias deveria ser igual ou superior a 70%, conforme Fagundes¹². Na segunda rodada de avaliação o índice foi de 97%.

Fase 5

Nessa fase foi elaborada a versão final do protocolo, composto pelas seguintes partes:

1. Meios comunicativos das díades;

2. Atos de fala das díades;

3. Atos de fala somente da criança;

4. Atos de fala somente do interlocutor.

A Figura 1 representa o fluxo metodológico da elaboração do protocolo:

Figura 1:
Fluxo metodológico da elaboração do protocolo

Resultados

O protocolo elaborado visa servir como um meio de avaliação funcional da comunicação complementar a avaliações linguísticas. Propõe-se fornecer dados sobre o modo como a criança usuária da CSA e seu interlocutor comunicam-se em conversações na vida diária. Recomenda-se que o registro de dados seja feito por meio da análise de filmagens com duração de dez minutos cada, de três sessões fonoaudiológicas com diferentes interlocutores. As filmagens devem focar-se em atividades comunicativas da criança junto a um ou dois interlocutores relevantes.

A ideia de demandar observações sistemáticas visa evitar os riscos de estabelecer conclusões precoces baseadas em uma única avaliação subjetiva. Sugere-se que o examinador recorra, sempre que possível, à comparação de suas observações com a análise realizada por outro avaliador experiente no uso da CSA.

O protocolo pode ser aplicado tanto no contexto terapêutico quanto educacional, servindo como uma forma de aperfeiçoar o trabalho de profissionais que atendem pacientes que se comunicam via CSA; como também no contexto doméstico, servindo como uma forma de identificar, juntamente com os pais, pontos que necessitam de orientação e caracterizar estratégias bem sucedidas já utilizadas.

A versão final do protocolo apresentada nessa seção é composta por 54 itens, dividida em três partes: (a) meios comunicativos, atos de falas, manutenção temática e turno de diálogo comuns às díades; (b) atos de fala somente da criança, uso do recurso da Comunicação Suplementar e Alternativa, manutenção temática e turno de diálogo e (c) atos de fala somente do interlocutor, incentivo ao uso do recurso da Comunicação Suplementar e Alternativa, manutenção temática e turno de diálogo.

Como o instrumento não possui dados normativos, tendo sido criado a partir de um estudo predominantemente qualitativo, optou-se por proporcionar, pelo menos nessa fase de desenvolvimento atual do protocolo, uma forma de pontuação categórica e descritiva. Todos os itens da avaliação devem receber uma pontuação em forma de escala por dia de avaliação, conforme o comportamento linguístico apresentado, a saber: não apresentou, eventualmente, frequentemente e sempre (Figura 2).

Figura 2:
Protocolo

Discussão

A ferramenta de avaliação funcional da comunicação idealizada nesse estudo é o resultado de um processo de construção elaborado a partir da conversação naturalística de crianças com ECNE e seus diferentes parceiros conversacionais, durante sessões fonoaudiológicas, gerando categorias de análises justificadas pela linguagem em uso.

A proposição aqui realizada não exclui a importância de se utilizar outros instrumentos, como por exemplo, aqueles que avaliam outras dimensões importantes da linguagem e da cognição, ressaltando-se que as habilidades de compreensão verbal têm grandes implicações clínicas e educacionais para o desenvolvimento de crianças que fazem uso da CSA.

O uso desse protocolo na clínica fonoaudiológica favorece a detecção do perfil linguístico funcional, tanto da criança, como de seus interlocutores, ou seja, é uma avaliação que apresenta foco duplo em ambiente naturalístico, podendo também servir como um modo de acompanhar o desenvolvimento do uso da CSA, quando utilizada como avaliação inicial e posteriormente como uma avaliação periódica. O uso de pesquisa usando elementos da pragmática com CSA em ambiente naturalístico também é relatado em um estudo de caso⁸ de uma criança com transtorno do espectro autista e sua professora.

Pesquisadoras¹³ utilizaram o Protocolo de Observação Comportamental (PROC) para avaliar quatorze crianças com lesões neurológicas e com graves comprometimentos de comunicação. O estudo¹³ sinaliza a possibilidade de uso do PROC na população com lesões neurológicas e grave comprometimento comunicativo, entretanto recomendam associar outros instrumentos e medidas de avaliação processual.

O protocolo proposto poderá ser utilizado em diferentes momentos do processo terapêutico fonoaudiológico para que, dessa forma, seja investigado como está o processo de manutenção do uso na sessão e, especialmente, para mensurar a generalização do uso da CSA para diferentes ambientes, além do clínico, favorecendo o aumento da qualidade de vida da criança e da família.

Assim, o fonoaudiólogo poderá elaborar programas terapêuticos que contribuam para o desenvolvimento do uso da CSA, numa visão de sistema multimodal da CSA e não apenas baseado em um funcionamento que se limite a selecionar figuras e recursos tecnológicos¹⁴.

Dessa forma, deve-se atentar para o uso complementar de outras avaliações e para a interpretação adequada dos dados desse protocolo, visando obter informações importantes sobre a competência e habilidades linguística e comunicativa^14-16.

Tais informações subsidiarão o fornecimento de um modelo de comunicação múltipla e não centrada no modelo da linguagem oral¹⁶ por parte do fonoaudiólogo e outros interlocutores da criança, especialmente os mais significativos, visando o desenvolvimento da linguagem de crianças com necessidades complexas de comunicação.

Conclusão

O presente artigo apresentou o desenvolvimento e criação de um protocolo de avaliação da conversação para crianças com ECNE e seus interlocutores. Esse poderá ser utilizado para avaliar os meios, os atos conversacionais e os pares adjacentes produzidos a partir dos atos, conduzindo o processo de avaliação fonoaudiológica da linguagem para a introdução, manutenção e generalização do uso da CSA com diferentes interlocutores e em diferentes contextos. Futuras pesquisas são necessárias para a normatização e validação do instrumento proposto pelo estudo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Ago 2017

Histórico

• Recebido
  08 Maio 2017
• Aceito
  18 Jul 2017