Instrumentos de avaliação breve da comunicação: ferramentas existentes e sua aplicabilidade clínica

Brief communication assessment instruments: available tools and their clinical applicability

Instrumentos de avaliação breve da comunicação: ferramentas existentes e sua aplicabilidade clínica

Brief communication assessment instruments: available tools and their clinical applicability

Fabíola Schwengber Casarin^I; Karina Carlesso Pagliarin^II; Cristine Koehler^III; Camila Rosa de Oliveira^IV; Rochele Paz Fonseca^V

^IFonoaudióloga; Mestranda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil; Bolsista Capes

^IIFonoaudióloga; Doutoranda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil; Bolsista CNPq

^IIIAcadêmica do Curso de Fonoaudióloga da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre- UFCSPA, Porto Alegre, RS, Brasil

^IVPsicóloga; Mestranda em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil; Bolsista CNPq

^VPsicóloga e Fonoaudióloga; Professora do Curso de Psicologia e o Programa de Pós-graduação em Psicologia, área de concentração Cognição Humana, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil; Doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Pós-Doutoranda em Ciências Biomédicas, Centro de Neuroimagem pela Universidade de Montreal

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

TEMA: a avaliação breve da comunicação é um recurso útil aos profissionais da saúde, pois fornece informações que subsidiam tanto o diagnóstico funcional, quanto o planejamento e a execução de avaliações expandidas e de medidas de reabilitação a serem realizados em cada caso.

OBJETIVO: apresentar uma revisão sistemática acerca do uso de instrumentos padronizados de avaliação breve da comunicação e caracterizar as populações alvo descritas.

CONCLUSÃO: encontraram-se 18 artigos, com 10 instrumentos breves, sendo a população mais examinada a de pacientes pós-acidente vascular cerebral. Os componentes lingüísticos prevalentes nas avaliações foram expressão, compreensão, leitura e escrita.

Descritores: Avaliação; Linguagem; Comunicação

ABSTRACT

BACKGROUND: the brief assessment of communication is a useful resource to health professionals. It provides information on the functional diagnosis, planning and execution of expanded evaluations and rehabilitation programs to be undertaken in each case.

PURPOSE: to submit a systematic review on the use of standardized instruments regarding brief assessment of communication, and characterize the target population.

CONCLUSION: based on the conducted research, 18 manuscripts with 10 brief instruments were found. The most examined population was post-stroke patients. Expression, comprehension, reading and writing were the most prevalent linguistic components in the evaluations.

Keywords: Evaluation; Language; Communication

INTRODUÇÃO

Essa revisão sistemática aborda uma temática de interface entre a Fonoaudiologia e a Neuropsicologia: a avaliação breve da comunicação. O exame do processamento comunicativo em pacientes adultos tem sido amplamente utilizada na prática clínica fonoaudiológica e neuropsicológica, principalmente, em distúrbios neurológicos decorrentes de acidente vascular cerebral (AVC) ¹, traumatismo crânio-encefálico (TCE) ², doenças neurológicas degenerativas, como a demência ³. Inúmeros instrumentos são descritos na literatura para avaliar as habilidades linguísticas e comunicativas dos indivíduos com algum comprometimento neurológico. Entre os mais citados estão Aphasia Diagnostic Profiles ⁴, Boston Assessment of Severe Aphasia (BASA) ⁵, Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) ⁶, Boston Naming Test (BNT) ⁷, Minnesota Test for Differential Diagnosis of Aphasia (MTDDA), Multilingual Aphasia Examination (MAE) ⁸, Neurosensory Center Comprehensive Examination for Aphasia (NCCEA) ⁹, Porch Index Communicative Ability (PICA) ¹⁰, Reading Comprehension Battery for Aphasia (RCBA) ¹¹, Token Test ¹² e Western Aphasia Battery ¹³. Entretanto, em geral, tais ferramentas clínicas requerem um número de sessões que varia de duas a oito, aproximadamente, tempo de avaliação não condizente com a realidade dos serviços de saúde prestados no Brasil e, até mesmo, na América Latina ¹⁴.

Pelo fato de que a realidade da saúde pública brasileira é caracterizada por uma demanda de avaliações clínicas em múltiplas especialidades de rápida aplicação e interpretação, torna-se importante o uso de baterias breves de avaliação cognitiva realizada rotineiramente como parte do exame neurológico ¹⁵. Além disso, a investigação breve da comunicação pode ser um instrumento útil na avaliação global do paciente, permitindo aos neurologistas, psiquiatras, geriatras, fonoaudiólogos ou neuropsicólogos obterem informações que subsidiem tanto o diagnóstico funcional do quadro em questão quanto o planejamento e a execução do aprofundamento da avaliação e da reabilitação cognitiva e comunicativa a serem realizados em cada caso ¹⁶.

Em face desta demanda, é crescente o número de estudos de desenvolvimento de baterias breves que avaliam o perfil cognitivo de uma ou mais funções neuropsicológicas. Pode-se citar, por exemplo, o NEUROPSI ¹⁴, na língua espanhola, e o NEUPSILIN ¹⁷, no idioma Português Brasileiro, os quais avaliam diversas funções cognitivas. Nos testes de inteligência também se encontram versões breves de mensuração como a Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence – WASI (Wechsler) ¹⁸. Já outros testes breves visam a avaliar habilidades específicas, como a Frontal Assessment Battery – FAB (Dubois, Slachevsky, Litvan & Pillon) ¹⁹ constituído de seis subtestes que mensuram, em aproximadamente 10 minutos, componentes executivos como a conceitualização, a flexibilidade mental, a programação motora, a sensibilidade para inferências, o controle inibitório e a autonomia ambiental. Outro exemplo é o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), versão reduzida de 48 cartões ²⁰, que também se destina a fornecer medidas de componentes das funções executivas, tais como planejamento, abstração, aprendizagem, manutenção de regras bem-sucedidas e flexibilidade cognitiva. No entanto, a avaliação de habilidades comunicativas, tanto no contexto nacional quanto internacional, ainda carece de instrumentos breves.

Dessa forma, esse estudo teve como objetivo apresentar uma revisão sistemática acerca do uso de instrumentos padronizados de avaliação breve da comunicação e caracterizar as populações alvo descritas. A partir dessa análise, pretende-se responder às seguintes questões de pesquisa: 1) Quais os instrumentos breves utilizados na avaliação da comunicação em adultos? 2) Quais as populações examinadas nesses estudos? 3) Quais os componentes comunicativos mais avaliados por esses instrumentos?

MÉTODO

Em junho de 2010, realizou-se uma busca sistemática da literatura por meio de uma pesquisa nas bases de dados internacionais PubMed, LILACS e HaPI, incluindo abstracts de artigos publicados de 1985 a 2010. Este intervalo inclui o período inicial em que houve um aumento expressivo do desenvolvimento de ferramentas padronizadas de avaliação de componentes linguísticos funcionais ²¹ e estende-se até o ano atual.

Foram utilizadas as seguintes associações de palavras-chave: construto avaliação AND construto comunicação AND construto população examinada. Para cada construto as palavras-chave utilizadas foram as que seguem: a) construto avaliação: "brief assessment" (avaliação breve) OR "brief evaluation" OR "short assessment" OR "short evaluation" (avaliação curta) OR "short battery" (bateria curta) OR "short version" (versão reduzida) OR "short form" (versão pequena) OR "rapidly administered" (adminstração rápida) OR "screening"; b) construto comunicação, representado por termos dos mais amplos aos mais específicos, considerando-se os níveis da palavra, da sentença e do discurso, além dos diferentes componentes linguísticos: "communication" (comunicação) OR "language" (linguagem) OR "discourse" (discurso) OR "pragmatics" (pragmática) OR "prosody" (prosódia) OR "semantics" (semântica) OR "syntax" (sintaxe); c) construto população examinada: "clinical population" (população clínica) ou "aphasia" (afasia) OR "brain injury" (lesão cerebral) OR "closed head injury" (TCE fechado) OR "stroke" (AVC). Tais palavras-chave relacionadas a quadros clínicos foram selecionadas frente à alta prevalência de sequelas comunicativas após sua ocorrência ²². Todos os termos escolhidos estão catalogados pela base de termos Medical Subjects Headings (MeSH), exceto "clinical population", que foi mantida devido à quantidade de estudos que consideram esta variável.

A primeira busca de resumos gerou uma quantificação inicial de abstracts a serem analisados. Desses abstracts, foram incluídos na quantificação final apenas aqueles que cumpriram os critérios: a) ter como objeto de estudo empírico um instrumento padronizado de avaliação breve da comunicação, b) incluir na sua amostra apenas indivíduos adultos, c) ser publicado nos idiomas inglês, francês, espanhol ou português. Os abstracts repetidos foram excluídos, ou seja, foram contabilizados apenas uma vez. Todos os artigos completos referentes à busca final foram, então, analisados na íntegra para responder às questões de pesquisa, sendo os resultados analisados descritivamente.

Em complementaridade, fez-se uma pesquisa em uma base de dados específica, a Health and Psychosocial Instruments Database (HaPI), mediante consultoria especializada de duas bibliotecárias da Universidade de Montreal (Institut Universitaire de Gériatrie de Montreal – IUGM). Esta base fundada em 1985 fornece acesso rápido de instrumentos de medidas aos profissionais do campo da saúde, da ciência psicossocial, da organização comportamental, das bibliotecas e da ciência de informação. Está baseada em termos oriundos de linguagem natural, ou seja, conforme o conhecimento dos autores obtido pelo largo contato com a literatura específica. Por ser uma base de informações sobre ferramentas de avaliação, utilizou-se uma sintaxe com os seguintes termos dos construtos avaliação (todos com OR), evaluation, assessment, test, short, rapidly, screening and brief, AND comunicação (todos com OR), communication, language, discourse, pragamatic*, semantic*, prodody*, syntax, narrative, conversation. Para as palavras do construto avaliação, foram selecionados os campos de pesquisa, ti (title), so (source) e rf (references), e para o construto comunicação, md (measure descriptors), sd (sample descriptors) e de (descriptors).

REVISÃO DA LITERATURA

O resultado da busca de resumos que cumpriram todos os critérios de inclusão descritos na seção anterior podem ser visualizados em duas tabelas. A Tabela 1 apresenta o número total de abstracts encontrados e analisados nas bases de dados Pubmed, HaPI e LILACS, e o número de artigos selecionados após refinamento, conforme os descritores escolhidos e especificados na Seção Método.

Foram encontrados 18 artigos, todos em bases internacionais. A Tabela 2 apresenta os instrumentos de avaliação breve da comunicação e os screenings selecionados, com os seus respectivos autores, amostra, tempo de administração e componentes comunicativos avaliados.

Os 18 estudos utilizaram variadas baterias breves e screenings de avaliação da comunicação. A partir da Tabela 2, é possível observar que o Frenchay Aphasia Screening Test (FAST), além de ser o teste mais antigo, foi também o mais utilizado na maioria dos estudos (sete) analisados. O tempo máximo de administração destes instrumentos foi de 45 minutos.

No que diz respeito à primeira questão de pesquisa dessa revisão sistemática sobre quais instrumentos de avaliação da comunicação breve são utilizados para a população adulta, foram encontrados dez instrumentos. Durante o processo de análise verificou-se que os testes relatados nos artigos diferenciam entre screenings ^{23-35,27,31,33-40} e avaliações breves ^26,28-30,32.

Embora não haja, até onde se sabe, uma classificação consensual na literatura dos instrumentos neuropsicológicos quanto ao tempo de administração, sabe-se que os screenings possuem uma aplicação mais rápida, entre 3 a 15 minutos, e determinam ausência ou presença de um déficit neuropsicológico, neste caso de linguagem, e auxiliam o encaminhamento de avaliações aprofundadas e planejamento inicial de reabilitação, quando necessárias ⁴¹, não oferecendo diagnóstico. Já nas avaliações breves, o tempo de aplicação é maior, podendo durar até 45 minutos, equivalente a uma sessão de avaliação, com uma maior variedade de funções cognitivas examinadas, e contribuindo de modo mais aprofundado que os screenings para o processo diagnóstico, prognóstico e de tratamento. Cada subteste consiste da observação e descrição do comportamento do paciente quando confrontado pela demanda cognitiva da tarefa. É a partir dessas observações e medidas que o clínico pode fazer uma avaliação formal da habilidade em questão. A avaliação breve é indicada para um panorama inicial da função cognitiva examinada sendo essencial para a seleção dos próximos recursos de avaliação, ou quando não se dispõe de tempo suficiente para a realização de uma bateria completa ou, ainda, quando o indivíduo apresenta um tempo curto de atenção concentrada e/ou de consciência, como no caso de pacientes hospitalizados e/ou que sofreram alguma lesão cerebral severa ⁴².

Quanto à segunda questão de pesquisa, "Quais as populações examinadas nesses estudos?", constatou-se que em 15 pesquisas a população alvo foi pacientes com AVC com sequelas linguísticas, seguida de dois estudos com pacientes com TCE, e apenas um com adultos saudáveis bilíngues. Esse resultado pode ser justificado pelo fato da afasia ser uma das consequências mais comuns e mais estudadas pós-AVC ⁴³. Atualmente estima-se que 21-38% dos pacientes com AVC sejam afásicos ⁴⁴; além disso, sabe-se que a identificação e o diagnóstico precoce de déficits de linguagem representam um passo importante para maximizar os ganhos da reabilitação ⁴³.

Em resposta à terceira questão de pesquisa sobre quais são os componentes comunicativos mais avaliados por esses instrumentos, constatou-se que a expressão foi avaliada em todos os testes, seguido da compreensão, que esteve presente em dez dos 11 testes analisados. A leitura e a escrita também foram avaliadas em praticamente todos os instrumentos. Esses dados eram previsíveis, visto que a população alvo predominante foi composta por pacientes com lesão em hemisfério esquerdo, tendo como dificuldades mais observadas déficits de expressão (como a anomia) e de compreensão da fala oral e escrita ³². Pode-se constatar, ainda, que os componentes discursivo e pragmático, mais relacionados aos aspectos funcionais da linguagem ⁴⁵, não foram praticamente contemplados nos instrumentos que embasaram os estudos. Isto se deve provavelmente ao fato de que para seu exame demandam instruções e estímulos um pouco mais complexos do que avaliações de componentes tradicionais da linguagem em nível de som, palavra e sentença, necessitando, portanto, de maior tempo de aplicação.

Além das questões de pesquisa inicialmente previstas, outros aspectos observados por meio dessa revisão sistemática merecem ser brevemente discutidos. Dos 18 estudos analisados, oito tiveram como principal objetivo a validação de instrumentos. Parece haver uma maior preocupação com os parâmetros psicométricos na adaptação e construção de ferramentas de avaliação, o que se mostra muito promissor e benéfico para o avanço da área de avaliação da linguagem sob uma perspectiva neuropsicológica. A obtenção de evidências de validade, fidedignidade e dados normativos enriquecem a qualidade de ferramentas avaliativas clínica e teoricamente embasadas ⁴⁶. Em complementaridade, sete dos artigos analisados mencionaram a aplicação do FAST ^{23-25,31,36,37,40} e dois do MAST ^{27, 33}, sendo que o FAST foi adaptado para um idioma não ocidental (Panjabi) ³⁸. Os testes FAST e MAST têm como objetivo identificar pacientes afásicos no quadro agudo ⁴³. São descritos como sendo de rápida e de fácil aplicação e podem ser administrados por qualquer profissional experiente da área da saúde. O FAST é considerado um instrumento sensível; no entanto, sua especificidade pode ser afetada pela presença de déficits perceptivos, como heminegligência visual, por desatenção, analfabetismo, surdez e confusão mental. O MAST também contém alguns itens que requerem busca visual dos estímulos apresentados e os resultados podem ser negativamente afetados na presença de um déficit nesse processamento. No entanto, salienta-se que é dificilmente um instrumento ou tarefa/subteste poderá avaliar apenas um determinado componente cognitivo, por exemplo, um processo linguístico, uma vez que a cognição humana é tão complexa que no mínimo atenção e percepção auditiva ou visual estarão envolvidas para o input da informação a ser processada linguisticamente. Deste modo, é conveniente incluir outros instrumentos que avaliem predominantemente estas funções na bateria de avaliação dos pacientes para que se possa promover uma análise intertestes identificando-se quais são os componentes primária e secundariamente comprometidos.

CONCLUSÃO

As baterias de avaliação da comunicação têm por finalidade analisar componentes comunicativos com o intuito de alcançar um diagnóstico funcional e, consequentemente, auxiliar no prognóstico e no processo de reabilitação. Isso porque os instrumentos utilizados na prática clínica são longos e, muitas vezes, não podem ser usados na íntegra em hospitais ou no sistema público de saúde em que o tempo disponível para testagem é mais reduzido que em outros contextos.

Essa revisão apresentou um panorama dos instrumentos mais utilizados, descrevendo suas populações clínicas e componentes de linguagem avaliados. Nessa busca nenhum instrumento brasileiro foi encontrado revelando a escassez desse tipo de instrumento no contexto nacional. Dessa forma, verifica-se a necessidade de estudos futuros para suprir essa lacuna. Mais especificamente, até mesmo em nível internacional, parece haver uma demanda ainda não atendida de ferramentas clinicas de avaliação breve de componentes funcionais da linguagem, como pragmático-inferencial e discursivo. Tais componentes por sua complexidade e estreita relação com outros componentes cognitivos, principalmente mnemônicos e executivos, tendem a estar afetados em diversos quadros neurológicos e psiquiátricos, requerendo uma avaliação acurada.

Recebido em: 30/09/2010

Aceito em: 07/02/2011

Conflito de interesses: inexistente

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Recebido
  30 Set 2010
• Aceito
  07 Fev 2011