Características hematológica e bioquímica do sangue efluente esplênico em pacientes esquistossomáticos submetidos à esplenectomia

Resumos

OBJETIVO:

verificar valores hematológicos e bioquímicos do sangue efluído do baço e avaliar a sua influência na elevação dos valores hematológicos após esplenectomia.

MÉTODOS:

foram estudados 20 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para hipertensão porta esquistossomática. Foram coletadas amostras sanguíneas para hemograma, coagulograma, bilirrubinas e albumina na veia esplênica (peroperatório) e no sangue periférico (pré e pós-operatórios imediatos).

RESULTADOS:

o sangue esplênico apresentou valores maiores de: hemácias, hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas, global de leucócitos, neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos, bem como redução dos parâmetros laboratoriais da coagulação em relação ao sangue periférico colhido no pré-operatório. No sangue periférico pós-operatório, houve aumento do global de leucócitos e de seu componente neutrofílico, além de redução dos valores de basófilos, eosinófilos e linfócitos. As demais variáveis do hemograma e do coagulograma pós-operatórios não foram diferentes na comparação com o sangue esplênico. Os valores da albumina foram menores no pós-operatório em relação ao pré-operatório e sangue esplênico. Houve valores maiores para a bilirrubina direta pós-operatória em relação à pré-operatória e à do sangue esplênico. A bilirrubina indireta pós-operatória foi menor em relação ao seu valor no sangue esplênico. .

CONCLUSÃO:

os valores hematológicos e bioquímicos do sangue efluído do baço são superiores aos encontrados no sangue periférico em presença de esplenomegalia esquistossomática. Entretanto, o efluente sanguíneo esplênico não é suficiente para elevar os níveis sanguíneos encontrados após esplenectomia.

Sangue; Baço; Células sanguíneas; Hipertensão portal; Transfusão de sangue autóloga; Veia esplênica

OBJECTIVE:

To assess hematological and biochemical features of splenic effluent blood and their influence on the rise of hematological values after splenectomy.

METHODS:

we studied 20 patients undergoing surgical treatment for schistosomatic portal hypertension. We collected blood samples for CBC, coagulation, bilirubin and albumin in the splenic vein (perioperative) and peripheral blood (immediately pre and postoperative periods).

RESULTS:

the splenic blood showed higher values of red blood cells, hemoglobin, hematocrit, platelet count, total leukocytes, neutrophils, lymphocytes, monocytes, eosinophils and basophils, as well as reduction of laboratory coagulation parameters in relation to peripheral blood collected preoperatively. In the postoperative peripheral blood there was an increase in the overall leukocytes and in their neutrophil component, and decreased levels of basophils, eosinophils and lymphocytes. The other postoperative variables of complete blood count and coagulation tests were not different compared with the splenic blood. The albumin values were lower postoperatively when compared to preoperative and splenic blood. There were higher values of direct bilirubin in the postoperative period when compared with the preoperative and splenic blood. Postoperative indirect bilirubin was lower compared to its value in the splenic blood.

CONCLUSION:

hematological and biochemical values of splenic effluent blood are higher than those found in peripheral blood in the presence of schistosomal splenomegaly. However, the splenic blood effluent is not sufficient to raise the blood levels found after splenectomy.

Blood; Spleen; Blood cells; Portal hypertension; Blood transfusion, autologous; Splenic vein

INTRODUÇÃO

O baço é um dos órgãos mais vascularizados do organismo, com fluxo sanguíneo de aproximadamente 350 litros por dia. Ele faz parte do sistema mononuclear fagocitário e localiza-se entre as circulações sistêmica e porta. Sua irrigação aflui pela artéria esplênica e pela rica rede de colaterais, com destaque para as esplenogástricas enquanto sua drenagem venosa eflui pela veia esplênica e uma pequena parte pelas veias esplenogástricas. A veia esplênica une-se à veia mesentérica superior para formar a veia porta^{1 - 3}. O baço desempenha importantes funções, incluindo hematopoiese, depuração celular e reservatório de elementos sanguíneos ^{1 , 4 , 5}.

Durante a esplenectomia, a abordagem e ligadura da artéria esplênica permitem que o sangue saia do baço através da veia esplênica, reduzindo suas dimensões^{3 , 6 - 9}. Seguindo dados da literatura, acredita-se que o aporte do sangue esplênico para a circulação sanguínea explica a elevação hematimétrica observada imediatamente após a ligadura da artéria esplênica^{7 , 10 , 11}. Entretanto, não há fundamentação científica que comprove essa hipótese.

Na hipertensão porta esquistossomática (HPE), ocorrem esplenomegalia, anemia, plaquetopenia e leucopenia associadas à hiperplasia da medula óssea, porém sem manifestação clínica^{1 , 3 , 12 - 14}. A normalização desse quadro sanguíneo e medular é obtida após a retirada total ou parcial do baço e até após derivação venosa esplênica, mantendo o baço^{15 - 18}. Apesar da extensa literatura sobre esse órgão, as características de seu sangue efluente ainda são desconhecidas. Esses dados são importantes principalmente em situações como a hipertensão porta, em que há aumento das dimensões do órgão, com represamento de sangue em seu interior.

Este estudo tem por objetivo verificar os valores hematológicos e bioquímicos do sangue efluído do baço e avaliar a sua influência na elevação dos valores hematológicos após esplenectomia.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi conduzida por meio de um estudo transversal descritivo e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais sob o registro CAAE-0399.0.203.000-11. Foram estudados 20 pacientes adultos consecutivos, de ambos os sexos, com diagnóstico de esquistossomose mansônica e que foram encaminhados para serem submetidos a tratamento cirúrgico da HPE. Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de esquistossomose hepatoesplênica confirmado por exame parasitológico de fezes e biopsia retal positivos para ovos de Schistossoma mansoni, ultrassonografia abdominal e biopsia hepática peroperatória, que revelou fibrose de Symmers-Bogliolo^{1 , 19}.

Todos os procedimentos foram realizados de forma eletiva e a opção cirúrgica dependeu de dados relacionados ao paciente e ao estádio da doença³. As indicações cirúrgicas foram por hemorragia digestiva alta³.

No pré-operatório imediato retirou-se 5 ml de sangue, para hemograma (contagem de hemácias, hemoglobina, hematócrito, leucócitos e plaquetas), coagulograma (relação normatizada internacional - RNI e atividade de protrombina), além de quantificação das bilirrubinas e da albumina. Os mesmos exames foram realizados em sangue coletado da veia esplênica após a ligadura da artéria esplênica (Figura 1) e no sangue periférico, imediatamente após o término da operação.

Figura 1
Punção e coleta de sangue na veia esplênica.

A análise estatística foi realizada por meio do teste não paramétrico de Mann Whitney e o de normalidade de Shapiro Wilks ^12.20. O nível de significância adotado foi superior a 95% (p < 0,05) ²¹.

RESULTADOS

A idade dos pacientes variou entre 17 e 65 anos, média de 44 ± 13 anos, sendo 11 homens e 9 mulheres. Três pacientes foram submetidos à esplenectomia subtotal e os demais à esplenectomia total. O tempo operatório variou de 180 a 330 minutos, com média de 259 ± 42 minutos. O tempo de internação variou de 4 a 10 dias, com média de 6 ± 2 dias. Nenhum paciente apresentou complicação operatória.

Na avaliação pré-operatória, a plaquetopenia (<150.000 cel/mm³) ocorreu em 20 (100%), leucopenia (<4.000 cel/mm³) foi observada em 19 (95%) e anemia (<12 g/dl) foi encontrada em 14 (70%) pacientes. A atividade de protrombina esteve abaixo de 70% em 10 pacientes (50% dos casos). Apenas um paciente apresentou dosagem de albumina abaixo de 3,5 g/dl. A bilirrubina direta esteve abaixo de 0,4 g/dl em todos os pacientes e apenas quatro (20%) apresentaram bilirrubina indireta acima de 0,9 g/dl, sendo o maior valor de 1,8 g/dl (Tabela 1).

Tabela 1
Resultados de exames hematológicos e bioquímicos no sangue periférico e no efluente da veia esplênica de 20 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da hipertensão porta esquistossomática.

Exames	Pré-operatório		Veia Esplênica			Pós - operatório
Hemácias (106/mm3)	4,48 ±	0,43*	4,74	±	0,64*	4,75	±	1,04**
Hemoglobina (g/dl)	11,80 ±	1,76*	12,48	±	2,49*	12,26	±	2,58*
Hematócrito (%)	35,83 ±	3,96*	39,50	±	8,50**	39,35	±	10,75**
Plaquetas (cel/mm3)	50050,00 ±	22530,62*	128052,00	± 50860,89*		115500,00	± 107000,00**
Leucócitos totais (cel/mm3)	1900 ±	1542,50**	10131,05	±	5310,68*	14133,00	±	4890,00*
Neutrófilos (cel/mm3)	1320,00 ±	1070,00**	5020,00 ±		7115,00**	12073,11	±	4258,93*
Linfócitos (cel/mm3)	523,79 ±	245,61*	1690,00 ±		2580,00**	510,00	±	258,50**
Monócitos (cel/mm3)	140,00 ±	129,00**	310,00	±	470,00**	570,00	±	783,00**
Eosinófilos (cel/mm3)	70,00 ±	105,00**	220,00	±	180,00**	0,00	±	0,00**
Basófilos (cel/mm3)	0,00 ±	12,50**	30,00	±	20,00**	5,00	±	19,25**
RNI ***	1,30 ±	0,15*	1,47	±	0,19*	1,32	±	0,28**
Atividade de protrombina (%)	68,70 ±	14,66*	54,46	±	12,58*	61,83	±	17,26*
Albumina (g/dl)	4,30 ±	1,00**	3,58	±	0,52*	3,30	±	0,73**
Bilirrubina direta (mg/dl)	0,10 ±	0,00**	0,10	±	0,10**	0,20	±	0,23**
Bilirrubina indireta (mg/dl)	0,69 ±	0,49*	0,72	±	0,51*	0,51	±	0,39*

• Utilizado teste da normalidade de Shapiro Wilks, para caracterização das variáveis
• ^*
  - Média ± desvio padrão da média para variáveis paramétricas.
• ^**
  - Mediana ± intervalo interquartil, para variáveis não paramétricas.
• ^***
  - RNI: Relação Normatizada Internacional

Os valores do número de hemácias (p = 0,01), hemoglobina (p = 0,04), hematócrito (p = 0,03), contagem de plaquetas (p = 0,00), global de leucócitos (p = 0,00), neutrófilos (p = 0,00), linfócitos (p = 0,00), monócitos (p = 0,00), eosinófilos(p = 0,00), basófilos (p = 0,00) e RNI (p = 0.02) foram maiores no efluente esplênico em relação ao sangue periférico pré-operatório. Já a comparação do sangue esplênico com o sangue periférico pós-operatório, evidenciou diferença apenas no global de leucócitos (p = 0,04) e de seu componente neutrofílico (p = 0,00), que foram maiores no efluente esplênico. Variáveis do hemograma não mostraram diferença.

Na análise comparativa do sangue periférico pré e pós-operatórios, houve aumento do número de hemácias (p = 0,03), contagem de plaquetas (p = 0,00), global de leucócitos (p = 0,00), número de neutrófilos (p = 0,00) e de monócitos (p = 0,00) ao final da operação. Os demais parâmetros não revelaram diferença.

Houve redução da albuminemia no sangue periférico pós-operatório em relação aos seus valores na veia esplênica e no sangue periférico pré-operatório (p = 0,04 e p = 0,00, respectivamente). Já na análise da bilirrubinemia, observaram-se valores maiores para a bilirrubina direta pós-operatória em relação à pré-operatória e ao efluente esplênico (p = 0,03 e p = 0,01, respectivamente). A bilirrubinemia indireta foi maior no sangue esplênico e diminuiu no sangue periférico pós-operatório em relação ao da veia esplênica (p = 0,01).

DISCUSSÃO

A ligadura da artéria esplênica no início da esplenectomia permite a saída do sangue esplênico pela veia esplênica e reduz o tamanho do baço, em decorrência da infusão de sangue esplênico para a circulação porta^{22 - 25}. De acordo com a literatura, durante a retirada dos baços maiores, ocorre infusão até superior a 500 ml de sangue total¹. Entretanto, as características do sangue que sai do baço e as suas repercussões na circulação periférica ainda não tinham sido estudadas. Em relação aos exames bioquímicos, a preservação da função hepática está de acordo com dados da literatura^{26 , 27}.

Os achados deste estudo corroboram a hipótese de que a correção das citopenias começa no peroperatório e pode ser observada logo após o término da operação. Os valores superiores dos elementos sanguíneos no efluente esplênico em relação ao pré-operatório sugerem que o sangue do baço, após a ligadura da artéria esplênica, constitui auto-hemoinfusão,. Concomitantemente, há redução do tamanho do baço, que se torna amolecido¹.

O aumento do número total de leucócitos e de seu componente neutrofílico no sangue periférico pós-operatório, sugere resposta aguda ao trauma cirúrgico. Entretanto, mesmo a infusão de 500 ml de sangue esplênico não é suficiente para elevar os valores dos elementos sanguíneos periféricos para os níveis alcançados no pós-operatório , que são próximos dos valores desse efluente. Cabe considerar a diluição dos elementos presentes no sangue esplênico nos cerca de cinco litros da circulação sistêmica do adulto^{1 , 28}. Mesmo em presença de leucopenia, não são registrados quadros sépticos nesses pacientes^{1 , 6 , 7 , 10}.

Portanto, o baço pode ter apenas papel parcial na elevação dos valores sanguíneos observada no pós-operatório. Existe a possibilidade de o baço aumentado possuir um fator que inibe a liberação de elementos sanguíneos pela medula óssea na corrente sanguínea. Sendo verdadeira essa teoria, a retirada esplênica parcial ou total seria acompanhada de infusão dos elementos sanguíneos provenientes da medula óssea, com elevação dos seus valores no sangue periférico.

O sangue efluente do baço não parece influir nos valores do coagulograma. Dessa maneira, não pode ser atribuído ao sangue esplênico a grande elevação observada nos parâmetros coagulação. Os fatores de coagulação são produzidos nos hepatócitos e na medula óssea para serem liberados na circulação, de acordo com a necessidade, porém sua fisiopatologia ainda não é compreendida^{1 , 6 , 7 , 10}. Mesmo quando os níveis desses fatores estão baixos na circulação, não há manifestação clínica de coagulopatia, conforme foi verificado em todos os pacientes deste trabalho.

A redução da albuminemia pós-operatória está de acordo com estudos prévios, que mostraram a sua diminuição após operações de médio e grande porte, como parte da resposta sistêmica ao trauma operatório²⁹.

Tendo em vista o desconhecimento da relação entre as diversas estruturas do sistema mononuclear fagocitário e suas influências nos elementos sanguíneos são necessárias mais pesquisas para compreender o mecanismo do controle sanguíneo e o papel exercido pelo baço nesse processo.

Concluindo, os valores hematológicos e bioquímicos do sangue efluído do baço são superiores aos encontrados no sangue periférico. Entretanto, esse efluente esplênico não é suficiente para elevar os valores hematológicos encontrados no sangue periférico após esplenectomia.

Agradecimento

Os autores agradecem ao CNPq e à FAPEMIG pelo auxílio financeiro para a realização deste trabalho.

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• Fonte de financiamento: CNPq e FAPEMIG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2014

Histórico

• Recebido
  19 Abr 2013
• Aceito
  31 Maio 2013