Ductus venoso como marcador de crecimiento fetal en primer trimestre en una población de gestantes colombianas

Resumen

Objetivos:

evaluar la relación entre el ductus venoso (DV) y las variables del crecimiento fetal en primer trimestre en una población de gestantes colombianas.

Métodos:

se realizó un estudio transversal descriptivo con datos secundarios obtenidos de un estudio multicéntrico. Se incluyeron 526 pacientes entre las semanas 11 a 14 para seguimiento ecográfico gestacional atendidas en tres instituciones prestadoras de salud en Bogotá, Colombia, entre mayo del 2014 y octubre del 2018. Se realizó un análisis descriptivo bivariado donde se evaluó la relación entre las características del DV en primer trimestre y los hallazgos ecográficos.

Resultados:

la onda de flujo del DV en primer trimestre fue normal en la totalidad de la muestra, con un índice medio de pulsatilidad del ductus venoso (IPDV) de 0,96±0.18. Se encontró una correlación negativa entre la longitud cefalocaudal (LCC) y el IPDV (p<0.05).

Conclusión:

existe una relación entre el IPDV respecto a la LCC, señalando un interés de este marcador temprano en relación con las alteraciones del crecimiento fetal, sin embargo, se requieren más estudios para determinar la utilidad entre esta variable respecto al crecimiento fetal

Palabras claves
Primer trimestre del embarazo; Ultrasonografía doppler; Desarrollo fetal; Largo Cráneo-Cadera

Abstract

Objectives:

to evaluate the relationship between the ductus venosus (DV) and the variables of fetal growth in the first trimester in a Colombian pregnant population.

Methods:

a descriptive cross-sectional study was carried out with secondary data obtained from a multicenter study.526 patients were included between weeks 11 and 14 for gestational ultrasound follow-up attended in three health care institutions in Bogotá, Colombia, between May 2014 and October 2018. A bivariate descriptive analysis was carried out where the relationship between the characteristics of the DV in the first trimester and ultrasound findings.

Results:

the flow wave of the DV in the first trimester was normal in the entire sample, with a pulsatility index of the ductus venosus (DVPI) of 0.96±0.18. In addition, a negative correlation was found between the crown-rump length (CRL) and the DVPI (p<0.05).

Conclusion:

there is a relationship between the DVPI regarding the CRL, indicating an interest in this early marker in relation to fetal growth alterations; however, more studies are required to determine the usefulness of this variable with respect to fetal growth.

Key words:
First trimester; Doppler ultrasonography; Fetal growth; Crown-rump length

Introducción

El cribado de las alteraciones del crecimiento fetal es de gran importancia, ya que, estas patologías favorecen el deterioro y compromiso del estado de salud fetal.¹ El bajo peso al nacer se ha relacionado con el desarrollo de enfermedad coronaria y diabetes no-insulinodependiente y otras patologías de carácter crónico.² Ningún biomarcador utilizado en la actualidad permite pronosticar precozmente el desarrollo de estas enfermedades, por lo cual, el cribado se basa en la medición de rutina de la altura del fondo uterino, complementada con la medición ecográfica del tamaño fetal en mujeres con complicaciones del embarazo o con antecedentes relevantes.³,⁴

Entre las variables ultrasonográficas que permiten evaluar la biometría y crecimiento fetal se encuentrala longitud cefalocaudal (LCC), la cual permite la datación del embarazo.⁵ Adicionalmente, existe evidencia sobre su utilidad para detectar tempranamente alteraciones en el crecimiento fetal⁶ y la relación entre la alteración de este marcador con embarazos de alto riesgo.⁷,⁸

El ductus venoso (DV), es un marcador hemodinámico para el tamizaje, diagnóstico y pronóstico de alteraciones estructurales y funcionales del feto que pueden conllevar estados patológicos, cumpliendo un papel clave en la evaluación del estado hemodinámico fetal.⁹,¹⁰,¹¹,¹² Es una estructura que favorece el suministro de oxígeno desde la vena umbilical directamente hacia el cerebro y el miocardio. Su valoración mediante ultrasonografía Doppler permite una evaluación indirecta del estado hemodinámico fetal, el cual, al presentar deterioro secundario a condiciones de estrés fisiológico, como hipoxia y acidemia, puede presentar alteración en su onda de flujo o en su índice de pulsatilidad.¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷

Dado la relación entre este vaso y el impacto de la insuficiencia placentaria en el crecimiento fetal, el objetivo de este estudio es evaluar la relación entre el DV y las variables del crecimiento fetal en primer trimestre en una población de gestantes colombianas.

Métodos

Se realizó un estudio transversal descriptivo con datos secundarios obtenidos de un estudio multicéntrico. En total se tomaron datos de 566 pacientes a quienes se les realizó seguimiento ecográfico de su embarazo en la Unidad de Diagnóstico Prenatal Ecodiagnóstico El Bosque, la Clínica El Bosque y la Unidad de Servicios de Salud Suroccidente - Hospital Occidente de Kennedy en Bogotá, Colombia, entre mayo del 2014 y octubre del 2018. Se seleccionaron 526 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión: gestantes entre las semanas 11 y la semana 13 y 6 días de gestación, a quienes se les realizó seguimiento ecográfico. Se excluyeron 40 maternas dentro de las cuales estaban, las gestantes menores de 14 años, las que tuvieron pérdidas durante el embarazo y las que no tenían resultados maternos y perinatales.

Las pacientes acudieron a valoración ecográfica en primer trimestre entre la semana 11 y la semana 13 y 6 días, donde se registraron las características sociodemográficas, variables clínicas, ecográficas: translucencia nucal (TN), longitud cefalocaudal (LCC) y gineco-obstétricas: paridad, los antecedentes de parto a término y pretérmino, preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Las características del DV fetal (índice de pulsatilidad y onda de flujo) se valoraron durante la quiescencia fetal, acostado boca arriba en un corte sagital medio, ampliando la imagen hasta visualizar el tórax y abdomen fetal ocupando la pantalla. Posteriormente, con Doppler color y una insonación media a través del abdomen fetal, a nivel hepático, logrando la visualización el DV que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior, donde observa mayor turbulencia, con un ángulo de insonación menor a 30 grados. Finalmente, con el uso del Doppler pulsado, un volumen de muestra entre 0.5 y 1.0 mm, se adquiere la forma de onda DV (Figura 1A).¹⁸,¹⁹ Para el estudio se usaron las referencias de normalidad del DV reportados por Borrell et al.²⁰ El LCC se tomó en un corte sagital, ampliando la imagen y con el feto en posición neutra, midiendo desde el lado externo de la coronilla ya la rabadilla,la longitud máxima del feto. Con esta medida en la ecografía de 11 a 13.6 semanas de gestación, en cm, se calculó y confirmó la edad gestacional (Figura 1B).²¹ Finalmente, se registraron los resultados postnatales incluyendo los diagnósticos materno-perinatales (preeclampsia y RCIU) y resultados del neonato (edad gestacional, peso, talla, puntaje de APGAR , Ballard, etc.).

Figura 1
Medición del ductus venoso y de la longitud craneocaudal. Bogotá, Colômbia, 2014-2018.

Para la caracterización de las gestantes, se realizó un análisis descriptivo de las características sociodemográficas, ecográficas, gineco-obstétricas y postnatales, mediante el cálculo de frecuencias simples y relativas expresadas en porcentajes para las variables cualitativas y se calcularon medidas de tendencia central y dispersión (media y desviación estándar) para las variables cuantitativas. Por otro lado, se realizó un análisis bivariado donde se evaluó la relación entre las características del DV y los hallazgos ecográficos. Para las variables cuantitativas se evaluó previamente la normalidad con el test de Kolmogorov-Smirnov y la homogeneidad de varianzas con el Test de Levene, como en ningún caso se cumplieron los supuestos, se usó la prueba no-paramétrica U de Mann-Whitney para comparación de grupos. Y para evaluar la relación entre las variables cuantitativas se usó el coeficiente de correlación de Spearman (ρ). Se consideró significativo un valor p<0.05. Los datos fueron digitados en una base de datos de Excel y los análisis procesados en el software SPSS versión 22.

Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad El Bosque, Acta No. 026-2017.

Resultados

La muestra estuvo compuesta por 526 gestantes, donde el promedio de la edad fue de 27±6 años. Adicionalmente se observó que el 4.2% tenía patologías preexistentes siendo la diabetes gestacional y la hipertensión arterial las más comunes. Las características sociodemográficas y clínicas maternas se pueden ver en la Tabla 1.

Tabla 1
Características sociodemográficas de la población de estudio. Bogotá, Colômbia, 2014-2018.

Variables	Total (N=526)
	n		%
Edad (años) (x̄ ± DE)		27,4 ± 6,4
Fumador	42		8,0
Pertenencia Étnica
Negro	10		2,0
Mestizo	508		97,0
Blanco	8		2,0
Talla (m) (x̄ ± DE)		1,58 ± 0,05
Peso (Kg) (x̄ ± DE)		62,3 ± 10,8
Índice de masa corporal
Desnutrición (<19,8 kg/m2)	14		3,0
Normal (19,8 -26 kg/m2)	300		57,0
Sobrepeso (26 – 29 kg/m2)	153		29,0
Obesidad (>29 kg/m2)	59		11,0
Nivel Socioeconómico
Alto	23		4,0
Medio	258		49,0
Bajo	254		47,0
Patologías Maternas Preexistentes
Diabetes Mellitus	3		1,0
Hipertensión Arterial	11		2,0
Síndrome Anticuerpos Antifosfolípidos	2		0,2
Enfermedad Renal Crónica	4		1,0

La onda de flujo del DV se observó de manera normal en la totalidad de la muestra (100%). De igual manera, se observó que la media del índice de pulsatilidad en primer trimestre fue de 0,96±0,1.

Respecto a las variables gineco-obstétricas (Tabla 2), la edad gestacional por ecografía, correspondiente al número de semanas al momento de la valoración, la media fue de 12,7 ±0,6 semanas en el primer trimestre. También se observó que 48% (254) de las gestantes eran primigestas y 52% (272) multigestas.

Tabla 2
Características Gineco-obstétricas y Postnatales. Bogotá, Colômbia, 2014-2018.

Variables	Total (N=526)
	n		%
Edad gestacional por ecografía (semanas)
Primer Trimestre (x̄ ± DE)		12,7 ± 0,6
Paridad
Primigestas	254		48,0
Multigestas	272		52,0
Antecedente personal de Preeclampsia	41		8,0
Antecedente personal de RCIU	20		4,0
Antecedente de Malformaciones Congénitas	16		3,0
Edad gestacional al momento del parto (semanas) (x̄ ± DE)		38,4 ± 1,7
Parto a Termino		39,1 ± 1,06
Parto Pretérmino		34,4 ± 2,1
Óbito Fetal	1		-
Peso al nacer (gr) (x̄ ± DE)		2994,8 ± 484,7
Talla al nacer (cm) (x̄ ± DE)		49,5 ± 3,04
Perímetro cefálico (cm) (x̄ ± DE)		33,8 ± 3,01
Malformación Congénita	10		2,0
Pielectasia	8		80,0
Gastrosquisis	1		10,0
Masa Anexial Abdominal	1		10,0
Preeclampsia	42		8,0
Restricción del Crecimiento Intrauterino	28		5,0
Puntaje de Apgar (x̄ ± DE)
1 minuto		8,03 ± 0,7
5 minutos		8,96 ± 0,7
10 minutos		9,73 ± 0,8
Ingreso a UCIN	74		14,0

• UCIN = Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; RCIU = restricción del crecimiento intrauterino.

En cuanto a las variables ecográficas en primer trimestre, la media de la translucencia nucal fue de 1,58 ±0,4 mm, y la media de la longitud céfalo-caudal fue de 66,3 ±9,3 cm.

En los resultados posnatales, se observó que la media de la edad gestacional al momento del parto fue de 38,4 ±1,7 semanas. Cabe anotar que, de las 526 pacientes, solo una tuvo como desenlace un óbito fetal en semana 29 de gestación. Al momento del parto se encontró que 5% de las gestantes fueron diagnosticadas con RCIU y 8% con diagnóstico de preeclampsia. En cuanto a los neonatos, el peso tuvo una media de 2994,8 ±484,7 gr y la talla al nacer de 49,5 ±3,04 cm. (Tabla 2).

En el análisis bivariado de las variables del DV en el primer trimestre, con las variables ecográficas y los resultados postnatales, se encontró que la correlación entre la longitud cefalocaudal y el IPDV en primer trimestre fue estadísticamente significativa (p< 0,05) (Tablas 3 y 4). Mientras que la correlación entre IPDV con el resto de las variables ecográficas y los resultados postnatales no fue estadísticamente significativa.

Tabla 3
Correlación entre características ecográficas y postnatales del Ductus Venoso en primer trimestre. Bogotá, Colombia, 2014-2018.

Variables	Índice de Pulsatilidad Primer Trimestre (N=526)
	rs	p
Ecográficas
Translucencia Nucal	-0,027	0,541
Longitud Cefalocaudal	-0.174	0.00*
Resultados postnatales
EG al momento del parto	-0.063	0.152
Peso al nacer	-0.035	0.419
Talla al nacer	-0.053	0.227
Perímetro cefálico	-0.020	0.742
Puntaje de Apgar
1 min	0.060	0.207
5 min	0.049	0.304
10 min	0.003	0.959
Ballard	-0.089	0.154

• r_s= Coeficiente de Correlación de Spearman.

Tabla 4
Comparación entre grupos de resultados postnatales del Ductus Venoso en primer trimestre. Bogotá, Colombia, 2014-2018.

Variables	IP* Primer Trimestre
	N	n=526	p
Ingreso a UCIN(i)			0,223
Si	28	0,99 ± 0,16
No	498	0,96 ± 0,19
Malformación congénita(i)			0,593
Si	10	0,94 ± 0,10
No	516	0,96 ± 0,19
Parto(i)			0,794
Pretérmino	59	0,96 ± 0,21
A término	465	0,96 ± 0,18
Preeclampsia en gestación actual(i)			0,836
Si	42	0,95 ± 0,19
No	484	0,96 ± 0,19
RCIU en gestación actual(i)			0,288
Si	74	0,94±0,19
No	450	0,97±0,19

• ⁽ⁱ⁾ La comparación se realizó con U-test de Mann Whitney; IP = índice de pulsatilidad; UCIN = Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; RCIU = Restricción del Crecimiento Intrauterino.

Discusión

El crecimiento normal del feto se genera a partir de la interacción entre el crecimiento potencial (genéticamente predeterminado) y la relación entre la salud materna y fetoplacentaria⁵. Los estudios ultrasonográficos, junto a los diferentes marcadores ecográficos son herramientas clave en la evaluación fetal a lo largo del embarazo, ya que permiten evaluar el desarrollo fetal y hacer una detección temprana de diferentes estados patológicos, permitiendo un abordaje temprano. El DV, es una herramienta en el estudio del estado hemodinámico fetal, cuya alteración, puede indicar información valiosa sobre la circulación feto-placentaria.¹³,¹⁴,²²

En este estudio se caracterizó en primer trimestre el comportamiento del DV en relación con la biometría fetal (LCC, TN), así como con las características sociodemográficas, ecográficas, clínicas y postnatales de las gestantes, permitiendo destacar algunos hallazgos como un comportamiento normal del DV en primer trimestre de gestación, y una correlación negativa entre el IPDV y la LCC.

Se buscó una relación entre el crecimiento fetal intrauterino con el marcador DV en primer trimestre. Las alteraciones en el crecimiento tienen un impacto en cuanto al pronóstico fetal y la vida adulta (relación entre presencia de RCIU y enfermedad cardiovascular en la adultez)², siendo el seguimiento de gran importancia para determinar su pronóstico. En este sentido, el DV tiene un importante rol en la detección de estados de insuficiencia placentaria, que, asociados a la hipoxia, alteran el crecimiento fetal.²³,²⁴,²⁵ De esta forma, en este estudio se buscó una relación entre el parámetro biométrico LCC fetal de primer trimestre y el DV, encontrándose una correlación negativa entre el IPDV y la longitud cefalocaudal en primer trimestre (p<0,05). Relación que puede ser explicada ya que mientras avanza la gestación, este vaso crece junto con el resto de las estructuras fetales,¹¹ aumentando el calibre del DV y favoreciendo una disminución en su resistencia y, consiguientemente en su índice de pulsatilidad, por lo que entre más aumenta el tamaño del feto, la resistencia producida en el vaso va a ser mucho menor en condiciones normales. Está correlación indicaría entonces, que el IPDV podría ser un marcador temprano para determinar alteraciones de crecimiento en primer trimestre. Al hacer la revisión de la literatura, no se encontró literatura científica previa que describa previamente esta relación, por lo que se abre camino al estudio del DV como marcador temprano de alteraciones del crecimiento fetal.

Entre las fortalezas de este estudio están el tamaño de la muestra y ser uno de los primeros estudios en Colombia y en Latinoamérica en valorar el DV como marcador primario en relación con el crecimiento fetal. Una de las limitaciones del estudio, es la baja frecuencia de fetos con anormalidad en la onda de flujo del DV, aunque la limitación más importante es el diseño de estudio transversal, que no permite inferencia causal. Sin embargo, este diseño no nos ha impedido observar la relación entre el IPDV respecto a la LCC.

En conclusión, en el presente estudio se pudo comprobar que existe una relación entre el IPDV respecto a la LCC, señalando un interés de este marcador en relación con las alteraciones del crecimiento fetal, sin embargo, se requieren más estudios para determinar la utilidad entre esta variable respecto al crecimiento fetal.

• Associated Editor: Alex Sandro Rolland

Agradecimientos

Agradecemos a los centros: Unidad de Diagnóstico Prenatal Ecodiagnóstico El Bosque, la Clínica El Bosque y la Unidad de Servicios de Salud Suroccidente - Hospital Occidente de Kennedy que brindaron su asistencia y a todas las gestantes que participaron para el desarrollo de este trabajo.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  17 Jul 2023
• Fecha del número
  2023

Histórico

• Recibido
  18 Nov 2021
• Revisado
  22 Set 2022
• Acepto
  27 Oct 2022