Resultados de uma técnica modificada de reconstrução assistida por artroscopia para instabilidade lateral do tornozelo

Resumo

Objetivo

O presente estudo avalia os resultados de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para o manejo da instabilidade aguda e crônica do tornozelo.

Métodos

O presente estudo de uma série de casos avaliou retrospectivamente 40 pacientes submetidos à reconstrução percutânea assistida por artroscopia do ligamento do tornozelo entre 2013 e 2019.

Resultados

O estudo incluiu 17 homens e 23 mulheres com idade média de 38,3 anos. O acompanhamento pós-intervenção utilizou a pontuação American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS, na sigla em inglês). As pontuações do tornozelo-retropé identificaram melhora > 30 pontos na função e no controle da dor. As lesões associadas mais frequentes foram as osteocondrais (35%). Nenhum paciente precisou de reintervenção ou teve infecção durante o acompanhamento.

Conclusão

A técnica do presente estudo é fácil e consegue resultados satisfatórios para a função e o controle da dor.

Nível de Evidência IV.

Palavras-chave
articulação do tornozelo; artroscopia; instabilidade articular; ligamentos articulares; articulação subtalar; tendões

Abstract

Objective

The present study assesses the results of a minimally invasive surgical technique for acute and chronic ankle instability management.

Methods

The present case series study retrospectively evaluated 40 patients undergoing arthroscopic-assisted percutaneous ankle ligament reconstruction from 2013 to 2019.

Results

The present study included 17 males and 23 females with an average age of 38.3 years old. Postintervention follow-up using American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot scores identified improvement of > 30 points in function and pain control. The most frequently occurring associated injuries were osteochondral (35%). No patient required reintervention or had infection during follow-up.

Conclusion

The technique in the present study is easy and achieves satisfactory results for function and pain control.

Level of Evidence IV.

Keywords
ankle joint; arthroscopy; joint instability; ligaments; articular; subtalar joint; tendons

Introdução

A entorse lateral do tornozelo é um motivo relevante para consulta na ortopedia. A gestão conservadora da lesão aguda, incluindo a reabilitação, geralmente resulta em excelente recuperação da estabilidade e função do tornozelo.¹-⁵ Ainda assim, mesmo com o manejo adequado, entre 20 e 40% dos pacientes persistem com instabilidade no tornozelo, o que aumenta o risco de entorses recorrentes que deterioram a qualidade e a função das articulações.⁶-⁸ Esta condição, conhecida como instabilidade lateral do tornozelo (ILT), pode ser ainda classificada em aguda ou crônica e vem com um amplo debate. O conceito de ILT evoluiu desde 1965 a partir do "déficit proprioceptivo" descrito por Freeman para a consolidação de conceitos em 2013.⁴,⁹-¹¹ Apesar disso, ainda há algumas discrepâncias quanto à causa específica para a ILT. Alguns autores descrevem que a perda de propriocepção (reação neuromuscular/força/controle) poderia predispor à instabilidade mecânica.¹-³,⁸,¹² Isto causou grande controvérsia. Outros consideram que a falta de resposta à gestão conservadora dentro do conceito de ILT, no entanto, não é uma parte definitiva de seu diagnóstico.⁴,⁹,¹³ Além disso, o conceito de microinstabilidade descrito por Vega et al. ganhou popularidade.¹⁴ Este afirma que a deficiência do ligamento talofibular anterior (LTFA) pode ser responsável não só pela instabilidade, mas também pela dor crônica e lesões associadas.

A ILT inevitavelmente altera a biomecânica da marcha. Estudos de marcha demonstram que a lesão do ligamento talofibular anterior favorece o deslocamento do talo anterior, especialmente na flexão plantar.⁸ Este deslocamento eventualmente limita a dorsiflexão do tornozelo e desencadeia uma sequência de eventos que levam ao desenvolvimento precoce da artrose.¹,⁴,⁵,⁹,¹³-¹⁶ A estabilização do complexo do ligamento lateral do tornozelo é fundamental para evitar o desenvolvimento desta condição.

A literatura descreve > 80 técnicas cirúrgicas após estudos iniciais de Bröstrom na década de 1950.²-⁵,¹⁷ A técnica cirúrgica de Bröstrom foi modificada por Gould, e o procedimento de Bröstrom-Gould (BG) continua sendo o padrão de cuidado hoje.³,¹³,¹⁷-¹⁹ Com o desenvolvimento da artroscopia, surgiram técnicas menos invasivas para estabilização do tornozelo. Vários autores descreveram diferentes abordagens, mas com resultados adequados, com o objetivo de reproduzir o procedimento BG.²⁰-²⁵ Até o momento, nenhum relatório estabeleceu a superioridade da técnica cirúrgica aberta em comparação com as fechadas assistidas por artroscopia, e parece não haver diferença funcional além de 5 anos de acompanhamento.⁹,¹³,¹⁸,²⁶ Estudos retrospectivos e séries de casos relatam consistentemente resultados funcionais satisfatórios com técnicas cirúrgicas abertas e fechadas.⁶,⁷,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,²⁷,²⁸,²⁹

O presente estudo avalia os resultados de uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para o manejo da instabilidade aguda e crônica do tornozelo.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo, observacional, de uma série de casos realizado em pacientes com ILT aguda ou crônica submetidos à técnica modificada percutânea assistida por artroscopia, realizada por um cirurgião, entre 2013 e 2019.

O estudo incluiu 40 pacientes > 18 anos tratados cirurgicamente em uma instituição de ensino e na prática privada do cirurgião. Pacientes com osteotomia prévia para deformidades angulares, pacientes com doenças reumáticas e pacientes sem acompanhamento nos primeiros 90 dias pós-operatórios foram excluídos do estudo.

Os pacientes do estudo receberam acompanhamento pós-operatório por pelo menos 1 ano. Os autores avaliaram a função pré- e pós-operatória utilizando a pontuação American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS, na sigla em inglês) tornozelo-retropé. A coleta, a tabulação e a codificação de dados foram realizadas por meio de REDcap e do software R (R Foundation, Viena, Áustria) para análise de informações.

A descrição das variáveis quantitativas incluiu medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio padrão [DP] e intervalo). A descrição das variáveis qualitativas utilizou frequências absolutas e relativas.

Foi feita uma análise descritiva bivariada para comparação de variáveis clínicas na cirurgia e no acompanhamento. Além disso, os escores de AOFAS de tornozelo-retropé na cirurgia e no acompanhamento foram comparados usando um diagrama de caixa.

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição e obteve consentimento informado de cada paciente.

Técnica Cirúrgica

A técnica cirúrgica foi desenvolvida pelo cirurgião sênior. Todos os pacientes apresentaram uma lesão LTFA completa considerada irreparável. A técnica é realizada, utilizando anestesia geral ou regional, na seguinte sequência: o cirurgião verifica pela primeira vez a instabilidade anterior do tornozelo utilizando um teste de gaveta anterior orientado por imagem (►Figura 1). Em seguida, o paciente é posicionado em supino, com torniquete pneumático a 250 mmHg e um dispositivo de tração de tecido mole para ampliar o espaço articular (►Figura 2). O cirurgião delineia as zonas de segurança (de acordo com as técnicas descritas na literatura²⁰-²⁵), incluindo o ramo lateral do nervo fibular superficial, e marca os locais para portais anteromediais e anterolaterais. Através da marca anteromedial, o cirurgião infiltra a articulação com 20 cc de solução salina e introduz o artroscópio de ângulo de 4,0 mm de 30°, protegendo a cartilagem articular de danos. Vendo diretamente do portal anteromedial, o cirurgião usa uma agulha estéril para criar um portal anterolateral e, em seguida, avalia as superfícies articulares da tíbia, do talo e da fíbula, juntamente com os recessos laterais e medial. A avaliação se concentra na busca por lesões osteocondriais e recesso lateral. Uma sinovectomia, usando radiofrequência e uma lâmina de barbear, expõe o recesso lateral onde a âncora deve ser inserida. Um testador articular examina a sarjeta lateral para instabilidade (►Figura 3). Durante a visualização direta do portal anteromedial, o cirurgião coloca uma âncora de sutura Twinfix de 3,5 mm (Smith and Nephew) a 1 cm da extremidade distal da fíbula através do portal anterolateral. Uma vez fixada a âncora, o cirurgião recupera as suturas através do portal anterolateral e puxa as suturas para provar a fixação adequada da âncora. Uma incisão de 0,5 cm é realizada 1,5 cm distal e 1,5 cm anterior da borda distal do maléolo lateral. Após dissecção contundente, um transeunte de sutura BirdBeak (Arthrex) é introduzido através da última incisão, em uma direção distal à proximal, agarrando o retináculo extensor em direção ao portal anterolateral. Duas suturas brancas são recuperadas através da incisão inicial do portal anterolateral. Uma nova incisão é realizada, 2 cm medial à incisão anterior, no mesmo plano, também direcionada para o portal anterolateral, e o mesmo procedimento é repetido para recuperar as suturas restantes (►Figura 4). Finalmente, todas as suturas são recuperadas com o BirdBeak em direção à incisão inicial e cinco nós são amarrados com um empurrão de nó enquanto mantém o tornozelo em eversão. A estabilidade do tornozelo é provada no intraoperatório para garantir a reconstrução adequada.

Fig. 1
Teste radiológico de gaveta anterior. Observe o deslocamento talar para a frente na imagem à direita.

Fig. 2
Posicionamento do paciente com dispositivo de tração.

Fig. 3
(A) Identificação e remoção da lesão condral com radiofrequência. (B) Remoção sinovial com lâmina. (C-D ). Avaliação lateral de instabilidade com testador articular, deslocando a fíbula lateralmente na articulação tibiofibular distal no recesso lateral (Esquerda: talo. Direito: fíbula. Para cima: tíbia). (E-F ). Fixação de âncora em um ponto previamente marcado através do portal auxiliar anterolateral.

Fig. 4
(G-H) Reconstrução do complexo do ligamento lateral com retináculo extensor. (I-J ). Passagem percutânea de âncora e recuperação através de incisões e nó de sutura do portal anterolateral amarrando-se através da incisão lateral (Asterisco: incisão lateral da pele).

Resultados

O presente estudo acompanhou 40 pacientes com ILT submetidos à técnica cirúrgica descrita no presente artigo. A ►Tabela 1 exibe suas principais características.

Tabela 1
Descrição da população estudada

	Geral (n= 40)
Ano de cirurgia inicial
2013	1 (2,5%)
2014	1 (2,5%)
2015	3 (7,5%)
2016	1 (2,5%)
2017	8 (20%)
2018	11 (27,5%)
2019	15 (37,5%)
Anos após a cirurgia inicial
Média (DP)	2,33 (1,49)
Mediana (min, máx)	2,0 [1,0, 7,0]
Idade no momento da cirurgia
Média (DP)	38,3 (14,2)
Mediana (min, máx)	38 [17, 64]
Gênero biológico
Masculino	17 (42,5%)
Feminino	23 (57,5%)
Lateralidade de lesão
Direita	22 (55%)
Esquerda	18 (45%)
Lesão associada
Lesão osteocondral	14 (35%)
Corpos soltos	-
Choque	5 (12,5%)
Outro	4 (10%)
Nenhum	17 (42,5%)
Tempo de lesão para cirurgia
Dias	2 (5%)
Meses	16 (40%)
Anos	22 (55%)

Abreviação: DP, desvio padrão.

A idade média na intervenção cirúrgica foi de 38,3 anos (DP: 14,2), e o tempo médio de seguimento foi de 2,3 anos (DP: 1,5). Apenas 2 casos (5%) necessitaram de osteotomia posterior adicional para corrigir a deformidade do varo do pé traseiro. As lesões osteocondriais foram a lesão associada mais frequente (presente em 35% dos casos), seguida por impactação no tornozelo em 12,5%. A maioria dos casos correspondeu à instabilidade crônica, exceto por dois casos de instabilidade aguda. Estes dois casos foram de atletas de alto rendimento que exigem um retorno antecipado ao esporte.

As ►Tabelas 2 e 3 apresentam características do paciente antes e depois da cirurgia. Nenhum caso teve infecção, lesão superficial do nervo fibular ou reintervenção cirúrgica.

Tabela 2
Condição clínica antes e depois da cirurgia

	Antes da cirurgia (n= 40)	Após a cirurgia (n= 40)
Dor
Nenhuma	1 (2,5%)	23 (57,5%)
Leve/ocasional	4 (10%)	15 (37,5%)
Moderada/diária	25 (62,5%)	2 (5%)
Severa/quase sempre presente	10 (25%)	-
Limitação de atividade, requisitos de suporte
Sem limitação/sem necessidade de suporte	-	24 (60%)
Não há limitação de atividades diárias, limitações de atividades recreativas, sem apoio	14 (35%)	14 (35%)
Atividades diárias limitadas e recreativas, bengala	23 (57,5%)	2 (5%)
Severa limitação de atividades diárias e recreativas, andador, muletas, cadeira de rodas, aparelho	3 (7,5%)	-
Anormalidade da marcha
Nenhuma, leve,	27 (67,5%)	40 (100%)
Óbvio	9 (22,5%)	-
Marcado	4 (10%)	-
Movimento sagital (Flexão mais extensão)
Restrição normal ou leve (≥ 30°)	12 (30%)	33 (82,5%)
Restrição moderada (15-29°)	24 (60%)	7 (17,5%)
Restrição severa (< 15°)	4 (10%)	-
Tornozelo - estabilidade do retropé (anteroposterior, varo - valgo)
Estável	-	40 (100%)
Definitivamente instável	40 (100%)	-
Pontuação AOFAS
Média (DP)	55,4 (14,4)	93,7 (6,71)
Mediana [min, máx]	59 [23 - 85]	96 [74 - 100]

Abreviação: DP, desvio padrão.

Tabela 3
Características da população do estudo após o acompanhamento

	Geral
	(n= 40)
Distância máxima de caminhada (quadras)
> 6	40 (100%)
4 a 6	-
1 a 3	-
< 1	-
Superfícies de caminhada
Nenhuma dificuldade em nenhuma superfície	34 (85%)
Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, inclinações	6 (15%)
Dificuldade severa em terrenos irregulares, escadas, inclinações	-
Movimento do retropé (inversão mais eversão)
Restrição normal ou leve (75-100%)	39 (97,5%)
Restrição moderada (25-74% normal)	1 (2,5%)
Restrição marcada (< 25% do normal)	-
Alinhamento do pé
Bom, pé plantígrado, tornozelo-retropé bem alinhado	40 (100%)
Justo, pé plantígrado, algum mal alinhamento tornozelo-retropé observado, sem sintomas	-
Ruim, não plantígrado, maligno severo, sintomas	-

Discussão

Existem muitos relatórios sobre técnicas abertas e próximas para a gestão da ILT. Com o advento da artroscopia do tornozelo, cresce o número de estudos sobre reparo assistido por artroscopia. Uma revisão da literatura atual produz um certo número de estudos observacionais. A maioria é, como o presente estudo, retrospectiva.⁶,⁷,¹⁵-¹⁷,²⁷-³⁰ A maioria destes estudos foi sobre não atletas, exceto para o estudo de Russo et al.,⁶ que foi o único realizado exclusivamente em atletas. A idade média da cirurgia é < 50 anos em todos os artigos. Da mesma forma, no presente estudo, a idade média foi de 38,3 ± 14 anos.

O seguimento médio na literatura varia bastante, de 29 meses a 15 anos.⁶,¹⁷ A grande variabilidade no seguimento, juntamente com a diversidade de técnicas, dificulta a comparação válida entre estudos. No entanto, os resultados são positivos, o que reflete o sucesso de técnicas artroscópicas abertas e minimamente invasivas.⁶,⁷,¹⁵-¹⁷,²⁷-³⁰ Estudos comparando técnicas abertas com técnicas minimamente invasivas assistidas por artroscopias medidas pelo escore AOFAS também mostram recuperação funcional satisfatória com ambas as abordagens.²⁷,³⁰ Relatórios comparando técnicas abertas com fechadas não identificam diferença nos escores funcionais pós-operatórios além de 5 anos.¹⁸,²⁶ Mesmo assim, a abordagem minimamente invasiva tem vantagens teóricas para o paciente, incluindo um período de recuperação pós-operatório reduzido com retomada da atividade em um período mais curto, feridas cirúrgicas menores e redução do risco de infecção.¹-⁶,¹⁰,¹⁵,¹⁸,²⁷,³⁰ A chance de avaliação da superfície articular em uma busca por lesões associadas que potencialmente afetam o prognóstico também é um valor agregado da abordagem assistida por artroscopia.

O aprimoramento de 38,3 pontos nos escores AOFAS de pacientes no presente estudo é consistente com a melhora > 30 pontos em outros estudos de técnicas cirúrgicas assistidas por artroscopia.⁶,¹⁷,³⁰ Na literatura, similarmente aos resultados do presente estudo, os escores finais da AOFAS em cirurgias assistidas por artroscopia são geralmente > 90 pontos,⁶,¹⁷,²⁷,³⁰ enquanto as pontuações para técnicas abertas são > 80 pontos.¹⁵,¹⁶,²⁷-³⁰ Independentemente da técnica, parece que os resultados para procedimentos cirúrgicos para tratar a ILT são mais satisfatórios. Além disso, os desfechos são estáveis ao longo do tempo (►Figura 5). A maior pontuação AOFAS com técnicas assistidas por artroscopia pode ser devido à redução da dor pós-operatória, como relatado em vários estudos.¹-³,⁵,⁶,¹⁵,¹⁷,¹⁸,²⁷,³⁰ Isto também é consistente com os achados do presente estudo (►Figura 6).

Fig. 5
Evolução da pontuação AOFAS após a cirurgia.

Fig. 6
Dor relatada pelos pacientes antes e depois da cirurgia.

Como outras publicações, o presente estudo tem várias limitações. Sendo uma série de casos da técnica utilizada por apenas um cirurgião, é difícil extrapolar resultados para outras populações, assim como aplicar quaisquer estatísticas inferenciais. Os achados apresentados na presente série de casos não devem ser considerados como uma verdade absoluta e apenas refletem os resultados desta técnica. Além disso, a falta de um grupo de comparação técnica aberta e a seleção da amostra do estudo representam um importante viés de seleção.

Conclusão

A técnica cirúrgica do presente estudo alcança resultados pós-operatórios satisfatórios para pacientes com ILT com recuperação funcional medida pelo escore AOFAS e um importante impacto positivo no manejo da dor. Os autores recomendam o uso desta técnica cirúrgica fácil e reprodutível para resultados positivos em pacientes com ILT.

• Suporte Financeiro
  O presente estudo não recebeu nenhum tipo de financiamento.
• *
  Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, D.C., Colombia.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2022
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2022

Histórico

• Recebido
  11 Jun 2021
• Aceito
  20 Set 2021
• Publicado
  09 Fev 2022