Avaliação da concordância interobservador no diagnóstico de lesões do anel pélvico posterior usando radiografia simples^*

Resumo

Objetivo

Avaliar a concordância interobservador de radiologista, dois ortopedistas especialistas em quadril com experiência no tratamento de fraturas da pelve e acetábulo, dois ortopedistas gerais, dois residentes de ortopedia, e dois residentes de radiologia no diagnóstico de lesões do anel pélvico posterior usando radiografia simples.

Método

Estudo transversal, realizado em setembro de 2017. Foram selecionados retrospectivamente e de modo aleatório exames de 20 pacientes atendidos previamente com lesões traumáticas do anel pélvico posterior. Nove examinadores de diferentes áreas médicas avaliaram as radiografias simples de bacia, que foram comparadas com a tomografia computadorizada, considerada critério confirmatório de diagnóstico. A concordância interobservador foi analisada pelo teste de Kappa (κ), e com intervalos de confiança de 95% (IC95%).

Resultados

Foram encontradas pela tomografia computadorizada 28 lesões (23%; IC95%: 16-32%) em todos os casos avaliados. A concordância interobservador entre a radiografia simples e a tomografia computadorizada foi moderada nos médicos com mais experiência: o radiologista (κ = 0,461; IC95%: 0,270-0,652), os especialistas em quadril 1 e 2 (κ = 0,534; IC95%: 0,348-0,721; e κ = 0,431; IC95%: 0,235-0,627, respectivamente), e os ortopedistas gerais 1 e 2 (κ = 0,497; IC95%: 0,307-0,686; e κ = 0,449; IC95%: 0,254-0,645, respectivamente). Já com relação aos residentes de ortopedia e radiologia, a concordância interobservador foi considerada fraca. Nos diagnósticos de todos os examinadores, foram encontrados altos valores falso-negativos, principalmente nas fraturas da região posterior do ilíaco e nas fraturas do sacro.

Conclusão

Profissionais com mais experiência na área apresentam melhor capacidade de identificação de lesões do anel pélvico posterior por radiografia simples; porém, salienta-se que a radiografia simples de pelve esteve suscetível a avaliações falso-negativas da parte de todos os profissionais estudados.

Palavras-chave
educação médica; fraturas ósseas; radiologia; traumatologia

Abstract

Objective

To evaluate the interobserver agreement of a radiologist, two hip specialist orthopedists with experience in the treatment of pelvic and acetabulum fractures, two general orthopedists, two orthopedics residents and two radiology residents regarding the diagnosis of posterior pelvic ring injuries using plain radiography.

Method

A cross-sectional study conducted in September 2017. The exams of 20 patients who had been treated for traumatic lesions of the posterior pelvic ring were randomly selected.. A total of nine examiners from different medical fields evaluated the plain pelvic radiographs; those were compared with computed tomography, scans, which are considered a confirmatory diagnostic criterion. Interobserver agreement was assessed using the Kappa test (κ) and 95% confidence intervals (95%CIs).

Results

A total of 28 lesions were found by computed tomography (23%; 95%CI: 16-32%) among all of the cases evaluated. The interobserver agreement between plain radiography and computed tomography was moderate among physicians with more experience: a radiologist (κ = 0.461; 95%CI: 0.270-0.652), hip specialists 1 and 2 (κ = 0.534; 95%CI: 0.348-0.721 and κ = 0.431; 95%CI: 0.235-0.627 respectively), and general orthopedists 1 and 2 (κ = 0.497; 95%CI: 0.307-0.686 and κ = 0.449; 95%CI: 0.254-0.645 respectively). Among the orthopedics and radiology residents, the interobserver agreement was considered poor. High false negative values were found among all of the examiners, especially regarding posterior iliac fractures and sacrum fractures.

Conclusion

Professionals with greater experience in the field have a better ability to identify posterior pelvic ring lesions by plain radiography, but we emphasize that plain pelvic radiography was susceptible to false negative evaluations among all of the professionals assessed.

Keywords
medical education; bone fractures; radiology; traumatology

Introdução

A avaliação radiográfica simples da pelve se mantém o pilar diagnóstico inicial das fraturas do anel pélvico, sendo recomendada pelo programa Advanced Trauma Life Support (ATLS), do American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma (COT). No entanto, as lesões das estruturas constituintes do anel pélvico posterior (porção posterior do osso ilíaco, articulação sacroilíaca e sacro) são de difícil diagnóstico, podendo acarretar atraso e falha no tratamento.¹

Considera-se que os profissionais com mais experiência têm maior capacidade de diagnosticar as lesões do anel pélvico posterior por radiografia simples.² No entanto, estudos demonstram alta frequência de falha no diagnóstico com o uso de radiografia simples, especialmente em lesões envolvendo as estruturas posteriores do anel pélvico, considerando imperativa a realização de tomografia computadorizada (TC), exame considerado o padrão-ouro no diagnóstico dessas lesões.³ Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a concordância interobservador de radiologista, ortopedistas especialistas em quadril, ortopedistas gerais, residentes de ortopedia, e residentes de radiologia no diagnóstico de lesões do anel pélvico posterior usando radiografia simples.

Materiais e Métodos

Estudo transversal, realizado em setembro de 2017, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor (HCR) - Grupo Hospitalar Conceição (GHC), Porto Alegre, RS, Brasil. Esta pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética da nossa instituição (CAAE: 72595617.7.0000.5530). Foram selecionados retrospectivamente exames de 20 pacientes de modo aleatório, por sorteio, atendidos previamente na emergência com lesões traumáticas do anel pélvico posterior. Foram incluídos na pesquisa somente casos com avaliação simultânea por radiografia simples em incidência ântero-posterior (AP) de bacia inicial e TC, sendo as TCs, na pesquisa, utilizadas como critério confirmatório de diagnóstico.

Examinadores e avaliação das imagens

Os nove examinadores eram médicos, dentre eles um radiologista com experiência mínima de dez anos na área de emergência traumatológica, dois ortopedistas especialistas em cirurgia do quadril com experiência mínima de dez anos de profissão e com experiência em cirurgia de fraturas da pelve e do acetábulo, dois ortopedistas de formação geral, dois residentes de ortopedia, e dois residentes de radiologia, todos com atuação em emergência.

A avaliação das imagens se sucedeu da seguinte forma: a) foi alocada uma sala reservada para projeção de slides com os nove examinadores; b) foi apresentada uma ficha com o desenho da pelve, permitindo que o examinador marcasse os sítios de lesões nas regiões do anel pélvico posterior: ilíaco posterior, articulação sacroilíaca, e sacro (Figura 1) para cada caso apresentado, bem como a ausência de lesão, se assim considerasse. Neste estudo, foram avaliados 120 sítios anatômicos por examinador; c) as radiografias dos casos selecionados foram apresentadas aos examinadores em projeção de slides, com tempo de 30 segundos para a apreciação de cada caso. Todos os casos selecionados apresentavam lesões do anel pélvico anterior identificáveis nas radiografias.

Fig. 1
Ficha do desenho da pelve para avaliação dos sítios de lesões nas regiões do anel pélvico posterior.

Análise dos dados

Os dados para variáveis categóricas foram apresentados por frequência (%). A concordância interobservador foi avaliada pelo teste de Kappa (κ), com intervalos de confiança de 95% (IC95%), e os valores assumidos para a concordância foram considerados da seguinte forma: 0.20: muito fraca; 0.21-0.40: fraca; 0.41-0.60: moderada; 0.61-0.80: boa; 0.81-1.00: muito boa.^4-6 Como avaliação de referência foi assumido o diagnóstico oriundo da TC. Todas as análises foram realizadas utilizando o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, US), versão 22.0 para Windows.

Resultados

Foram determinadas pela TC 28 lesões no anel pélvico posterior, num total de 120 possibilidades de lesão (23%; IC95%: 16%-32%), uma vez que nossa ficha esquemática possibilitava identificação de 6 sítios de lesão para cada um dos 20 casos. A Tabela 1, apresenta a concordância interobservador entre a TC e a avaliação por radiografia simples. Nos examinadores com maior experiência, a concordância foi moderada: radiologista (κ = 0,461; IC95%: 0,270-0,652), especialistas em quadril 1 e 2 (κ = 0,534; IC95%: 0,348-0,721; e κ = 0,431; IC95%: 0,235-0,627, respectivamente), e ortopedistas gerais 1 e 2 (κ = 0,497; IC95%: 0,307-0,686; e κ = 0,449; IC95%: 0,254-0,645, respectivamente). Quando comparado o resultado da TC com os diagnósticos dos residentes de ortopedia e radiologia, a concordância interobservador foi considerada fraca (Tabela 1).

Tabela 1
Concordância interobservador dos diagnósticos (por radiografia simples) de lesões nas regiões do anel pélvico posterior, comparados à TC

Parâmetros	Diagnóstico de lesão		Concordância com a TC
	Negativo	Positivo	%	Kappa (IC95%)
TC (referência)	092 (77)	028 (23)
Radiologista	196 (80)	024 (20)	82	0,461 (0,270-0,652)
Especialista em quadril 1	100 (83)	020 (17)	85	0,534 (0,348-0,721)
Especialista em quadril 2	100 (83)	020 (17)	82	0,431 (0,235-0,627)
Ortopedista geral 1	198 (82)	022 (18)	83	0,497 (0,307-0,686)
Ortopedista geral 2	101 (84)	019 (16)	82	0,449 (0,254-0,645)
Residente de ortopedia 1	101 (84)	019 (16)	81	0,397 (0,198-0,596)
Residente de ortopedia 2	101 (84)	019 (16)	79	0,344 (0,143-0,545)
Residente de radiologia 1	198 (82)	022 (18)	78	0,346 (0,146-0.545)
Residente de radiologia 2	198 (81)	022 (19)	77	0,329 (0,130-0,529)

• Abreviaturas: IC95%, intervalo de confiança de 95%; TC, tomografia computadorizada.
• Nota: Dados apresentados como frequência (%).

Nos diagnósticos de todos os examinadores, foram encontrados altos valores falso-negativos: radiologista (46%), especialistas em quadril 1 e 2 (46% e 54%, respectivamente), ortopedistas gerais 1 e 2 (46% e 54%, respectivamente), residentes de ortopedia 1 e 2 (57% e 61%, respectivamente) e residentes de radiologia 1 e 2 (57% e 57%, respectivamente).

Na Figura 2 são apresentadas as 28 lesões, de acordo com seus respectivos sítios anatômicos, tendo sido encontradas na TC 3 fraturas no ilíaco posterior, 10 lesões de articulação sacroilíaca, e 15 fraturas do sacro. Na Figura 3, são apresentadas as lesões encontradas em cada sítio anatômico estudado com relação aos respectivos examinadores.

Fig. 2
Sítios avaliados na tomografia computadorizada (TC) das regiões do anel pélvico posterior (ilíaco posterior, articulação sacroilíaca e sacro) com ou sem presença de lesões.

Fig. 3
Número de lesões do anel pélvico posterior por sítio e examinador.

Discussão

Neste estudo, identificamos que profissionais experientes apresentam uma maior capacidade de diagnosticar lesões do anel pélvico posterior por meio da radiografia simples. Entretanto, a radiografia simples esteve suscetível a um elevado percentual de avaliações falso-negativas entre todos os examinadores quando comparada com a TC, ou seja, houve grande dificuldade de identificar as fraturas do ilíaco posterior e do sacro.

As lesões do anel pélvico posterior são graves e de difícil diagnóstico,^7-10 exigindo, muitas vezes, estabilização de urgência que restabeleça, do ponto de vista hemodinâmico, o paciente politraumatizado^11-14 e/ou procedimentos cirúrgicos subsequentes com vistas à fixação de fraturas ou luxações, permitindo o retorno do paciente à sua melhor condição funcional.

A radiografia da pelve é indicada como um dos exames de rotina no atendimento em traumas de alta energia; porém, em algumas situações, este exame é insuficiente para o diagnóstico, classificação, e estabelecimento de conduta.^15-19 Os fatores que tornam a avaliação pélvica difícil por meio da radiografia isolada são a ausência de preparo do paciente, havendo a presença de artefatos como gás, conteúdo fecal, e globo vesical, além da complexa conformação tridimensional da pelve.^20,21 Devido ao ângulo de inclinação do sacro, apenas uma visualização limitada é permitida na radiografia em incidência AP da pelve.¹

A TC muitas vezes não está disponível em centros não especializados,^8,22-24 além de nela o paciente ser submetido a uma maior dose de radiação. Publicações demonstraram alta frequência de falha no diagnóstico de lesões pélvicas nas radiografias, especialmente as lesões envolvendo a articulação sacroilíaca e fraturas do sacro.^25,26 Até 30% das fraturas do sacro são identificadas tardiamente, fato este que ocasiona um efeito negativo nos desfechos de longo prazo.^3,27,28 Montana et al²⁹ encontraram falha no diagnóstico de 28% das disjunções da articulação sacroilíaca, e de 57% das fraturas do ilíaco e sacro adjacentes à articulação sacroilíaca, com o uso isolado de radiografia simples.

Este estudo apresenta algumas limitações: a) a qualidade inferior de algumas das radiografias selecionadas, o que é frequente no contexto de emergência; e b) a definição do número de casos selecionados, bem como dos examinadores, foi realizada por meio de amostra de conveniência.

Conclusão

Profissionais com mais experiência na área têm melhor capacidade de identificação de lesões do anel pélvico posterior por radiografia simples; porém, salienta-se que a radiografia simples de pelve esteve suscetível a avaliações falso-negativas da parte de todos os profissionais estudados, principalmente em fraturas da região posterior do ilíaco e do sacro.

• *
  Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Cristo Redentor - Grupo Hospitalar Conceição, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

Agradecimentos

Agradecemos o apoio e a colaboração do Grupo do Quadril (HCR/GHC).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2019
• Data do Fascículo
  Nov-Dec 2019

Histórico

• Recebido
  05 Mar 2018
• Aceito
  07 Maio 2018