Fibroma da bainha do tendão patelar: Um novo paradigma

Resumo

Os autores apresentam um caso de um fibroma da bainha de tendão com localização intra-articular no joelho e origem na gordura infrapatelar. Esta localização específica é extremamente rara, sendo este o quarto caso descrito de uma entidade que raramente afeta grandes articulações. Para o seu diagnóstico aspetos clínicos, epidemiológicos e sobretudo achados imagiológicos da ressonância magnética são fundamentais. Neste caso o diagnóstico definitvo foi apenas estabelecido após estudo histológico da massa excisada por mini-artrotomia.

Palavras-chave
fibroma da bainha de tendão; fibroma intra-articular; joelho; tendão patelar

Abstract

The authors present a case of fibroma of the tendon sheath with intra-articular location in the knee, more specifically in the infrapatellar fat; with this specific location, this is the fourth case described of an entity that rarely affects large joints. Clinical and epidemiologi-cal aspects, but especially the imaging findings on magnetic resonance imaging scans, are essential for the differential and definitive diagnosis, which was nevertheless established only after a histological study of the excised mass by miniarthrotomy.

Keywords
fibroma of tendon sheath; intra-articular fibroma; knee; patellar tendon

Introdução

O fibroma da bainha de tendão (FBT) é uma lesão tumoral reativa com origem na membrana sinovial da bainha do tendão, benigna e rara,¹ descrita pela primeira vez por Geschickter e Copeland² em 1949. É definida como uma neoplasia nodular de crescimento lento adjacente à bainha do tendão, clinicamente manifestada por uma pequena massa ou derrame articular que afeta essencialmente pessoas entre os 20 e 50 anos de idade, sobretudo homens, e mais comummente as articulações dos dedos e da mão, sendo relativamente rara nas grandes articulações.³,⁴ Nestas, o joelho é a localização mais comum, contudo, mais comummente associada ao ligamento cruzado e à cápsula posterior, existindo apenas 3 casos descritos na literatura de tumores de bainha do tendão emergentes da bolsa de Hoffa infrapatelar.⁵ Os autores apresentam um caso de um FBT patelar em nível intraarticular.

Relato de Caso

Um homem de 39 anos, médico de profissão, recorreu à consulta de Ortopedia por dor anterior no joelho esquerdo, ligeira e presente sobretudo na fase inicial dos sintomas, e massa de tecidos moles associada com cerca de 12 meses de evolução e crescimento lento. O paciente negava história de traumatismo prévio ou queixas anteriores nesse joelho. A amplitude articular do joelho estava preservada, com extensão até 0° e flexão até 130°, com desconforto a partir dos 90° de flexão. Não havia derrame articular do joelho ou instabilidades aparentes. A massa localizava-se na região anterola-teral do joelho, lateral ao tendão patelar, sendo mole, indolor à palpação, de consistência duro-elástica, com cerca de 4cm no maior eixo e 2cm de largura. Analiticamente, não havia alterações, e, no estudo ecográfico e radiológico do joelho, tampouco se observaram alterações. A ressonância magnética (RM) mostrou uma massa de tecidos anexa à bolsa de Hoffa na região anterolateral do joelho anterior ao prato lateral da tíbia e posterolateral ao tendão patelar, com 3,9 cm x 1,9cm de sinal isointenso ao músculo, quer em T1 quer em T2, com focos de hiperintensidade e de bordas bem limitadas (►Fig. 1). Levantou-se como hipótese de diagnóstico tratarse de um tumor de células gigantes (TCG). Optou-se por se realizar uma resseção marginal da lesão por miniartrotomia parapatelar lateral, constatando-se que se tratava de uma lesão intracapsular e intrassinovial com pedículo à bolsa de Hoffa, lateral à tuberosidade anterior da tíbia e posterolateral ao tendão patelar. O pedículo foi ressecado, e a lesão, totalmente excisada, obtendo-se um fragmento ovalado e irregular com 4 cm x 2cm x 1,5 cm, com superfície de secção branca, brilhante e lobulada (►Fig. 2). No estudo anatomopatológico, observou-se que a lesão correspondia sobretudo a um estroma fibro-hialino em que as fibras colagênicas estão limitadas por fibroblastos alongados, monótonos e sem atipia, bem como por um componente neovascular, observando-se ocasionalmentesuperfície revestida por epitélio de tipo sinovial (►Fig. 3). Desta forma, foi estabelecido o diagnóstico de FBT patelar do joelho. Com dez meses de evolução, o doente nega dor ou qualquer limitação funcional associada, sem sinais de recorrência local da lesão.

Fig. 1
Imagens da relativa isointensidade no plano sagital em T2 (a), T1 (b), e plano axial em T2 (c)

Fig. 2
Fotografias intraoperatórias: (a) localização e aspeto clínico; (b) lesão pediculada antes da sua excisão completa; c) aspecto macroscópico e medição do maior eixo, de aproximadamente 4 cm; d) aspecto macroscópico intralesional relativamente homogêneo.

Fig. 3
Fotomicrografia: (a) proliferação de estroma fibro-hialino; (b) fibroblastos alongados e monótonos; (c) superfície revestida por epitélio sinovial.

Discussão

Os FBTs envolvem sobretudoas articulações dosdedos,mão e punho, sendo que 75% a 82% deles são encontrados nestas localizações, correspondendo na maioria das vezes a um nódulo pequeno, firme, indolor e de crescimento lento dependente do tendão ou da sua bainha, com um pico de incidência na terceira e quarta décadas de vida e de 3 a 5 vezes mais comum nos homems.⁶ Apesar de o joelho ser a grande articulação mais frequentemente envolvida, foram descritos menos de 40 casos, a maioria com origem no ligamento cruzado posterior ou na cápsula posterior, sendo que, nas grandes articulações, os sintomas mais desritos são dor e massa palpável inferior a 7cm, por esta ordem de frequência.⁵ O caso apresentado enquadra-se na maioria das características clínicas e epidemiológicas descritas como mais comuns, excetuando a localização, existindo apenas três casos descritos dependentes do tendão patelar e três dependentes da gordura infrapatelar.⁵

O estudo imagiológico com raio-x ou tomografia axial computarizada neste tipo de lesões é normal, podendo raramente observarem-se alterações ósseas erosivas ou alterações de partes moles em lesões de maiores dimensões.⁷ Os achados da RM do FBT são geralmente constantes em T1, mostrando geralmente uma lesão bem definida de baixo sinal ou isoin-tensa ao músculo; contudo, as imagens em T2 mostram uma grandevariabilidadedepadrões, mais comumenteumsinal de baixa intensidade ao músculo, podendo observar-se também: uma zona central de alta intensidade numa matriz de baixa intensidade, sinal de alta intensidade focal, ou imagem de alta intensidade em toda a massa.⁵ O caso descrito, ao demonstrar uma lesão isointensa ao músculo em T1 e relativamente isointensa também em T2, com focos de hiperintensidade, levou os autores a considerarem inicialmente como hipótese mais provável tratar-se de um TCG, caraterísticamente isointenso ou de baixa intensidade, quer em T1, quer em T2.⁸ Além doTCG, cuja presença no exame histológico de células gigantes multinucleadas e depósitos de hemossiderina é fundamental para o diagnóstico, o FBT tem como diagnóstico diferencial a fasceíte nodular.⁵ Avariabilidade possível em T2 na RM torna o diagnóstico diferencial com a fasceíte nodular incerto; contudo, o fato de raramente apresentar localização intra-articu-lar, de estar associada a uma massa de crescimento rápido e mais comumente dolorosa, e de apresentar tecido mais velho, com estroma mixoide mais proeminente, com extravasamento de células vermelhas e sem qualquer padrão vascular no exame histológico, diferenciam a fasceíte nodular do FBT, no qual um padrão nodular, por vezes, com pequenos canais vasculares tipo fenda e revestido por epitélio sinovial são típicos.⁴ O tratamento de escolha destas lesões é a excisão marginal, sendo feita na maioria das vezes por via aberta.⁵ Apesar de Chung e Enzinger⁹ terem relatado uma taxa de recorrência de 24%, nas grandes articulações, como o joelho, não existe qualquer casodescritonaliteratura.⁵ Convém,contudo, salientar que, dada a ausência de certeza absoluta da remoção completa da lesão no caso descrito, é importante um seguimento cuidadoso para excluir a recorrência.

Em conclusão, este caso reforça a importância de incluir o FBT no diagnóstico diferencial de massas de tecidos moles no nível do joelho.

• Estudo desenvolvido no Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra EPE, Portugal.

• Consentimento livre e esclarecido
  O termode consentimentolivre eesclarecido foi obtido do paciente para a publicação dos dados referentes ao caso.
• Suporte Financeiro
  Este estudo não recebeu qualquer financiamento específico de agências públicas, comerciais ou sem fins lucrativos.

References

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  Pinar H, Ozkan M, Ozaksoy D, Pabuççuoğlu U, Akseki D, Karaoğlan O. Intraarticular fibroma of the tendon sheath of the knee. Arthroscopy 1995;11(05):608–611
• ²
  Geschickter CF, Copeland MM. Tumors of bone. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Co; 1949
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  AynaciO,KerimogluS,OzturkC,SaracogluM,YildizK.Intraarticular fibroma of the tendon sheath arising from the infrapatellar fat pad in the knee joint. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129(03):291–294
• ⁴
  Griesser MJ, Wakely PE, Mayerson J. Intraarticular fibroma of tendon sheath. Indian J Orthop 2011;45(03):276–279
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  Kundangar R, Pandey V, Acharya KK, Rao PS, Rao L. An intraarticular fibroma of the tendon sheath in the knee joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(11):1830–1833
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• ⁹
  Chung EB, Enzinger FM. Fibroma of tendon sheath. Cancer 1979; 44(05):1945–1954

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Fev 2024
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  17 Ago 2020
• Aceito
  17 Set 2020
• Publicado
  31 Mar 2021