Cirurgia toracoscópica na abordagem da escoliose idiopática: Revisão sistemática de literatura

Resumo

A escoliose idiopática é caracterizada por um quadro de deformidade tridimensional da coluna vertebral com rotação axial e inclinação lateral com angulação maior que 10º segundo o Método de Cobb. Sua abordagem pode se dar de maneira conservadora ou cirúrgica, a depender do grau de angulação, desenvolvimento osteomuscular e idade da criança ou adolescente acometido, ou ainda, a depender do comprometimento funcional advindo da condição. O objetivo deste estudo foi analisar o impacto da videotoracoscopia na abordagem da escoliose idiopática. Trata-se de uma revisão sistemática de literatura, construída conforme protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e registrada no PROSPERO sob número CRD42022351466. A busca por estudos foi realizada entre agosto de 2022 e setembro do mesmo ano, em bancos de dados bibliográficos incluindo MEDLINE, The Cochrane Library e Web of Science. A técnica é uma alternativa minimamente invasiva à toracotomia que apresentou grande evolução nos últimos anos. Destacam-se como principais vantagens a menor perda sanguínea durante procedimento, menor tempo de internação e melhora da estética pós-cirúrgica. Uma das desvantagens citadas pelos autores é a maior complexidade e exigência tecnológica, maior tempo cirúrgico e necessidade de seleção criteriosa dos pacientes, conforme graus de desvio vertebral. O uso de analgésicos e anti-inflamatórios não teve diferença significativa entre os procedimentos tradicionais (toracotomia) ou videotoracoscopia.

Palavras-chave
escoliose; toracoscopia; cirurgia minimamente invasiva

Abstract

Idiopathic scoliosis is a three-dimensional spinal deformity with axial rotation and lateral inclination with an angle greater than 10º per the Cobb method. The approach to idiopathic scoliosis can be conservative or surgical, depending on the degree of angulation, musculoskeletal development, and age of the child or adolescent. It also depends on the functional impairment resulting from the condition. This study aimed to analyze the impact of video-assisted thoracoscopic surgery in idiopathic scoliosis management. This systematic literature review followed the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) protocol, and its PROSPERO registration number is CRD42022351466. Studies queries occurred from August to September 2022 in the bibliographic databases MEDLINE, The Cochrane Library, and Web of Science. The video-assisted thoracoscopic surgery is a minimally invasive alternative to thoracotomy with significant evolution in recent years. Its main advantages include lower blood loss during the procedure, shorter hospital stays, and improved post-surgical esthetics. Authors mentioned its disadvantages as greater complexity and technological requirement, longer surgical time, and the need for careful selection of the patients per vertebral deviation degree. The use of analgesic and anti-inflammatory drugs was not significantly different between traditional procedures (thoracotomy) and thoracoscopic surgery.

Keywords
scoliosis; thoracoscopic; minimally invasive surgery

Introdução

A Sociedade de Pesquisa em Escoliose (Scoliosis Research Society - SRS) define escoliose como a curvatura lateral da coluna vertebral com ângulo de Cobb medido a partir de uma radiografia anteroposterior do paciente em ortostase maior que 10º.¹,²

A escoliose idiopática possui etiologia multifatorial estando envolvidos déficits de controle postural pelo Sistema Nervoso Central (SNC), componentes hormonais, herança poligênica, bem como distúrbios biomecânicos da coluna e condições anômalas da musculatura esquelética e alterações do colágeno.³,⁴ Observa-se que o manejo terapêutico dos quadros de escoliose idiopática é extremamente complexo, comumente são estabelecidos valores angulares das curvas da coluna vertebral, nível de progressividade e maturação esquelética para definição de conduta médica. Curvaturas entre 10º e 25º são descritas como de "observação," entre 25º e 40º comumente são condições que podem requerer uso de gesso, órteses corretivas.l enquanto curvaturas que ultrapassam 40º a 45º são elegíveis para abordagem cirúrgica.⁵,⁶

Historicamente a abordagem cirúrgica realizada é a artrodese instrumentada, com fixação de cada segmento vertebral, que será mantida pela própria consolidação óssea posterior. Dentre os métodos disponíveis destacam-se o Lea Plaza Framework, com mais de 20 anos de utilização, que permite uma correção tridimensional e segmentar. Em tal método cada vertebra é trazida para linha média com uso de fios sob a lâmina vertebral desviada, e são amarrados aos implantes. A artrodese é então realizada com um enxerto ósseo em toda área a ser fundida (auto enxerto da crista ilíaca) ou aloenxerto.⁷

Com o avanço de técnicas cirúrgicas diversas novas abordagens têm sido propostas para condução da escoliose idiopática, como uso de hastes de crescimento controladas magneticamente⁶ e cirurgias minimamente invasivas que buscam aumentar a qualidade de vida, individualizar o tratamento e reduzir riscos associados à abordagens cirúrgicas tradicionais.⁸,⁹,¹⁰

A videotoracoscopia, ou cirurgia torácica vídeo-assistida foi descrita inicialmente em 1993 por Mack et al.¹¹ para realização de abordagem de agravos no segmento torácico da coluna vertebral. Segundo descrição da técnica realizada pelos autores os pacientes recebem anestesia endotraqueal com tubo de duplo lúmen para colapso do pulmão ipsilateral, são posicionados em decúbito lateral e submetido à ventilação mecânica unilateral, realizando-se uma incisão de 10mm em linha axilar média, cuja altura irá variar conforme o nível da coluna a ser acessado para realização de uma toracoscopia exploratória inicial, seguida da colocação de um segundo trocarte. Ao todo, na maior parte das cirurgias são utilizados três ou quatro trocartes abertos, sem necessidade de insuflação de dióxido de carbono. Após conclusão do procedimento o pulmão é expandido sob visualização direta e procede-se controle radiográfico para avaliar expansão pulmonar e localização do dreno torácico.

A técnica é uma alternativa minimamente invasiva à toracotomia, que pode ser realizada com fusão espinhal posterior e anterior no memo tempo cirúrgico ou de forma estadiada.¹²,¹³ Este estudo tem como objetivo analisar o impacto da videotoracoscopia na abordagem da escoliose idiopática.

Materiais e Métodos

Revisão sistemática de literatura, construída conforme protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) e registrada no PROSPERO sob número CRD42022351466.

A busca por estudos foi realizada entre agosto de 2022 e setembro do mesmo ano, em bancos de dados bibliográficos incluindo MEDLINE, The Cochrane Library e Web of Science.

Foram considerados estudos publicados entre janeiro de 2017 e agosto de 2022, nos idiomas inglês, português e espanhol. Antes da análise final as pesquisas foram refeitas buscando identificar quaisquer outros estudos que pudessem ser recuperados para inclusão. Não foram incluídos estudos não publicados. A condição ou domínio estudado foi a Escoliose idiopática e sua correção por videotoracoscopia.

Foram consideradas como questões norteadoras do estudo:

• Qual o impacto da cirurgia toracoscópica na abordagem da escoliose idiopática?

• Quais os riscos associados à cirurgia toracoscópica na abordagem da escoliose idiopática?

• Quais as vantagens da cirurgia toracoscópica na abordagem da escoliose idiopática?

• Quais as desvantagens da cirurgia toracoscópica na abordagem da escoliose idiopática?

Para seleção dos estudos foram considerados como critérios de inclusão constructos que tivessem como amostra crianças e adolescentes com escoliose idiopática abordados por procedimentos cirúrgicos toracoscópicos. Estudos com abordagem de escoliose em adultos e idosos foram excluídos da busca.

Buscou-se analisar a aplicabilidade da toracoscopia na abordagem da escoliose idiopática, critérios de elegibilidade do procedimento, riscos e benefícios associados, correlação entre o procedimento e funcionalidade após cirurgia ou tempo de internação após procedimento.

Dois revisores independentes aplicaram os critérios de elegibilidade e selecionaram os estudos para inclusão na revisão sistemática. Os pesquisadores ficaram cegos para as decisões uns dos outros. Foram extraídos dos estudos informações sobre o desenho, metodologia do estudo, demografia dos participantes (idade, sexo), características da linha de base (grau de escoliose, realização de cirurgias anteriores).

Foi utilizada a ferramenta de software Systematic Review Data Repository-Plus. Optou-se ainda por utilizar a ferramenta Cochrane de risco de viés para maior fidedignidade dos resultados. A síntese dos resultados foi realizada de forma qualitativa, bem como através de combinação de dados de estudos individuais que abordassem os benefícios e/ou riscos associados à toracoscopia na correção da escoliose idiopática.

Resultados

Seguindo os critérios de busca e seleção dos estudos propostos foram incluídos 15 constructos para discussão. Na ►Fig. 1 é possível identificar o processo de triagem dos estudos, conforme proposto pela metodologia PRISMA adotada no presente estudo.

Fig. 1
Processo de seleção dos estudos conforme protocolo PRISMA.

Discussão

É consenso na literatura que o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas permitiu obter excelentes resultados na abordagem da escoliose idiopática. A indicação cirúrgica baseia-se na curvatura patológica acima de 45º, bem como restrição funcional e queixas álgicas.¹⁴

A abordagem cirúrgica padrão com toracotomia é realizada a partir de uma incisão póstero-lateral se estendendo desde a linha axial anterior até região escapular. A técnica também envolve a divisão dos músculos serrátil anterior e grande dorsal, o que posteriormente pode ocasionar lesões do nervo torácico longo e atrofias musculares.¹⁵'¹⁶ Embora técnicas modernas de toracotomia na população pediátrica tentem preservar os principais músculos, bem como optem pela não ressecção de arcos costais os riscos funcionais e operatórios persistem como importantes aspectos a serem considerados na escolha do procedimento.¹⁷

Assim, tem-se que as técnicas tradicionais para abordagem cirúrgica da escoliose idiopática incluem liberação e instrumentação anterior aberta, instrumentação posterior e as abordagens toracoscópicas.¹⁸ A opção por instrumentação toracoscópica é feita após análise da magnitude da curvatura, flexibilidade e tipo de curvatura. O posicionamento do paciente em todas as cirurgias descritas foi em decúbito lateral, tendo o lado convexo da curva torácica colocado superiormente. Os autores utilizaram de três a seis portais para ter acesso à coluna vertebral, com realização da discectomia prévia para posterior inserção do parafuso. As incisões comumente eram de 2 a 3cm e foram feitas na linha axilar média sobre a 3ª, 5ª, 7ª e 9ª costelas ou 4ª, 6ª, 8ª e 10ª costela, tendo como fator decisório a inclinação das costelas e trajetória das vértebras a serem instrumentadas.¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰

Em crianças ainda em crescimento e com elevado grau de curvatura um dos grandes desafios é obter uma cirurgia capaz de corrigir a escoliose, sem limitar o crescimento. Nestes casos a fusão espinhal não é ideal, porque limitaria o crescimento torácico e contribuiria para um comprometimento pulmonar a longo prazo. Cirurgias com fusão espinhal são geralmente descritas em adolescentes, enquanto opções como hastes de crescimento controladas magneticamente e próteses expansíveis tem sido descritas em crianças menores, embora adolescentes também possam ser beneficiados por tais tecnologias.¹⁸,²¹ Estudo de coorte retrospectivo buscou analisar o impacto da cirurgia toracoscópica em 28 adolescentes do sexo feminino com escoliose idiopática. Os autores pontuam que além dos resultados biomecânicos uma preocupação estética significativa para as pacientes é a deformidade na parede torácica anterior. Observou-se que o procedimento toracoscópico foi efetivo na melhora do quadro escoliótico, repercutindo ainda em menor deformidade na parede torácica anterior. Os parâmetros de deformidade considerados no estudo foram o ângulo de Cobb, corcova da costela, ângulo da parede torácica e ângulo de deformidade apical posterior.¹⁹

A maior parte dos estudos descreveram fusão vertebral e instrumentação realizada toracoscopicamente com sucesso na abordagem da escoliose idiopática. Entretanto, o estudo realizado por Wong et al.²⁰ descreveu o uso da técnica toracoscópica para amarração do corpo vertebral anterior, realizando a correção da escoliose sem necessidade de fusão vertebral. Os pacientes (n = 5) tinham entre 9 e 12 anos com média do ângulo de Cobb torácico principal préoperatório de 40,1º. A ressonância magnética mostrou melhora na morfologia da cunha do disco periapical e melhora de 55% da rotação em 3 anos. Entretanto, dois pacientes necessitaram de novo procedimento corretivo com fusão vertebral posterior, também por via toracoscópica. Destaca-se que o meio toracoscópico foi referido como seguro pelos autores, tanto na técnica de fusão vertebral como na amarração do corpo vertebral.¹⁷,¹⁹,²⁰

A amarração do corpo vertebral já havia sido descrita anteriormente em 2010 por Crawford e Lenke²² resultando em uma modulação do crescimento e correção progressiva da escoliose idiopática juvenil. No estudo realizado por Costanzo et al.²³ a videotoracoscopia é indicada para amarração do corpo vertebral em pré-adolescentes com grau de escoliose acima de 40º. Em todos os pacientes houve redução da escoliose com ganhos funcionais importantes.

Em estudo retrospectivo comparando a fusão espinhal posterior com a amarração do corpo vertebral anterior por via toracoscópica observou-se que ambas as técnicas resultaram em correção pós-operatória, contudo, após dois anos do procedimento a manutenção da correção da escoliose foi melhor mantida no grupo de fusão espinhal. Destaca-se que os pacientes submetidos à cirurgia por via toracoscópica e amarração dos corpos vertebrais conseguiram adiar a realização da fusão espinhal posterior, o que pode ser extremamente benéfico em pacientes mais jovens e com o desenvolvimento esquelético imaturo. Embora considere-se que a fusão vertebral posterior ainda que por cirurgia aberta, seja o padrão ouro para o tratamento definitivo da escoliose com angulação maior que 45º.²⁴

Quando analisados indivíduos esqueleticamente imaturos com escoliose idiopática observa-se que a amarração do corpo vertebral por via toracoscópica apresenta correção satisfatória da deformidade e taxa de complicações aceitáveis.²⁵ Em estudo com 57 pacientes com média de idade de 12,7anos a taxa de cirurgia de revisão foi de 15,8%. Considerou-se sucesso clínico pacientes com ângulo de Cobb coronal maior de < 35º, sendo que a curvatura antes do procedimento foi em média de 51º, e após o procedimento obteve-se uma média de 24,6º no primeiro retorno pós-cirúrgico, atingindo uma média de 16.3º após um ano do procedimento.²⁶

Resultados similares foram obtidos em estudo realizado por Rushton et al.²⁷ em que 112 pacientes com idade média de 12,7 ±1,4 anos foram submetidos à toracoscopia e amarração de corpos vertebrais, com uma curvatura média antes do procedimento de 50,8º ± 10,2 e curvatura média posterior de 26,6º ± 10,1. No estudo a taxa de cirurgia de revisão foi de 13%. As principais complicações foram rompimento das amarras (22%) o que levou os autores a ressaltarem a necessidade de desenvolvimento de melhores implantes e critérios na seleção dos pacientes.

Em análise retrospectiva de 5 anos, incluindo 20 pacientes com idades entre 9 e 17 anos observou-se elevada taxa de sucesso (95%) após o período de seguimento. O último ângulo de Cobb na radiografia em seguimento médio de cinco anos foi de 19,4º, sendo que a média angular antes do procedimento foi de 47,4º (40º a 58º). Embora com amostra reduzida o estudo aponta que 5% dos pacientes necessitaram de fusão posterior, o que seria uma taxa extremamente aceitável e validaria a amarração do corpo vertebral por via toracoscópica.²⁸ Estudo similar com 27 pacientes o procedimento toracoscópico e amarração do corpo vertebral apresentou uma taxa de sucesso de 74%, e a taxa geral de revisão foi de 21%. Observou-se também que o rompimento das amarras é a principal complicação documentada e ocorreu tal suspeita em 48% dos pacientes embora em alguns casos a ocorrência não tenha sido determinante para comprometer os resultados, obtendo-se regressão satisfatória da angulação da escoliose. A fusão vertebral foi evitada em 93% dos pacientes.²⁹ Diferentemente dos demais estudos Hegde et al.³⁰ utilizaram a toracoscopia e amarração de corpos vertebrais em crianças esqueleticamente maduras, com idade média de 14,9 ±2,7 anos no momento da cirurgia. O ângulo de Cobb médio pré-operatório foi de 52,0º ± 11,6º e foi corrigido para 15,9º ± 6,8º na primeira radiografia pós-operatória. Não foram observadas complicações, nem necessidade de nova intervenção cirúrgica, sugerindo a técnica como uma alternativa à fusão para estabilização da escoliose idiopática progressiva em crianças esqueleticamente maduras.

Outro estudo que respalda a relevância da toracoscopia e amarração de corpos vertebrais foi realizado por Pehlivanoglu et al.³¹ comparando além dos aspectos de correção da escoliose o grau funcional de pacientes submetidos à fusão vertebral por toracotomia e pacientes submetidos à amarração dos corpos vertebrais por via toracoscópica. As duas técnicas foram efetivas na correção da escoliose idiopática do adolescente. Contudo, o grupo abordado toracoscopicamente apresentou melhor amplitude de movimento lombar superior, flexibilidade de flexão lombar ântero-lateral superior, resistências flexoras e extensoras superiores do tronco e força motora média superior dos músculos do tronco com alta significância estatística em comparação com indivíduos submetidos à fusão espinhal, repercutindo diretamente na qualidade de vida e funcionalidade.

De maneira sucinta a ►Tabela 1 aponta vantagens e desvantagens descritas pelos autores das abordagens toracoscópicas e toracotomia. Destaca-se que a abordagem toracoscópica foi referida como via operatória para abordar a escoliose tanto com uso de enxertos ósseos, e consequente fusão vertebral, como também como via para amarração dos corpos vertebrais, sendo esta segunda técnica a mais frequentemente referida.

Tabela 1
Vantagens e desvantagens elencadas pela literatura das técnicas cirúrgicas para correção da Escoliose idiopática

Toracoscopia	Toracoscopia	Toracotomia
Vantagens	- Permite menor sangramento e exposição à infecções - Proporciona acesso cirúrgico para condutas definitivas, como fusão vertebral ou amarração de corpos vertebrais - Correção efetiva da escoliose - Maior flexibilidade lombar anterior e lateral e melhor flexão de tronco que fusão vertebral	- Ainda descrita como da com padrão ouro n de da abordagem escoliose idiopática angulação maior que 45º - Menor incidência cirurgias de revisão - Correção efetiva escoliose
Desvantagens	- Maior tempo cirúrgico - Pode exigir revisão do procedimento e evolução para cirurgia aberta	- Maior sangramento - Maior risco de infecção - Em crianças menores pode não ser indicada pela imaturidade óssea

• Fonte: Elaboração própria (2022).

Considerações Finais

A fusão vertebral posterior é referida como a técnica padrão - ouro na correção cirúrgica de quadros de escoliose idiopática. Destaca-se que o manejo cirúrgico é indicado em quadros severos, em que há uma angulação maior que 45º no desvio postural. Contudo, tal técnica vem sendo discutida por limitar o crescimento, movimentação e apresentar relatos na literatura de quadros álgicos crônicos após anos decorridos da correção.

Com o avanço das técnicas cirúrgicas a toracoscopia surge como opção terapêutica nestes pacientes, sendo possível tanto a abordagem com enxerto ósseo visando fusão, como também amarração dos corpos vertebrais, o que se adequaria melhor nos casos de crianças menores e ainda em crescimento ósseo.

A maior parte dos estudos apontou a via toracoscópica como segura e efetiva na abordagem da escoliose idiopática. Nos casos de amarração dos corpos vertebrais observou-se que seria uma opção viável para um grupo de menor faixa etária, enquanto técnica de fusão espinhal se adequaria à adolescentes que já atingiram maturidade óssea.

A via toracoscópica configura-se ainda uma vantagem quando analisado o risco de sangramento, risco de infecção e dias de internação. Contudo, o tempo cirúrgico tende a ser superior do que a cirurgia aberta e sobretudo nos casos de amarração dos corpos vertebrais pode ocorrer maior número de reintervenções e necessidade de cirurgia aberta futura.

• Estudo desenvolvido no Hospital Nossa Senhora das Graças, Canoas, RS, Brasil.

• Suporte Financeiro
  A presente pesquisa não recebeu nenhum financiamento específico de agências de financiamento dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Fev 2024
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  06 Set 2022
• Aceito
  23 Nov 2022
• Publicado
  08 Dez 2023