Avaliação clínica e funcional de pacientes submetidos a artroplastia reversa com seguimento mínimo de um ano^☆

RESUMO

Objetivo:

Avaliar os resultados clínicos e funcionais de pacientes submetidos a artroplastia reversa com seguimento mínimo de um ano.

Métodos:

Foram avaliados retrospectivamente 22 pacientes submetidos a artroplastia reversa de ombro pelo grupo de cirurgia e reabilitação de ombro da nossa instituição com análise pré e pós-operatória de exames de imagem, escala analógica da dor, amplitude de movimento e escala funcional ASES.

Resultados:

Dos 19 (86,3%) pacientes que apresentavam ASES pré-operatória classificada como péssimo/ruim, 11 (57,9%) evoluíram para bom/excelente após a intervenção, apresentaram melhoria da função, saíram de uma escala ASES pré-operatória média de 22 (±18,8) para uma pós-operatória de 64,8 (± 27,7; p = 0,031). Quanto à dor, observou-se melhoria da escala analógica da dor, apresentaram média pré-operatória de 7,64 (1-10) e pós-operatória de 2,09 (0-7; p < 0,001). Em relação à mobilidade, dos 22 pacientes, 15 (68,2%) apresentavam pseudoparalisia pré-operatória; desses, dez (66,7%) passaram a apresentar elevação anterior ativa superior a 90° após artroplastia reversa. Por outro lado, os pacientes sem pseudoparalisia não apresentaram ganho significativo de amplitude de movimento (p = 0,002). Foi observado ganho de elevação anterior ativa, com média pré-operatória de 76° (0-160°) e pós-operatória de 111° (0-160°; p = 0,002).

Conclusão:

Apesar de ser um procedimento relativamente novo no Brasil, a artroplastia reversa de ombro pode ser usada com eficácia e segurança em pacientes que previamente apresentavam-se sem opções terapêuticas como artropatia do manguito rotador e revisões que proporcionam alívio de dor, melhoria da função e mobilidade do membro superior.

Palavras-chave:
Artroplastia de substituição; Recuperação de função fisiológica; Amplitude de movimento articular; Resultado do tratamento

ABSTRACT

Objective:

To assess the clinical and functional results of patients submitted to reverse arthroplasty with a minimum follow-up of one year.

Methods:

Twenty-two patients submitted to shoulder reverse arthroplasty by the Surgery and Shoulder Rehabilitation Group were retrospectively evaluated with pre and postoperative imaging analysis, analog pain scale, range of motion, and ASES functional score.

Results:

Out of 19 (86.3%) patients with preoperative ASES classified as poor/bad, 11 (57.9%) progress to good/excellent after intervention, showing improvement of function, ranging from a mean preoperative ASES score of 22 (± 18.8) to a postoperative mean of 64.8 (± 27.7) (p = 0.031). Regarding the pain, there was an improvement in analog pain scale, presenting a preoperative mean of 7.64 (1-10) and a postoperative mean of 2.09 (0-7; p < 0.001). Regarding mobility, of 22 patients, 15 (68.2%) had preoperative pseudoparalysis and, of these, ten (66.7%) had an active anterior elevation greater than 90° after reverse arthroplasty. In turn, patients without pseudoparalysis had no significant gain in range of motion (p = 0.002). The authors observed active anterior elevation gain, with a preoperative mean of 76° (0-160°) and a postoperative mean of 111° (0-160°; p = 0.002).

Conclusion:

Despite being a relatively new procedure in Brazil, reverse shoulder arthroplasty can be used effectively and safely in patients who were previously without treatment options such as rotator cuff arthropathy and revisions providing pain relief, improvement of function, and mobility of the upper limb.

Keywords:
Replacement arthroplasty; Recovery of physiological function; Range of articular motion; Treatment outcome

Introdução

Na década de 1970 foram criados desenhos de prótese glenoumeral em que se invertia a anatomia, o componente umeral em soquete e glenoidal em forma de bola, dando origem às próteses reversas.¹ Grammont et al.² na década de 1980 aperfeiçoaram esse sistema, deslocaram para medial e distal o centro de rotação glenoumeral. Esses princípios propiciaram alongamento do úmero e retensionamento do músculo deltoide, aumentavam sua força e função, além de diminuir o torque mecânico na interface entre os componentes protéticos e superfície óssea, o que reduzia riscos de soltura.³ Originalmente usada para tratamento da artropatia do manguito rotador (AMR), atualmente tem suas indicações ampliadas para casos de artrites inflamatórias, fraturas, sequelas de fratura, após ressecção de tumores, revisões e pseudoparalisias.⁴

Inúmeros fatores influenciam nos resultados da artroplastia reversa. Esses estão relacionados com indicação cirúrgica, experiência do cirurgião, técnica cirúrgica, características do paciente e implante, reabilitação pós-operatória, dentre outros.

A artroplastia reversa é um procedimento relativamente novo em nosso país, chegou ao Brasil em 2007. Assim, seus resultados em médio e longo prazo em nossa população exigem mais estudos. Atualmente, ela está incluída nos tipos de próteses regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no Sistema de Saúde Suplementar. Entretanto, o Sistema Único de Saúde não reconhece o implante dentro da sua relação de procedimentos.

O objetivo de nosso estudo é avaliar os resultados clínicos e funcionais de pacientes submetidos à artroplastia reversa pelo Grupo de Cirurgia e Reabilitação de Ombro da nossa instituição, com seguimento mínimo de um ano.

Material e métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo de pacientes submetidos à artroplastia reversa de ombro, operados por seis cirurgiões. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética com número de parecer 2.025.589. Foram incluídos pacientes submetidos a artroplastia reversa devido a AMR com confirmação diagnóstica através de ressonância magnética (RM) para verificação de lesão extensa dos tendões do manguito rotador e raios X (RX) para visualização de artrose glenoumeral, além de inclusão de pacientes com falha de osteossíntese de fratura glenoumeral. Todos os pacientes apresentavam músculo deltoide trófico com força grau V e seguimento mínimo de um ano. Foram excluídos os pacientes com seguimento inferior a um ano e/ou com lesão permanente do nervo axilar e/ou com artrose devido a outra etiologia.

Os pacientes foram avaliados objetiva e subjetivamente. Para avaliação funcional objetiva, foi aplicado pré-operatoriamente o protocolo da American Shoulder and Elbow Surgery (ASES) traduzido e adaptado à língua portuguesa para maior clareza, compreensão e aceitabilidade dos pacientes.⁵ Para mensuração subjetiva usamos a escala analógica da dor (EAD), ela implica em usar valores numéricos entre zero a dez, nos quais zero representa ausência de dor e dez a dor máxima sentida pelo paciente.⁶ Outro critério subjetivo usado foi a satisfação do paciente, o paciente deveria responder no fim da avaliação se se submeteria ou não ao procedimento novamente.

No presente estudo, foram operados pacientes portadores ou não de pseudoparalisia, caracterizada pela incapacidade de elevação anterior ativa (EAA) acima de 90^∘, desconsideraram-se aqueles com limitação da elevação anterior passiva (EAP) e lesão neurológica.

Após obedecidos critérios de inclusão e exclusão, obtivemos 22 pacientes, convocados a comparecer para avaliações clínicas e funcionais com uso do protocolo ASES adaptado, aferição da amplitude de movimento (ADM) com goniômetro manual, satisfação e EAD. Durante avaliação, foram solicitadas radiografias em incidências AP neutro, perfil de escápula e perfil axilar, objetivou-se determinar posicionamento do implante, fixação dos componentes e incidência de notching escapular segundo classificação de Sirveaux et al.⁷

Como o trabalho apresenta um número limitado de pacientes, eles foram agrupados, para fins de análise estatística, de acordo com a pontuação na escala ASES. Entre zero e 40 pontos foram classificados como resultado péssimo/ruim (entre zero a 20, péssimos e 21 a 40, ruins), 41 a 60 como regular, 61 a 100 como bom/excelente (61 a 80, bons e 81 a 100, excelentes). Respeitou-se o critério original de melhoria progressiva da função de acordo com maiores pontuações, 0 o pior resultado e 100 a melhor função possível de ser alcançada.⁸

Todos os pacientes foram abordados por via deltopeitoral, prótese tipo Equinoxe® (Exactech Inc; Gainesville, FL), lateralizada, com retroversão máxima de 20°. Dezesseis foram cimentadas, dois casos com cimentação associada do componente glenoidal e seis não cimentadas. A fixação da placa base da glenosfera foi feita com no mínimo quatro parafusos e máximo de seis parafusos.

Estabilidade da articulação protética foi avaliada intraoperatoriamente por meio de critérios subjetivos como tensão palpatória do músculo deltoide e tendão conjunto, de teste da pistonagem, traduzida pela decoaptação de no máximo dois milímetros, entre o polietileno umeral e a glenosfera, ao se fazer tração axial do membro superior operado, além de mobilização do braço em todos os planos após a colocação dos componentes. Reabilitação pós-operatória foi iniciada após seis semanas de imobilização com uso de tipoia americana.

Em nosso estudo, problemas e complicações foram avaliados intra e pós-operatoriamente com base no conceito descrito por Zumstein et al.,⁹ em que problemas são definidos como eventos intra ou pós-operatórios que comumente não afetam o resultado final do procedimento e complicações como eventos que afetam o resultado final.

Metodologia estatística

Em todos os testes estatísticos usados, foi considerado um nível de significância de 5%. Dessa forma, são consideradas associações estatisticamente significativas aquelas cujo valor p foi inferior a 0,05. As variáveis foram testadas em relação ao tipo de distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e para as análises usamos a classe dos testes paramétricos, pois todas as variáveis contínuas analisadas seguiram distribuição normal.

Para comparação das categorias ASES e EAA, pré e pós-operatória, usamos o teste de Mc Nemar. Já a EAD, pré e pós-operatória, foi comparada pelo teste t de Student pareado.

Quanto mais próximo de 1 é o seu valor, mais forte é a associação.

As análises foram feitas no software estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 20.0, 2012, Chicago, IL, EUA.

Resultados

Foram submetidos à artroplastia reversa 22 pacientes, 18 mulheres (81,8%) e quatro homens (18,2%) com média de 75,5 anos (65-86), 18 (81,8%) devido a AMR e quatro (18,2%) por revisão de fratura de úmero proximal de outubro/2011 a novembro/2016, com seguimento mínimo de 12 meses (13-63).

Na análise da função por meio da escala ASES, pré e pós-operatória, dos 22 pacientes (tabela 1), 19 (86,3%) apresentavam ASES pré-operatórias classificadas como péssimo/ruim, 11 (57,9%) desses passaram para bom/excelente no pós-operatório (A e B, 2A e B). Dos três (13,7%) anteriormente classificados como regular, 100% passaram para bom/excelente (p = 0,031) (tabela 1).

Tabela 1
Comparação funcional por meio da escala ASES pré e pós-operatória dos pacientes submetidos à artroplastia reversa

			ASES pós-operatório
			Péssimo/Ruim	Regular	Bom/Excelente	Total
ASES	Péssimo/Ruim	19	3	5	11	19
		86,3%	15,8%	26,3%	57,9%	100,0%
PRÉ-OPERATÓRIO	Regular	3	0	0	3	3
		13,7%	0,0%	0,0%	100,0%	100,0%
Total		22	3	5	14	22
		100%	13,7%	22,7%	63,6%	100,0%

• Valor p = 0,031.

Figura 1
A, paciente com artropatia do manguito rotador e pseudoparalisia no membro superior direito; B, raios X demonstram artropatia do manguito rotador classificada como Hamada II.

Figura 2
A, paciente da Figura 1 A, operada para artroplastia reversa no ombro direito e ganho da elevação ativa; B, raios X da paciente da Figura 2 A, demonstra a prótese reversa.

Na avaliação isolada dos 18 pacientes abordados devido à AMR (tabela 2), 16 (88,9%) apresentavam escala ASES pré-operatória classificada como péssimo/ruim e dois (11,1%) como regular. Dentre os 16, 14 (87,5%) passaram para regular/bom/excelente. Os dois (11,1%) anteriormente classificados como regular passaram para bom/excelente (p < 0,001) (tabela 2).

Tabela 2
Comparação funcional por meio da escala ASES pré e pós-operatória somente de pacientes operados por artropatia do manguito rotador

			ASES pós-operatório
			Péssimo/Ruim	Regular/Bom/Excelente	Total
ASES	Péssimo/Ruim	16	2	14	16
		88,9%	12,5%	87,5%	100,0%
Pré-operatório	Regular	2	0	2	2
		11,1%	0,0%	100,0%	100,0%
Total		18	2	16	18
		100%	11,1%	88,9%	100,0%

• Valor p < 0,001.

A pontuação média da escala ASES pré foi de 21,5 pontos (±18,8) e pós de 64,6 pontos (± 27,7). A diferença média entre as escalas foi de 43,1 pontos, IC 95% = -51,5; -34,7; considerado estatisticamente significativo, p < 0,001.

Em relação à EAD (tabela 3) os pacientes apresentaram melhoria do quadro álgico, apresentaram EAD média pré-operatória de 7,64 e pós-operatória de 2,09 (p < 0,001) (tabela 3).

Tabela 3
Comparação entre EAD pré e pós-operatória

	Mínimo	Máximo	Média	Total (N)
EAD pré-operatório	1	10	7,64	22
EAD pós-operatório	0	7	2,09	22

• Valor p < 0,001.

Ao se avaliar EAA (tabela 4), dos 15 (68,5%) pacientes que apresentavam EAA até 90^∘ (pseudoparalisia), 10 (66,7%) passaram para 91^∘ ou mais após procedimento, deixaram de serem caracterizados como pseudoparalíticos. O grupo de pacientes que apresentavam pré-operatoriamente EAA maior que 91^∘ não demonstrou ganhos significativos (p = 0,002) (tabela 4).

Tabela 4
Comparação entre EAA pré e pós-operatória

			EAA pós-operatório
			Até 90°	91° ou mais	Total
EAA	Até 90°	15	5	10	15
		68,2%	33,3%	66,7%	100,0%
Pré-operatório	91° ou mais	7	0	7	7
		31,8%	0,0%	100,0%	100,0%
Total		22	5	17	22
		100%	22,7%	77,3%	100,0%

• Valor p < 0,002.

Neste estudo 18,2% dos pacientes apresentaram problemas pós-operatórios. Desses, uma paciente (4,5%) apresentou hematoma pós-cirúrgico e três (14,3%) pacientes apresentaram notching escapular em avaliação radiográfica pós-operatória, não foram encontradas outras alterações dignas de nota ao RX nos demais pacientes.

Como complicação, uma paciente (4,5%) evoluiu com infecção tardia pós-operatória e consequente soltura do componente umeral, foi submetida à artroplastia de ressecção.

Quando perguntados se se submeteriam novamente ao procedimento, 100% dos pacientes afirmaram que sim, mostraram-se satisfeitos com a artroplastia reversa.

Discussão

Ao se deslocar para medial e distal o centro de rotação da articulação glenoumeral, potencializa-se a ação e força do músculo deltoide, além de diminuir o torque mecânico sobre os componentes protéticos, o que reduz riscos de soltura.

O desenho da prótese também pode influenciar nos resultados. Todos os desenhos atuais têm centro de rotação medializado, porém umas mais medializadas e outras lateralizadas. Essa variação pode levar a alterações clínicas e funcionais.^10-12

Em nosso grupo, foi usada prótese lateralizada (Equinoxe®. Exactech Inc.; Gainesville, FL), e os pacientes apresentaram RL pós-operatória média de 44,1^∘ (variação de 15^∘- 60^∘), valor que é variável na literatura.

Mulieri et al.¹³ observaram uma variação da RL de 24^∘, pré-operatória de 27^∘ (-20 a 70^∘) e pós-operatória de 51^∘ (-30 a 90^∘) (p = 0,001). Lädermann et al.¹⁴ não observaram diferença significativa na RL, mostraram variação de 16^∘ a 18^∘ tanto no pré quanto no pós-operatório (p = 0,10). Já Muh et al.¹⁵ mostraram melhoria da RL de aproximadamente 10^∘, passaram de média pré-operatória de 10^∘ (-20 a 70^∘) para 19,6^∘ (-10 a 70^∘) no pós-operatório (p < 0,05). Amaral et al. não encontraram alterações na RL pré e pós-operatória.¹⁶ Essa variabilidade se justifica, pois a RL depende de alguns fatores, como integridade dos rotadores laterais (tendões infraespinal e redondo menor), quantidade de fibras mobilizadas da porção posterior do músculo deltoide e tipo de prótese usada.^11,12 Na tentativa de se obterem melhorias clínicas e funcionais de RL, novas técnicas cirúrgicas têm sido usadas, a transferência do latíssimo do dorso é uma das mais empregadas.¹⁷

Quanto à avaliação funcional através da escala ASES, nossos pacientes obtiveram melhoria, apresentaram média pré-operatória de 22 (±18,8) e pós-operatória de 64,8 (± 27,7), valores compatíveis com a literatura. Ferreira Neto et al.¹⁸ relataram evolução na escala ASES de 23,1 (±15) para 82,7 (±15) (p < 0,001). Muh et al.¹⁵ observaram variação média pré-operatória de 40 (±16,71), passou para 72,4 (±12,75) (p < 0,05). Sabesan et al.¹⁹ demonstraram uma variação média de 45,6 pontos com média pré 33,0 e pós-operatória 78,6 (p < 0,001). Cuff et al.²⁰ observaram variação de 43 pontos, média de 32 (0-65) pré-operatória e 75 (7-100) pós-operatória (p < 0,001).

Ao analisar a escala ASES pré e pós-operatória somente dos pacientes operados devido à AMR (tabela 2), observamos melhoria da função com significância estatística (p < 0,001) superior ao grupo da tabela 1 (p < 0,031), a qual engloba pacientes operados devido a AMR e revisão de fraturas. Esse fato pode ser justificado pela inclusão de pacientes submetidos a cirurgias de revisão após falha de implante prévio, trata-se de nova manipulação cirúrgica, reforça os dados da literatura em que os melhores resultados da artroplastia reversa são obtidos em pacientes operados devido a AMR.^6,7,21

Em relação à dor, no presente estudo, a EAD média pré-operatória foi de 7,64 (1-10) e pós-operatória de 2,09 (0-7), evidenciou diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) e de acordo com a literatura.

Klein et al.²² observaram melhoria da EAD de 6,1 para 1,5 (p < 0,0001). Assim como Lädermann et al.¹⁴ de 6,7 para 1,0 (p < 0,001), Ortmaier et al.²³ de 7,1 (5-9) para 1,0 (0-2) (p < 0,001) e Ferreira Neto et al.¹⁸ de 7,9 para 1,0 (p < 0,002).

A maior incidência de sucesso e menor taxa de complicações ocorrem em pacientes portadores de AMR com pseudoparalisia.^16,19 Ganho de movimento não foi significativo nos pacientes sem pseudoparalisia.²⁴ Esses dados foram de acordo com nossa casuística.

Dos 15 (68,2%) que apresentavam pseudoparalisia pré-operatória, 10 (66,7%) tiveram EAA superior a 90^∘ após artroplastia reversa. Além disso, o grupo de pacientes sem pseudoparalisia pré-operatória não obteve ganho significativo de ADM. (p = 0,002).

Nossos pacientes apresentaram ganho de EAA, com média pré-operatória de 76^∘ (0-160^∘) e pós-operatória de 111^∘ (0-160^∘), o que está de acordo com a literatura (p = 0,002).

Cuff et al.²⁴ observaram ganho médio de EAA de 54^∘ (64-118^∘), 63,5^∘ (4,2-152,1^∘) no pré-operatório e 118^∘ pós-operatório (4,5-180^∘) (p < 0,0001). Frankle et al.²⁵ relataram melhoria da EAA de 50,1^∘, com média pré-operatória de 55^∘ (10-120^∘) e pós-operatória de 105,1^∘ (30-180^∘) (p < 0,0001).

A incidência de notch escapular em nosso grupo foi de 14,3%, semelhante à publicada na literatura baseada no modelo da prótese usado (Equinoxe®. Exactech Inc.; Gainesville, FL) e com percentual inferior aos estudos nacionais com publicação sobre esse problema.^16,18,26 Conforme descrito por Wright, este é o problema mais frequente após a artroplastia reversa.²⁷

O aparecimento de notching escapular é perceptível durante o primeiro ano de pós-operatório, porém não há certeza de sua progressão. O impacto entre o componente umeral e o colo da escápula durante a adução do braço ocorre em virtude da medialização do centro de rotação da prótese reversa. O significado clínico do notch escapular é controverso e apesar de alguns trabalhos sugerirem correlação com afrouxamento do componente glenoidal, a mais ampla publicação acerca desse tema não apresentou evidência clínica dessa hipótese,²⁸ assim como em nosso estudo.

Em nossa casuística, apenas uma paciente (4,5%) apresentou infecção tardia, nosso único caso de complicação, valor abaixo da média encontrada na literatura nacional^16,18 e internacional,^8,17 as quais variam de 15-68% para complicações, porém dentro dos valores médios para infecção, os quais variam de 1-15%. Esse fato pode ter se dado devido à indicação criteriosa para prótese reversa em nosso grupo e curto período de seguimento, variáveis que levam a menores taxas de complicações, conforme descrito por Walch et al.²⁹

Apesar dos problemas e complicações, 100% dos nossos pacientes se mostraram satisfeitos e declararam que se submeteriam novamente a artroplastia reversa, resultado próximo ao descrito por Fávaro et al.,²⁶ em que apenas um paciente de sua amostra declarou que não passaria de novo pelo procedimento.

Conclusão

Este estudo demonstra que apesar de ser um procedimento relativamente novo em nosso país, a artroplastia reversa de ombro pode ser usada com eficácia e segurança em pacientes que previamente apresentavam-se sem opções terapêuticas como artropatia do manguito rotador e revisões que proporcionam alívio de dor, melhoria da função e mobilidade do membro superior.

• ☆
  Trabalho desenvolvido no Grupo de Cirurgia e Reabilitação de Ombro, Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2018

Histórico

• Recebido
  24 Maio 2017
• Aceito
  24 Out 2017
• Publicado
  9 Out 2018