Avaliação da eficácia da trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia em glaucoma avançado e não avançado

Evaluation of efficacy of gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy in advanced-stage and non-advanced stage glaucoma

RESUMO

Objetivo

Avaliar a eficácia da trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia correlacionada com a gravidade do glaucoma.

Métodos

Análise restrospectiva de prontuários de pacientes que foram submetidos à trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia no período de 2019 a 2021 em um hospital privado.

Resultados

Vinte olhos foram submetidos à trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (dois olhos) ou facectomia e trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (18 olhos). Pacientes portadores da doença avançada obtiveram redução de 5mmHg (26,5%) na pressão intraocular, com redução de 2,3 drogas, e olhos com glaucoma leve ou moderado apresentaram redução de 8mmHg (40%) na pressão intraocular média e 2,1 drogas. Metade dos olhos operados teve hifema nos primeiros dias como principal complicação cirúrgica.

Conclusão

A trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia é um procedimento eficaz na redução da pressão intraocular e na redução da quantidade de drogas em uso, apresentando maior redução da pressão intraocular em olhos com glaucoma leve/moderado.

Gonioscopia; Glaucoma; Pressão intraocular; Trabeculectomia

ABSTRACT

Objective

To evaluate efficacy of gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy and relate to severity of glaucoma.

Methods

A retrospective analysis of medical records of patients submitted to gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy, at a private hospital, from 2019 to 2021.

Results

A total of 20 were submitted to gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (2 eyes) or facectomy and gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy (18 eyes). Patients with advanced-stage disease achieved a decrease by 5 mmHg (26.5%) in IOP, with a reduction of 2.3 drugs, and eyes with mild or moderate glaucoma showed a drop by 8 mmHg (40%) in mean IOP and of 2.1 drugs. Half of the operated eyes had hyphema in the first days as the main surgical complication.

Conclusion

Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy is an effective procedure to reduce IOP and the number of drugs being used, with greater IOP decrease in eyes with mild/moderate glaucoma.

Gonioscopy; Glaucoma; Intraocular pressure; Trabeculotomy

INTRODUÇÃO

O glaucoma é uma neuropatia óptica multifatorial caracterizada pela degeneração progressiva das células ganglionares da retina, associado ao aumento da resistência de drenagem do humor aquoso pela malha trabecular.(¹) O objetivo principal dos tratamentos existentes consiste em reduzir a pressão intraocular (PIO) por meio de colírios hipotensores, laser e cirurgia.(²)

Nas últimas décadas, o tratamento cirúrgico em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) consistia na trabeculectomia e nos implantes de drenagem. Contudo, devido às complicações evidenciadas, novas técnicas, mais seguras e toleradas, foram desenvolvidas.(³,⁴) As cirurgias microinvasivas para glaucoma (MIGS, sigla do inglês minimally invasive glaucoma surgery) são procedimentos que proporcionam intervenção, às vezes precoce, no curso da doença, com uma variedade de vantagens em relação às cirurgias tradicionais já difundidas.(²) Nesse contexto, a trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (GATT, sigla do inglês gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy), desenvolvida e apresentada em 2014 por Grover et al., é considerada uma cirurgia angular e que não envolve o implante de Micro Stent na câmara anterior.(²,³,⁵,⁶)

O procedimento consiste em uma goniotomia com fio cirúrgico de polipropileno (Prolene® 5.0), aumentando a drenagem do humor aquoso e, consequentemente, reduzindo a PIO.(²,⁵)Por ser realizado ab interno, a GATT possibilita manter a conjuntiva intacta, sem interferir na realização de cirurgias futuras, caso seja necessário. Trata-se de um procedimento seguro, que demanda maior habilidade do cirurgião e requer pouco tempo para realização.(⁴,⁶) O objetivo do procedimento é reduzir a dependência de colírios, ao se reduzir a PIO. Há relatos na literatura de casos em que a redução obtida por meio da GATT se manteve por 2 anos após o procedimento. Tal resultado é comparável ao da trabeculectomia ou de implantes de drenagem.(²,³,⁵,⁶)Grover et al. referem que pacientes com glaucoma mais avançado tendem a ter baixa eficácia com o procedimento, quando comparados a pacientes com glaucoma leve e moderado, e atribuem essa característica a possíveis alterações anatômicas promovidas pela doença.(⁷)

A complicação pós-operatória mais comum é o hifema, que ocorre em 30% dos pacientes, sendo transitório, na maior parte dos casos, e resolvendo-se em até 1 mês. Outras complicações já observadas são a inflamação ocular prolongada e o aumento transitório da PIO devido ao uso de corticoide no pós-operatório imediato e tardio.(²)

Diante da escassez de publicações, principalmente pela recente divulgação técnica desse procedimento, buscou-se avaliar a eficácia e os principais efeitos colaterais de pacientes submetidos à GATT, comparando os resultados em olhos portadores de glaucoma grave com pacientes com glaucoma leve ou moderado.

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia correlacionada com a gravidade do glaucoma.

MÉTODOS

Descrição retrospectiva de análise de prontuários de pacientes que foram submetidos à GATT no período entre 2019 e 2021 no Hospital de Olhos Leiria de Andrade, em Fortaleza (CE).

O estudo seguiu todos os protocolos de segurança do paciente e de seus dados e foi aprovado pelo Conselho de Ética do Hospital Universitário Walter

Cantídio da Universidade Federal do Ceará, sob parecer #4.865.247, CAAE 45319121.3.0000.5045.

Grupos

Todos os pacientes foram submetidos a um exame gonioscópico pré-operatório, o qual revelou um ângulo aberto. A cirurgia foi realizada em adultos com olhos não submetidos previamente a procedimento cirúrgico para glaucoma. Os pacientes foram divididos em dois grupos: um de pacientes com glaucoma avançado, com escavação do nervo óptico entre 0,9 ou 1, e o outro grupo com glaucoma leve ou moderado, com olhos apresentando escavação menor ou igual a 0,8. A escavação do nervo óptico foi mensurada por meio da avaliação de retinografias. Todas as imagens foram avaliadas por dois especialistas em glaucoma. A concordância interobservador foi avaliada usando Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC, sigla do inglês intraclass correlation coefficient). Esse coeficiente pode assumir valor de zero a um, com zero indicando nenhuma concordância e um indicando concordância perfeita. Calculou-se o valor da escavação média dos dois avaliadores para checar se o ICC atingira o valor adequado.

O procedimento de trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia

A GATT consiste em uma goniotomia ab interno realizada no quadrante nasal, após abertura com agulha de 26 G, abordando o canal de Schlemm com fio cirúrgico de polipropileno (Prolene®) 5.0, que é conduzido internamente, avançado em circunferência de 360º. Ao completar o trajeto planejado, a extremidade do fio é tracionada para a câmara anterior (Figura 1). Para os casos em que foi indicada cirurgia combinada, foi realizado primeiramente a facoemulsificação (FACO) seguida pela GATT. Em todos os olhos, foram mantidos aproximadamente dois terços da câmara anterior preenchida com substância viscoelástica e boa pressurização ao final da cirurgia, visando prevenção de hifema. Após a cirurgia, todos os pacientes receberam tratamento tópico de antibiótico com amplo espectro e esteroide tópico. O antibiótico foi interrompido após a primeira semana pós-operatória, mas o esteroide foi reduzido progressivamente, ao longo de 30 dias.

Figura 1
Etapas da trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia. (A) Confecção do flange no fio Prolene® (5.0) usando cautério à pilha. (B) Inserção do fio Prolene® no canal de Schlemm pela abertura realizada com agulha de 26G. (C) O fio é direcionado 360º pelo canal, saindo pelo local da abertura. (D) Tração das extremidades do fio, realizando a goniotomia em 360º.

Análise estatística

Foi utilizado uma metodologia estatística descritiva com medidas de dispersão central e teste estatístico t de Student, considerando significância com p<0,05. Todas as análises estatísticas foram conduzidas com STATA, versão 13 (StataCorp LP, College Estação, Texas, Estados Unidos).

RESULTADOS

Foram coletados dados de 16 prontuários, totalizando vinte olhos submetidos à GATT (dois olhos) ou FACO e à GATT (18 olhos). Todos os olhos foram submetidos à goniotomia por abertura em 360º. O padrão para contemplação de todos os pacientes foi 60 dias após o procedimento. Dezenove olhos foram diagnosticados com GPAA e apenas um com glaucoma juvenil. O ICC foi de 0,88 (intervalo de confiança de 95%), para o acordo de graduação para mensuração das escavações dos nervos ópticos dos pacientes incluídos no estudo.

A média de idade entre os pacientes foi de 67 anos. A PIO média pré-operatório foi de 19,6±٦,٨mmHg, com uso de 2,6±0,9 drogas, e, após 60 dias do procedimento, foi verificada PIO média de 13,1±2,9mmHg, com uso de 0,4±0,8 drogas. Sobre as complicações cirúrgicas, a hipertensão intraocular (acima de 21mmHg) foi verificada na primeira semana em 18 pacientes, porém com boa resolução até o décimo dia após a cirurgia. Metade dos pacientes apresentou hifema nos primeiros dias como principal complicação cirúrgica (Figura 2).

Figura 2
Hifema visualizado no primeiro dia pós-cirurgia de trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia.

Os dados demográficos e aqueles relacionados ao procedimento entre os grupos de glaucoma avançado e o grupo de glaucoma leve/moderado estão demonstrados na tabela 1.

Tabela 1
Dados comparativos de olhos submetidos à trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia em olhos com glaucoma leve/moderado e glaucoma avançado

	Glaucoma leve/moderado (n =10)	Glaucoma avançado (n=10)	Valor de p
Sexo (masculino/feminino)	1/9	4/6
Lateralidade (direita/esquerda)	6/4	4/6
Idade, anos	64	71
Pré-operatório
PIO ± DP, mmHg	20,4±7,4	18,8±6,4	0,3050
Uso de drogas ± DP	2,9±0,8	2,3±1,05	0,0764
Pós-operatório
PIO (mmHg) ± DP	12,4±2,3	13,8±3,35	0,1401
Uso de drogas ± DP	0,8±1,03	0	0,0071
Hifema, n (%)	6 (60)	4 (40)

• PIO: pressão intraocular; DP: desvio-padrão.

DISCUSSÃO

A GATT é uma forma de trabeculotomia ab interno, consistindo em uma técnica cirúrgica menos invasiva, a qual foi desenvolvida para diminuir a PIO em pacientes com GPAA. A grande vantagem do procedimento é sua capacidade de reduzir a PIO e, em muitos casos, eliminar ou postergar a necessidade de uma cirurgia tradicional (trabeculectomia ou implantes de drenagem), associada a uma taxa de sucesso de 85%.(³) Além disso, comparada a outras cirurgias menos invasivas (MIGS), ela pode abordar 360° da malha trabecular.(²) Vários estudos provaram que a GATT foi um procedimento seguro, uma vez que as complicações raramente ameaçaram a visão.(⁸,⁹)

Embora a maioria dos pacientes com GPAA após a GATT ainda precise de medicação hipotensora para atingir a PIO-alvo, é significativa a diminuição da quantidade de drogas usadas. Neste estudo, a diminuição da PIO foi, em média, de 6,5mmHg (PIO média pré de 19,6mmHg±٦,٨ versus 13,1mmHg±٢,٩ pós) associada à redução média de 2,2 drogas (2,6±0,9 pré versus 0,4±0,8 pós) no período avaliado. Grover et al. encontraram diminuição média da PIO de 9,2mmHg aos 24 meses com diminuição de 1,43 medicamento para glaucoma. A porcentagem de diminuição da PIO foi de 37,3% ao final de 24 meses.(⁵)verificaram a diminuição média de 1,68 medicação após o procedimento.(³)

Pacientes com glaucoma mais avançado ou com mais idade tendem a ter menos eficácia da cirurgia quando comparados aos mais novos ou com glaucoma leve a moderado.(⁵,¹⁰)Isso porque, nos pacientes com glaucoma avançado, os canais coletores e o plexo intraescleral são mais fibrosados e menos funcionantes, ocorrendo uma resistência pós-trabecular ao escoamento do humor aquoso.(¹¹) Outros autores sugerem que é possível que o uso crônico de medicamentos antiglaucoma em pacientes idosos pode causar atrofia do sistema de drenagem distal.(¹⁰) Neste estudo, olhos com glaucoma avançado apresentaram redução de 5mmHg (26,5%) com redução de 2,3 drogas (2,3±1,05 pré versus nenhuma droga pós). Os olhos com glaucoma leve ou moderado apresentaram redução de 8mmHg (40%) na PIO média e 2,1 drogas (2,9±0,87 pré versus 0,8±1,03 pós), mostrando que o procedimento pode ser eficaz em pacientes com glaucoma avançado e em estágio inicial ou moderado, porém com maior redução da PIO nesses últimos. A diferença entre as médias (pré versus pós) dos grupos (glaucoma avançado versus não avançado) apresentou poder do teste estatístico próximo de 80% (0,7877).

Grover et al. verificaram que, em pacientes pseudofácicos, a GATT tende a apresentar maior proporção de falha, com maior proporção para reoperação após 24 meses,(⁵)e que pacientes submetidos à GATT em olhos com trabeculectomia ou dispositivo de drenagem obtiveram diminuição significativa na PIO de 10,6mmHg, com redução de 1,1 medicamento para glaucoma ao longo de 24 meses.(⁶)Não foram realizados procedimentos fistulizantes prévios em nenhum dos olhos deste estudo.

A complicação pós-operatória mais comum da cirurgia de GATT é o hifema, que ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes, com resolução completa dentro de 1 mês.(³,⁸)O hifema é causado principalmente pelo refluxo de sangue das veias episclerais.(³)Nesta avaliação, metade dos pacientes apresentou hifema. O grupo com glaucoma leve/moderado apresentou maior incidência (60% versus 40%), porém, pelo fato de apresentarem menor idade média (64,3 versus 71,1 anos), pode ter ocorrido alguma influência. Para reduzir a chance de hifema no pós-operatório, Grover et al. sugeriram que 25% da câmara anterior deva ser preenchida com substância viscoelástica no final da cirurgia, e a cabeça também deve ser elevada a ٣٠° durante as primeiras ١ a 2 semanas.(⁵)A presença de substância viscoelástica justifica a hipertensão intraocular observada nos primeiros dias após a cirurgia.

As limitações deste estudo são o baixo número de olhos operados e o pouco tempo de acompanhamento, sendo um maior tempo de acompanhamento fundamental para definições de eficácia. No entanto, dada a natureza nascente dessa cirurgia, o acompanhamento limitado não foi devido à perda de acompanhamento. Além disso, a decisão de uma intervenção cirúrgica esteve puramente a critério do cirurgião individual.

CONCLUSÃO

A trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia pode efetivamente diminuir a pressão intraocular e a quantidade de medicamentos para pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto, apresentando mais eficácia em pacientes com glaucoma leve ou moderado. Ainda, o procedimento parece ser um tratamento seguro, eficaz e promissor em pacientes nos diversos estágios do glaucoma, principalmente nos casos em estágio leve a moderado. Mais estudos são necessários para a avaliação prospectiva da eficácia do procedimento em um tempo mais longo.

REFERÊNCIAS

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  » https://www.reviewofophthalmology.com/article/everything-you-need-to-know-about-gatt
• ⁵
  Grover DS, Smith O, Fellman RL, Godfrey DG, Gupta A, De Oca IM, et al. Gonioscopy-Assisted transluminal trabeculotomy: An ab interno circumferential trabeculotomy: 24 months follow-up. J Glaucoma. 2018;27(5):393-401.
• ⁶
  Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Shi W, Feuer WJ, Fellman RL. Outcomes of Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) in eyes with prior incisional glaucoma surgery. J Glaucoma. 2017;26(1):41-5.
• ⁷
  Grover DS, Smith O, Fellman RL, Godfrey DG, Gupta A, De Oca IM, et al. Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy: An ab interno circumferential trabeculotomy: 24 months follow-up. J Glaucoma. 2018;27(5):393-401.
• ⁸
  Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Feuer WJ, Montes de Oca I, Fellman RL. Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy, ab interno trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthalmology. 2014;121(4):855-61.
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• Instituição de realização do trabalho: Hospital de Olhos Leiria de Andrade, Fortaleza, CE, Brasil.

• Fonte de auxílio à pesquisa: não financiado.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Jan 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  18 Abr 2021
• Aceito
  11 Jul 2021