Por que as pessoas ainda ficam cegas pelo glaucoma. A metáfora do rinoceronte cinza

Why do people still go blind from glaucoma. The Gray Rhino Metaphor

O rinoceronte cinzento é uma metáfora para as ameaças que podemos ver e reconhecer, mas contra as quais não fazemos nada. Por que, afinal, continuamos ignorando as ameaças mais óbvias?

Em 2003, existiam mais de 23 sinais oftalmoscópicos de neuropatia óptica glaucomatosa descritos, o que dificultava muito a identificação deles durante um exame de fundo de olho. Também não havia uma diferenciação entre os sinais que eram importantes e os que não eram, gerando muita discrepância para o diagnóstico e na metodologia das pesquisas sobre a doença. Criei, então, o programa Early Diagnostic Program (EDP), que ficou conhecido como “as cinco regras para o diagnóstico do glaucoma”. Nesse programa, selecionei os seis mais importantes sinais oftalmoscópicos de lesão glaucomatosa dos 23 sinais existentes, o que tornou os outros 17 sinais desnecessários, pois nada acrescentavam, além de serem fatores de confusão para o diagnóstico e as pesquisas no glaucoma. Esses seis sinais são frequentemente referidos nas publicações como típicos de neuropatia óptica glaucomatosa, ou “a glaucomatous appearing optic disc”. Apresentado inicialmente na França, o programa tornou-se mundialmente conhecido e reconhecido como um dos meios mais importantes de diagnosticar o glaucoma, sendo utilizado em vários países, como pode se observar na figura 1. A figura 2 mostra esses seis sinais de lesão glaucomatosa. Devido a esse programa e por outras ações, recebi o prêmio da World Glaucoma Association (WGA), em Paris, e da American Glaucoma Society (AGS), em Nova Iorque.

Figura 1
Alguns países em que o Early Diagnostic Program foi implantado.

Figura 2
Sinais oftalmoscópicos de lesão glaucomatosa mais importantes para o diagnóstico de glaucoma selecionados dos 23 existentes na época e usados mundialmente.

Digno de nota é que o defeito localizado na camada de fibras nervosas, um dos sinais, foi por mim nominado de sinal de Hoyt, em homenagem a William F. Hoyt, que o descreveu. Esse fato consta em sua biografia.(¹)

Contudo, a incidência de cegueira causada pelo glaucoma, por meio da detecção mais precoce da doença a partir do EDP e mesmo por meio dos novos equipamentos de última geração, como a tomografia de coerência óptica (OCT), não resultou em diminuição significativa da cegueira causada pela doença. Na realidade, desde 2001, 15% dos pacientes com glaucoma evoluem para a cegueira em um período de 7 a 15 anos.(²-⁴)

Em 2014, na Mayo Clinic, 15% dos pacientes dos pacientes com glaucoma tratados ficaram cegos de um olho em 7 anos e 27% em 20 anos de seguimento.

Apesar de décadas de pesquisa sobre o tratamento do glaucoma, a história natural da progressão do campo visual glaucomatoso em pacientes não tratados e tratados permanece incerta:

• - Hospital John Hopkins (2018): olhando para estatísticas, cerca de 15% (um em seis ou sete) dos pacientes tratados com glaucoma ficarão cegos de pelo menos um olho. Isso é uma tragédia. Sem dúvida, as chances de um paciente ficar cego é a mesma de uma pessoa morrer praticando a roleta russa com uma arma cujo carregador tem sete lugares para balas em uma arma com uma única bala. Essa comparação nos dá a percepção do pouco controle que temos sobre a evolução da doença e de sua gravidade.

• - Glaucoma Foundation (29 de outubro de 2017): infelizmente, não é possível estimar as chances de manter a visão de uma pessoa depois de ter sido diagnosticada com glaucoma.

• - Robert Fechner, Professor e Chairman da Glaucoma University Syracuse, em Nova Iorque, maio de 2018: “uma das maiores lacunas na compreensão do glaucoma é que realmente não sabemos o que está acontecendo em termos de pressão intraocular (PIO) durante o dia.”

A diretriz da European Glaucoma Society estipula que o objetivo do tratamento do glaucoma é manter a qualidade de vida do paciente durante toda sua vida a um custo sustentável e que determinar a taxa de progressão do campo visual é o novo padrão no tratamento do glaucoma.(⁵)

Apesar de ser uma orientação teoricamente válida, na prática, é possível prever com a precisão necessária a qualidade de vida que o paciente desejará ter no futuro (por exemplo, jogar tênis ou esquiar ou jogar cartas etc.) e o tempo de vida do paciente?

A afirmação de que determinar a taxa de progressão do campo visual é o novo padrão no tratamento do glaucoma deve ser questionada. O glaucoma pré-perimétrico, no qual há perda média de aproximadamente 224 mil fibras nervosas de 973 mil de uma pessoa normal, não é levado em consideração nessa diretriz, visto que não há defeito de campo visual nesses pacientes a despeito de uma perda significativa de células ganglionares.

Além do mais, as células ganglionares da retina transmitem imensa quantidade de informação visual da retina para o cérebro e possuem um metabolismo extremamente ativo.

O processamento visual é responsável por 44% do consumo de energia do cérebro. Por exemplo, ao abrir os olhos para uma cena visual complexa, o consumo de glicose no córtex visual aumenta em até 50%.(⁶)

É razoável aceitar a perda de centenas de milhares de células ganglionares baseada apenas no campo visual que é usado para testar uma função visual rudimentar como branco sobre branco?

Existe, no glaucoma, importante atrofia do corpo geniculado lateral, responsável por determinar a posição de objetos em relação ao plano principal, direcionar a atenção para informações mais importantes fornecidas pela visão e refinar os campos receptivos.(⁷)

Essa perda não deveria ser evitada e, para tanto, levada em consideração na indicação do tratamento do paciente?

Há inúmeras dificuldades nas atividades dos pacientes associados ao glaucoma. A leitura é uma das queixas mais frequentes entre os pacientes com glaucoma; na marcha, a base de apoio é mais ampla; no equilíbrio, ocorrem pior estabilidade postural e maior oscilação; no reconhecimento facial, o que pode ser responsável pela diminuição do engajamento social e redução da qualidade de vida; na condução, pois os pacientes com glaucoma têm maior movimento da cabeça e maior varredura visual. Há também um aumento na frequência de acidentes de carro e no número de quedas e fraturas. Também, são mais frequentes a depressão e a ansiedade.

Possivelmente, existem inúmeras outras dificuldades ou deficiências desconhecidas.

Infelizmente, a métrica para avaliar a progressão da doença, com a OCT e o campo visual, instrumentos mais usados para esse fim, não tem a precisão adequada para o seguimento da doença, que é a principal causa de cegueira irreversível no mundo.

A espessura da camada de fibras nervosas peripapilar na OCT varia de 80 a 100μm, com efeito floor (a partir desse valor, as alterações estruturais não são mais detectadas) de aproximadamente 50μm em indivíduos saudáveis. A variabilidade entre visitas de 5μm representa mais de 10% da faixa da camada de fibras nervosas mensurável, o que poderia reduzir consideravelmente o valor da OCT para detectar mudanças.(⁸)

Para se detectar uma pequena piora no campo visual (1/4 do SD da variabilidade MD) com 80% de poder são necessários 19 exames de campos visuais.(⁹)

A avaliação da progressão do glaucoma pelos meios disponíveis atuais é imprecisa, bem como o controle da PIO, fator mais importante e o único modificável no tratamento da doença.

Inúmeras publicações mostram que o pico pressórico, a pressão ocular mais elevada do dia, é o parâmetro de pressão ocular mais importante na progressão da doença. Em 14% dos pacientes, ele é 12mmHg mais elevado que a pressão mais alta medida no consultório. Também 52% dos picos pressóricos ocorrem fora do horário de consultas.(¹⁰) Portanto, a tentativa de detecção do pico pressórico por várias medidas de PIO durante o dia ou em dias alternados tem pouca chance de detectar a pressão mais elevada do paciente. Por esse motivo, o Professor Robert Weinreb, durante o congresso da WGA em 2021, alertou que tentar controlar o glaucoma com medidas isoladas de pressão é um absurdo.

Apesar de existirem inúmeras publicações mostrando que o teste de sobrecarga hídrica (TSH) é o mais barato e fácil de ser realizado para estimar o pico pressórico e de ter sido aprovado pelo serviço de saúde publica da Inglaterra (Figura 3) com as finalidades de avaliar a necessidade de se iniciar o tratamento, de mudá-lo se for o caso, ou mesmo para indicar cirurgias, esse teste, por diversa razões, não é utilizado rotineiramente por vários oftalmologistas.

Figura 3
Recomendações do National Health System da Inglaterra.

Uma razão referida com frequência é a falta de tempo do médico em sua prática clínica.

A falta de fidelidade ao tratamento, apesar de contribuir para a cegueira, poderia ser minimizada pela melhor orientação dada ao paciente; pelo uso de colírios mais baratos e com menos efeitos colaterais; pela realização da trabeculoplastia, ou ainda, se necessário, com cirurgias.

As novas cirurgias, chamadas minimally invasive glaucoma surgery (MIGS), embora possam trazer benefício para o paciente, dificilmente terão papel significativo na prevenção da cegueira pelo glaucoma, devido à baixa redução pressórica que a maioria delas proporcionam, que é inferior a da trabeculectomia.

Deve-se tratar a doença sabendo de sua gravidade e das perdas associadas que ela pode acarretar, não somente no campo visual, mas em todas as funções do corpo humano associadas à visão. Tem-se que controlar melhor a pressão ocular, diminuindo intensidade, frequência e duração dos picos pressóricos, e mantê-los dentro dos limites da pressão alvo do paciente. Deve-se monitorar o glaucoma eficientemente.

Devido à irreversibilidade da lesão glaucomatosa, é importante mudar o paradigma do tratamento da doença, procurando evitar sua progressão, ao invés de somente se intensificar o tratamento quando esta já ocorreu.(¹¹)Se a progressão ocorrer, a redução da pressão ocular deve ser mais intensa e maior será a possibilidade de o paciente evoluir para a cegueira ou com piora da qualidade de vida.

Gostaria de terminar com o prefácio de meu livro Simplificando o Diagnóstico e Tratamento do Glaucoma, escrito pelo Professor Ivan Goldberg(¹²), da Universidade de Sidney, na Austrália: “É perturbador que metade (ou mais) das pessoas do mundo que têm glaucoma nunca sejam diagnosticadas; é trágico que o glaucoma seja a principal causa de cegueira irreversível no mundo, quando a maior parte dessa miséria poderia ter sido evitada por diagnóstico e tratamento adequados. Não estamos fazendo bem nosso trabalho; há claramente muito a aprender e muito a fazer”.

REFERÊNCIAS

• ¹
  Fletcher WA, Imes RK. Acute idiopathic blind spot enlargement and acute zonal occult outer retinopathy: Potential Mimics of neuro-ophthalmic disease. J Neuroophthalmol. 2020;40 Suppl 1:S43-S50.
• ²
  Kwon YH, Kim CS, Zimmerman MB, Alward WL, Hayreh SS. Rate of visual field loss and long-term visual outcome in primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 2001;132(1):47-56.
• ³
  Chen PP. Blindness in patients with treated open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2003;110(4):726-33.
• ⁴
  Malihi M, Moura Filho ER, Hodge DO, Sit AJ. Long-term trends in glaucoma-related blindness in Olmsted County, Minnesota. Ophthalmology. 2014;121(1):134-41.
• ⁵
  . European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4th ed. Chapter 3: Treatment principles and option sSupported by the EGS Foundation. Br J Ophthalmol. 2017; 101(6):130–95.
• ⁶
  Press LJ. Energy efficiency and the visual system. The Visionhelp Blog. [cited 2022 Jul 8]. Available from: https://visionhelp.wordpress.com/2016/02/10/energy-efficiency-and-the-visual-system/
  » https://visionhelp.wordpress.com/2016/02/10/energy-efficiency-and-the-visual-system/
• ⁷
  Yücel YH, Zhang Q, Gupta N, Kaufman PL, Weinreb RN. Loss of neurons in magnocellular and parvocellular layers of the lateral geniculate nucleus in glaucoma. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):378-84.
• ⁸
  Tatham AJ, Medeiros FA. Detecting structural progression in glaucoma with optical coherence tomography. Ophthalmology. 2017;124(12S):S57-S65.
• ⁹
  Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goñi FJ, Rossetti L, Bengtsson B, Viswanathan AC, et al. Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. Br J Ophthalmol. 2008;92(4):569-73.
• ¹⁰
  Hughes E, Spry P, Diamond J. 24-hour monitoring of intraocular pressure in glaucoma management: a retrospective review. J Glaucoma. 2003;12(3):232-6.
• ¹¹
  Susanna R Jr, De Moraes CG, Cioffi GA, Ritch R. Why do people (Still) go blind from glaucoma? Transl Vis Sci Technol. 2015;4(2):1.
• ¹²
  Goldberg I. Prefácio. In: Susanna Junior R. Simplificando o glaucoma. Simplificando o diagnóstico e tratamento do glaucoma. São Paulo; Cultura Médica; 2019.

• Fonte de auxílio à pesquisa: trabalho não financiado.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Set 2022
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  6 Jul 2022
• Aceito
  8 Jul 2022