A ÉTICA NO ENSINO MÉDICO

Segundo AURÉLIO, ética é o estudo dos juízos de apreciação que se referem à conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja de modo absoluto.

Aplicada ao ensino, a ética envolve, não só a pessoa de quem ministra o ensino mas também o conteúdo do ensinamento. Em outras palavras, há aspectos éticos relacionados ao que, ao quem e ao como do processo educativo, visto que, a propósito de cada um desses três componentes haverá sempre um juízo de valor, uma “qualificação do ponto de vista do bem e do mal”.

A pessoa que ministra o ensino é lato sensu, o professor: no caso do ensino médico, pode ser um residente ensinando ao aluno de graduação durante o internato, pode ser um jovem assistente junto a um grupo de alunos e todos envolvidos numa assim chamada aula prática. Claro está que também pode ser um docente com alta titulação acadêmica numa situação mais formal como, por exemplo, uma conferência para uma centena de alunos: nesta categoria, inclui-se muitas vez o antigo professor catedrático, hoje professor titular, duplamente comprometido com o ensino, como planejador e como agente executor. Pois bem, do residente ao professor titular, ninguém está dispensado das preocupações éticas com o que ensina e com o modo de o fazer. E, por cima de todos, a responsabilidade institucional relativa à política de ensino, certamente com um inequívoco embasamento ético.

Aspectos Éticos das Decisões Institucionais

O Brasil, segundo o Banco Mundial, integra o grupo 2 entre os 125 países que têm mais de 1 milhão de habitantes: países de renda média, subgrupo dos países recentemente industrializados.

Contudo, essa situação é a do país como um todo, pois, sabemos todos - é o poder público que o afirma - há cerca de 40 milhões de brasileiros totalmente marginalizados do processo desenvolvimentista nacional: são os assim chamados bolsões de miséria, localizados, sobretudo, na periferia das grandes cidades e na zona rural. Ainda segundo o Banco Mundial, o Brasil atingirá a estabilidade demográfica (com baixa natalidade e baixa mortalidade) no ano 2075, quando deverá ter cerca de 345 milhões de habitantes.

Pois bem, para os próximos 100 anos, urge que o Brasil aceite ser um país de renda média, portanto com algum poder de investimento, possuidor contudo de larga porção de sua população em estado permanente de grave carência social, econômica e cultural e que um dos maiores desafios a enfrentar como Nação é oferecer serviços de saúde para todos.

Serviços de saúde para todos... já no ano 2000? Conseguirá o Brasil, em apenas 16 anos, ainda distante da estabilidade demográfica, possivelmente com uma estrutura econômica-social não muito diferente da atual, orgulhar-se de estar oferecendo serviços de saúde para todos? Isso só será conseguido através de um pacto social a propósito de investimentos. A idéia de que é precise primeiro fazer crescer o bolo para depois dividi-lo não é hoje mais aceita, nem politicamente, nem eticamente. E a Universidade, no caso as Faculdades e Escolas de Medicina, não podem virar as costas para um movimento mundial: na Declaração de Alma-Ata (que baliza o movimento médico mundial no sentido das ações básicas de saúde para todos) há um lugar especial para as Universidades, na formação de recursos humanos e treinamento de pesquisadores.

Eis aí o compromisso ético das escolas médicas em seus planejamentos curriculares, bem como nos seus investimentos em pesquisa.

No que se refere ao ensino, não se trata de maneira alguma de as Escolas de Medicina se dedicarem, quer em nível de graduação, quer de aprimoramento, à formação somente de profissionais adequados ao atendimento primário através das ações básicas de saúde: o sistema incorpora, também, os mais variados e sofisticados especialistas ao nível dos cuidados terciários. Aliás, EVANS descreve três estádios evolutivos da situação de saúde, a saber: 1. estádio correspondente às doenças infecciosas, aos estados de carência alimentar e à precária habitação; 2. estádio que inclui as doenças crônicas, o câncer e os acidentes vasculares e 3. reunião do que o autor chamou de patologia social e ambiental, relacionada com a violência, o uso de álcool e drogas e os riscos ambientais do progresso. Pois bem, na América Latina, em espaços físicos relativamente pequenos, encontra-se um mosaico integrado pelos três estádios, e daí a necessidade de todos os tipos de médicos.

O compromisso ético aqui referido, é abrir um espaço curricular para o embasamento clínico geral do aluno, não importa sua eventual progressão futura em direção à especialização; é valorizar o esforço dos docentes envolvidos no ensino dos cuidadas primários; é respeitar os direitos de todo o povo no sentido de ter acesso ao sistema de saúde, o que a instituição só poderá demonstrar, além do discurso, promovendo a integração docente-assistencial, aprovando planos de ensino relativos à saúde coletiva e destinando recursos, de modo equânime, a todas as áreas responsáveis pelos mais variados tipos de aprendizagem. E um compromisso ético a redefinição do papel do médico na sociedade, o uso mais racional dos Serviços e a vigilância dos conteúdos curriculares a fim de minimizar tradição de agregar ao currículo todo conhecimento novo que aparece na biomedicina “transformando a educação médica em uma experiência acadêmica brutal, como disse Steven Muller (citado por FERREIRA⁴). Os conteúdos desenfreadamente atualizados estão massacrando os alunos com conhecimentos especializados e aplicação de tecnologias complexas (transformando o aluno no futuro médico equipamento-dependente e restringindo o aprendizado de habilidades que todo médico deve ter), fascinando-os com os artefatos técnicos (que se tornam mais importantes do que o paciente) e os absorvendo de tal modo que não sobra tempo para eles crescerem como seres humanos.

Ainda no campo do ensino, também são ricas de conteúdo ético as decisões relativas à eficácia e à eficiência de um programa educacional.

Entenda-se por eficácia a racionalização das decisões em função do valor e da viabilidade dos objetivos educacionais. Citando GOLDBERG⁵, “na medida em que a educação é uma técnica social e portanto, uma atividade-meio, o valor de um objetivo educacional será função de sua utilidade social. Um programa educacional será, pois, tanto mais eficaz quanto mais responder às demandas do sistema social (...) A eficácia relaciona-se com a utilização pelas sociedades, do produto final do processo educacional. Quando pensamos em determinar a eficácia de um programa, pensamos nas relações entre sistema educacional e sistema social: isso significa que o critério de relacionalidade nas decisões relativas a objetivos educacionais é um critério social. A eficácia define a adequação de um programa educacional às exigências da sociedade como um todo, quer estas se expressem em termos de mercado de trabalho, de oportunidades para o ingresso em níveis subseqüentes de ensino ou, simplesmente, em termos de expectativas para o desempenho dos múltiplos papéis sociais”. A determinação da eficácia de um programa de ensino repousa na avaliação diagnóstica do valor dos objetivos propostos e na avaliação da viabilidade dos objetivos aceitos.

Pois bem, como negar a “qualificação do ponto de vista do bem e do mal” na determinação da eficácia do programa? A eficácia é fundamentalmente um procedimento ético, na medida em que procura compatibilizar o sistema educacional com o próprio sistema social: nada mais anti­ético do que uma decisão curricular que determine uma baixa eficácia do programa do que resulta um produto (o graduado) que não encontra na sociedade um lugar para exercer o seu aprendizado, ou que o faça sem um sentido social maior.

Se a eficácia é a racionalização das decisões do planejamento do programa, a eficiência é a racionalização na execução do mesmo. Aqui também há conteúdo ético, pois o conceito da eficiência engloba aspectos relativos à produtividade e ao rendimento. Citando novamente GOLDBERG, “produtividade refere-se ao processamento ou execução que se revista das características de rapidez, mínimo esforço e baixo custo. Rendimento refere-se aos resultados alcançados e será tanto maior quanto for a proporção de alunos que atingiram os objetivos previstos pelo programa, ou quanto menores forem as taxas de reprovação ou evasão”. Assim, pergunta-se, será ética uma decisão institucional a propósito de um programa cuja análise de eficiência revela um custo excessivo para a sociedade e altas taxas de evasão e reprovação?

Aspectos Éticos do Exercício do Magistério Superior

O professor (e suas variáveis) constitui um dos componentes do processo educacional. Somente um outro componente é tão importante como o professor: o aluno. De ambos depende a eficiência da aprendizagem. Outros fatores acredito se­ rem secundários.

O professor pode atuar em dois níveis, que não se excluem: como agente executor (ministrando o ensino) e como supervisor/coordenador. É no primeiro nível que incidem aspectos éticos mais individuais, pois no segundo nível as coisas se confundem muitas vezes com as próprias decisões institucionais (vide item anterior). E como agente executor, há de se distinguir o professor em duas dimensões: a pessoa e o técnico. Tanto o professor-pessoa, como o professor-técnico (muitas vezes o mesmo indivíduo, mas não obrigatoriamente), podem assumir, perante o aluno, a imagem de modelo e/ou de líder, ambas ricas de conteúdo ético. Voltando a AURÉLIO, líder é o indivíduo que chefia, comanda e/ou orienta, em qualquer tipo de ação, empresa ou linha de idéias: guia, chefe ou condutor que representa um grupo, uma corrente de opinião. Modelo é aquele a quem se procura imitar nas ações, no procedimento, nas mane iras. Em poucas palavras: o líder segue-se; o modelo, imita-se. Neste momento, ressalte-se a transcendente importância do relacionamento médico-paciente (ou melhor, professor-paciente) no decurso de atividade de aprendizado. Urge que o professor, na presença de alunos e no decurso de uma atividade de ensino, esmere-se no seu relacionamento com o cliente.

Em sua abordagem pedagógica do médico como professor, FERREIRA³ afirma que “sem definir porcentagens, podemos classificar os médicos docentes, em relação à formação e vivência dos princípios e diretrizes pedagógicas, em três níveis: professores com excelente formação e vivência técnico-pedagógica; professores em busca de atualização, com alguma formação e vivência técnico-pedagógica e, por último, aqueles (certamente mais numerosos) sem preparo específico para o exercício do magistério, os chamados autodidatas”. E continuando, “os níveis acima descritos não se referem à competência profissional na área de especialização e conhecimentos médicos... O recrutamento dos professores para as Escola Médicas está ainda condicionado a aptidões específicas, qualidades de formação e níveis de competência profissional, bem como o sucesso obtido em áreas profissionais alheias ao magistério”.

É em relação ao terceiro grupo antes citado que cabe perguntar: tem fundamento ético designar médicos que, apesar de sua competência técnica em relação ao conteúdo, estão despreparados para se envolverem no processo de aprendizagem? Basta o domínio do conteúdo? Por outro lado, é indispensável a formação técnico-pedagógica do médico para exercer o magistério? Não me refiro ao professor-residente durante um plantão junto com internos (não que seja desprezível nessa situação a necessidade de existir uma “vontade de ensinar e aprender”, é que há situações mais ilustrativas): refiro-me, sim, a todas as situações de ensino um pouco mais formais, que vão desde a visita diária aos pacientes, conduzida por um assistente, até a aula expositiva para um grande número de alunos, nas quais, e em todas elas, é fundamental que haja um mínimo de didática contribuindo para o aprendizado. A utilização de professores, de qualquer nível, que falham desde o horário não cumprido até a avaliação descabida, isto sim, configura uma “ética docente” ferida.

Um mínimo de didática? Eis um problema técnico a ser resolvido, pois também não se espera que o médico, enquanto professor, seja um pedagogo. Mas, há elementos básicos para a ação educativa (professor, aluno, objetivos, conteúdo, método e avaliação) que caracterizam a finalidade da tarefa educacional e cuja compreensão e manejo essencial está ao alcance de todos. Na realidade, “ensinar não é um processo simples: requer a capacidade de adaptar e/ou criar procedimentos para atender às demandas sempre mutáveis da situação de aprendizagem: ensinar exige do professor habilidade de oferecer experiências tais que possibilitem aos alunos aprender e utilizar o aprendido. Experiências que permitem ao aluno lembrar, compreender, aplicar, sintetizar, avaliar, pensar, sentir, acreditar e realizar”, eis o que afirma ROITMAN⁷. Pois bem, a habilidade necessária pode ser aprendida.

O domínio do conteúdo também envolve aspectos éticos. Diz o velho ditado, “quem sabe faz que não sabe ensina. . .”, ditado sem dúvida antiético do ponto de vista didático! Ou então, esta outra pérola da postura antiética: “façam o que eu digo, mas não façam o que eu faço!”. Infelizmente, muitas vezes, o professor “não sabe” e/ou “ensina o que não faz”, escamoteando do aluno sua verdadeira postura, ou porque teme contribuir para a formação técnica e científica de futuros concorrentes profissionais., ou porque tem plena consciência de que suas atitudes fora da escola são tecnicamente e/ou eticamente vulneráveis. E onde fica a imagem de modelo? Ou de líder? Outros aspectos éticos relacionados aos conteúdos: deve o professor “fazer a cabeça” de seus alunos, ou contribuir para que o conhecimento seja construído pelos próprios alunos, e não aprendidos por eles?

PARRA⁶, ao analisar algumas perspectivas da tecnologia da educação, afirma que não se deve confiar cegamente na tecnologia educacional como solução dos problemas do ensino, mas a alternativa não pode ser o laissez faire tipo Summerhill. O professor deve saber o que a tecnologia educacional pode e o que não pode fazer: “equipamentos educacionais podem virar sucata nos terrenos baldios da educação” e, o que é pior, não biodegradáveis! A indústria da educação, promovendo um certo “consumismo educacional”, pode introduzir aspectos antiéticos no processo à medida em que pretende marginalizar o professor, que se torna um simples almoxarife em função de pacotes educacionais, a serviço de companhias eletrônicas e de editoras, que vendem objetivos educacionais: já se fala em pacote “à prova de professor”!

E por que a indústria da educação pode introduzir aspectos antiéticos no processo? E que esse processo, sempre dinâmico, envolve três planos: o plano humano, que se refere ao relacionamento professor-aluno; o plano instrucional, entre o ato de ensinar e o de aprender, e o plano cultural, entre os meios e fins da educação. Pois bem, admitamos que os já citados pacotes educacionais possam até auxiliar o plano instrucional, mas como ficam os planos humano e cultural? Qualifica-se isso como um bem?

Há quem afirme que só pode ser avaliado o que pode ser medido: como a avaliação é importante, só vale a pena ensinar o que puder ser medido. Tal afirmação é inaceitável, também do ponto de vista da ética do ensino.

Há dois tipos de conhecimento: o explícito e o tácito, este também entendido como subentendido, implícito, deduzível, inferido. O conhecimento explícito é formulado, previsível e criticável e se dá muito bem com a tecnologia educacional, porque quase sempre é mensurável. Mas, o tácito em Medicina é fundamental, pois é uma vigorosa contribuição para o ato de compreender, de reunir partes em um todo compreensivo e a dimensão tácita do aprendizado depende muito do encontro humano professor/aluno, permeado por posturas técnicas e éticas. Assim, um dos males da definição precisa de objetivos educacionais é ignorar os resultados não mensuráveis, talvez os mais carregados de conteúdo ético.

A avaliação, um dos elementos básicos da educação, merece destaque especial, porque nesse campo podem ocorrer importantes deslizes éticos, seja do ponto de vista da técnica (desconhecer os fundamentos básicos da avaliação submetendo os alunos a procedimentos ineficientes pode ser encarada como uma infração à ética didática), seja quanto à própria justiça, que deve envolver qualquer julgamento (refere-se aqui à triste situação da avaliação poder eventualmente ser utilizada como instrumento de punição). Assim é que o professor deve lembrar sempre que a finalidade da avaliação é ajudar o aluno a conhecer seu real progresso no caminho da aprendizagem, e não servir como instrumento para premiar, ou punir, este ou aquele aluno, ou então como instrumento de terror.

Avaliação é o processo de delinear, obter e fornecer informações para julgar decisões alternativas: deve ser essencialmente centrada em valores, e daí o seu caráter ético, com um sentido completamente distinto de medição. Medir é o ato de colher informações e ordená-las, e avaliar é o ato de interpretar os dados obtidos, julgando-os à luz de parâmetros preestabelecidos. Não se admite a idéia de muitos professores de que seus alunos são divididos em três terços, os bons, os regulares e os fracos: em condições salutares de ensino, todos aprendem (“aprendizagem para o domínio”) e a tarefa do professor é: definir o domínio de um assunto de seu programa; selecionar métodos e materiais para que todos os alunos atinjam o domínio do assunto; selecionar métodos de avaliação para verificar se todos os alunos atingiram o domínio do assunto: se nem todos o conseguiram, buscar as causas que expliquem essa situação.

O procedimento ético no campo da avaliação seria aquele que privilegia as características que se seguem.

A avaliação deve ser:

1. do processo (programa) e do produto (aluno), buscando relações de causa e efeito entre ambos. Por critério do produto, entendem-se os indicadores baseados no comportamento do aluno supostamente produzido como conseqüência do ensino: os critérios do processo, por outro lado, estudam os fatores (desde iluminação da sala de aula até o professor como pessoa) que podem influir sobre o produto;

2. válida - quando se avalia o que foi proposto avaliar: procura afastar erros sistemáticos, ou constantes;

3. confiável - quando os resultados são reprodutíveis: procura afastar os fatores “sorte” e “azar”;

4. objetiva - quando diferentes observadores obtêm os mesmos resultados: procura afastar o “eu acho”;

5. constante - quando fornece os mesmos resultados em diferentes épocas;

6. prática - quando é factível no meio em que se trabalha.

A avaliação pode ser:

1. competitiva - inter-alunos (quem é o melhor?);

2. cooperativa - intra-aluno (um determinado aluno vem melhorando?);

3. por critério - identifica o desempenho em relação a um padrão do qual decorre “sim” ou “não” como resultado;

4. por normas - identifica e classifica o desempenho em relação ao de outros alunos no mesmo mecanismo de mensuração (ordena e classifica: há comparação com algum grupo normativo);

5. diagnóstica - identifica se determinados pré-requisitos foram cumpridos, envolvendo eventuais programas de recuperação;

6. formativa - acompanha o aluno durante o “percurso”, detectando falhas e as corrigindo em tempo;

7. somativa - avalia o desempenho terminal.

O professor não nasce feito, ele precisa ser formado, enfatiza CALVÃO¹. “Tanto mais será um profissional competente quanto mais, ao lado do domínio de uma área específica do conhecimento dispuser de conhecimento sobre a pessoa humana - o aluno - e sobre as condições que afetam a sua aprendizagem”. Muitos professores, preocupados com o domínio cognitivo do aprendizado, esquecem que também se ensinam atitudes e habilidades: para cada um desses domínios, há técnicas didáticas especiais, sendo certo que atitudes não são ensinadas de maneira objetiva e sistematizada. Ao professor cabe a escolha das técnicas de ensino e, uma delas, é o seu próprio exemplo.

A busca da perfeição na formação do aluno pode não ser a melhor escolha. Há séculos que o médico tem sido visto pela sociedade como infalível em suas decisões, as quais muitas vezes envolve questões de vida ou morte. Esta mística pode tornar-se uma “obsessão para a perfeição” com indesejáveis conseqüências. Com as novas fronteiras da ética, o médico está cada vez mais sob constante stress na sua vida profissional quotidiana. Talvez uma atitude importante do professor perante seus alunos seja a de transmitir aos mesmos que o médico, antes de tudo, é uma pessoa, que também falha, cuja competência técnica tem muitas limitações. O professor há de encontrar momentos para discutir os erros e enganos dos seus discípulos de uma maneira crítica, compreensiva e construtiva.

Ensinar os alunos a serem responsáveis, sem o sentimento de culpa pelas falhas, é uma importante missão do professor, de fundo obviamente ético. Se o médico for excessivamente pressionado, por si mesmo, ou pelos outros, a atingir a perfeição (que inclui a onisciência, a onipotência e a infalibilidade), “sua habilidade de prover efetivos cuidados médicos, bem como seu próprio bem-estar, sofrerão conseqüências infelicitantes”.²

Para terminar, enfatize-se que, além do ensino da ética médica, as Faculdades e Escolas de Medicina devem-se preocupar com a ética no ensino médico.

Referências bibliográficas

• ¹
  CALVÃO, L. A responsabilidade do professor na seleção das técnicas didáticas. R. bras. Educ. Méd, 6 (1): 19-21, 1982.
• ²
  DUBOVSKY, S. L. & SCHRIER, R.W. The mystique of medical training. JAMA, 250: 3057, 1983.
• ³
  FERREIRA, I. O médico como professor; uma abordagem pedagógica. R. bras. Educ. Méd .,3 (2): 60-7, 1979.
• ⁴
  FERREIRA, J. R. Formación de recursos humanos para la medicina del ano 2000. Educ. Méd. Salud, 17 (1): 54-68, 1983.
• ⁵
  GOLDBERG, M.A.A. Avaliação e planejamento educacional; problemas conceituais e metodológicos. Cad. Pesq, (7) : 63-72, jun. 1973.
• ⁶
  PARRA, N. Tecnologia da Educação; perspectivas. s.n.t.
• ⁷
  ROITMAN, R. Psicologia da aprendizagem e prática docente. R. bras. Educ. Méd .,7 (1): 24-9, 1983.

• 1
  *Extrato de a “A ética no Processo de Educação Médica; responsabilidade Docente.” In GONÇALVES, E. L. - Moral Médica. São Paulo, Sarvier, 1984.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Jul 2021
• Data do Fascículo
  Jan-Apr 1985