Impacto do tratamento com laser fracionado de CO₂ em cicatrizes hipertróficas e queloides: uma revisão sistemática

▪ RESUMO

Introdução:

Cicatrizes hipertróficas e queloides causam dano estético e funcional e são de difícil tratamento. O objetivo desta revisão foi identificar estudos prospectivos do tratamento com o laser fracionado de CO₂, mostrando as alterações clínicas e histológicas e a metodologia utilizada para a avaliação das cicatrizes antes e após intervenção.

Métodos:

Foi realizada uma revisão eletrônica (LILACS, Medline e SciELO) de estudos publicados entre janeiro de 2004 e dezembro de 2017, com os termos “keloid/queloide”, “hypertrophic scar/cicatriz hipertrófica” e “laser CO₂”, de acordo com o PRISMA Statement, sendo selecionados os estudos que comparassem as cicatrizes antes e depois de tratamento isolado com laser fracionado de CO₂. Os dados foram analisados por dois revisores independentes.

Resultados:

Foram analisados 102 artigos, sendo que 7 cumpriam os critérios estabelecidos. Destes, os 7 analisaram cicatrizes hipertróficas, 2 deles também analisaram queloides, e 3 estudaram alterações histológicas. Houve diferença estatística entre os escores clínicos medidos antes e após tratamento de cicatrizes hipertróficas na maioria dos estudos, com melhora nos sintomas, na flexibilidade e altura da cicatriz. Entre os 2 estudos que analisaram os queloides, 1 deles demonstrou diferença clínica após tratamento. Nas alterações histológicas, houve diferença na orientação e densidade das fibras de colágeno e na espessura da epiderme.

Conclusão:

O laser fracionado de CO₂ deve ser considerado como opção promissora no tratamento de cicatrizes patológicas, visto que melhora os sinais e sintomas clínicos como cor, espessura e prurido.

Descritores:
Lasers de gás; Cicatriz hipertrófica; Queloide; Dióxido de carbono; Patologia

▪ ABSTRACT

Introduction:

Hypertrophic scars and keloids cause aesthetic and functional damages, and are difficult to treat. This review aimed to identify prospective studies on fractional CO₂ laser to present the clinical and histological changes and the methodology used for the evaluation of scars before and after intervention.

Methods:

We conducted an electronic review (LILACS, Medline, and SciELO) of studies published between January 2004 and December 2017, using the search terms “keloid/queloide,” “hypertrophic scar/cicatriz hipertrófica,” and “CO laser, ” according to the PRISMA Statement. Studies that compared scars before and after isolated treatment with fractional CO₂ laser were selected. Two independent reviewers analyzed the data.

Results:

One hundred two articles were analyzed, of which 7 met the inclusion criteria. Of the 7 articles, all analyzed hypertrophic scars, 2 analyzed keloids in addition to hypertrophic scars, and 3 analyzed histological changes. Most studies showed a statistically significant difference in clinical scores between before and after treatment of hypertrophic scars, with improvement in symptoms, flexibility, and scar height. Between the 2 studies that analyzed keloids, 1 reported a clinical difference after treatment. The histological changes showed significant differences in the orientation and density of the collagen fibers, and in the thickness of the epidermis.

Conclusion:

The use of fractional CO₂ laser should be considered as a promising treatment option for pathological scars, as it improves clinical signs and symptoms such as color, thickness, and pruritus.

Keywords:
Gas laser; Hypertrophic scar; Keloid; Carbon dioxide; Pathology.

INTRODUÇÃO

Na prática da Cirurgia Plástica, as cicatrizes estão entre as preocupações que mais causam impacto estético e psicossocial aos pacientes. Cicatrizes hipertróficas e queloides são lesões comuns após injúria da pele, causando dano estético e funcional, às vezes de difícil tratamento. A avaliação clínica de uma cicatriz é necessária para determinar o correto tratamento e a efetividade da terapia. Múltiplas ferramentas, objetivas e subjetivas, foram criadas para caracterizar cicatrizes, o que demonstra que nenhuma delas é suficientemente completa para avaliar aspectos clínicos e psicossociais de cicatrizes patológicas¹.

Queloides são cicatrizes de consistência endurecida, violáceas e que ultrapassam os limites da ferida inicial, mais frequentes em indivíduos com predisposição genética, principalmente em indivíduos de raça negra e oriental, com uma incidência de 4,5-16%, comparado a menos de 1% em caucasianos. Os locais de maior acometimento são tórax, dorso e articulações, sem padrão ligado ao sexo.

Também são influenciados por hormônios sexuais, justificando sua incidência maior entre 10 e 30 anos e gestação. Histologicamente, apresentam aumento de glicosaminoglicanas e de colágeno tipo I e III, com fibras desorganizadas e irregularmente dispersas.

Cicatrizes hipertróficas são elevadas, tensas, avermelhadas, que não ultrapassam os limites da lesão original e tendem a regredir ao longo do tempo. À histologia, demonstram aumento de colágeno tipo III, com fibras organizadas e paralelas à epiderme. Ambos podem causar dor e prurido e contêm abundância de colágeno dérmico, com desequilíbrio entre sua síntese e degradação, porém sua fisiopatologia ainda não foi completamente elucidada².

Falhas nos mecanismos regulatórios da cicatrização ainda não bem estabelecidos, como a diminuição da apoptose de fibroblastos e o papel de fatores de crescimento, em especial o transforming growth factor B1 (TGF-B1), têm sido estudados no desenvolvimento desta afecção. Sabe-se também que a matrix metalloproteinase 9 (MMP9), uma família de enzimas responsáveis pela degradação do tecido conjuntivo, mostra-se menos evidente nos queloides e cicatrizes hipertróficas em testes imuno-histoquímicos, comparada à pele sadia, sendo importante para avaliação histológica da efetividade do tratamento estabelecido³-⁵.

Existem diversos tratamentos disponíveis para estas duas condições, tais como injeções intralesionais de corticoides, bandagens com silicone e pressão local, sendo esta combinação referida como consenso pelo consenso internacional de manejo de cicatrizes (International Advisory Panel on Scar Management consensus – IAPSM), apesar de suas limitações. Como terapia de segunda linha a casos refratários, inclui-se terapia com laser, ablativo ou não, e excisão cirúrgica associada ao uso de gel de silicone. Tratamentos com laser fracionados induzem uma resposta cicatricial, aumentando o colágeno tipo III e remodelando o tecido⁶.

O resurfacing tecidual por fototermólise fracionada foi introduzido em 2004. A técnica fracionada produz colunas de dano térmico e ablativo, conhecidas como microthermal treatment zones (MTZ), intercaladas com áreas de pele não tratadas, processo que acelera a recuperação do tecido após o procedimento. Em 2007, foi descrito um novo método de produzir as mesmas MTZ com o uso do dióxido de carbono (CO₂) ablativo, o qual mostrou-se eficiente em atingir, através da ablação e coagulação, todas as camadas da pele (estrato córneo, epiderme e derme), com máximo controle de dano ecidual sem diminuir a eficácia, com remodelamento de colágeno persistente por no mínimo 3 meses após o tratamento, comprovado através de imunohistoquímica⁷,⁸.

A energia do laser de CO₂ no comprimento de onda de 10.600nm é absorvida pela água intra e extracelular, causando rápido aquecimento e vaporização do tecido em uma profundidade de 20 a 60μm. O aquecimento da derme causa contração e remodelamento do colágeno com zona de necrose térmica variando de 20 a 50μm. A reepitelização ocorre em 5 a 10 dias, e o tempo de eritema depende da energia utilizada⁹.

Sabe-se que o tratamento padrão de cicatrizes hipertróficas e queloides – condições muito frequentes na rotina da Cirurgia Plástica e Dermatologia – nem sempre trazem resultados satisfatórios, sendo difícil a avaliação da melhora clínica. Introduziu-se o uso de lasers como alternativas secundárias para seu tratamento e estudase o mecanismo de modificação clínica e histológica dos tecidos tratados, sem ainda um consenso. Visto que há poucos trabalhos na literatura que comprovem estes dados até o momento, e que há dificuldade de uma avaliação objetiva da melhora global de uma cicatriz, é necessária uma revisão das metodologias utilizadas para a comprovação dos resultados obtidos após o tratamento das cicatrizes patológicas com laser de CO₂.

OBJETIVOS

O objetivo desta revisão sistemática foi identificar na literatura científica estudos prospectivos experimentais de antes e depois sobre o tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides com o uso do laser fracionado de CO₂, identificando as alterações clínicas e histológicas e a metodologia utilizada para a avaliação das cicatrizes antes e após intervenção.

MÉTODOS

Foi realizada uma extensa revisão eletrônica nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Health Information from the National Library of Medicine (Medline), Web of Science e na biblioteca eletrônica Scientific Eletronic Library On-line (SciELO). Foi utilizada uma combinação dos seguintes termos: “keloid/queloide”, “hypertrophic scar/cicatriz hipertrófica” e “laser CO₂”, de acordo com o PRISMA Statement¹⁰.

Dois pesquisadores independentes rastrearam os títulos e resumos dos artigos identificados. Após, os textos completos dos artigos potencialmente relevantes foram revisados. Os critérios de inclusão foram: estudos experimentais, controlados ou não, publicados no período de 2004 a 2017, e pacientes com cicatrizes hipertróficas ou queloides, nos quais foi utilizado tratamento isolado com laser fracionado de CO₂, com metodologia descrita claramente.

Estudos com idioma diferente do inglês, espanhol e português, e desfechos outros que não a avaliação clínica ou histológica das cicatrizes antes e após tratamento foram excluídos.

Os artigos foram subdivididos em grupos de acordo com a afecção tratada – queloide e/ou cicatriz hipertrófica – e o desfecho – clínico e/ou histológico. Os resultados foram apresentados em tabelas de acordo com os desfechos.

Foram analisados os resultados de cada grupo (média e desvio-padrão, índices percentuais), comparando controle, ou pré-tratamento, e desfecho clínico (conforme escalas de avaliação de cicatriz utilizadas) e histológico, quando aplicável.

RESULTADOS

Inicialmente, foram identificados nas bases de dados eletrônicas 102 artigos, por meio dos títulos e resumos. Foram avaliados os textos completos de 28 publicações, e selecionados 7 estudos para inclusão, de acordo com os critérios estabelecidos.

Os estudos foram subdivididos de acordo com o desfecho estudado: 7 deles investigaram as alterações clínicas do tratamento em cicatrizes hipertróficas, 2 destes também em queloides, e 3 entre estes 7 (já selecionados nas seleções anteriores) revisaram parâmetros histológicos e imuno-histoquímicos.

Desfechos clínicos na cicatriz hipertrófica

A Tabela 1 mostra os principais resultados dos estudos nas alterações em cicatrizes hipertróficas, por meio de escalas de medidas clínicas de cicatrizes. Considerando que resultados estatisticamente significativos sejam representados por p < 0,05, houve diferença estatística entre os escores clínicos medidos antes e após tratamento entre os autores El-Zawahry et al.⁷, Azzam et al.³, Makboul et al.⁵, Lei et al.¹³ e Hultman et al.¹⁴. Choi et al.¹² demonstraram em porcentagem melhora significativa na flexibilidade e altura da cicatriz.

Tabela 1
Outcome parameters of fractional CO₂ laser treatment of hypertrophic scar.

First author/year	N	Comparison Groups	Platform parameters	Outcome measures	Clinical outcomes	Significance between the groups
El-Zawahry, 20157	11	Before sessions of fractional CO2 laser X After treatment	3 sessions, DEKA, 30w, 800-μm spacing, 800-μs dwelling time, stack 1	VSSa POSASb	Hypertrophic scars showed improvement in texture and significant decreases in Vancouver score and POSAS.	p = 0.011 (VSS) p = 0.017 (POSAS observer score) p = 0.180 (POSAS patient score
Azzam, 20153	7	Half of the scar treated with fractional CO2 laser X Half of the scar left untreated	4 sessions with 6-week intervals; DEKA; 25w; stack 3; 600-μs dwelling time; 700–800 spacinghypertrophic keloid: 30w; stack 4; 1000 μs; 800 spacing	VSS	The VSS score was significantly lower in the treated scar halves than in the untreated scar halves.	p = 0.042 (after 3 months) p = 0.027 (after 6 months)
Makboul, 20145	40	Before sessions of fractional CO2 laser X After treatment	4 sessions with 1-month intervals; ATL 250 CO2 medical laser system; 25 w; time on = 1 ms; pixels per inch = 6	VSS	A statistically significant difference in the VSS score was found between before and after the fractional CO2 laser treatment.	p > 0.001 (VSS)
Drooge, 201511	12	Half of the scar treated with fractional CO2 laser X Half of the scar left untreated	3 sessions with 8-week intervals; UltraPulse Encore - Lumenis Inc, Santa Clara, CA - spot diameter 120 μm, 600 Hz, 30–40 mJ	POSAS GPAc	GPA showed no statistically significant difference between the treated and untreated sides of the scar. Statistical analysis revealed no significant difference in POSAS score between the two sides of the scar.	p = 0.70 (GPA at 6 months) p = 0.09 (POSAS)
Choi, 201312	10	Before sessions of fractional CO2 laser X After treatment	1–9 sessions with 4- to 8- interval; Lutronic Corp, Korea; 40–60 mJ; 150 spots/cm2	VSS 5-point rating scale	Flexibility and scar height significantly improved, while the improvements in vascularization and pigmentation were negligible.	49.8% (change in VSS) 51% (flexibility) 75% (height)
Lei, 201713	15 8	Before the fractional CO2 laser sessions X After treatment	3 sessions with 3-month intervals; UltraPulse Encore Lumenis, Yokneam, Israel; 150–175 mJ, 40 Hz; distance between spots 3–5 mm	VSS UNCd patient satisfaction survey	VSS and UNC scores showed statistically significant differences from before to after fractional CO2 laser treatment.	p < 0.0001 (VSS) p < 0.0001 (UNC)
Hultman, 201414	14 7	Before sessions of fractional CO2 laser X After treatment	2–6 sessions with 4- to 6-week intervals; Lumenis UltraPulse, Santa Clara, CA	VSS UNC4Pe	Fractional CO2 laser treatment resulted in significant improvements in the scars.	p < 0.001 (VSS) p < 0.001 (UNC4P)

• ^aVSS: Vancouver scar scale¹⁰; ^bPOSAS: Patient and observer scar assessment scale¹⁵; ^cGPA: Global patient assessment; ^dUNC: University of North Carolina scar scale; ^eUNC4P: University of North Carolina 4P scar scale.

Desfechos clínicos no queloide

Apenas dois estudos comparando queloides pré e pós-tratamento foram encontrados com os critérios estabelecidos para esta revisão. Azzam et al.³ demonstraram escore significativamente diferente em escala clínica utilizada, com melhora nas metades de cicatrizes tratadas (p = 0,006). No estudo de El-Zawahry et al.⁷ não houve melhora nas cicatrizes, o que se pode observar na Tabela 2.

Tabela 2
Outcome parameters of fractional CO₂ laser treatment of scars and keloids.

First author/year	N	Comparison groups	Outcome measures	Clinical outcomes	Significância entre os gruposc
El-Zawahry, 20157	3	Before sessions of fractional CO2 laser X After treatment	VSS scorea POSAS scoreb	Keloid scars showed no improvement in texture or Vancouver or POSAS score.	p = 0.102 (VSS) p = 0.180 (POSAS observer score) p = 0.018 (POSAS patient score)
Azzam, 20153	12	Half of the scar treated with fractional CO2 laser X Half of the scar left untreated	VSS score	The VSS score was significantly lower in the treated halves than in the untreated halves.	p = 0.006 (after 3 months) p = 0.018 (after 3 months)

• ^aVSS: Vancouver scar scale¹⁰; ^bPOSAS: Patient and observer assessment scale¹⁵; ^cValues representing differences in pretreatment and posttreatment scores (mean and standard deviation).

Desfechos histopatológicos

El-Zawahry et al.⁷ e Azzam et al.³ mostraram uma diferença significativa na orientação e densidade (p = 0,001; p < 0,05, respectivamente) das fibras de colágeno pré e pós tratamento. Este último também comprovou aumento da expressão imunohistoquímica da MMP9 (p < 0,05). Makboul et al.⁵ demonstraram maior espessura da epiderme pós-tratamento (p < 0,001) e diminuição da expressão imunohistoquímica de TGF-B1 (p < 0,008). Os principais resultados histopatológicos encontram-se na Tabela 3.

Tabela 3
Parameters of histopathological outcomes

First author/year	N	Comparison groups	Outcome measures	Histological outcomes	Significance between the groupsd
El-Zawahry, 21057	10	Scara treated with CO2 X Scar left untreated	- Uniformity, density, and orientation of collagen fibers in the ablation areab	- After 3 months: less dense and more aligned collagen fibers in hypertrophic scars (n = 8) - Decreased thickness of hypertrophic scars* - After 3 months: less dense and more aligned collagen fibers in keloids (n = 2) - No difference in average keloid thickness	p = 0.001 p = 0.012 p = 0.046 p = 0.18
Azzam, 20153	30	Scarc treated with CO2 X Scar left untreated	- Uniformity, density, and orientation of collagen fibers in the ablation areab - Immunohistochemical evaluation of MMP9c	- After 3 months: less dense and more aligned collagen fibers - Larger expression Immunohistochemistry of MMP9 after treatment	p < 0.05 p < 0.05
Makboul, 20145	8	Scar treated with CO2 X Scar left untreated	- Thickness of the epidermis - Presence of TGF-B1	- Increased thickness after treatment (3 months) - Lower immunohistochemical expression (6 months)	p < 0.001 p < 0.008

• ^aA 2.5-mm punch biopsy (tests: hematoxylin and eosin, Masson trichome for collagen, and Elastica van Gieson for elastic fibers); ^bsuperficial papillary and reticular dermis; ^ca 4-mm punch biopsy (tests: hematoxylin and eosin, Masson trichome for collagen, immunohistochemistry for anti matrix metalloproteinase [MMP9]); dmean and standard deviation; ^*no significant difference between decreased thickness and clinical scores.

DISCUSSÃO

Considera-se que o tratamento de cicatrizes patológicas é imprevisível, apesar de padronizado mundialmente. Ainda se estuda o mecanismo de formação de queloides e cicatrizes hipertróficas com o objetivo de guiar o tratamento. A função de fatores de crescimento (TGF-B1) e proteínas de degradação (MMP9) ainda é incerta. Opções como o laser de CO₂ são importantes adjuvantes no tratamento¹.

Azzam et al.³ demonstraram melhora clínica – por meio da escala de Vancouver para cicatrizes (VSS) - e histológica após 3 meses do tratamento com laser ablativo de CO₂, observando cicatrizes mais flexíveis e feixes de colágeno melhor organizados e mais finos, respectivamente, com aumento significativo da MMP9 após 1 mês.

Um estudo, avaliando o efeito do CO₂ fracionado ablativo em cicatrizes de queimadura, mostrou um decréscimo na densidade dos feixes de colágeno e modificação na orientação destas fibras, por meio da histopatologia, contribuindo clinicamente para modificações na textura da cicatriz⁶.

Outro estudo, prospectivo e descritivo, sobre uma amostra de 40 cicatrizes em uma população de 30 pacientes, mostrou que o uso de uma combinação de laser Nd: YAG de 1064 nm e CO₂ a 20W fracionado foi significativamente efetivo em melhorar a vascularização e flexibilidade da pele tratada, além de diminuir o prurido - apenas nas cicatrizes hipertróficas, sendo que um dos efeitos mais importantes do laser sobre a cicatriz é a sua capacidade de gerar calor, culminando em um processo inflamatório que aumenta a permeabilidade vascular, a produção de metaloproteinases e a decomposição das fibras de colágeno⁹.

Foram desenvolvidas escalas de avaliação clínica de cicatrizes para melhor compreensão do resultado do tratamento estabelecido, embora a análise histopatológica das alterações no colágeno e marcadores imunohistoquímicos seja importante para a comprovação científica¹⁵,¹⁶.

Embora o mecanismo de fototermólise no tratamento de cicatrizes seja incerto, as colunas de injúria térmica caracterizadas pela necrose epidérmica localizada e desnaturação do colágeno inicia uma cascata de eventos que resulta no equilíbrio entre a colagênese e a colagenólise¹⁷.

Esta revisão selecionou estudos comparando cicatrizes hipertróficas e queloides de qualquer natureza antes e após tratamento com laser fracionado de CO₂, seja do ponto de vista clínico ou histológico, e alguns demonstraram que há melhora significativa nas características e sintomas das cicatrizes³,⁵,⁶,¹²-¹⁴. Observa-se também que há comprovação da modificação das características histopatológicas relacionadas ao colágeno, fatores de crescimento e marcadores imunohistoquímicos³,⁵,⁶.

Os autores defendem que o laser fracionado de CO₂ deva ser considerado como opção promissora no tratamento de cicatrizes patológicas. Apesar de poucos estudos com boa metodologia, esta opção de tratamento tem demonstrado alterar clínica e histologicamente o tecido cicatricial, modificando as fibras de colágeno e melhorando os sinais e sintomas clínicos como prurido, cor e espessura.

COLABORAÇÕES

LEAS Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, conceitualização, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do projeto, investigação, metodologia, redação - preparação do original, redação - revisão e edição, supervisão, visualização. AH Análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito, conceitualização, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do projeto, supervisão. MF Aprovação final do manuscrito, conceitualização, gerenciamento do projeto, redação - revisão e edição, supervisão. IC Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, realização das operações e/ou experimentos, redação - preparação do original.

LEAS	Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, conceitualização, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do projeto, investigação, metodologia, redação - preparação do original, redação - revisão e edição, supervisão, visualização.
AH	Análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito, conceitualização, concepção e desenho do estudo, gerenciamento do projeto, supervisão.
MF	Aprovação final do manuscrito, conceitualização, gerenciamento do projeto, redação - revisão e edição, supervisão.
IC	Análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, realização das operações e/ou experimentos, redação - preparação do original.

REFERÊNCIAS

• ^1.
  Martin MS, Collawn SS. Combination treatment of CO₂ fractional laser, pulsed dye laser, and triamcinolone acetonide injection for refractory keloid scars on the upper back. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(3):166-70. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/14764172.2013.780448
  » http://dx.doi.org/10.3109/14764172.2013.780448
• ^2.
  Lorenz P, Sina Bari A. Scar Prevention, treatment, and revision. In: Neligan PC, ed. Plastic Surgery. 3^rd ed. Volume 1. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 297-318.
• ^3.
  Azzam OA, Bassiouny DA, El-Hawary MS, El Maadawi ZM, Sobhi RM, El-Mesidy MS. Treatment of hypertrophic scars and keloids by fractional carbon dioxide laser: a clinical, histological, and immunohistochemical study. Lasers Med Sci. 2016;31(1):9-18. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10103-015-1824-4
  » http://dx.doi.org/10.1007/s10103-015-1824-4
• ^4.
  Nowak KC, McCormack M, Koch RJ. The effect of superpulsed carbon dioxide laser energy on keloid and normal dermal fibroblast secretion of growth factors: a serum-free study. Plast Reconstr Surg. 2000;105(6):2039-48. PMID: 10839401 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-200005000-00019
  » http://dx.doi.org/10.1097/00006534-200005000-00019
• ^5.
  Makboul M, Makboul R, Abdelhafez AH, Hassan SS, Youssif SM. Evaluation of the effect of fractional CO₂ laser on histopathological picture and TGF-â1 expression in hypertrophic scar. J Cosmet Dermatol. 2014;13(3):169-79. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/jocd.12099
  » http://dx.doi.org/10.1111/jocd.12099
• ^6.
  Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs FD, Ramelet AA, Shakespeare PG, et al.; International Advisory Panel on Scar Management. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):560-71. PMID: 12142678 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-200208000-00031
  » http://dx.doi.org/10.1097/00006534-200208000-00031
• ^7.
  El-Zawahry BM, Sobhi RM, Bassiouny DA, Tabak SA. Ablative CO₂ fractional resurfacing in treatment of thermal burn scars: an open-label controlled clinical and histopathological study. J Cosmet Dermatol. 2015;14(4):324-31. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/jocd.12163
  » http://dx.doi.org/10.1111/jocd.12163
• ^8.
  Campolmi P, Bonan P, Cannarozzo G, Bassi A, Bruscino N, Arunachalam M, et al. Highlights of thirty-year experience of CO₂ laser use at the Florence (Italy) department of dermatology. ScientificWorldJournal. 2012;2012:546528. DOI: http://dx.doi.org/10.1100/2012/546528
  » http://dx.doi.org/10.1100/2012/546528
• ^9.
  Kaminsky S. Guia Ilustrado - Laser e outras tecnologias em dermatologia. 1^a ed. Rio de Janeiro: Di Livros; 2016.
• ^10.
  Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097.
• ^11.
  van Drooge AM, Vrijman C, van der Veen W, Wolkerstorfer A. A randomized controlled pilot study on ablative fractional CO₂ laser for consecutive patients presenting with various scar types. Dermatol Surg. 2015;41(3):371-7. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/DSS.0000000000000306
  » http://dx.doi.org/10.1097/DSS.0000000000000306
• ^12.
  Choi JE, Oh GN, Kim JY, Seo SH, Ahn HH, Kye YC. Ablative fractional laser treatment for hypertrophic scars: comparison between Er:YAG and CO₂ fractional lasers. J Dermatolog Treat. 2014;25(4):299-303. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/09546634.2013.78 2090
  » http://dx.doi.org/10.3109/09546634.2013.782090
• ^13.
  Lei Y, Li SF, Yu YL, Tan J, Gold MH. Clinical efficacy of utilizing Ultrapulse CO₂ combined with fractional CO₂ laser for the treatment of hypertrophic scars in Asians-A prospective clinical evaluation. J Cosmet Dermatol. 2017;16(2):210-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/jocd.12334
  » http://dx.doi.org/10.1111/jocd.12334
• ^14.
  Hultman CS, Friedstat JS, Edkins RE, Cairns BA, Meyer AA. Laser resurfacing and remodeling of hypertrophic burn scars: the results of a large, prospective, before-after cohort study, with long-term follow-up. Ann Surg. 2014;260(3):519-29.
• ^15.
  Sullivan T, Smith J, Kermode J, McIver E, Courtemanche DJ. Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil. 1990;11(3):256-60. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00004630-199005000-00014
  » http://dx.doi.org/10.1097/00004630-199005000-00014
• ^16.
  Draaijers LJ, Tempelman FR, Botman YA, Tuinebreijer WE, Middelkoop E, Kreis RW, et al. The patient and observer scar assessment scale: a reliable and feasible tool for scar evaluation. Plast Reconstr Surg. 2004;113(7):1960-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/01.PRS.0000122207.28773.56
  » http://dx.doi.org/10.1097/01.PRS.0000122207.28773.56
• ^17.
  Alster T, Zaulyanov L. Laser scar revision: a review. Dermatol Surg. 2007;33(2):131-40.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2023
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  12 Abr 2018
• Aceito
  14 Jan 2019