Efetividade de programas de intervenção escolar para reduzir fatores de risco à saúde em adolescentes: uma revisão sistemática

Resumo

O objetivo do estudo foi realizar uma revisão sistemática sobre os programas de intervenção, com ações de atividades físicas e/ou educação nutricional, na redução de fatores de risco à saúde (sobrepeso/obesidade e alterações no perfil metabólico), em adolescentes escolares brasileiros. Foi realizada busca nas bases de dados eletrônicas Medline (PubMed), Lilacs, Embase, Scielo e Banco de Teses da Capes. Identificaram-se 1.568 estudos e 21 textos completos foram analisados, dos quais, cinco foram incluídos na revisão. A maioria dos estudos envolveu a prática de atividades físicas combinada à educação nutricional em diferentes regiões do país e todas as intervenções mostraram efeitos positivos na redução de fatores de risco à saúde. Conclui-se que todos os estudos nesta revisão demonstraram alterações positivas após as intervenções, mesmo que não significativas estatisticamente, reforçando a importância de programas de intervenção para a promoção de uma vida mais saudável e para reduzir os fatores de risco à saúde, em adolescentes.

Palavras-chave:
Adolescentes; Atividade motora;; Comportamento alimentar; Estudos de intervenção; Saúde escolar

Abstract

The aim of this study was to systematically review studies on intervention programs involving physical activity promotion and/or nutritional education to reduce health-related risk factors (overweight/obesity and metabolic profilealterations) in Brazilian adolescent students. A search was performed in the following electronic databases: Medline (PubMed), Lilacs, Embase, Scielo and Capes Thesis Database. A total of 1,568 studies were identified, of which 21 full papers were analyzed and 5 were included in the systematic review. The majority of the studies involved physical activity practice combined with nutritional education in Brazilian adolescent students and all interventions showed positive effect on reducing health-related risk factors among Brazilian adolescents.It was concluded that all studies included in this review showed positive alterations in health-related risk factors after interventions, reinforcing the importance of intervention programs to promote a healthier lifestyle and reduce health-related risk factors in adolescents.

Key words:
Adolescents; Eating behavior; Intervention studies; Motor activity; Students' health

INTRODUÇÃO

Estudos populacionais demonstram um aumento da prevalência da obesidade entre adolescentes^1-5, assim como o aparecimento precoce de uma série de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas, como diabetes do tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemias^3,6,7. Estudos realizados no Brasil também demonstram basicamente o mesmo quadro na última década, um alto percentual de indivíduos na adolescência, apresentando vários fatores de risco à saúde, tais como obesidade abdominal (32%), hipertensão arterial (15%), síndrome metabólica (7,7%)^8-10.

A infância e adolescência são fases muito importantes para o desenvolvimento de um estilo de vida saudável, visto que os hábitos adquiridos nesse período da vida são perpetuados para a vida adulta¹¹. No entanto, tem-se percebido uma diminuição dos níveis de atividade física e um aumento do comportamento sedentário nessa etapa, tanto em nível nacional quanto internacional^12,15. A aquisição de hábitos saudáveis nessa faixa etária deve ser prioridade para os setores educacionais e sociais, principalmente, as escolas, por serem espaços privilegiados para elaboração de programas de intervenção voltados para a saúde, já que reúnem a maioria dos adolescentes do país, considerando mais de 30 milhões de alunos matriculados nos Ensinos Fundamental e Médio da rede pública de ensino¹⁶.

Já existem boas evidências de que intervenções de atividades físicas realizadas em escolas são capazes de promover um aumento nos níveis de atividade física e combater o tempo sedentário¹¹, mas os efeitos benéficos dessas ações sobre os fatores de risco cardiometabólicos permanecem inconsistentes. Estudos recentes de revisão demonstram que as intervenções realizadas em escolas de diferentes países, com diferentes modelos de práticas de atividades físicas, foram efetivas na redução de fatores de risco cardiometabólico^17,18, no aumento do nível de atividade física e aptidão cardiorrespiratória, no tempo ativo durante as aulas de Educação Física escolar e do uso de transporte ativo para a escola¹⁹, e indicam que estas intervenções devem focar tanto na promoção de atividade física quanto na educação nutricional¹¹.

No Brasil, poucas intervenções escolares de atividades físicas e/ou nutricionais com o objetivo de diminuir os fatores de risco à saúde foram realizadas^20-24, além disso, pouco se conhece sobre a metodologia dos estudos, os tipos de intervenção, as evidências dos efeitos e os resultados na saúde dos adolescentes. Dessa maneira, essa revisão auxiliará na explicação das diferenças encontradas entre os estudos, sendo útil para a sistematização, planejamento e realização de programas de intervenção escolar, a fim de definir uma política de saúde nesse ambiente favorável.

Nesse contexto, o objetivo do estudo foi realizar uma revisão sistemática sobre os programas de intervenção, com ações de atividades físicas programadas e/ou educação nutricional, na redução de fatores de risco à saúde (sobrepeso/obesidade e alterações no perfil metabólico), em adolescentes, de 10 a 19 anos, escolares brasileiros.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Foi realizada uma revisão sistemática nos meses de agosto e setembro de 2014 que buscou identificar artigos publicados nos últimos 10 anos, a fim de destacar o âmbito dos estudos mais recentes, nas bases eletrônicas Medline (PubMed), Lilacs, Embase, Scielo , e também no portal de dissertações e teses da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES (http://capesdw.capes.gov.br/capesdw/), utilizando os descritores e suas combinações em português e inglês com os operadores booleanos and (e), or (ou) : Intervention, Students, Adolescents, Physical Activity, Sedentary Lifestyle, Sedentary Behavior, Eating Behavior, Nutrition, Risk Factors, Overweight and Obesity . Também foi realizada uma busca através das referências bibliográficas dos estudos relevantes e de revisões sistemáticas que abordavam o tema de interesse. Utilizaram-se como estratégias para reduzir vieses, a consulta dos periódicos dos artigos selecionados para assegurar que houve a revisão por pares, bem como a conferência dos métodos descritos pelos autores por meio da busca e leitura dos mesmos, para averiguar a qualidade metodológica.

Utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão para a seleção dos estudos: (i) estudos publicados em periódicos, dissertações e teses disponíveis nas bases de dados selecionadas, bem como nas referências dos estudos escolhidos; (ii) amostras que contemplem a faixa etária de adolescentes (de 10 a 19 anos); e (iii) intervenções de atividade física programada e/ou nutricional realizadas em escolas públicas e/ou privadas com objetivo de diminuir fatores de risco à saúde (sobrepeso/obesidade e alterações no perfil metabólico), independente da duração; (iv) intervenções realizadas no Brasil; (v) artigos que contenham dados pré e pós-teste.

Não foram incluídos estudos com amostra de adolescentes em condições específicas de saúde (hipertensão, diabetes, hiperlipidemia ou outras doenças crônicas não transmissíveis); amostra com apenas crianças (<10 anos) ou adultos (>19 anos); intervenções realizadas totalmente fora do ambiente escolar (clubes, comunidades, clínicas, hospitais, laboratórios) ou ações envolvendo famílias ou comunidade; intervenção realizada unicamente com professores/funcionários de escola; artigos com descrição exclusiva do delineamento metodológico de programas de intervenção e/ou estudos de caráter transversal; artigos brasileiros com dados internacionais; artigos de revisão sistemática ou metanálise.

Após a busca dos estudos nas bases de dados eletrônicas, a seleção iniciou-se a partir da análise dos títulos e dos resumos, por dois avaliadores, de forma independente, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. No caso da falta de informações no resumo, o estudo foi avaliado pelo texto completo. Os resultados foram cruzados para verificar a concordância, os discordantes foram resolvidos por consenso e com a presença de um terceiro avaliador e, ao final das buscas, houve conferência das informações extraídas. A avaliação pelos revisores não foi mascarada quanto aos autores e aos resultados dos estudos.

A qualidade metodológica dos estudos selecionados foi avaliada pela escala de Downs & Black²⁵. Esta escala visa avaliar tanto estudos que possuem desenho de ensaio clínico randomizado quanto os que não são aleatórios, incluindo cinco subitens relacionados com: a forma de reportar os resultados (se a informação apresentada no estudo permite ao leitor interpretar os dados e resultados sem enviezamento), a validade externa, os vieses, os fatores de confusão e a potência do estudo. O escore máximo a ser alcançado, através dos 27 itens, é de 31 pontos²⁵. A partir disso, os avaliadores classificaram os artigos com pontuação maior que 20 pontos como alta qualidade metodológica, de 10 a 20 pontos, moderada, e abaixo de 10 pontos, baixa.

Os artigos selecionados estão apresentados nas tabelas em ordem crescente do ano de publicação e, quando do mesmo ano, em ordem alfabética, considerando o primeiro autor. Este estudo seguiu as recomendações PRISMA para revisões sistemáticas²⁶.

RESULTADOS

A figura 1 apresenta o fluxograma do processo de seleção dos estudos. Foram encontrados 1.568 estudos e, destes, 1.515 foram excluídos após uma minuciosa análise dos títulos e em seguida, 32 pela leitura dos resumos, por não se enquadrarem nos critérios de inclusão. Após essa primeira etapa, 21 artigos originais foram selecionados para leitura do texto completo, desses, 16 foram excluídos por não atenderem os critérios de inclusão. Realizou-se, também, uma busca nas referências dos artigos lidos na íntegra e 1 artigo foi selecionado. Ao final, 5 estudos foram escolhidos para a etapa de verificação de qualidade de acordo com a escala proposta por Downs & Black²⁵.

Figura 1
Processo de seleção dos estudos.

Dois estudos foram realizados na região sudeste^21,22, um na região centro-oeste²³, um na região norte²⁰ e um no sul do Brasil²⁴. Todas as intervenções foram realizadas com meninos e meninas ao mesmo tempo, sendo que a faixa etária variou entre 7 e 17 anos, o número amostral de 34 a 416 escolares e o tempo de duração das intervenções ocorreu entre 10 semanas e 1 ano (período letivo escolar). Observou-se que todas as intervenções, com exceção de apenas um estudo²⁰, ocorreram em escolas públicas.

Tabela 1
Características dos estudos de intervenção incluídos na revisão sistemática.

Quanto à seleção da amostra, todos os estudos^20-24 apresentaram a seleção dos participantes por conveniência. Verificou-se que todos os estudos utilizaram o índice de massa corporal (IMC) como variável dependente, assim como algumas pregas cutâneas para estimar o percentual de gordura (%G)^20,21,24, perímetros antropométricos^20,21,23, composição corporal por meio da impedância bioelétrica (BIA)²², variáveis sanguíneas^21,23, aferição da pressão arterial²³ e o controle da aptidão física^23,24 (Tabela 1).

Alguns resultados devem ser destacados, como a redução significativa na adiposidade corporal, observada em todos os estudos, modificações positivas nos parâmetros sanguíneos^21,23, melhora nos índices das capacidades físicas^23,24 e de pressão arterial²³. Realizou-se o cálculo do tamanho do efeito a partir dos resultados obtidos após os programas de intervenção, das principais variáveis que apresentaram diferenças significativas entre pré e pós-testes de acordo com a equação de Cohen²⁷. Segundo Cohen²⁷, os valores superiores ou iguais a 0,8 representam tamanho de efeito grande; entre 0,8 a 0,2 são considerados médios e inferiores a 0,2 pequenos, sendo que os valores positivos correspondem a uma média superior nos grupos intervenção e valores negativos a uma média superior nos grupos controle (Tabela 1).

Tabela 2
Características dos programas de intervenção.

Quando observados os objetivos, todos os estudos intervieram, focando nos efeitos da atividade física programada e/ou educação nutricional na escola sobre fatores de risco à saúde, como mudanças na composição corporal^20-24e/ou perfil metabólico^21,23 em adolescentes.

Após a avaliação da qualidade metodológica dos estudos, verificou-se que apenas um artigo²³ apresentou excelente qualidade metodológica e os demais apresentaram moderada. Os itens que a maioria dos estudos não alcançou referem-se à randomização da amostra ou dos grupos de intervenção, bem como ao controle de variáveis de confusão²⁵.

DISCUSSÃO

O primeiro fato que chamou a atenção nesta revisão sistemática foi o número limitado de estudos disponíveis que desenvolveram programas de intervenções no Brasil, com promoção de atividades físicas e/ou educação nutricional, com o objetivo de reduzir fatores de risco à saúde em escolares adolescentes^20-24. Outro ponto a destacar é a ocorrência de efeitos positivos em todos os estudos encontrados, independente do tipo de intervenção (atividade física, nutricional ou as duas), duração (10 semanas até 1 ano letivo) ou estado nutricional dos participantes (com sobrepeso/obesidade ou eutróficos; sobrepesos e obesos incluídos na mesma amostra).

Os critérios de inclusão deste estudo foram selecionados devido à elevada prevalência de sobrepeso e obesidade, bem como dos maus hábitos relacionados à saúde nessa fase, por entendermos que essa etapa é de extrema importância para o desenvolvimento de um estilo de vida saudável. A partir disso, podem-se identificar as lacunas que existem nessa área de estudo, tornando possível para futuras investigações a utilização de uma metodologia confiável que utilize métodos de melhor acurácia e validade.

Verificou-se melhora na composição corporal dos participantes após a intervenção^20-24, no entanto, todos os estudos utilizaram o IMC ou métodos de avaliação da composição corporal considerados duplamente indiretos (desenvolvidos a partir de um método de avaliação indireto), como as espessuras das dobras cutâneas^20,22-24 ou a impedância bioelétrica²¹. Apesar de estarem correlacionadas com fatores de risco cardiometabólicos em adolescentes^28,29 e serem práticos para a utilização em campo com um número elevado de indivíduos, como no ambiente escolar, esses métodos podem apresentar algumas limitações relativas à falta de acurácia, principalmente, em indivíduos com maior adiposidade corporal³⁰.

Dentre os protocolos de intervenções aplicados, três estudos envolveram exercícios físicos controlados, utilizando a frequência cardíaca como parâmetro de monitoramento da intensidade do exercício físico proposto^20,22,23, sendo que essa variável é considerada válida como indicador da intensidade da atividade física em adolescentes³¹. A maioria deles adicionou aos programas de atividades físicas a intervenção com educação nutricional^20,23,24 e um único trabalho utilizou exclusivamente a intervenção nutricional, também demonstrando modificações positivas nas proporções corporais e efetividade na redução do IMC²¹, assim como observado anteriormente em uma revisão sistemática³², na qual a maioria dos estudos apresentou diminuição da prevalência de sobrepeso e obesidade nos adolescentes participantes.

Analisando o período de intervenção dos estudos selecionados, observou-se que mesmo os programas com menor tempo de duração (12 e 10 semanas)^20,23 demonstraram modificações positivas nas variáveis estudadas. Embora Sun et al¹⁸ afirmarem que um maior período de intervenção proporciona maiores benefícios à saúde, além de um maior sucesso de adesão da atividade física no cotidiano dos adolescentes, nos estudos analisados não foi possível afirmar a influência do período sobre os fatores de risco à saúde dos escolares, pois verificou-se, a partir dos achados, que a efetividade das intervenções foi independente da duração dos programas.

A falta de controle do nível de atividade física e ingestão nutricional dos participantes também é um ponto a se destacar depois da avaliação da qualidade dos estudos²⁵. Apenas dois estudos realizaram as avaliações do nível de atividade física e dos hábitos alimentares. Um deles utilizou questionários previamente validados, classificando os adolescentes pelos MET/semana (considerando o equivalente metabólico de repouso de 3,5 mL∙kg-1∙min-1) e pela frequência de consumo alimentar de diferentes tipos de alimentos²³, e o outro, através de um recordatório do tempo gasto em atividades físicas e sedentárias, classificando-os de acordo com a intensidade das atividades reportadas²⁴.

Os questionários e recordatórios de atividade física são instrumentos subjetivos bem aceitos e muito utilizados em estudos populacionais e em geral, apresentam boa correlação com medidas objetivas de atividade física, como os acelerômetros, sendo válidos para estimar o nível de atividade física em adolescentes³³. Por outro lado, a falta de métodos-critério para medir a atividade física habitual em adolescentes, pode ser considerada uma limitação destes estudos, visto que autorrelatos podem apresentar vieses significativos associados aos resultados^34-36.

Outro aspecto importante que deve ser considerado é o fato de que nem sempre as alterações ocorrem de forma tão sensível, em razão das adaptações metabólicas durante o processo de intervenção e, principalmente, devido às alterações de crescimento e composição corporal próprias do estirão de crescimento e da maturação sexual²², e a maioria das intervenções incluídas nesta revisão não controlou essa variável. Portanto, alguns dos resultados positivos apresentados pelos programas de intervenção podem estar relacionados às mudanças corporais coincidentes. Outro fato observado na maioria dos estudos foi os adolescentes do sexo masculino e do feminino serem comparados igualmente, dentro dos grupos, sendo que existem diferenças entre eles ao fim da puberdade, como o fato das meninas apresentarem proporcionalmente o dobro de gordura que os meninos, podendo causar um viés da interpretação dos achados relatados³⁷. Assim como a inclusão de sujeitos com diferentes estados nutricionais num mesmo grupo, visto que as diferenças na composição corporal após intervenções tendem a ser maiores nos adolescentes com sobrepeso e obesidade quando comparados aos eutróficos¹⁸.

Além disso, as limitações dos estudos não foram claramente descritas pelos autores, com exceção de Silva et al²⁴, o qual cita que o desenho adotado pelos autores (quasi-experimental e amostra não randomizada por conveniência) foi escolhido devido à operacionalidade, por se tratar de programas complexos com atividades extracurriculares duas vezes por semana, seria inviável para mover os participantes do grupo intervenção para lugares muito longe de suas casas para participar das atividades. O baixo escore obtido pelos estudos, no item relacionado ao desenho da intervenção, na avaliação da qualidade metodológica também deve ser ressaltado.

A inclusão de grupo controle pode minimizar essa limitação, garantindo semelhanças em sexo, idade e estado nutricional, no entanto, houve um estudo²⁰ que não o apresentou, dividindo os participantes apenas em diferentes grupos de intervenção, além de apresentar um número muito pequeno de indivíduos na amostra. Outra limitação é a falta da possibilidade de generalização dos resultados a cenários e populações com características semelhantes ao dos estudos, pois nenhum se caracteriza como ensaio clínico aleatório, considerado como padrão ouro para as intervenções, e tampouco representativos à população em questão.

Os resultados aqui apresentados poderão direcionar e auxiliar no planejamento de estudos futuros de intervenção. Dessa maneira, mesmo considerando que alguns estudos apresentaram médios e pequenos efeitos, pode-se reforçar os indicativos de que a prática de atividade física regular juntamente com a educação nutricional contribuem para a melhora de fatores de risco à saúde em adolescentes. Além disso, é essencial considerarmos que a escola é fundamental na formação e atuação das pessoas em todas as arenas da vida social, cumprindo papel decisivo na formação dos estudantes, na percepção e construção da cidadania e no acesso às políticas públicas. Desse modo, torna-se o melhor lugar para realizar as ações de promoção à saúde para crianças, adolescentes e jovens adultos^38,39.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O aumento da obesidade e o aparecimento precoce de uma série de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiometabólicas em adolescentes, são fatores estimulantes para a realização de ações para a melhora da saúde nessa população, porém são poucos os estudos de intervenção no Brasil e os que são desenvolvidos, frequentemente, não são devidamente documentados e avaliados.

Dessa maneira, os poucos estudos publicados, envolvendo escolares e as diferenças metodológicas entre eles, bem como os vieses observados, dificultaram a avaliação da efetividade destas ações. No entanto, todos os estudos nesta revisão demonstraram alterações positivas após as intervenções, mesmo que algumas não significativas estatisticamente, reforçando a importância de programas de intervenção para a promoção de uma vida mais saudável e para reduzir os fatores de risco à saúde, em adolescentes.

Acredita-se que os resultados e as críticas apresentados nesta revisão sistemática possam auxiliar na melhora da qualidade metodológica de programas de intervenção em escolares, enriquecendo as evidências científicas para a melhora da qualidade de vida e a saúde em adolescentes.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2015

Histórico

• Recebido
  05 Jan 2015
• Aceito
  21 Abr 2015