Anestesia para cesariana em gestante com síndrome de Guillain Barré: relato de caso

Resumos

Justificativa e objetivos:

A síndrome de Guillain Barré (SGB) é uma doença neurológica autoimune que se caracteriza por uma polirradiculoneurite desmielinizante aguda ou subaguda. É um evento incomum durante a gravidez e um desafio para o anestesiologista pela possibilidade de comprometimento da função neuromuscular e de complicações respiratórias no pós-operatório. O objetivo deste trabalho é discutir o manejo anestésico da paciente gestante afetada pela doença.

Relato de caso:

Paciente do sexo feminino com 30 anos, gestante de 38 semanas, com diagnóstico de óbito fetal havia um dia e SGB. Foi submetida à cesariana sob anestesia geral, evoluindo sem intercorrências no perioperatório.

Conclusões:

Apesar de ser incomum, a SGB pode acometer gestantes e o anestesiologista pode se deparar com esse tipo de paciente na sua prática diária. É importante compreender as peculiaridades da SGB para se abordar adequadamente a paciente no perioperatório, contribuindo para a sua melhor evolução.

Anestesia geral; Gestação; Doenças; Relaxante neuromuscular; Guillain Barré

Background and objectives:

Guillain Barré syndrome (GBS) is an autoimmune neurological disease characterized by an acute or subacute demyelinating polyradiculoneuritis. It is an unusual event during pregnancy and a challenge for the anesthesiologist, due to the possibility of impairment of neuromuscular function and occurrence of respiratory complications in the post-operative period. The objective of this paper is to discuss the anesthetic management of a pregnant patient affected by the disease.

Case report:

Female patient, 30 years old, 38 weeks' pregnant, diagnosed with fetal death that occurred about a day, and with SGB. Cesarean section was performed under general anesthesia, progressing without complications perioperatively.

Conclusions:

Although it is uncommon, GBS can affect pregnant women and the anesthesiologist may encounter such patients in his (her) daily practice. It is important to understand the peculiarities of GBS to adequately address the patient in the perioperative period, contributing to its better evolution.

General anesthesia; Pregnancy; Diseases; Neuromuscular relaxant; Guillain Barré

Justificación y objetivos:

El síndrome de Guillain Barré (SGB) es una enfermedad neurológica autoinmune que se caracteriza por una polirradiculoneuritis desmielinizante aguda o subaguda. Es un evento poco común durante el embarazo y se le considera un reto para el anestesista por la posibilidad de compromiso de la función neuromuscular y de complicaciones respiratorias en el postoperatorio. El objetivo de este trabajo es discutir el manejo anestésico de la paciente gestante afectada por la enfermedad.

Caso clínico:

Paciente del sexo femenino con 30 años, gestante de 38 semanas, con diagnóstico de óbito fetal hacía un día y SGB. Fue sometida a cesárea bajo anestesia general, evolucionando sin intercurrencias en el perioperatorio.

Conclusiones:

A pesar de ser poco común, el SGB puede perjudicar a las gestantes y el anestesista puede tener que enfrentarse con ese tipo de paciente en su práctica diaria. Es importante comprender las peculiaridades del SGB para abordar adecuadamente a la paciente en el perioperatorio, contribuyendo así a su mejor evolución.

Anestesia general; Gestación; Enfermedades; Relajante neuromuscular; Guillain Barré

Introdução

Pacientes com doenças neurológicas preexistentes representam um desafio para o anestesiologista em relação aos bloqueios espinhais. Historicamente uma abordagem mais conservadora é a não feitura de bloqueios no neuroeixo nesses pacientes, o que poderia agravar o quadro neurológico.¹ A presença de uma gestação em curso torna o desafio ainda maior, por causa da preocupação com o bem-estar fetal.

A anestesia para pacientes portadores da SGB é evento incomum na prática anestésica diária e ainda apresenta algumas controvérsias na literatura. O objetivo deste relato é descrever o manejo anestésico de uma paciente gestante com o diagnóstico de SGB que foi submetida a cesariana. Serão enfocadas as implicações anestésicas da SGB e as considerações que devem ser feitas ao se escolher uma determinada técnica anestésica.

Relato de caso

Paciente feminina, 30 anos, 83 kg, 170 cm de altura, com diagnóstico de gestação de 38 semanas, óbito fetal havia aproximadamente um dia e síndrome de Guillain Barré. Foi internada para feitura de cesariana em caráter de urgência, por indicação obstétrica. Relatava que havia 20 dias iniciara quadro de tetraparesia flácida aguda, com pioria nos últimos quatro dias. O início foi simétrico em membros inferiores, evoluindo posteriormente para os membros superiores. Referia ainda parestesia nos quatro membros e não relatava alterações esfincterianas. Como história pregressa havia relato de anemia e infecção do trato urinário durante a gestação atual. Os exames laboratoriais não estavam disponíveis e a ultrassonografia obstétrica relatava malformação e óbito fetal. Foi admitida no centro cirúrgico hemodinamicamente estável, eupneica e com jejum de oito horas. Ao exame físico observava-se tetraparesia flácida, arreflexia de predomínio distal e de membros inferiores e ausência de nível sensitivo. A monitoração constou de cardioscópio em DII e V5, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, capnografia e monitoração da transmissão neuromuscular por aceleromiografia (TOF Watch SX^®), do músculo adutor do polegar, com a estimulação do nervo ulnar por meio da sequência de quatro estímulos (SQE) a cada quinze segundos. A pressão arterial inicial era de 115×75 mmHg, ritmo sinusal, com frequência cardíaca de 100 bpm e saturação de pulso de oxigênio de 96%. Foi feita a venóclise com cateter 18G, prosseguindo-se com a administração de 10 mg de metoclopramida e 50 mg de ranitidina 30 minutos antes da indução anestésica. Após a administração de oxigênio a 100% por três minutos através de máscara facial, foi administrado midazolam (3 mg) e iniciada a infusão contínua de remifentanil (0,5μg.kg⁻¹.min⁻¹) durante três minutos, seguido de lidocaína (80 mg), etomidato (20 mg) e rocurônio (80 mg). Feita a intubação orotraqueal, em sequência rápida, sem intercorrências. A anestesia foi mantida com sevoflurano a 2% e remifentanil em infusão contínua (0,2 μg.kg⁻¹ .min⁻¹). O procedimento teve duração de duas horas. Nesse momento já se observava T2 na SQE e foram administrados neostigmina (3,0 mg) e atropina (1,5 mg). Após 30 minutos a paciente se encontrava com bom padrão respiratório, relação T4/T1 maior do que 90% e cooperativa. Fez-se a extubação traqueal sem intercorrências. A paciente foi levada para sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu sob monitoração contínua. No dia seguinte foi transferida para a unidade de terapia intensiva.

Discussão

No caso apresentado, a anestesia geral foi a opção escolhida para a feitura da cesariana na paciente portadora da SGB. Como o feto não era viável e a paciente estava em jejum havia mais de oito horas, considerou-se a anestesia geral com maiores benefícios do que o bloqueio espinhal.

Historicamente, considera-se prudente evitar a anestesia regional em pacientes com doenças neurológicas preexistentes. Essa conduta baseia-se no fato de que essas doenças podem piorar ou um novo déficit pode se desenvolver no período perioperatório.¹ Qual seria a importância da existência de uma doença neurológica e da anestesia no neuroeixo? A presença de um comprometimento neurológico preexistente, clínico ou subclínico, pode aumentar o risco para novas lesões ou piorar as já existentes durante o perioperatório. Essa síndrome, conhecida como double-crush,² foi descrita pela primeira vez em 1973 por Upton e McComas e sugere que um nervo já comprometido se torna mais susceptível a lesão em outro local.¹,²Assim, a doença neurológica prévia seria considerada como o primeiro fator de risco (first crush) e outra agressão (second crush) estaria relacionada à anestesia, decorrente de trauma mecânico pela agulha de punção ou cateteres, isquemia causada por vasoconstrictores ou lesão química (neurotoxicidade) produzida pelo próprio anestésico local.

Tanto as doenças do sistema nervoso central, a exemplo da esclerose múltipla e outras, como também as do sistema nervoso periférico, hereditárias ou não, são passíveis de complicação após uma anestesia regional. A síndrome de Guillain Barré (SGB) é uma neuropatia periférica adquirida, autoimune, que se caracteriza por uma polirradiculoneurite desmielinizante aguda ou subaguda. Acomete principalmente os nervos periféricos, porém as raízes nervosas proximais e de nervos cranianos também podem estar comprometidas. Sua etiologia ainda permanece desconhecida. Geralmente é precedida por infecção, principalmente de vias respiratórias altas e gastrointestinais. Provavelmente o mecanismo implicado é o de mimetismo molecular. Porém, em alguns casos essa associação entre infecção prévia e SGB não é evidente ou mesmo relatada. Caracteriza-se principalmente por uma paralisia progressiva de caráter ascendente com arreflexia e dissociação albuminocitológica no exame de líquido cefalorraquidiano. A fraqueza pode ser leve, como dificuldade para caminhar, ou grave, como tetraplegia e insuficiência respiratória total.³–⁵

A SGB que complica uma gravidez é evento raro e de grande risco. A incidência anual da SGB na população geral é de 0,75 a dois casos por 100.000 habitantes.⁶ Os homens são 1,5 vez mais acometidos do que as mulheres.³ A incidência aumenta com a idade³ e parece ser menor em grávidas, nas quais surge principalmente nos três meses após o parto.⁷ O fim da gestação não acelera a recuperação da paciente, pelo contrário, ocorre uma pioria dos sintomas após o parto (tanto vaginal quanto cirúrgico).⁷Observa-se um desfecho favorável na maioria dos casos, com uma taxa de sobrevivência neonatal de 95,7%.⁸ Apesar do comprometimento neurológico da paciente, as contrações uterinas e a dilatação cervical são mantidas, o que torna o parto vaginal possível.⁸

A disfunção autonômica e a presença de lesão do neurônio motor inferior devem sempre ser lembradas quando se faz um ato anestésico em um paciente acometido pela SGB. A hipotensão arterial profunda em resposta à simples mudança de posição, à perda sanguínea ou à pressão positiva nas vias aéreas reflete o comprometimento das respostas compensatórias cardiovasculares.⁹,¹⁰Por outro lado, estímulos nociceptivos, como a laringoscopia, podem desencadear aumento exagerado da pressão arterial sistêmica. Por causa desse comportamento imprevisível, seria prudente a monitoração contínua com cateter intra-arterial da pressão arterial sistêmica, principalmente em procedimentos cirúrgicos mais complexos ou que envolvam grande perda sanguínea.⁹,¹⁰

No presente caso, a opção pela anestesia geral foi baseada em relatos de pioria do quadro clínico após anestesias espinhais e por se tratar de uma gestação com feto morto. A anestesia geral foi induzida com a técnica de sequência rápida por causa do risco de broncoaspiração, tanto pela SGB quanto pela gravidez. O uso de succinilcolina na SGB é contraindicado pelo risco de hipercalemia acentuada e potencialmente fatal.⁹–¹³ Existe um aumento (up-regulation) dos receptores musculares nicotínicos de acetilcolina extrajuncionais,¹¹,¹⁴ que quando sofrem despolarização pela ação da succinilcolina levam a um grande efluxo de potássio do intracelular para o plasma. É prudente o não uso da succinilcolina após 48-72 horas do início de quadros da SGB¹² e deve-se evitar o seu uso em pacientes com história recente da síndrome, pois o retorno à normalidade pode levar de semanas a anos após cessada a causa inicial.¹² Quando necessário, os relaxantes musculares adespolarizantes podem ser usados¹⁰ e deve-se instituir monitoração cuidadosa do bloqueio neuromuscular.

Idealmente, antes de procedimentos cirúrgicos, os pacientes devem ser investigados quanto à função pulmonar,⁷pois, apesar de assintomáticos, podem apresentar comprometimento importante da função ventilatória, que pode ser exacerbado no pós-operatório, e o suporte ventilatório deve estar sempre disponível.⁹,¹⁰

Não há discussão quanto aos benefícios em pacientes submetidas a cesarinas do bloqueio espinhal, que representa a técnica de escolha. A anestesia geral é associada a maior mortalidade materna, decorrente principalmente de falhas na intubação traqueal, dificuldades para ventilar e oxigenar e aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. Na SGB a anestesia regional pode apresentar benefícios pela grande labilidade autonômica existente.¹⁵ Entretanto, há relatos de desenvolvimento da síndrome e também de pioria neurológica dos sintomas após anestesia peridural.⁷–⁹,¹⁶,¹⁷ Como a SGB pode ter seu curso agravado durante o período perioperatório,⁸,¹⁶ torna-se difícil a avaliação dessas associações. Há também vários casos de desfechos favoráveis após anestesia regional⁸,¹⁸–²⁰ e não há evidências de que a anestesia regional possa desencadear a doença.¹⁶ Portanto, a SGB não deve ser considerada uma contraindicação absoluta à feitura de anestesias no neuroeixo.⁸,⁹,¹⁸ Há um aumento da sensibilidade aos anestésicos locais, portanto a dose deve ser reduzida e sempre que possível fracionada, objetivando-se evitar bloqueios extensos.¹⁵

A anestesia geral, apesar de todas as ressalvas, é segura na SGB⁹ e deve ser preferida nos casos com comprometimento ventilatório.¹⁵ Dá-se preferência aos agentes anestésicos de metabolismo rápido e com pouca repercussão hemodinâmica.

No presente caso, se o feto estivesse viável, a anestesia regional seria uma opção mais lógica e os benefícios superariam os riscos.⁸ A opção pela anestesia geral evitou a invasão do neuroeixo e a inviabilidade fetal minimizou os potenciais riscos da técnica.

Concluímos que qualquer que seja a técnica anestésica escolhida pelo anestesiologista, deve ser discutida com a equipe cirúrgica, com a paciente e seus parentes,⁸,¹⁶,¹⁸,¹⁹ para se explicarem os riscos inerentes a cada tipo de procedimento.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2014

Histórico

• Recebido
  11 Jul 2012
• Aceito
  28 Fev 2013