Associação de sufentanil a dose reduzida de bupivacaína hiperbárica em raquianestesia para cesariana: ensaio clínico randomizado

Resumo

Ensaio clínico randomizado duplamente encoberto sobre o uso do sufentanil como adjuvante em raquianestesia para cesariana e, possibilitando a redução da dose do anestésico local, a bupivacaína, com o mesmo resultado de bloqueio anestésico com doses mais elevadas, mas com menos efeitos colaterais no perioperatório, como hipotensão.

PALAVRAS-CHAVE
Sufentanil; Raquianestesia; Bupivacaína; Hiperbárica; Cesariana

Abstract

A double blind randomized clinical trial of sufentanil as an adjunct in spinal anesthesia for cesarean section and, thereby, be able to reduce the dose of bupivacaine, a local anesthetic, with the same result of an anesthetic block with higher doses but with fewer perioperative side effects, such as hypotension.

KEYWORDS
Sufentanil; Spinal anesthesia; Bupivacaine; Hyperbaric; Cesarean section

Introdução

Quando comparada com a anestesia geral, a anestesia no neuroeixo para cesariana apresenta vantagens, tais como a redução do risco de falhas de intubação e aspiração do conteúdo gástrico, a redução do uso de agentes depressores (hipnóticos e opioides) e a permanência da mãe consciente, que a permite vivenciar a experiência do parto.^1,2 A anestesia raquidiana é a técnica atualmente mais usada para cesariana, pois fornece bloqueio sensorial intenso e de rápida instalação. Essa técnica, porém, pode ser acompanhada de hipotensão arterial significativa, seu efeito colateral mais importante, com relatos de incidência entre 20% e 100%.^3-5

Várias estratégias têm sido descritas para prevenir a ocorrência de hipotensão arterial em cesariana, como o deslocamento uterino para esquerda, a administração de cristaloides ou coloides, o enfaixamento dos membros inferiores, o uso profilático de efedrina ou fenilefrina, mas nenhuma delas eliminou a ocorrência de hipotensão.^6,7

A relação entre a dose de anestésico local usada e a ocorrência de hipotensão arterial materna está bem estabelecida, com doses maiores relacionadas a maior incidência de hipotensão arterial.⁸ A redução da dose dessa droga, entretanto, leva a maior incidência de dor intraoperatória.^3,9

Tem sido demonstrado que a associação de opioide lipofílico ao anestésico local por via espinhal permite a redução da dose dessa última droga, promove anestesia eficaz com menos efeitos colaterais sobre a hemodinâmica materna.^10-14

O sufentanil, altamente lipossolúvel, potencializa a analgesia e o conforto intraoperatórios, com curto período de latência (5-10 minutos) e duração de ação de até 7 horas.^10,15-17 O uso de morfina, opioide hidrossolúvel, é recomendável para garantir analgesia pós-operatória mais prolongada.^10,18

O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da anestesia e a incidência de efeitos colaterais entre duas doses de bupivacaína hiperbárica em raquianestesia para cesariana, com associação de sufentanil à dose mais baixa.

Material e métodos

Após aprovação pelo Comitê de Ética, foi iniciado ensaio clínico randomizado duplo encoberto com 94 gestantes submetidas a cesariana sob raquianestesia, entre 18 e 45 anos. Após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e consulta à tabela de randomização, as pacientes foram alocadas em um dos dois grupos do estudo: Grupo A (bupivacaína 12,5 mg + morfina 80 µg) e grupo S (bupivacaína 10 mg + morfina 80 µg + sufentanil 5 µg). A preparação das seringas e a administração da raquianestesia foram feitas por anestesiologista não envolvido na coleta dos dados. Nenhum dos outros pesquisadores envolvidos no estudo teve conhecimento do grupo a que cada paciente pertencia. Foram excluídas as gestantes sem condições de decidir sobre sua participação no estudo ou sem condições de prestar as informações necessárias, gestantes ASA IV ou V, emergência obstétrica, gestantes com história de hipersensibilidade ou alergia a qualquer uma das drogas que seriam usadas e aquelas com qualquer contraindicação à técnica proposta.

Com a paciente na posição sentada, a punção subaracnoidea foi feita nos interespaços L₂-L₃, L₃-L₄ ou L₄-L₅ com agulhas tipo Quincke calibres 25G ou 27G, e administradas as drogas de acordo com o grupo para o qual foi randomizada. Anestésico local e opioides foram administrados em seringas separadas, num tempo total de 15 segundos. As pacientes foram imediatamente posicionadas em decúbito dorsal horizontal, com desvio manual do útero para esquerda em 15°.

Foram registrados os níveis pressóricos e a frequência cardíaca antes da raquianestesia e a cada 3 minutos nos primeiros 15 minutos, aos 30 e 45 minutos após o bloqueio. Hipotensão arterial foi definida como diminuição na pressão arterial sistólica (PAS) acima de 20% em relação aos valores de referência e foi controlada com efedrina (5 mg, por via intravenosa). Bradicardia, definida como frequência cardíaca abaixo de 80% do valor basal ou menor do que 50 bpm, foi tratada com atropina (0,5 mg, por via intravenosa). O nível do bloqueio anestésico sensitivo no dermátomo T6 foi testado aos 5, 10, 15 minutos após o bloqueio, com picada na pele com agulha calibre 22G.

Foram registrados sintomas ou eventos adversos, como náuseas, vômitos, sonolência, dor acima de 3 na escala analógica visual (EAV > 3) ou desconforto abdominal, além do escore de Apgar do neonato no primeiro e no quinto minuto, necessidade de uso de vasopressor para o tratamento de hipotensão arterial, tempo para extração fetal e duração da cirurgia. Dor ou desconforto abdominal no intraoperatório foram tratados com doses em bolus de 50 µg de fentanil, repetidas a critério do médico assistente.

No período pós-operatório foi registrada a ocorrência de náuseas, vômitos, prurido e a ocorrência de dor em repouso (EAV > 3) em 2, 6 e 12 horas após a anestesia.

A análise estatística dos dados foi feita com programa Epi Info^® 7.1.3.0, variáveis quantitativas foram analisadas através de médias e desvio padrão (SD) e submetidas ao teste t de Student. Já as variáveis qualitativas analisadas quanto à frequência (incidência) e submetidas aos testes de qui-quadrado e exato de Fisher (esse último quando a ocorrência das variáveis foi menor do que 5 e esse teste era possível de ser feito).

Resultados

Foram selecionadas e submetidas à randomização 94 pacientes, 46 no grupo A e 48 no grupo S. Houve 2 perdas no grupo A por preenchimento inadequado do questionário e 1 perda no grupo S por falha total na raquianestesia e necessidade de uma segunda punção.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos com relação à idade e ao índice de massa corpórea (IMC) das pacientes e à idade gestacional (tabela 1). O sítio de punção mais usado foi L₃-L₄ e o calibre de agulha mais usado foi o n° 27 G em ambos os grupos (tabela 2).

Tabela 1
Características das pacientes

	Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)
	Média	SD		Média	SD	pa
Idade (anos)	26,0227	6,36		27,34	5,99	0,3114
IMC (kg/m2)	30,64	6,36		32,13	5,43	0,2322
Idade gestacional (semanas)	37,9373	2,32		38,31	1,95	0,3976

• SD, desvio padrão.
• ^a
  Teste t de Student.

Tabela 2
Dados referentes à punção espinhal

	Grupo A			Grupo S
	n = 44	%		n = 47	%	pa
Nível punção						0,5436
L2-L3	4	9,09%		2	4,26%
L3-L4	37	84,09%		43	91,49%
L4-L5	3	6,82%		2	4,26%
Agulha						0,6615
25	14	31,82%		17	36,17%
27	30	68,18%		30	63,83%

• ^a
  Teste qui-quadrado.

O tempo médio para extração fetal foi de 14,16 ± 4,8 minutos para o grupo A e de 14,51 ± 4,7 minutos para o grupo S e a duração média da cirurgia foi de 56,06 ± 11,75 minutos para o grupo A e de 57,21 ± 10,88 minutos para o grupo S (tabela 3).

Tabela 3
Tempos cirúrgicos

	Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)
	Média	SD		Média	SD	pa
Tempo para nascimento (minutos)	14,16	4,8		14,51	4,7	0,7252
Duração da cirurgia (minutos)	56,06	11,75		57,21	10,88	0,6307

• ^a
  Teste t de Student.

A necessidade do uso de efedrina para tratamento de hipotensão arterial foi semelhante nos dois grupos (30 pacientes no grupo A e 36 pacientes no grupo S, 68,18% e 76,6%, respectivamente) (tabela 4).

Tabela 4
Necessidade de uso de efedrina no intraoperatório^a

	Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)
	N	%		n	%
Sim	30	68,18		36	76,6
Não	14	31,82		11	23,4

• ^a
  p = 0,8074; qui-quadrado.

O período de latência para atingir o dermátomo T₆ foi semelhante nos dois grupos, embora o número de pacientes que atingiu esse nível em até 5 minutos tenha sido maior no grupo S do que no grupo A (85,11% vs. 70,45%), mas estatisticamente não significativo. Acima de 90% das pacientes atingiram esse nível em até 10 minutos nos dois grupos (tabela 5).

Tabela 5
Tempo de latência para o bloqueio sensitivo atingir T6^a

	Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)
	n	%		n	%
Até 5 minutos	31	70,45		40	85,11
6 a 10 minutos	9	20,45		3	6,38
11 a 15 minutos	1	2,27		3	6,38
Mais de 15 ou não alcançado	3	6,82		1	2,13

• ^a
  p = 0,1093, qui-quadrado.

No período intraoperatório, a incidência de prurido e de sonolência foi maior no grupo S (36,17% e 23,4%, respectivamente) com relação ao grupo A (4,55%% e 0%).

Houve uma tendência maior a ocorrer bradicardia no grupo S (59,57%) do que no grupo A (43,18%), mas essa diferença não foi estatisticamente significativa.

Não houve diferença significativa entre os grupos com relação à incidência de hipotensão, náuseas, vômitos diminuição na saturação de oxigênio pela hemoglobina (SpO₂), desconforto abdominal e dor intraoperatórios (tabela 6).

Tabela 6
Intercorrências intraoperatórias

	Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)
	n	%		n	%	p
Hipotensão	36	81,82		37	78,72	0,7111a
Bradicardia	19	43,18		28	59,57	0,1178a
Náuseas	17	38,64		16	34,04	0,6487a
Vômitos	9	20,45		6	12,77	0,3232a
Prurido	2	4,55		17	36,17	c0,0001b
SpO2 < 95%	3	6,82		1	2,13	0,3504b
Sonolência	0	0		11	23,4	c0,0005b
Desconforto abdominal	5	11,36		1	2,13	0,1032b
Dor	1	2,27		1	2,13	1,0b

• ^a
  Qui-quadrado.
• ^b
  Exato de Fisher.
• ^c
  p < 0,05.

Não houve diferença significativa entre os escores de Apgar no 1° e no 5° minutos, 95,45% dos neonatos do grupo A e 95,75% dos neonatos do grupo S apresentaram escore entre 7 e 10 em 1 minuto e todos os neonatos apresentaram escore entre 7 e 10 em 5 minutos (tabela 7).

Tabela 7
Escores de Apgar

	Apgar, 1 minutoa						Apgar, 5 minutosb
Valor	Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)			Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)
	n	%		n	%		n	%		n	%
< 7	2	4,55		2	4,26		–	–		–	–
7 a 10	48	95,45		45	95,74		44	100		47	100

• ^a
  p = 0,6663; exato de Fisher.
• ^b
  p = 1; Qui-quadrado

Na avaliação pós-operatória (tabela 8) houve uma maior incidência de prurido 2 horas após a injeção intratecal no grupo S em relação ao grupo A (61,7% vs. 30,23%, respectivamente), diferença estatisticamente significativa. Não houve diferença significativa nas incidências de prurido durante as reavaliações de 6 e 12 horas, assim como na incidência de náuseas e vômitos, em todos os períodos avaliados (2, 6 e 12 horas). Dos 5 pacientes que apresentaram episódios de vômitos na reavaliação após 2 horas, apenas 1 persistiu com vômitos na 2ª reavaliação (6 horas após). As outras 4 ocorrências na reavaliação das 6 horas corresponderam a novos casos.

Tabela 8
Efeitos colaterais pós-operatórios

	Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)
	n	%		n	%	p
Prurido
Após 2 horas*	13	30,23		29	61,7	0,0027a,c
Após 6 horas	13	30,23		18	38,3	0,4212a
Após 12 horas	6	13,95		8	17,02	0,6883a
Náuseas
Após 2 horas	5	11,63		5	12,77	0,8692a
Após 6 horas	3	6,98		4	8,51	0,5502b
Após 12 horas	4	9,3		1	2,13	0,1538b
Vômitos
Após 2 horas	1	2,33		4	8,51	0,2094b
Após 6 horas	1	2,33		4	8,51	0,2094b
Após 12 horas	0	0		0	0	–

• ^a
  Qui-quadrado.
• ^b
  Exato de Fisher.
• ^c
  p < 0,05.

Com relação à ocorrência de dor em repouso acima de três na EAV, houve uma maior incidência no grupo A em relação ao grupo S na reavaliação feita 6 horas após o procedimento (18,18% vs. 6,38%, respectivamente), mas estatisticamente não significativa. Já a incidência de dor (EAV > 3) 12 horas após o ato a raquianestesia tendeu a ser semelhante entres os grupos (tabela 9).

Tabela 9
Ocorrência de dor pós-operatória em repouso (EAV > 3)

	Grupo A (n = 44)			Grupo S (n = 47)
	n	%		n	%	p
Após 2 horas	3	6,82		4	8,51	0,5372b
Após 6 horas	8	18,18		3	6,38	0,0795b
Após 12 horas	13	29,55		13	27,66	0,0396a,c

• ^a
  Qui-quadrado.
• ^b
  Exato de Fisher.
• ^c
  p < 0,05.

Discussão

Para a obtenção de anestesia adequada para operação cesariana se faz necessário um bloqueio intenso que abranja desde as fibras sacrais (S₂-S₄) até as fibras viscerais (T₄-T₁₂). Bloqueio de tamanha extensão tem como consequência a hipotensão arterial, por bloqueios das fibras simpáticas.¹⁰ O anestésico local mais usado é a bupivacaína hiperbárica 0,5%, em doses que variam entre 7,5 e 15 mg. O uso de 10 mg isoladamente ou 8 mg em combinação com opioides é referido por alguns autores como “dose baixa”,¹⁰ enquanto outros consideram “dose baixa” apenas quando a massa de bupivacaína não ultrapassa 8 mg.³

Embora a literatura mostre uma tendência à redução da dose de bupivacaína para doses tão baixas quanto 8 mg, seja com adição de opioide lipofílico ou não, a redução dessa dose para níveis abaixo de 10 mg sem a passagem de cateter peridural pode não ser segura, devido ao potencial risco de falha na obtenção de nível de bloqueio adequado ou de duração inadequada do bloqueio para o tempo cirúrgico, o que aumenta a necessidade de uso de analgésicos venosos (fentanil) ou de conversão para anestesia geral.^3,8,9

Foi demonstrada maior incidência de hipotensão arterial intraoperatória em pacientes que receberam sufentanil intratecal na dose de 5 µg.¹⁷ Outros estudos com essa droga em doses que variaram de 2,5-10 µg não conseguiram estabelecer relação significativa entre uso de sufentanil intratecal e a ocorrência de hipotensão,^3,4,15,19 resultado semelhante ao observado em nosso estudo. Entretanto, é possível que a adição do sufentanil tenha sido responsável por não ter ocorrido a esperada redução na incidência de hipotensão arterial com a redução da dose de bupivacaína hiperbárica de 12,5 para 10 mg.

Embora tenha sido observada maior incidência de bradicardia nas pacientes que receberam sufentanil, essa diferença não foi estatisticamente significativa. Essa relação também não foi observada anteriormente, em estudo que avaliou a incidência de bradicardia em pacientes que receberam sufentanil (10 µg) ou morfina (200 µg) pela mesma via.¹⁵

Vários trabalhos demonstraram que o sufentanil intratecal está relacionado à sedação^15,17,19 e que o sufentanil está relacionado a maior sedação do que a morfina subaracnoidea (30% vs. 5%, respectivamente).¹⁵ Esses resultados coincidem com os por nós observados, pois sonolência ocorreu em 23,4% das pacientes que receberam sufentanil e foi ausente no grupo que usou apenas morfina como adjuvante.

Estudo que comparou diferentes doses de bupivacaína usada isoladamente para cesariana sob raquianestesia observou incidência de dor intraoperatória de 35% quando foi usada a dose de 8 mg, de 20% com a dose de 10 mg e ausente na dose de 12 mg.⁹ Não observamos diferença na ocorrência desse efeito quando comparamos a dose de 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica associada apenas a morfina, com 10 mg de bupivacaína hiperbárica associada a morfina e sufentanil. É provável que a adição do sufentanil tenha sido responsável pela manutenção da qualidade da analgesia com a redução da dose, o que coincide com os resultados observados em outros estudos, que comprovaram que a adição de opioide lipofílico reduz drasticamente a ocorrência de dor intraoperatória quando são usadas doses de bupivacaína entre 8 e 10 mg.^3,9,20

Quando a incidência de prurido foi comparada entre pacientes que receberam apenas bupivacaína intratecal e pacientes que receberam sufentanil (10 µg) ou morfina (200 µg) associados a bupivacaína, foi observado que essa incidência foi significativamente maior nos pacientes que receberam o sufentanil em relação ao grupo que recebeu morfina (30% vs. 10%, respectivamente).¹⁵ Também foi demonstrado que o prurido consequente ao uso do sufentanil intratecal está relacionado à dose usada, variou de 34,3% com a dose 2,5 µg para 68,6% com 5 µg.¹⁷ O prurido induzido pela morfina intratecal também é dose dependente, principalmente em doses acima de 0,1 mg.²¹ Observamos em nosso estudo uma diferença significativamente maior de prurido nas pacientes que receberam sufentanil, no período intraoperatório e na primeira avaliação feita 2 horas após a anestesia, período de ação do sufentanil.

Assim, no presente estudo, a redução da dose de bupivacaína hiperbárica 0,5% de 12,5 para 10 mg, associada ao sufentanil (5 µg) na menor dose, manteve a mesma qualidade da anestesia, mas não reduziu a incidência de hipotensão arterial e aumentou a incidência de prurido e sedação.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2016

Histórico

• Recebido
  04 Abr 2015
• Aceito
  12 Maio 2015