Bloqueio complementar de nervos no bloqueio de plexo braquial infraclavicular com técnica medial de injeção única versus tripla: estudo anátomo-clínico

Resumo

Justificativa e objetivos:

Avaliar as técnicas de injeção única e tripla no bloqueio infraclavicular, empregando-se acesso medial guiado por ultrassonografia, comparando-se o sucesso do bloqueio e a necessidade de bloqueios complementares.

Método:

O estudo incluiu 139 pacientes com indicação de cirurgia de membro superior eletiva ou de emergência. O Grupo T (n = 68 pacientes) recebeu bloqueio infraclavicular com técnica de injeção tripla e o Grupo S (n = 71), bloqueio infraclavicular com injeção única. Registrou-se o número de pacientes que necessitaram bloqueio complementar de nervo ou que apresentaram falha completa do bloqueio, o tempo de recuperação do bloqueio sensorial e as complicações precoces e tardias.

Resultados:

A taxa de sucesso do bloqueio infraclavicular, sem necessidade de bloqueio complementar de nervo, foi 84,5% e 94,1% para os Grupos S e T, respectivamente. No bloqueio infraclavicular foi necessário bloqueio de nervos periféricos distais em 8 e 3 pacientes dos Grupos S e T, respectivamente. Após a complementação, a taxa de sucesso do bloqueio foi 95,8% e 98,5% para os Grupos S e T, respectivamente. Os resultados não foram estatisticamente significantes. Imagem de septo impedindo a distribuição adequada do anestésico local foi claramente visualizada em quatro pacientes. A taxa de desconforto durante a realização do bloqueio foi estatatisticamente mais alta no Grupo T (p< 0,05).

Conclusões:

As técnicas de injeção única e tripla em bloqueio infraclavicular guiado por ultrasonografia com acesso medial não diferiram quanto à taxa de sucesso. A necessidade de bloqueio complementar foi maior com a técnica de injeção simples. A ocorrência de invólucro de fascia poderia justificar a distribuição inadequada do anestésico local ao redor dos fascículos do plexo.

PALAVRAS-CHAVE
Anestesia; Plexo braquial; Bloqueio infraclavicular; Anestesia regional; Cirurgia ortopédica de membro superior; Bloqueio infraclavicular vertical

Abstract

Background and objectives:

To evaluate the single-injection and triple-injection techniques in infraclavicular blocks with an ultrasound-guided medial approach in terms of block success and the need for supplementary blocks.

Methods:

This study comprised 139 patients who were scheduled for elective or emergency upper-limb surgery. Patients who received an infraclavicular blocks with a triple-injection technique were included in Group T (n = 68). Patients who received an infraclavicular blocks with a single-injection technique were included in Group S (n = 71). The number of patients who required supplementary blocks or had complete failure, the recovery time of sensory blocks and early and late complications were noted.

Results:

The block success rate was 84.5% in Group S, and 94.1% in Group T without any need for supplementary nerve blocks. The blocks were supplemented with distal peripheral nerve blocks in 8 patients in Group S and in 3 patients in Group T. Following supplementation, the block success rate was 95.8% in Group S and 98.5% in Group T. These results were not statistically significant. A septum preventing the proper distribution of local anesthetic was clearly visualized in 4 patients. The discomfort rate during the block was significantly higher in Group T (p < 0.05).

Conclusion:

In ultrasound-guided medial-approach infraclavicular blocks, single-injection and triple-injection techniques did not differ in terms of block success rates. The need for supplementary blocks was higher in single injections than with triple injections. The presence of a fascial layer could be the reason for improper distribution of local anesthetics around the cords.

KEYWORDS
Anesthesia; Brachial plexus; Infraclavicular block; Regional anesthesia; Upper-extremity orthopedic surgery; Vertical infraclavicular block

Introdução

Teoricamente, todas as cirurgias abaixo da porção média do úmero podem ser realizadas sob bloqueio Infraclavicular (IC). Com a introdução da Ultrassonografia (USG) na prática anestésica, os bloqueios de plexos e nervos guiados por USG ganharam ampla aprovação pela alta taxa de sucesso do procedimento e risco reduzido de complicações.¹ Concomitantemente, demonstrou-se que a técnica de bloquieo IC guiada por USG pode reduzir o tempo de procedimento e acelerar o estabelecimento do bloqueio.²

Várias técnicas de bloqueio IC foram descritas. As abordagens mais empregadas do bloqueio são: coracóide,³ sagital lateral,⁴ retroclavicular,⁵ costoclavicular⁶ e vertical.⁷ A abordagem vertical (medial) é uma técnica simples que, no entanto, pode estar associada a complicações graves, que incluem pneumotórax e punção vascular, devido à proximidade do local da punção com os pulmões e vasos calibrosos. Por outro lado, quando comparada à via lateral, a via medial mostrou-se ser mais rápida, produzir melhor bloqueio proximal e possibilitar mais fácil visualização do plexo braquial devido à posição mais superfícial do que a da via lateral.^8,9 As técnicas laterais dos bloqueios são preferíveis principalmente pelo baixo risco de pneumotórax com a eficácia do bloqueio mantida.^10-12 Embora as técnicas laterais e mediais do bloqueio IC com múltiplas injeções possam proporcionar excelentes condições cirúrgicas, foi demonstrado em estudos clínicos que técnicas laterais com injeção tripla de anestésico local ao redor da artéria axilar não era superior à técnica de injeção única.^13-15 Até onde pudemos averiguar, não há estudos comparando as técnicas de injeção única e tripla no bloqueio IC com abordagem medial.

As divisões do plexo braquial se unem para formar os fascículos medial, lateral e posterior na região clavicular. Nos segmentos proximais dessa porção do plexo, os três fascículos geralmente estão localizados superiormente à artéria axilar e aproximam-se uns dos outros formando um grupo (fig. 1). Distalmente, ao longo do trajeto do plexo, esses fascículos se separam, depois giram e posicionam-se medial, posterior e lateralmente à artéria axilar (fig. 2).¹⁶ Com base nesse conhecimento anatômico, formulamos a hipótese de que nas técnicas mediais, a necessidade de bloqueios complementares de nervo seria baixa tanto na técnica de injeção única como na tripla. Neste estudo, objetivamos avaliar as técnicas de injeção única e tripla no bloqueio IC guiado por USG com abordagem medial, quanto ao sucesso do bloqueio e a necessidade de bloqueio complementar de nervo. Nossos objetivos secundários foram comparar as taxas de complicações, duração do bloqueio sensorial e discutir as possíveis causas para falha do bloqueio.

Figura 1
Dissecção de cadáver mostrando o feixe neurovascular. Dados do Cadáver: Fixação: método Thiel; Idade: 94; Gênero: Feminino; Causa do óbito: causas naturais; Índice de massa corpórea: 24,9. (Laboratório de Anatomia da Kocaeli University).

Figura 2
Estruturas neurovasculares foram pintadas para fins educacionais. Estruturas anatomicas são indicadas na figura. (1) Segmento proximal: Fascículos estão dispostos de maneira intima entre si formando um grupo. (2) Segmento distal: Fascículos se separam e se posicionam ao redor da artéria. Dados do Cadáver: Fixação: Plastinação; Idade: 52; Gênero: Feminino; Causa do óbito: acidente vascular cerebral; Índice de massa corpórea: 25,1. (Laboratório de Anatomia da Kocaeli University).

Método

A partir dos prontuários eletrônicos do hospital, coletamos dados de 496 pacientes com idade superior a 14 anos a serem submetidos, entre Outubro de 2017 e Março de 2019, à cirurgia eletiva ou de emergência em mão, punho, antebraço, cotovelo ou porção distal do braço, sob anestesia regional e/ou geral. Do total de pacientes, 329 foram submetidos à anestesia realizada por 12 anestesiologistas diferentes (148 pacientes submetidos à anestesia regional e 181 pacientes a anestesia geral). Após a aprovação pelo comitê de ética, foram analisados os dados dos 175 pacientes restantes (atendidos por um único anestesiologista). Os critérios de exclusão foram pacientes não cooperativos, recusa de anestesia regional, neuropatia conhecida que pudesse impedir a avaliação da eficácia do bloqueio e emprego de diferentes técnicas de bloqueio infraclavicular do plexo braquial (p. ex., sagital lateral, coracóide).

O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes antes dos bloqueios seguindo o procedimento de rotina realizado antes da anestesia. Os bloqueios infraclaviculares do plexo braquial guiados por USG foram realizados após a monitorização de rotina da pressão arterial não invasiva, Eletrocardiograma (ECG) e saturação de oxigênio dos pacientes. Os pacientes foram pré-medicados com midazolam e/ou fentanil, de acordo com avaliação clínica. Todos os bloqueios foram realizados por um único anestesiologista sênior (primeiro autor, H.G.A.) ou por residente sob a supervisão do mesmo anestesiologista.

Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal com o braço a ser bloqueado flexionado e apoiado no tronco e com a cabeça rodada para o lado oposto. Uma sonda linear de 5 a 10 MHz (Mindray M5®, Shenzhen, PRC) foi colocada no plano sagital, na parte mais medial da região infraclavicular, onde a melhor imagem da artéria axilar fosse obtida.¹⁷ O bloqueio foi realizado usando a técnica in plane com agulha isolada de 21G 100 mm para estimulação de nervo periférico (SonoPlex STIM®, Pajunk®, Alemanha) e foi injetado o volume total de 30 mL de solução constituida da mistura de bupivacaína a 0,5% (15 mL) e prilocaína a 2% (15 mL). Se todos os três fascículos fossem visualizados em posição posterior, medial e lateral à artéria axilar, 10 mL da solução de anestésico local eram injetados em cada um dos três sítios dos fascículos, circundando a artéria axilar (fig. 3). Se três dos fascículos fossem visualizados no lado posterolateral da artéria axilar, 30 mL da solução de anestésico local eram administrados na parte posterior da artéria axilar em um único ponto (nesse grupo de pacientes, era permitido injetar o anestésico local lateralmente à artéria axilar, caso fosse observada distribuição inadequada do anestésico local devido à fáscia) (fig. 4). No entanto, quando as imagens dos fascículos não podiam ser obtidas adequadamente, o anestésico local era injetado em três pontos (3 horas: medial, 6 horas: posterior e 9 horas: lateral) ou em um único ponto posterior à artéria axilar, a critério do anestesiologista. Os pacientes que receberam bloqueio infraclavicular com técnica de injeção tripla foram incluídos no Grupo T. Os pacientes que receberam bloqueio infraclavicular com técnica de injeção única foram incluídos no Grupo S.

Figura 3
Ultrasonografia mostrando os pontos de injeção do anestésico local no bloqueio infraclavicular com tecnica de injeção tripla.

Figura 4
Esquerda: Septo impede a distribuição adequada do anestésico local. Após a primeira injeção de 10 mL de anestésico local, a agulha foi recuada cerca de 1 cm e, em seguida, uma segunda injeção de 5 mL de anestésico local foi administrada lateralmente à artéria. Direita: Hidrodissecção do septo que se desloca da artéria após injeção de 20 mL de anestésico local.

Após o bloqueio do plexo braquial, o bloqueio sensitivo à puntura foi avaliado nos dermátomos do nervo ulnar (superfície palmar do quinto dedo e das eminências tenares), nervo mediano (superfície palmar do terceiro e segundo dedos e da eminência tenar), nervo radial (aspecto lateral do dorso da mão), nervo cutâneo lateral do antebraço (nervo musculocutâneo, aspecto lateral do antebraço), nervo cutâneo medial do antebraço (aspecto medial do antebraço), nervo cutâneo lateral do braço (nervo axilar, aspecto lateral do braço) e os nervos cutâneos mediais do braço (aspecto medial do braço). O bloqueio sensitivo à puntura foi avaliado com a seguinte escala: 0: dor; 1: sensação tátil; 2: anestesia à puntura. O bloqueio motor foi avaliado pedindo-se ao paciente (se fosse capaz) para abrir o braço e apontar o nariz com o indicador (tomando-se o cuidado para evitar que o braço caísse e batesse na face). Através dessa manobra, pudemos avaliar o nervo radial (extensão do indicador), nervo mediano (oposição e flexão do terceiro dedo), nervo ulnar (flexão do quarto e quinto dedos), nervo musculocutâneo (flexão do cotovelo) e nervo axilar (abdução do braço). Se o bloqueio motor fosse considerado inadequado com essa manobra, a contração contra a resistência era realizada para avaliar o nervo ulnar, radial, mediano, musculocutâneo e axilar individualmente. O bloqueio motor foi avaliado na escala: 0: normal; 1: movimentos mínimos; 2: paralisia.

O sucesso do bloqueio foi definido como sensação tátil ou ausência de dor em resposta a estímulo de puntura de agulha nos territórios dos nervos avaliados aos 30 minutos. Após 30 minutos, se os escores do bloqueio sensitivo dos nervos mediano, radial, ulnar ou musculocutâneo ainda estivessem com escore “0”, o nervo não bloqueado era localizado com estimulador de nervo periférico ou com ultrassonografia na região axilar ou nos trajetos mais distais no braço e antebraço e, em seguida, o bloqueio IC era complementado. Se mais de dois desses nervos permaneciam não bloqueados, nenhum bloqueio complementar era realizado, considerava-se falha do bloqueio IC e era administrada anestesia geral. Todos os pacientes receberam sedação intraoperatória de grau variável, a critério clínico. O paciente que se recusava a permanecer consciente durante a cirurgia, pacientes jovens e aqueles que apresentavam mínimos movimentos nas mãos em cirurgias de reparo de tendão após 30 minutos do bloqueio (embora anestesia cirúrgica satisfatória fosse alcançada) receberam anestesia geral. Esses casos não foram classificados como falha do bloqueio.

As complicações precoces (isto é, punção vascular inadvertida, parestesia e toxicidade sistêmica do anestésico local) foram registradas. Os pacientes foram visitados na noite da cirurgia e antes da alta da enfermaria cirúrgica. Todos foram examinados na enfermaria pelo anestesiologista sênior. Na visita no quarto, perguntou-se aos pacientes sobre o tempo em que se recuperaram do bloqueio sensitivo e motor e quando fora a primeira vez que precisaram de analgésicos. Possíveis complicações tardias, como dor persistente ou parestesia, foram registradas.

Dados individuais não identificados dos pacientes podem ser obtidos em Mendeley Data, https://data.mendeley.com/; doi: 10.17632/b4m9wjzph3.1.

Análise estatística

A análise dos dados do presente estudo foi realizada empregando-se SPSS for Windows software package (versão 20.0, Chicago, IL, EUA). A normalidade da distribuição dos dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados contínuos com distribuição normal foram testados usando o teste t de Student, enquanto os dados contínuos com distribuição não normal foram testados usando o teste U de Mann-Whitney. As variáveis categóricas foram analisadas pelos testes exato de Fisher ou Qui-Quadrado (χ2). Um valor α < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Resultados

Os dados dos 139 pacientes que preencheram os critérios do protocolo do estudo são apresentados na figura 5. As características do paciente e o sítio de cirurgia são apresentados na tabela 1. Os procedimentos cirúrgicos foram redução aberta e fixação interna de fraturas ósseas (úmero distal, rádio, ulna, carpo, metacarpo e falange), fasciectomias palmares, tenossinovectomias, excisão de tumores e gânglios, fasciotomias, enxertos, liberação de nervos, amputações, revisão de coto de amputação e reparos de tendões e nervos. Sete pacientes do Grupo S e 11 do Grupo T receberam anestesia geral. Entre eles, três pacientes do Grupo S e um paciente do Grupo T receberam anestesia geral devido à falha completa do bloqueio infraclavicular. Três pacientes submetidos a reparo tendíneo no grupo S receberam anestesia geral devido a mínimos movimentos da mão aos 30 minutos do bloqueio, embora houvesse anestesia cirúrgica bem-sucedida. Os demais pacientes se recusaram a permanecer conscientes durante a cirurgia. Sessenta e sete pacientes (94,4%) do Grupo S e 63 pacientes (92,6%) do Grupo T foram submetidos à cirurgia com uso de torniquete pneumático para produção de campo cirúrgico exsangue. Nenhum desses pacientes relatou dor causada pelo torniquete (tabela 2).

Figura 5
Diagrama de fluxo do estudo. Suplemento com Vídeo: Bloqueio infraclavicular guiado por ultrasom: distribuição imprópria do anestésico local devido a invólucro fascial.

Tabela 1
Características demográficas dos pacientes

	Grupo S (n = 71)	Grupo T (n = 68)
Características físicas
Idade, anos (média ± DP)	44,2 (17,3)	42,7 (19,4)
Peso, kg (média ± DP)	72,9 (14,8)	76,3 (8,9)
Sexo (F/M), n	33/38	19/49
ASA I/II/III, n	40/31/0	42/23/3
Local da cirurgia
Membro superior (osso/tecido mole), (n; %)	2/0 (2; 2,8)	6/0 (6: 8,8)
Cotovelo (osso/tecido mole), (n; %)	0/2 (2; 2,8)	2/1 (3; 4,4)
Antebraço (osso/tecido mole), (n; %)	10/0 (10; 14,1)	19/5 (24; 35,3)
Punho (osso/tecido mole), (n; %)	0/4 (4; 5,6)	0/2 (2; 2,8)
Mão (osso/tecido mole), (n; %)	15/38 (53; 74,6)	12/21 (33; 48,5)
Características cirúrgicas
Anestesia geral	7	11
Torniquete	67	63

Tabela 2
Características dos bloqueios

	Grupo S (n = 71)	Grupo T (n = 68)	p
Características do bloqueio
Bloqueios suplementares; n	8	3	0,13
Falha completa; n	3	1	0,33
Recuperação do bloqueio sensitivo; horasa	10 (7-17)	9,5 (7-16)	0,11
Complicações precoces
Desconforto durante o bloqueio IC; n	6	16	0,02b
Puntura vascular inadvertida	2	0	0,5

• ^a
  Valores expressos como mediana e valores min-máx.
• ^b
  p< 0,05.

O bloqueio foi bem sucedido em 60 pacientes (84,5%) no Grupo S e 64 pacientes (94,1%) no Grupo T, sem a necessidade de bloqueios complementares de nervos. Entretanto, essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,06; teste exato de Fisher, bicaudal, p< 0,05). Os bloqueios foram complementados com bloqueios de nervos periféricos distais em oito pacientes do Grupo S e em três pacientes do Grupo T. Após o complemento, o bloqueio foi adequado em 68 pacientes (95,8%) no Grupo S e 67 pacientes (98,5%) no Grupo T. Embora o número de pacientes que necessitaram de bloqueio complementar de nervo no Grupo S tenha sido maior que no Grupo T, essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,13). A Razão de Chances (RC) para bloqueios complementares no Grupo S em comparação ao Grupo T foi 2,75 (95% IC). A taxa de falha completa no Grupo S foi de 4,2% e 1,5% no Grupo T (p< 0,05; OR = 2,96) (tabela 3). Durante a ultrassonografia, um septo foi claramente visualizado no aspecto póstero-lateral da artéria axilar em quatro pacientes do Grupo S. Nesses pacientes, o anestésico local foi injetado nos lados posterior e lateral da artéria axilar. Os fascículos não puderam ser identificados em alguns pacientes.

Os tempos de recuperação dos bloqueios sensoriais foram semelhantes nos dois grupos. Seis pacientes do Grupo S (8,5%) e 16 (23,5%) do Grupo T sentiram desconforto durante a realização do bloqueio infraclavicular. Essa diferença foi estatisticamente significante (p = 0,02). Punção vascular inadvertida foi observada em dois pacientes do Grupo S. Nenhum dos pacientes apresentou formigamento ou dormência residual no território do nervo relacionado ao bloqueio infraclavicular. Não observamos toxicidade ao anestésico local ou pneumotórax. Nenhuma complicação relacionada ao sistema nervoso central ou cardíaco foi observada.

Discussão

O principal achado do presente estudo foi o maior desconforto do paciente durante o bloqueio do plexo braquial IC com técnica de injeção tripla em comparação à técnica de injeção única. Em comparação com bloqueio IC com abordagem medial e injeção única, o bloqueio IC com abordagem medial e tripla injeção apresentou maior necessidade de bloqueio complementar de nervo periférico e maior taxa de falha completa.

Em relação à disposição anatômica do plexo braquial, os segmentos proximais dos três fascículos geralmente situam-se no lado superolateral da artéria subclávia. No entanto, essa disposição anatômica do plexo também pode variar de um paciente para outro.^18,19 Bigeleisen e Wilson⁹ estudaram 98 pacientes empregando estudo medial com USG e relataram que a incidência de posicionamento superior dos fascículos lateral, posterior e medial foi de 95%, 95% e 81%, respectivamente. Nos segmentos distais do plexo braquial, o fascículo medial foi visualizado posteriormente à artéria (18%) e entre a artéria e a veia (35%).⁸ Brenner et al. descreveram a variação do posicionamento dos fascículos em relação à artéria realizando escaneamento com USG da posição proximal para distal.²⁰ A mesma variação foi encontrada em nosso estudo nas dissecções de cadáveres (figs. 1 and 2).

No estudo de Sauter et al., empregando ressonância magnética¹⁶ no plano sagital que corresponde à técnica sagital lateral do bloqueio IC, o fascículo lateral da maioria dos indivíduos foi observado cranialmente, cranioposteriormente ou posteriormente à artéria. Deste modo, os autores sugeriram que a injeção única com a extremidade da agulha em posição craniodorsal, próxima à artéria (aproximadamente às 8 horas), produziria distribuição anestésica local adequada para os três fascículos. Esse conceito, desde então, tem sido apoiado por estudos clínicos e foi demonstrado que a distribuição do anestésico local em forma de U guiada pela USG foi eficaz em produzir o bloqueio sensitivo completo em mais de 90% dos pacientes.²¹ Verificou-se em estudos anteriores, que técnicas empregando neuroestimulação de todos os fascículos e injeção múltipla apresentavam taxas de sucesso mais altas quando comparadas à técnica de injeção única.^15,22 Entretanto, foi ressaltado em estudos recentes, que a injeção única de anestésico local na região posterior da artéria, sob orientação da USG, proporcionou taxas de sucesso semelhantes à injeção tripla ao redor da artéria.^13,14,23 No presente estudo, a diferença entre os grupos quanto à falha completa não foi estatisticamente significante (3/71 no Grupo S e 1/68 no Grupo T). A recuperação do bloqueio sensitivo também não apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Com relação à necessidade de bloqueio complementar de nervo, verificou-se que foi semelhante nas abordagens vertical e coracóide quando o estimulador de nervo foi empregado.¹⁰ Além disso, Gürkan et al. relataram a taxa de 1,8% de bloqueio complementar de nervo e 3,9% para infiltração de anestésico local na incisão,¹² e Koscielniak-Nielsen et al. relataram a necessidade de bloqueio complementar de nervo em 12 de 160 pacientes submetidos a bloqueio infraclavicular com técnica sagital lateral guiada por estimulador de nervo.⁴ Por outro lado, a taxa de sucesso foi significantemente maior em grupos de injeção múltipla guiada por estimulador de nervo em comparação com injeção única.^15,22 Quando as técnicas de injeção única e múltiplas, guiadas por USG, foram comparadas com base na necessidade de bloqueio complementar de nervo, Frederickson et al.¹⁴ relataram que a taxa de necessidade de bloqueio complementar era 26/51 no grupo de injeção única, e 22/49 no grupo de injeção tripla; enquanto Desgagnés et al.¹³ relataram taxa de 1/49 no grupo de injeção única e 3/51 no grupo de injeção tripla. Nenhum desses resultados foi estatisticamente significante. No presente estudo 8/71 bloqueios no Grupo S e 3/68 bloqueios no Grupo T foram complementados, diferença que não foi estatisticamente significante. No entanto, acreditamos que a não significância desses resultados se deve a dados insuficientes, o que não significa que não haja diferença.²⁴ Um estudo com amostra mais ampla poderia revelar essa diferença. Uma razão possível para a taxa relativamente alta de bloqueio complementar no grupo S pode ser devido a variações no plexo braquial.

Como explicação para falhas e bloqueios parciais, não deve também deixar de ser mencionada a presença de invólucros fasciais que circundam o feixe neurovascular. Em um estudo ultrassonográfico, Morimoto et al.,²⁵ com 28 pacientes, septo foi visualizado em 4 de 6 pacientes que apresentavam padrão de distribuição unilateral do anestésico local, e não o padrão circundando a artéria. Brenner et al.²⁰ demonstraram a restrição da difusão do corante através do feixe neurovascular em 7 de 12 dissecções em cadáveres, além da presença de compartimento fascial posterolateral ou posterior nitidamente identificada nas dissecções desses cadáveres, o que resultou em taxa bastante elevada de presença do invólucro fascial. Além disso, os autores também concluíram que a presença ou ausência do invólucro fascial era inconsistente com os achados da USG (estudo de escaneamento com visualização de uma membrana fascial ou visualização da dispersão da solução injetada) ou sensações tácteis (sensação semelhante a salto ou “pop” pode ser sentido à presença ou ausência do invólucro fascial). Certamente, o sucesso da visualização dos septos com USG está fortemente associado às especificações técnicas do equipamento. Neste estudo, um septo pôde ser visualizado em apenas quatro pacientes. Nesses pacientes, a solução anestésica local foi injetada tanto na parte posterior quanto na lateral da artéria, até atingir a disseminação satisfatória da solução.

Recentemente, o bloqueio IC do plexo braquial com abordagem lateral e injeção única popularizou-se devido à baixa incidência de complicações (p. ex., pneumotórax) e alta taxa de sucesso. A abordagem lateral permite manter distância segura dos pulmões, e a injeção única reduz o risco de punção vascular durante o direcionamento da agulha entre artéria e veia.²⁶ Neste estudo, duas punções vasculares ocorreram durante a realização de técnica de injeção única por médicos residentes. Embora o bloqueio tenha sido realizado proximalmente, não foram observadas outras complicações graves, como pneumotórax, injeção intravascular inadvertida ou lesão nervosa. Bloqueio realizado por profissional experiente e guiado por USG tem maior probabilidade de se associar a risco reduzido de complicações. Portanto, acreditamos que essa situação espelhe a vida real e mostre a possibilidade de eventos indesejados no decorrer da curva de aprendizado.

As limitações deste estudo são a falta de randomização e o fato de o estudo ter um poder estatístico insuficiente. Outra limitação é a falta de documentação numérica dos dados de avaliação das funções motoras e sensoriais dos nervos. Além disso, a duração de procedimentos não foi documentada, pois pelo menos metade dos bloqueios foi realizada por médicos residentes.

Conclusões

No bloqueio infraclavicular por abordagem medial guiada por ultrassom, às técnicas de injeção única e injeção tripla não diferiram quanto à taxa de sucesso do bloqueio. A necessidade de bloqueio complementar de nervo foi maior na técnica de injeção única do que injeção tripla. A presença de invólucro fascial pode ter causado a inadequada distribuição do anestésico local ao redor dos fascículos. As taxas de complicação foram baixas, mesmo em se tratando de técnica medial.

• Registro do estudo clínico
  NCT04102358.

Agradecimentos

Um agradecimento especial ao Dr. N. Ozgur Dogan pela sua ajuda na preparação do manuscrito.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2020
• Data do Fascículo
  Jan-Feb 2020

Histórico

• Recebido
  25 Abr 2019
• Aceito
  1 Dez 2019