Comparación entre bloqueos epidural y paravertebral torácicos continuos para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a toracotomías: revisión sistemática

Resúmenes

INTRODUÇÃO E OBJETIVOS: Toracotomia é um procedimento associado à dor pós-operatória de forte intensidade. O bloqueio peridural (BPD) é considerado o padrão-ouro para o seu controle. O bloqueio paravertebral (BPV) é uma opção para o controle da dor pós-operatória. O objetivo deste estudo foi fazer metanálises focadas nas comparações entre as analgesias com bloqueio peridural torácico ou paravertebral contínuos quanto à eficácia relativa no controle da dor pós-toracotomia e à incidência de efeitos adversos. MÉTODOS: O estudo seguiu o protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Foram analisados desfechos, primário (dor pós-operatória em repouso), e secundários (retenção urinária, náuseas e vômitos e hipotensão arterial). A diferença média ponderada foi estimada para as variáveis contínuas e as razões de chances para as variáveis categóricas. RESULTADOS: Foram incluídos oito estudos prospectivos controlados de alocação aleatória. As metanálises não demonstraram diferenças estatisticamente significantes entre as duas técnicas quanto ao desfecho da dor pós-operatória em repouso nos momentos 4h, 8h, 12h, 16h, 20h, 24h, 36h e 48h. A incidência de retenção urinária foi maior no grupo submetido ao BPD (RC = 7,19; IC95 = 1,87-27,7). A ocorrência de hipotensão foi maior no grupo submetido ao BPD (RC = 10,28; IC95 = 2,95-35,77). Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação ao desfecho náuseas/vômitos (RC=3,00; IC95=0,49-18,45). CONCLUSÃO: Não se observaram diferenças estatisticamente significantes quanto ao alívio da dor pós-toracotomia quando comparados os tratamentos BPD e BPV. O tratamento BPV mostrou menor incidência de efeitos colaterais com redução na frequência de retenção urinária e hipotensão.

ANALGESIA, Pós-operatório; Bloqueio Nervoso; CIRURGIA, Torácica; COMPLICAÇÕES, Pós-operatória; DOR; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, peridural, torácica

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Thoracotomy is a procedure associated with postoperative severe pain. Epidural block (EB) is considered the gold standard for its control. Paravertebral block (PVB) is an option for the management of postoperative pain. The aim of this study was to evaluate by meta-analyses the effectiveness of continuous thoracic epidural and paravertebral blocks for pain management after thoracotomy and the incidence of adverse effects. METHOD: The study was conducted according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) protocol. We analyzed primary (postoperative pain at rest) and secondary outcomes (urinary retention, nausea, vomiting, hypotension). We estimated the weighted mean difference for continuous variables and odds ratios for categorical variables. RESULTS: We included eight prospective, randomized, controlled studies. Meta-analysis showed no statistically significant differences between the two techniques regarding the outcomes of postoperative pain at rest at four, eight, 12, 16, 20, 24, 36, and 48 hours. Incidence of urinary retention was higher in EP group (OR = 7.19, CI95 = 1.87 to 27.7). The occurrence of hypotension was higher in PVB group (OR = 10.28, 95 = 2.95 to 35.77). There was no statistically significant difference between both groups regarding the outcome nausea/vomiting (OR = 3.00, CI95 = 0.49 to 18.45). CONCLUSION: There were no statistically significant differences in pain relief after thoracotomy between EB and PVB. PVB showed a lower incidence of side effects with reduced frequency of urinary retention and hypotension.

Analgesia, Epidural; Anesthesia, Epidural; Nerve Block; Pain, Postoperative; Postoperative Complications; Thoracotomy

MISCELÁNEA

Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia Integrado de Anestesiologia da Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

Autor para correspondencia

RESUMEN

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: La toracotomía es un procedimiento asociado con el dolor postoperatorio de fuerte intensidad. El bloqueo epidural (BEP) se le considera como el estándar oro para su control. El bloqueo paravertebral (BPV) es una opción para el control del dolor postoperatorio. El objetivo de este estudio fue hacer un meta-análisis centrándose en las comparaciones entre analgesia pos-toracotomía con bloqueo epidural torácico o paravertebral continuos, en cuanto a la eficacia relativa en el control del dolor pos-toracotomía y a la incidencia de los efectos adversos.

MÉTODOS: El estudio secundó el protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se analizaron los resultados primarios (dolor Postoperatorio en reposo) y secundarios (retención urinaria, náuseas y vómitos e hipotensión arterial). La diferencia promedio ponderada se estimó para las variables continuas y las razones de chances para las variables categóricas.

RESULTADOS: Fueron incluidos ocho estudios prospectivos controlados de ubicación aleatoria. Los meta-análisis no arrojaron diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas en cuanto al resultado del dolor postoperatorio en reposo en los momentos 4h, 8h, 12h, 16h, 20h, 24h, 36h y 48h. La incidencia de retención urinaria fue mayor en el grupo sometido al BEP (RC = 7,19; IC95 = 1,87-27,7). El surgimiento de hipotensión aumentó en el grupo sometido al BEP (RC = 10,28; IC95 = 2,95-35,77). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos con relación al resultado náuseas/vómitos (RC=3,00; IC95=0,49-18,45).

CONCLUSIONES: No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al alivio del dolor pos-toracotomía cuando se compararon los tratamientos BEP y BPV. El tratamiento BPV mostró una menor incidencia de efectos colaterales con una reducción en la frecuencia de retención urinaria e hipotensión.

Descriptores: ANALGESIA, Postoperatorio; Bloqueo Nervioso; CIRUGÍA, Torácico; COMPLICACIONES, Postoperatoria; DOLOR; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional, epidural, torácico

Introducción

La Toracotomía abierta es un procedimiento generalmente asociado con el dolor postoperatorio de fuerte intensidad.¹ El dolor, en razón de la toracotomía, se debe al trauma de la pared torácica, a las fracturas de los arcos costales, a las lesiones de los nervios intercostales y a la hipersensibilización del sistema nervioso central. La función respiratoria queda perjudicada por la toracotomía y esos efectos se agravan por el dolor,²lo que hace necesaria la aplicación de técnicas de anestesia regional para la obtención de la analgesia postoperatoria adecuada.³

En muchos centros la anestesia epidural se considera un estándar oro para el control del dolor. Sin embargo, ese método no es adecuado para todos los pacientes y puede estar asociado con la perforación de la dura madre, sangramiento, infección, hipotensión arterial, bradicardia y retención urinaria.⁴

El bloqueo paravertebral ha mostrado una buena eficacia analgésica, asociada con pocos efectos colaterales, convirtiéndose en una opción para el bloqueo epidural.^5-8

Con el aumento del interés en las técnicas de bloqueo regional, se han hecho estudios intentando determinar cuál es el mejor procedimiento para el control del dolor posttoracotomía. Sin embargo, la pequeña cantidad de artículos sobre el tema y el número limitado de pacientes involucrados en cada estudio, no permiten establecer un nivel de evidencia 1 (estudios que incluyan revisión sistemática con homogeneidad de ensayos clínicos controlados y ubicación aleatoria; o ensayos clínicos controlados y de ubicación aleatoria con estrechos intervalos de confianza) en cuanto a las comparaciones entre las de los técnicas. En un reciente meta-análisis ⁹, que comparó la anestesia epidural con otras técnicas de analgesia regional, los autores llegaron a la conclusión que fue imposible determinar la superioridad de una técnica sobre las demás. En los meta-análisis, los autores incluyeron estudios que tenían la participación de una mayor diversidad de procedimientos (toracotomías, lobotomías, esternotomías) y de varias técnicas de analgesia, como bloqueos intercostales aislados, analgesia venosa y bloqueos paravertebrales aislados, que puede haber sido los responsables de la dificultad en la demostración de los efectos investigados.

El objetivo de este estudio fue hacer un meta-análisis dirigido a las comparaciones entre la analgesia posttoracotomía con bloqueo epidural torácico o paravertebral continuos, en cuanto a la eficacia relativa en el control del dolor post-toracotomía y a la incidencia de los efectos adversos.

Método

La revisión sistemática se hizo por los autores a tono con los procesos prescritos por el protocolo Prisma¹⁰ y tuvo como etapas la búsqueda sistemática de la literatura, el análisis crítico para la inclusión y exclusión de los estudios, la recopilación de las variables de resultados (extracción de datos) y los cálculos meta-analíticos, conforme a lo que se describe a continuación.

Estrategia de búsqueda

La búsqueda sistemática fue hecha en las bases de datos Medline y Cochrane. Se buscaron estudios publicados hasta setiembre de 2011 que comparasen el bloqueo epidural torácico con el bloqueo paravertebral para la analgesia Postoperatoria después de las toracotomías. Se usaron los términos: "pulmonary surgical procedures", "thoracotomy", "epidural", "epidural", "extradural", "paravertebral", "intercostal", "nerve block" y "postoperative pain" en diversas combinaciones. La investigación se limitó a los ensayos clínicos de ubicación aleatoria que incluyeron pacientes adultos (por encima de los 18 años), sin restricción de idioma. Las referencias bibliográficas de los estudios encontrados inicialmente fueron revisadas en una búsqueda por más ensayos clínicos.

Criterios de inclusión y exclusión de los estudios

Los criterios de inclusión fueron: estudios clínicos prospectivos de ubicación aleatoria que incluyesen pacientes sometidos a la toracotomía y que comparasen técnicas de bloqueos epidural y paravertebral continuos, con una infusión de anestésicos locales asociados o no a opioides por catéter insertado en la región torácica.

Quedaron excluidos los artículos que usaron inyección única de anestésico local, analgesia intrapleural, bloqueo fuera de la región torácica, opioides solamente o que contuviesen procedimientos diferentes de toracotomía.

Los estudios seleccionados por la investigación inicial fueron sometidos a la lectura crítica de los autores. Por el análisis de los títulos y de los resúmenes, quedaron excluidos los artículos claramente irrelevantes. Con los artículos seleccionados iniciamos la segunda etapa, que consistió en la clasificación de los estudios, a tono con los criterios de Jadad.¹¹

Análisis crítico: puntuaciones de calidad y clasificación de los estudios

La clasificación de los estudios se hizo de forma individual e independientemente, por todos los autores, que dieron puntuaciones de calidad del artículo según los criterios de Jadad.¹¹ Esas puntuación calcula el estudio por los siguientes parámetros: ubicación aleatoria de los individuos en los grupos, encubrimiento, descripción de las pérdidas y adecuación de la ubicación aleatoria de los individuos y del encubrimiento, con una puntuación máxima igual a 5. A tono con esa puntuación, los estudios se clasifican como de calidad alta (> 3) o de baja (< 3).

La puntuación final se definió por la técnica Delphi¹² y el criterio de consenso fue la mediana de las puntuaciones individuales con un intervalo intercuartil menor que 1. Se realizaron varias pruebas más hasta que se alcanzase el consenso. En razón del pequeño número de estudios disponibles, los ensayos clínicos prospectivos de ubicación aleatoria no fueron excluidos teniendo como base esa puntuación.

Variables de resultado y método de extracción de datos

La variable de resultado primario fue el dolor postoperatorio en reposo, en los momentos 4h, 8h, 12h, 16h, 20h, 24h, 36h y 48h. Las variables de resultado secundario fueron las frecuencias relatadas de náuseas y vómitos, de retención urinaria y de hipotensión arterial. Las puntuaciones analógicas visuales de dolor fueron extraídas como promedio y desviación estándar. Las puntuaciones descritas como mediana fueron transformadas en promedio.¹³ Para estandarizar las unidades de escala de las puntuaciones analógicas visuales de dolor, medidas en escalas con números de puestos variados en los diversos estudios, se aplicó la transformación de las puntuaciones en unidades de desviación estándar del promedio de las puntuaciones medidas en las respectivas escalas.

Las puntuaciones descritas bajo forma gráfica fueron extraídas digitalmente con el uso del programa Engauge Digitizer 4.1,¹⁴ caso los datos no fuesen suministrados posteriormente al contacto por correo electrónico con sus respectivos autores.

Meta-análisis

Usamos el programa Review Manager¹⁵ para los meta-análisis. Los tamaños de efecto y los respectivos intervalos de 95% de confianza (IC), fueron estimados por diferencias medias ponderadas (variables de intervalo) o razones de chance (variables dicotómicas). Fueron aplicados efectos fijos y aleatorios en los modelos meta-analíticos. La heterogeneidad de los estudios se cuantificó por medio de los test Q de Cochran y coeficientes de heterogeneidad I².¹⁶ Conjuntos de estudios con I² mayor que un 30% fueron considerados heterogéneos y determinaron la elección de los respectivos modelos de efectos aleatorios. Sesgos de publicación fueron investigados por análisis de gráfico de embudo.¹⁷ Análisis de sensibilidad fueron hechas por medio de meta-análisis sucesivas, con la retirada de un estudio a cada vez.

Fueron hechos test post hoc de robustez y estimaciones de tamaño de muestra con base en los tamaños de efecto calculados en los meta-análisis.¹⁸

Resultados

La estrategia de búsqueda usada recuperó 22 estudios, de los cuales seis fueron eliminados durante la lectura de los resúmenes porque eran claramente irrelevantes. Los 16 estudios restantes fueron incluidos en la fase de análisis crítica y ocho fueron eliminados por no satisfacer los criterios de inclusión (fig. 1). En la tabla 1 están los resúmenes de los estudios incluidos en los meta-análisis.^3,5-8,19-21

Resultado primario

Los ocho estudios incluidos relataron la intensidad de dolor postoperatorio en diferentes momentos. Por ese motivo, los meta-análisis de ese resultado eran diferentes en cuanto al número de estudios incluidos. No quedaron demostradas diferencias estadísticamente significativas entre los dos tratamientos en los momentos 4h, 8h, 12h, 16h, 20h, 24h, 36h y 48h del período postoperatorio (figs. 2 a 8).

 

Resultados secundarios

Cuatro estudios relataron la incidencia de náuseas y vómitos.^3,5,7,20 El meta-análisis no arrojó diferencia significativa entre los dos tratamientos (RC = 3,00; IC 95% = 0,49-18,45). Cuatro estudios relataron la incidencia de retención urinaria. La anestesia epidural se asoció con una mayor incidencia de retención urinaria comparada con el bloqueo paravertebral (RC = 7,19; IC 95% = 1,87-27,7). Cinco estudios relataron la incidencia de hipotensión arterial. La anestesia epidural se asoció con una mayor incidencia de hipotensión arterial comparada con el bloqueo paravertebral (RC =10,28; IC 95% = 2,95-35,77) (figs. 9 a 11).

 

Estimaciones de los tamaños de efecto y robustez de los meta-análisis

El número total de pacientes incluidos en los meta-análisis de este estudio varió entre 172 (dolor a las 20 horas del período postoperatorio) y 307 (dolor a las 24 horas del período postoperatorio). Considerando que la diferencia promedio absoluta entre las puntuaciones analógicas visuales estandarizadas encontradas en los meta-análisis del resultado del dolor postoperatoria en los momentos 4h, 8h, 12h,16h, 20h, 24h, 36h y 48h entre los tratamientos, fue igual a 0,18 desviación estándar, y que el promedio y la desviación estándar de la escala estandarizada son 0 y 1, respectivamente, se estima que el tamaño del efecto observado haya sido pequeño (menor que 0,3, según el criterio de Cohen²²). El cálculo del tamaño de la muestra asociado con el poder del 80% y la probabilidad de error tipo I igual al 5% en grupos de igual tamaño, estimó que 486 pacientes deberían ser incluidos en cada brazo del estudio, lo que trajo como consecuencia una muestra constituida por 972 pacientes. Para un mismo nivel de error tipo I, muestras de 1.300, 1.608 y 2.272 pacientes serían necesarias para obtener un poder de 90%, 95% y 99%, respectivamente. Considerando que el número máximo de pacientes fue 307 (n = 149 y 158), la robustez máxima estimada para las comparaciones entre los grupos en los meta-análisis de este estudio fue de 0,35, lo que implicó que errores tipo II pueden haber sido los responsables de la ausencia de significancia estadística observada en los meta-análisis del resultado primario.

En cuanto a los resultados secundarios, los tamaños de efecto observados en las comparaciones entre bloqueo epidural y paravertebral con relación a los resultados retención urinaria e hipotensión arterial, fueron 0,62 y 0,67 respectivamente, con una robustez estimada de un 99% en ambas comparaciones, considerando la probabilidad de error tipo I igual al 5%. Esos hallazgos sugieren que conclusiones sobre la menor incidencia de retención urinaria y de hipotensión arterial son lo bastante consistentes como para dispensar la necesidad de nuevos estudios, otorgando un nivel de evidencia 1A y un grado de recomendación A.²³

En cuanto al resultado náuseas y vómitos, la robustez obtenida en las comparaciones entre los tratamientos fue de un 71%. El cálculo del tamaño de muestra asociado con el poder de un 80% y la probabilidad de error tipo I igual al 5% en grupos de igual tamaño, estimó que 135 pacientes deberían haber sido incluidos en cada grupo, trayendo una muestra constituida de 270 pacientes. Para un mismo nivel de error tipo I, muestras de 360, 446 y 702 pacientes serían necesarias para obtener poder de 90%, 95% y 99%, respectivamente. Llegamos entonces a la conclusión, que el número de casos incluidos en el meta-análisis del resultado náuseas y vómitos, fue insuficiente para alcanzar el nivel de evidencia 1A y que más estudios se hacen necesarios para aclarar ese aspecto.

Discusión

Los resultados de este meta-análisis pueden ser resumidos como a continuación exponemos: (a) no fue posible detectar las diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas de analgesia comparadas en cuanto a los niveles de dolor y a la incidencia de náuseas y vómitos durante las 48 horas iniciales del período postoperatorio; (b) la técnica de analgesia epidural se asoció con una mayor probabilidad de aparecimiento de retención urinaria y de hipotensión arterial en el período postoperatorio.

Sin embargo, esos resultados pueden haber sufrido sesgos por la heterogeneidad de los estudios incluidos en los meta-análisis. Con excepción de los coeficientes de heterogeneidad menores que un 30% presentados por los estudios que midieron los resultados de dolor a las 24 horas del período postoperatorio e hipotensión arterial, todos los demás conjuntos de estudios usados para los meta-análisis del resto de los resultados, tenían coeficientes de heterogeneidad elevados. Esos hallazgos pueden ser atribuidos al pequeño número de pacientes incluidos en cada estudio, a la inclusión de estudios con una baja calidad y/o al pequeño número de estudios que están disponibles para los meta-análisis ya propuestos. También vimos que los intervalos de confianza de las diferencias promedio ponderadas entre los grupos de los estudios variaron en amplitud, lo que nos sugiere la existencia de muestras de tamaño insuficiente en los estudios disponibles. Las características antes mencionadas, pueden ser las responsables de los amplios intervalos de confianza de los efectos totales estimados por los meta-análisis. Por ende, la ausencia de diferencias estadísticamente significativas puede haber sido resultado del error estadístico tipo II.

Además de la limitación imposta por la escasez de estudios prospectivos controlados de ubicación aleatoria de alta calidad disponibles hasta la fecha de esta revisión sistemática, puede ser considerada una limitación la ausencia de comparaciones entre las técnicas en cuanto al dolor en movimiento y a la inspiración profunda, evaluadas en solo dos estudios.^3,21 Es bueno remarcar que fue usado un método digital para extracciones de datos disponibles solamente bajo la forma gráfica, lo que puede ser la causa de algunas inexactitudes en los valores. Sin embargo, ese método se acepta como opción cuando no están disponibles los valores originales.²⁴

El presente estudio surgió como un intento de refinar los criterios de inclusión para obtener una menor heterogeneidad de técnicas y de resultados con relación a los estudios de la revisión sistemática hecha por Davies y col.⁹ Por eso, los estudios se limitaron a aquellos que compararon exclusivamente la analgesia epidural y el bloqueo paravertebral torácico continuos en pacientes sometidos a toracotomías laterales. La aplicación de esos límites evidenció la insuficiencia de datos para las decisiones con base en el nivel de evidencia 1A (meta-análisis de estudios prospectivos controlados y de ubicación aleatoria con una baja heterogeneidad), en cuanto a la superioridad de una técnica sobre la otra con relación al control del dolor postoperatorio y a la incidencia de náuseas y vómitos. Queda claro, que a partir de esta revisión sistemática, la analgesia epidural está asociada con una mayor incidencia de hipotensión arterial y de retención urinaria, cuando se usa para el control del dolor post-toracotomía lateral en pacientes adultos, con un nivel de evidencia 1A.²³

Conflictos de interese

Los autores declaran que no existen conflictos de interese.

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Comparación entre bloqueos epidural y paravertebral torácicos continuos para analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a toracotomías: revisión sistemática

Alberto de Pontes Jardim Júnior; Thomas Rolf Erdmann; Thiago Viçoso dos Santos; Guilherme Muriano Brunharo; Clovis Tadeu Bevilacqua Filho; Márcio Joaquim Losso; Getúlio R de Oliveira Filho

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  13 Nov 2013
• Fecha del número
  Oct 2013

Histórico

• Recibido
  02 Mar 2012
• Acepto
  10 Set 2012