Ultrassom cardíaco focado na prática anestésica: técnica e indicações

Resumo

O uso da ultrassonografia na prática anestésica já é bem estabelecido com a sua utilização em diversas subespecialidades. Recentemente, houve uma grande disseminação da técnica de ultrassonografia POC (point-of-care) nas áreas de medicina intensiva, cirurgia e medicina de urgência, confirmando que o seu uso em medicina perioperatória tem um potencial muito mais abrangente tanto para melhor monitorização hemodinâmica, como também para diagnóstico precoce de complicações. O objetivo deste artigo é descrever a utilização de uma modalidade de USPOC (ultrassom cardíaco focado) que pode ser utilizado à beira do leito com o objetivo de avaliar o paciente instável e, dentro de uma lista específica de diagnósticos, individualizar o tratamento clínico para determinada situação com base nos achados ultrassonográficos utilizando-se de questões de caráter binário e simples, sendo que o seu uso pelo anestesiologista no período perioperatório está relacionado a menores taxas de complicações e mortalidade em pacientes de alto risco.

PALAVRAS-CHAVE
Ultrassonografia point of care; Ultrassom cardíaco; Instabilidade hemodinâmica

Abstract

The use of ultrasonography is well established in several anesthesia sub-specialties. Recently, there has been a major expansion of the POC (Point-Of-Care) ultrasound technique in intensive care, surgery, and emergency medicine, corroborating that USPOC in perioperative medicine has a much more comprehensive capability for both providing improved hemodynamic monitoring and early diagnosis of complications. The objective of the present article was to describe the use of a USPOC modality (focused cardiac US) that can be used for bedside assessment of unstable patients. Within a specific list of diagnoses, clinical treatment for a given situation can be tailored according to ultrasound findings, and by using binary and simple questions. Perioperative focused cardiac US use by the anesthesiologist has been related to lower rates of complications and mortality in high-risk patients.

KEYWORDS
Point of care ultrasound; Cardiac ultrasound; Hemodynamic instability

Introdução

O uso da ultrassonografia na prática anestésica já é bem estabelecido devido à sua utilização em bloqueios regionais,¹ para a obtenção de acessos venosos² e no período perioperatório de cirurgias cardíacas, na realização da ecocardiografia transesofágica.^3-5

Recentemente, houve um grande aumento no interesse e na disseminação da técnica de Ultrassonografia Point-Of-Care (USPOC) nas áreas de medicina intensiva, cirurgia e medicina de urgência, confirmando que o seu uso em medicina perioperatória tem um potencial muito mais abrangente, tanto para melhorar a monitorização hemodinâmica, como para diagnóstico precoce de complicações.

O seu uso no período perioperatório encontra-se especificamente bem estabelecido nos seguintes segmentos: (1) Cardíaco, (2) Pulmonar, (3) Avaliação hemodinâmica, (4) Abdominal, (5) Acesso vascular, (6) Vias aéreas e (7) Avaliação da pressão intracraniana.⁶

Sendo uma modalidade da USPOC, o US cardíaco focado é definido como o uso do US à beira do leito com o objetivo de avaliar o paciente instável e, dentro de uma lista específica de diagnósticos, individualizar o tratamento clínico para determinada situação com base nos achados ultrassonográficos, utilizando-se de questões de caráter binário e qualitativo (sim/não - muito/pouco), além de ser um complemento ao exame físico em um tempo curto e com objetivos definidos. O seu uso pelo anestesiologista no período perioperatório está relacionado a menores taxas de complicações e mortalidade em pacientes de alto risco.^7-9

Indicações

As indicações de uso do US cardíaco focado baseiam-se no diagnóstico de causas de instabilidade hemodinâmica no período perioperatório e na tomada de decisões, fornecendo, dessa forma, novas informações que possam alterar o manejo hemodinâmico e influenciando positivamente o desfecho do procedimento (fig. 1).

Figura 1
Critérios de uso e indicações para a realização do US cardíaco focado no perioperatório.

A essência do exame focado é baseada na análise qualitativa por meio de uma interpretação de caráter simples e binário (coração cheio/vazio, função ventricular boa/ruim), fundamental para a tomada de decisão. Ela representa o modus operandi do exame, mostrando boa correlação de resultados quando comparado com um exame formal completo de caráter quantitativo realizado.^10,11

Técnica

Equipamento

O US cardíaco focado pode ser realizado com qualquer aparelhagem de ultrassom, a qual pode variar desde os modelos mais simples encontrados nas áreas cirúrgicas, que são utilizados para acesso venoso e bloqueios periféricos, a aparelhos mais sofisticados, utilizados para o exame ecocardiográfico completo. Os requisitos mínimos de aparelhagem são: probe setorial, comandos simples para otimização de imagem (controle de profundidade e ganho), capacidade de armazenar dados do paciente e a data da realização. A presença de outras funcionalidades, como Doppler colorido, Modo - M e Doppler espectral não são necessários para a realização do exame, assim como a presença de ECG.

Otimização de imagem (Knobologia)

Para a realização do exame, alguns comandos básicos para a otimização da imagem são necessários e estão presentes em basicamente todos os aparelhos utilizados rotineiramente, sendo os principais:

Ganho: Aumentando-se o ganho, amplifica-se uniformemente o sinal recebido, dando maior brilho à imagem; é análogo à função de brilho utilizada em TVs convencionais. Um ganho em excesso prejudica a resolução, não sendo possível identificar detalhes finos da imagem. Pouco ganho faz com que a imagem fique muito escura, dificultando a identificação de certas estruturas. O ganho ótimo deve ser obtido com a menor intensidade necessária, mas mantendo a qualidade da imagem (fig. 2).

Figura 2
Exemplos de imagens com pouco ganho (A), muito ganho (B) e ganho adequado (C). Note que o aumento do ganho piora drasticamente a resolução da imagem.

Profundidade: Ajustando-se a profundidade, muda-se a distância de penetração, devendo-se incluir somente as estruturas de interesse. Profundidade em excesso faz com que as estruturas pareçam menores, além de piorar a resolução temporal e a qualidade da imagem (fig. 3).

Figura 3
Exemplos de cortes com muita profundidade (A) e profundidade adequada (B). Note a diferença de resolução entre elas.

Foco: O ajuste do foco permite uma melhor resolução da imagem na área de interesse (fig. 4).

Figura 4
Foco - Nota-se no exemplo A que o foco (seta) corretamente posicionado na estrutura de interesse (válvula mitral) permite uma melhor resolução quando comparado com a imagem B.

US cardíaco focado: janelas e cortes¹²

Existem três janelas para a realização do exame focado, e para isso devemos nos posicionar no lado esquerdo do paciente, manipulando o probe com a mão esquerda e o aparelho de US com a mão direita.

Janela paraesternal (eixo longo e curto)

O corte paraesternal, no seu eixo longo, é obtido com o posicionamento do probe entre o quarto ou quinto espaço intercostal à esquerda do esterno, com o marcador orientado para o ombro direito do paciente (fig. 5A). As estruturas observadas nesse corte são (fig. 6):

Figura 5
Cortes para-esternal longo e curto. Para a obtenção do eixo longo, deve-se orientar o marcador para o ombro direito (A); com rotação de 90º em sentido horário obtêm-se o eixo curto (B).

Figura 6
Corte para-esternal eixo longo com as estruturas visualizadas (VE, Ventrículo Esquerdo; VD, Ventrículo Direito; VM, Válvula Mitral; VA, Válvula Aórtica; Ao, Aorta; AE, Átrio Esquerdo).

Átrio Esquerdo (AE): É possível ter uma noção do tamanho do átrio esquerdo comparando-se o seu diâmetro com o da Aorta Ascendente (Ao). Valores muitos discrepantes podem sugerir um aumento de pressão atrial esquerda decorrente de disfunção diastólica.

Válvula Mitral (VM): É possível identificar os folhetos anterior (maior e em contiguidade com a válvula aórtica) e posterior, além do aparato mitral subvalvular (músculos papilares e cordas tendíneas). Janela ideal para diagnóstico qualitativo de estenose, regurgitação e presença de calcificações.

Ventrículo Esquerdo (VE): As paredes antero-septal e ínfero-lateral são identificadas, conseguindo-se obter uma boa indicação de função global e regional contrátil.

Válvula Aórtica (VA): Identifica-se a presença ou não de calcificação nos folhetos, a presença de estenose, regurgitação e dilatação da raiz da aorta.

Ventrículo Direito (VD): Observa-se a via de saída do VD.

Aorta Descendente: A aorta descendente torácica é identificada, servindo como referência para a diferenciação entre líquido pleural (presença de líquido abaixo) e pericárdico (presença de líquido acima).

O corte para-esternal no seu eixo curto é obtido a partir do eixo longo virando-se o probe 90º no sentido horário (fig. 5B). As estruturas observadas são (fig. 7):

Figura 7
Corte para-esternal eixo curto com estruturas visualizadas (VE, Ventrículo Esquerdo, VD, Ventrículo Direito; MP, Músculos Papilares).

VE: Observa-se o VE ao nível dos Músculos Papilares (MP), podendo-se identificar os diferentes territórios irrigados pelas principais artérias coronárias (fig. 8). É um corte útil para a identificação da função ventricular global e segmentar, além da avaliação do estado volumétrico do VE.

Figura 8
Para-esternal eixo curto mostrando os territórios irrigados pelas três principais artérias coronárias: Descendente Anterior (DA), Circunflexa (Cx) e Coronária Direita (CD).

VD: Nesse corte é possível avaliar o tamanho do VD e o comportamento do septo interventricular durante todo o ciclo cardíaco, dando uma ideia de pressão e volume no VD. Normalmente, o septo interventricular mantém a sua concavidade voltada para o VE.

Em casos de aumento de pressão ou volume no VD, essa concavidade é perdida e o VE passa a ter um formato em D (D-shape septum). Caso o septo mantenha-se retificado durante todo o ciclo, isso sugere um aumento de pressão no VD, ao passo que, caso se mantenha retificado somente durante a diástole, o diagnóstico de aumento de volume é o mais provável.

Janela apical

Das três janelas utilizadas para a realização do US cardíaco focado, a apical costuma ser um pouco mais trabalhosa de se obter. Primeiro, deve-se identificar o ponto de maior impulso, que normalmente corresponde ao ápice do VE (se possível, uma mudança de decúbito para o lado esquerdo facilita a identificação), local onde o probe deve ser posicionado com o marcador voltado para o lado esquerdo do paciente (fig. 9).

Figura 9
Janela apical: posiciona-se o probe no ponto de maior impulso com o marcador voltado para o lado esquerdo do paciente.

É um corte ideal para a avaliação global e segmentar da contratilidade do VE (parede anterolateral e ínfero-septal) e do VD, que são vistos em todas as suas extensões; além disso, a incidência do feixe de US, paralela ao fluxo de sangue, permite o uso dos módulos de Doppler (PWD e CWD) para cálculos de Volume Sistólico (VS) e Débito Cardíaco (DC) (além do escopo do desse artigo). As estruturas visualizadas são (fig. 10):

Figura 10
Corte apical com quatro câmaras e estruturas identificadas (VD, Ventrículo Direito; VT, Válvula Tricúspide; AD, Átrio Direito; VE, Ventrículo Esquerdo; VM, Válvula Mitral; AE, Átrio Esquerdo).

VE: Conforme citado, as paredes anterolateral e ínfero-septal são identificadas. É possível ter uma noção da função global segmentar e regional, além do estado volumétrico do VE.

VD: O VD pode ser visto em toda a sua extensão (parede lateral e septal), tendo uma ideia de tamanho (a extensão máxima do VD deve ser em torno de 2/3 da extensão do VE), função contrátil e de estado volumétrico.

AE e AD: Os átrios são identificados, podendo-se ter uma ideia de tamanho atrial; caso estejam aumentados, podem indicar, por exemplo, algum grau de disfunção diastólica.

VM: A válvula mitral pode ser identificada entre o AE e o VE com o seu folheto anterior maior e o posterior menor. Uma análise qualitativa da função valvar pode ser feita na tentativa de identificar lesões valvares grosseiras (p. ex. vegetações).

Válvula tricúspide (VT): Válvula de implantação mais apical quando comparada à VM. Também é possível a avaliação qualitativa da sua função e a identificação de lesões grosseiras.

Janela subcostal

A janela subcostal (subxifoide) é obtida posicionando-se o probe cerca de 2 cm abaixo do apêndice xifoide com o marcador voltado para o lado esquerdo do paciente (fig. 11). Deve-se primeiro obter a imagem do fígado e utilizá-lo como janela acústica para a visualização do coração. Para isso, inicia-se o exame com o probe em torno de 2-3 cm à esquerda do apêndice xifoide; lentamente (após a visualização do fígado), ele é movimentado mais em direção à estrutura de interesse. É uma janela que normalmente complementa as informações obtidas em outras incidências, mas que em pacientes com dreno torácico ou DPOC torna-se bastante útil devido a mais fácil aquisição da imagem.

Figura 11
Janela subcostal. Marcador do probe voltado para o lado esquerdo.

Nesse corte, é possível visualizar as seguintes estruturas (fig. 12):

Figura 12
Corte subcostal e estruturas visualizadas (AD, Átrio Direito; VD, Ventrículo Direito; AE, Átrio Esquerdo; VE, Ventrículo Esquerdo).

VE: O VE também é visto em toda a sua extensão, podendo ser avaliado em termos de função contrátil, global e regional e volemia.

VD: O VD é visto um pouco mais posterior do que nas outras incidências na sua face diafragmática. Consegue-se fazer uma avaliação de função e volume, sendo também muito útil para a identificação de líquido no espaço pericárdico para o diagnóstico de tamponamento cardíaco.

VM e VT: As duas válvulas podem ser avaliadas em termos de patologias grosseiras, e também está em uma incidência ideal para a aplicação dos modos Doppler (PW/CW/CWD) para avaliar gradientes e pesquisa de refluxos e estenoses.

Mantendo-se o probe na mesma posição em que o corte foi obtido, mudando-se somente a orientação do marcador (deve-se orientá-lo para a cabeça do paciente), é possível identificar a junção cavo-atrial e visualizar a Veia Cava Inferior (VCI) (fig. 13), sendo que esse novo corte é muito útil para a avaliação do estado volumétrico e responsividade a volume em pacientes instáveis (além do escopo deste estudo).

Figura 13
Corte subcostal mostrando junção cavo-atrial, muito útil para avaliação de volemia (VCI, Veia Cava Inferior; AD, Átrio Direito).

Treinamento

Com relação ao aprendizado e treinamento, o que existe hoje é uma tendência à introdução mais precoce, até mesmo durante a graduação, apesar de não existir uniformidade na forma como um currículo de treinamento deve ser implementado.^13,14 O que se utiliza para treinamento e capacitação de profissionais é um programa composto de teoria e prática (aquisição de imagens, reconhecimento e interpretação de achados e documentação) capaz de fornecer condições e habilidades para a completa avaliação de pacientes sintomáticos e a efetividade do tratamento com base nos achados. É importante enfatizar a grande diferença do US cardíaco focado ao ser comparado com o exame ecocardiográfico formal realizado por ecocardiografista (área de atuação), que por mais abreviado que seja, depende de um profissional treinado, habilitado e certificado na aquisição, análise e interpretação das imagens obtidas; este muitas vezes é empregado em diferentes situações clínicas além das encontradas no período perioperatório, possuindo um caráter quantitativo e muito mais complexo e abrangente do que o empregado na modalidade POC.⁷

Conclusão

A utilização do US cardíaco focado com o objetivo POC (Point-Of-Care) se tornou uma ferramenta útil e relativamente simples para auxiliar no diagnóstico e manuseio de causas de instabilidade hemodinâmica no período perioperatório. Esse exame pode ser realizado em curto tempo, direcionando o tratamento de acordo com a etiologia encontrada.

Deve-se lembrar que o exame tem caráter qualitativo na sua essência, e não deve dispensar o exame ecocardiográfico formal realizado por um ecocardiografista, quando indicado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Set 2020
• Data do Fascículo
  May-Jun 2020

Histórico

• Recebido
  29 Ago 2019
• Aceito
  20 Mar 2020