Biomarcadores séricos de lesão cerebral: proteína S100B, disfunção cognitiva e cirurgia não cardíaca de grande porte

A disfunção cognitiva a curto e longo prazo após cirurgia de grande porte está associada a risco aumentado de morbidade e mortalidade.¹ Déficit cognitivo associado a cirurgia, isto é, Disfunção Cognitiva Pós‐Operatória (DCPO), tem prevalência alta. Em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, a DCPO está presente em mais de 50% dos pacientes na alta hospitalar e em cerca de 40% cinco anos após a cirurgia.² DCPO é uma condição frequente que pode ocorrer após qualquer tipo de cirurgia e é definida como redução no desempenho cognitivo medido por um conjunto de testes neuropsicológicos antes e após anestesia e cirurgia.³ Deve ser enfatizado que a DCPO pode comprometer diversas funções cognitivas, incluindo memória operacional, memória de longo‐prazo, processamento de informações, atenção e flexibilidade cognitiva, consequentemente afetando a qualidade de vida.⁴ Embora a patogênese da DCPO não seja completamente entendida, existe crescente pesquisa experimental e translacional apontando para o papel crítico da neuroinflamação como mecanismo relevante subjacente da condição.⁵

Inflamação do Sistema Nervoso Central (SNC) pode desencadear disfunção ou morte dos neurônios, levando a aumento da concentração plasmática dos marcadores bioquímicos de lesão cerebral.⁶ Mais recentemente, vários marcadores bioquímicos plasmáticos de lesão cerebral foram estudados em animais e humanos, especialmente a proteína S100B.^6–13 A S100B é uma proteína ácida que se liga ao cálcio, mais frequentemente encontrada em astrócitos e células de Schwann.^14,15 Após lesão do SNC, as células gliais podem ser ativadas e a S100B é liberada para a circulação sanguínea. O aumento da concentração plasmática de S100B pode refletir lesão glial ou astrogliose reativa, eventos que podem estar relacionados a efeitos benéficos ou deletérios.⁹ Em especial, a concentração plasmática de proteína S100B pode estar aumentada após cirurgia cardíaca e não cardíaca.^6–10 Conjuntamente, esses achados indicam a proteína S100B como potencial marcador bioquímico sérico de lesão do SNC.

Nesta edição da Brazilian Journal of Anesthesiology, um estudo interessante fornece novos dados da associação entre Déficit Cognitivo Pós‐Operatório (DCPO) e concentração plasmática aumentada de proteína S100B em pacientes submetidos à Prostatectomia Radical Laparoscópica Robô‐Assistida (PRRA).¹⁶ Nesse estudo, os autores incluíram 82 pacientes consecutivamente submetidos a PRRA e mediram as concentrações plasmáticas de proteína S100B no pré‐operatório, após a indução anestésica, e 30 minutos e 24 horas do pós‐operatório. Além disso, os autores aplicaram uma bateria de testes neuropsicológicos para avaliar a função cognitiva pré‐operatória, e aos 7 dias e 3 meses pós‐operatórios. Aproximadamente 30% dos pacientes apresentaram DCPO 7 dias após a cirurgia, e cerca de 10% aos 3 meses após a cirurgia. A concentração plasmática de proteína S100B estava significantemente aumentada 30 minutos e 24 horas após a cirurgia nos pacientes apresentando DCPO. É interessante que o estudo tenha demonstrado que a duração da anestesia também foi significantemente maior em pacientes que apresentaram DCPO até 3 meses após cirurgia quando comparados aqueles sem DCPO, e achado similar foi observado para a duração da posição de Trendelenburg em pacientes submetidos à PRRA. Assim, os autores concluíram que os níveis plasmáticos de proteína S100B estavam aumentados após PRRA, achado fortemente associado ao desenvolvimento de DCPO nessa população.¹⁶

Cirurgia e anestesia podem induzir resposta inflamatória sistêmica acentuada e ativação do sistema imunológico. ^5,17 A inflamação local associada a trauma cirúrgico é acompanhada por aumento nos mediadores inflamatórios sistêmicos.¹⁷ Vários desses compostos causam processos inflamatórios no SNC, levando a ativação de células gliais e resposta imune no cérebro.⁶ Quando ocorre inflamação excessiva do SNC, a liberação de citocinas pode causar disfunção de conexões sinápticas, toxicidade neural e disfunção cognitiva.¹⁷ Existe evidência considerável indicando que a resposta inflamatória possa estar envolvida na ocorrência de DCPO.^5,18 Se considerarmos que a neuroinflamação tem sido associada a comprometimento cognitivo, podemos fazer a hipótese de que o mecanismo esteja envolvido na DCPO. Consequentemente, a quantificação dos níveis plasmáticos de proteína S100B e outro marcadores bioquímicos de lesão do SNC podem potencialmente identificar pacientes com déficit cognitivo associado a cirurgia e/ou anestesia.

Nos últimos anos, o uso disseminado de cirurgia robótica revolucionou a cirurgia urológica laparoscópica tradicional. Embora haja sucesso notável da técnica e aumento no número de casos realizados a cada ano, o debate sobre os benefícios e riscos da prostatectomia robótica continua.¹⁹ Para realizar o procedimento, o paciente precisa ser colocado em acentuada posição de Trendelenburg, em alguns casos por extenso período. Além disso, a insuflação de CO₂ para gerar pneumoperitonio aumenta a Pressão Intracraniana (PIC)¹⁹ e o anestesiologista precisa estar alerta ao manter pacientes nessas condições por tempo prolongado. Felizmente, existe evidência anterior indicando que a oxigenação cerebral e pressão de perfusão cerebral se mantém acima de níveis normais em pacientes submetidos a PRRA.¹⁹

No manuscrito de Ozturk et al.¹⁶ são apresentadas considerações importantes quanto aos potenciais riscos da PRRA. Durante o procedimento, a combinação de pneumoperitôneo com a posição de Trendelenburg acentuada pode afetar parâmetros cerebrovasculares, respiratórios e hemodinâmicos. Consequentemente, os autores afirmam que não é surpreendente a associação entre DCPO e marcadores de lesão de SNC em pacientes submetidos a PRRA. O desenvolvimento de DCPO após PRRA pode ser devido à combinação de vários fatores, incluindo o posicionamento do paciente e duração do procedimento, PIC aumentada, idade avançada, duração da cirurgia e anestesia. Portanto, estratégias desenvolvidas para minimizar os efeitos desses fatores devem ser consideradas pelos anestesiologistas. Essas estratégias podem incluir monitorização neurológica e hemodinâmica avançada durante a cirurgia, com o objetivo de meticuloso controle e manutenção da oxigenação cerebral regional e dos parâmetros cardiovasculares e pulmonares dentro de limites fisiológicos.

Além da incidência de DCPO após PRRA, Ozturk et al.¹⁶ realizaram análise estatística robusta da aplicação potencial do nível plasmático da proteína S100B como marcador de lesão cerebral e DCPO nessa população. Os achados dos autores corroboraram pesquisa anterior demonstrando que S100B pode prever com precisão DCPO após cirurgia cardíaca e não‐cardíaca.²⁰ De fato, os autores observaram aumento de cinco vezes no nível de proteína S100B 30 minutos após a cirurgia em pacientes com DCPO. Embora alguns relatos indiquem que a elevação dos níveis de S100B seja transitória com pico de concentração sérica ocorrendo nos minutos iniciais até horas após a cirurgia,¹⁴ Ozturk et al.¹⁶ verificaram que os níveis séricos de S100B ainda estavam aumentados até 24 horas após PRRA. Chama atenção a análise da curva ROC (do inglês, Receiver Operating Characteristic) realizada pelos autores, citando alguns valores de limiar ou de corte para S100B como preditores de DCPO. Resumindo, os autores mostraram que um valor de corte de 1,35 ng.mL^‐1 para S100B 30 minutos após a cirurgia apresentava sensibilidade de 94,4% e especificidade de 86,4% na previsão de DCPO no dia 7. Um valor de corte de 1,55 ng.mL^‐1 para S100B aos 30 minutos após a cirurgia apresentava sensibilidade de 85,7% e especificidade de 87,3% para DCPO aos 3 meses.

O estudo de Ozturk et al.¹⁶ certamente apresenta algumas limitações relevantes, incluindo alguma controvérsia relacionada aos critérios para o diagnóstico de DCPO, avaliação da função cognitiva até 3 meses e seguimento relativamente curto para estudos de DCPO. Entretanto, esse interessante estudo acrescenta novas informações à crescente evidência reconhecendo a S100B como biomarcador de lesão de SNC e sua precisão para detectar DCPO após cirurgia cardíaca e não cardíaca. Ressalta‐se que os autores demonstraram que a concentração sérica de proteína S100B também poderia ser usada como marcador bioquímico de DCPO em pacientes submetidos a cirurgia robótica. Apesar dos muitos estudos sobre o papel da S100B como biomarcador de lesão cerebral ou disfunção do SNC, ainda permanece alguma controvérsia quanto à sua aplicação de rotina na prática clínica. O importante é que o reconhecimento precoce de pacientes que apresentam risco aumentado para DCPO é essencial para uma oportuna intervenção, que vise minimizar lesão ao SNC tanto durante quanto após a cirurgia. Portanto, futuros estudos e diretrizes devem se concentrar em uma melhor definição dos valores de corte da concentração de proteína S100B em diferentes situações clínicas para implementar recomendações com base em evidências sobre seu uso no contexto cirúrgico.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Fev 2021
• Data do Fascículo
  Nov-Dec 2020