Síndrome de Horner transitória após bloqueio paravertebral em injeção única

Resumo

Justificativa

O bloqueio paravertebral torácico pode proporcionar analgesia para cirurgia torácica unilateral e está associado a um baixo índice de complicações. A síndrome de Horner (também denominada paralisia oculossimpática) é uma constelação neurológica clássica de blefaroptose ipsilateral, miose pupilar e anidrose facial devido a distúrbio da via simpática que fornece inervação para a cabeça, os olhos e o pescoço.

Relato de caso

Apresentamos o caso de um paciente com síndrome de Horner transitória ipsilateral após a administração de injeção única de 15 mL de levobupivacaína a 0,25% para bloqueio paravertebral torácico ao nível de T5-6 guiado por ultrassom.

Conclusões

Devemos considerar que mesmo um bloqueio paravertebral torácico bem-sucedido com a administração de injeção única e guiado por ultrassom pode ser complicado com a síndrome de Horner devido à distribuição imprevisível do anestésico local.

PALAVRAS-CHAVE
Síndrome de Horner; Bloqueio paravertebral; Cirurgia torácica videoassistida

Abstract

Background

Thoracic paravertebral block can provide analgesia for unilateral chest surgery and is associated with a low complication rate. Horner syndrome also referred to as oculosympathetic paresis, is a classic neurologic constellation of ipsilateral blepharoptosis, pupillary miosis, and facial anhidrosis resulting from disruption of the sympathetic pathway supplying the head, eye, and neck.

Case report

We present a patient with an ipsilateral transient Horner syndrome after ultrasound guided single shot of 15 mL 0.25% levobupivacaine for thoracic paravertebral block at T5–6 level.

Conclusions

It should be kept in mind that even a successful ultrasound guided single shot thoracic paravertebral block can be complicated with Horner syndrome due to unpredictable distribution of the local anesthetic.

KEYWORDS
Horner's syndrome; Paravertebral block; Video assisted thoracic surgery

Introdução

O bloqueio paravertebral torácico (BPVT) proporciona excelente analgesia para uma grande variedade de procedimentos cirúrgicos. Esse bloqueio resulta em um perfil hemodinâmico mais balanceado em comparação com o bloqueio peridural torácico. O BPVT é uma boa opção para anestesia geral e bloqueio peridural torácico devido a sua segurança e aos efeitos adversos menos frequentes.¹

A síndrome de Horner (SH) ipsilateral ou bilateral transitória pode ocorrer se o anestésico local atingir o gânglio estrelado ipsilateral ou as fibras pré-ganglionares dos primeiros segmentos da medula espinhal torácica, enquanto a dispersão paravertebral contralateral ocorre pela via pré-vertebral.²

Relatamos um caso de SH transitória após a administração de BPVT para analgesia no pós-operatório de cirurgia torácica vídeoassistida, feita com o paciente posicionado em decúbito lateral direito.

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, 24 anos, 75 kg, ASA I, apresentou-se com pneumonia necrotizante complicada por empiema loculado. Foi submetido a uma cirurgia torácica videoassistida (VATS) uniportal para drenagem do empiema e lise de aderências. Um bloqueio paravertebral guiado por ultrassom (US) foi feito com o objetivo de proporcionar analgesia no período pós-operatório. Antes do procedimento, ECG, PANI, SpO₂ foram usados para monitoração de rotina e o paciente recebeu sedação e analgesia com midazolam (0,03-0,05 mg.kg⁻¹) e fentanil (0,5-1 mcg.kg⁻¹, IV). O procedimento foi feito com o paciente em posição sentada. A sonda linear de 5-12 MHz do ultrassom (General Electric, Logic P5, EUA) foi colocada entre dois processos transversos das vértebras T5 e T6 no plano paramediano no lado ipsilateral da porta de entrada planejada. Processos transversais, ligamento costotransversal superior e pleura foram visualizados. A pele e o tecido subcutâneo foram anestesiados com infiltração de lidocaína a 2%. Uma agulha calibre 18G de 50 mm (Pajunk^®, Geisingen, Alemanha) foi introduzida e avançada no plano até o ligamento costotransversal superior. Após garantir a ausência de sangramento com pressão negativa, levobupivacaína a 0,25% (15 mL) foi injetada no nível de T5. Depressão pleural com bolus de anestésico local foi observada. Em seguida, o paciente foi posicionado em decúbito dorsal para indução da anestesia geral com propofol (2–3 mg.kg^-1) e rocurônio (0,6 mg.kg^-1). Um tubo endotraqueal de duplo lúmen foi colocado com ventilação seletiva do pulmão bem-sucedida. A manutenção da anestesia foi obtida com uma mistura gasosa de sevoflurano a 2%, 50% de O₂ e 50% de ar ambiente. VATS uniportal esquerda foi feita para drenagem do empiema localizada e lise de aderências. Acetaminofeno (1 g IV) foi administrado 30 minutos antes da suspensão dos anestésicos.

Foram administrados 1.500 mL de lactato de sódio composto foi administrado IV. A perda de sangue foi insignificante. No fim da cirurgia, observamos sinais ipsilaterais (lado direito) clássicos da síndrome de Horner (ptose, miose, enoftalmia e anidrose) na sala de operação após a extubação. O paciente estava totalmente alerta e confortável e os sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Durante as quatro horas seguintes os achados da síndrome de Horner desapareceram gradualmente.

Discussão

Uma injeção paravertebral torácica pode dispersar-se para os níveis contíguos acima e abaixo, lateralmente para o espaço intercostal, medialmente para o espaço peridural, ou para uma combinação desses ou pode permanecer situado no local da injeção. A injeção afeta os nervos somáticos e simpáticos ipsilaterais, inclusive o ramo primário posterior em vários dermátomos torácicos contíguos, caso se disperse dessa forma.³

Experiências clínicas, estudos de cadáveres e estudos radiográficos formam a base para as recomendações atuais. Em média, o bloqueio somático de três dermátomos e o bloqueio simpático de oito dermátomos são obtidos com uma única injeção de 15 mL de anestésico local. A dispersão de anestésico injetado no espaço paravertebral é menor em mulheres do que em homens.⁴

Dois casos de SH resultante de bloqueio paravertebral contínuo em T2–3 foram relatados por Renes et al.⁵ Um desses pacientes apresentou complicação adicional com paralisia ipsilateral do diafragma.

Em um estudo que comparou a eficácia da anestesia geral versus bloqueio paravertebral em T4 com injeção única em 86 pacientes submetidas à cirurgia de mama, SH ocorreu em uma das pacientes no grupo bloqueio paravertebral.⁶

A literatura médica e os relatos de casos indicam o sexo feminino, grande volume de anestésico local, nível alto de bloqueio e infusão contínua como fatores de risco para a incidência de SH após BPVT. Em nosso caso, a síndrome de Horner ocorreu apesar do nível mais baixo de bloqueio, injeção de bolus único, uso de ultrassom como guia e o paciente ser do sexo masculino. Em nossa opinião, o posicionamento do paciente em decúbito lateral e leve Trendelenburg pode ter facilitado a dispersão cefálica do agente anestésico.

Conclusão

Devemos ter em mente que mesmo um bloqueio paravertebral torácico, guiado por ultrassom e bem-sucedido, pode apresentar complicações temporárias raramente observadas como a síndrome de Horner devido à distribuição imprevisível do anestésico local.

References

• ¹
  Beyaz SG, Ergonenc T, Altıntoprak F, et al. Thoracal paravertebral block for breast surgery. Dicle Med J. 2012;3:594-603.
• ²
  Karmakar MK, Kwok WH, Kew J. Thoracic paravertebral block: radiological evidence of contralateral spread anterior to the vertebral bodies. Br J Anaesth. 2000;84:263-5.
• ³
  Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. J Am Soc Anesthesiol. 2001;95:771-80.
• ⁴
  Tighe SQM, Greene MD, Rajadurai N. Paravertebral block. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2010;10:133-7.
• ⁵
  Renes SH, Van Geffen GJ, Snoeren MM, et al. Ipsilateral brachial plexus block and hemidiaphragmatic paresis as adverse effect of a high thoracic paravertebral block. Reg Anesth Pain Med. 2011;36:198-201.
• ⁶
  Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, et al. Single-injection paravertebral block compared to general anaesthesia in breast surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:770-4.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Sep-Oct 2018

Histórico

• Recebido
  4 Jun 2016
• Aceito
  23 Ago 2016