Sr. Editor,
Paciente mulher, 42 anos, com história de cirurgia de Hartmann há 7 meses para tratamento de carcinoma colorretal, em avaliação pré-operatória para fechamento da colostomia. Negou queixas clínicas, comorbidades e quimiorradioterapia prévia. Durante realização de clister opaco (Figura 1), observou-se opacificação do ureter e sistema coletor renal esquerdo pelo meio de contraste baritado, compatível com fístula ureterocolônica, com trajeto fistuloso de difícil caracterização, provavelmente interligando o coto distal ao terço médio do ureter esquerdo.
Enema opaco de enchimento. A,B: Incidências em perfil mostrando opacificação inicial do reto e cólon distal remanescente, ureter e sistema coletor renal esquerdo (A) e opacificação posterior da bexiga urinária (B). C: Incidência em em posteroanterior demonstrando opacificação posterior da bexiga urinária.
Houve também opacificação com o meio de contraste, posteriormente, da bexiga urinária. A análise cuidadosa das imagens é importante para evitar um diagnóstico incorreto de fístula vesicoentérica com refluxo vesicoureteral associado.
Fístulas ureterocolônicas são raras, apresentando causas variadas, a maioria correspondendo a alterações de origem urológica(11 Sumiya H, Nagashima K, Naito H, et al. Ureteroduodenal fistula. Urol Int. 1985;40:33-5.), de etiologia iatrogênica, inflamatória, neoplásica ou, ainda, idiopática. O recente aumento do número de ureteroscopias e laparoscopias contribuiu sobremaneira para o aumento de sua incidência(22 Maeda Y, Nakashima S, Misaki T. Ureterocolic fístula secondary to colonic diverticulitis. Urol Int. 1998;5:610-2.), pois a manipulação cirúrgica gera subsequente inflamação que acomete o ureter e leva à formação de fístula(33 Bensouda A, El Hader K, Sbihi L, et al. Entero-urinary fistula. Tunis Med. 2010;88:814-9.). Anatomicamente, a maioria dos casos envolve o ureter direito em seus terços superior e médio, raramente ocorrendo à esquerda(11 Sumiya H, Nagashima K, Naito H, et al. Ureteroduodenal fistula. Urol Int. 1985;40:33-5.,44 Desmond JM, Evans SE, Couch A, et al. Pyeloduodenal fistulae. A report of two cases and review of the literature. Clin Radiol. 1989;40:267-70.,55 Infantino A, Dodi G, Lise M. Ureteroduodenal fistula. Br J Surg. 1987; 74:499.).
O sintoma mais comum é dor abdominal inespecífica, usualmente de localização em flancos. Irritação peritonial com acometimento do músculo psoas pode acarretar na ocorrência da tríade de Morton, composta por dor lombar, adução da coxa e flexão do membro inferior. Ausência de sintomas digestivos é a regra, sendo ocasional a presença de pneumatúria ou fezes na urina(66 Ducassou J, Richaud C, Duvainage JF, et al. A rare etiology of ureterocolic fistula. J Urol Nephrol (Paris). 1977;83:252-4.).
O diagnóstico pode ser feito durante a realização de exame radiográfico contrastado, como um clister opaco e uretrocistografia miccional retrógrada(77 Conde Santos G, Griñó Garreta J, Bielsa Gali O, et al. Uretero-colonic fistula in non-functioning ureter. Arch Esp Urol. 2001;54:1126-9.). O clister opaco é o método mais confiável para demonstrar o trajeto fistuloso(88 Cirocco WC, Priolo SR, Golub RW. Spontaneous ureterocolic fistula: a rare complication of diverticular disease. Am Surg. 1994;60:832-5.). A uretrocistografia miccional retrógrada pode permitir a visualização do trajeto fistuloso, porém, pode apresentar dificuldade na identificação do meato ureteral devido a presença de edema circunjacente associado ao processo inflamatório e existência de obstrução do trajeto ureteral que se associa ao processo fistuloso. A tomografia computadorizada é o método mais sensível para identificação de gás na via urinária e observação do trajeto fistuloso.
O tratamento consiste na retirada cirúrgica da fístula, que apresentará técnica variável na dependência da porção ureteral acometida e também da presença ou não de uma eventual disfunção renal associada.
No caso aqui relatado, o surgimento da fístula foi iatrogênico por manipulação cirúrgica prévia. A realização do exame contrastado foi essencial para a paciente, pois permitiu que a fístula fosse corrigida já no procedimento cirúrgico que estava em planejamento, além de permitir o encaminhamento da paciente para a nefrologia para acompanhamento clínico de eventual disfunção renal em instalação.
REFERENCES
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1Sumiya H, Nagashima K, Naito H, et al. Ureteroduodenal fistula. Urol Int. 1985;40:33-5.
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2Maeda Y, Nakashima S, Misaki T. Ureterocolic fístula secondary to colonic diverticulitis. Urol Int. 1998;5:610-2.
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3Bensouda A, El Hader K, Sbihi L, et al. Entero-urinary fistula. Tunis Med. 2010;88:814-9.
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4Desmond JM, Evans SE, Couch A, et al. Pyeloduodenal fistulae. A report of two cases and review of the literature. Clin Radiol. 1989;40:267-70.
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5Infantino A, Dodi G, Lise M. Ureteroduodenal fistula. Br J Surg. 1987; 74:499.
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6Ducassou J, Richaud C, Duvainage JF, et al. A rare etiology of ureterocolic fistula. J Urol Nephrol (Paris). 1977;83:252-4.
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7Conde Santos G, Griñó Garreta J, Bielsa Gali O, et al. Uretero-colonic fistula in non-functioning ureter. Arch Esp Urol. 2001;54:1126-9.
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8Cirocco WC, Priolo SR, Golub RW. Spontaneous ureterocolic fistula: a rare complication of diverticular disease. Am Surg. 1994;60:832-5.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
25 Nov 2019 -
Data do Fascículo
Nov-Dec 2019
Histórico
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Recebido
18 Out 2017 -
Aceito
27 Dez 2017
