Divertículo de Meckel perfurado como causa incomum de pneumoperitônio em recém-nascido pré-termo

Sr. Editor,

Recém-nascido (RN) do sexo masculino, com 30 semanas de idade gestacional e com peso de 940 g ao nascer, apresentou logo após o nascimento quadro de insuficiência respiratória acompanhada de sinais radiológicos compatíveis com doença da membrana hialina. Com 10 dias de vida, evoluiu com vômitos e distensão abdominal, apresentando sinais radiológicos de pneumoperitônio (Figura 1). O RN foi submetido, inicialmente, a drenagem peritoneal, por não apresentar condições cirúrgicas, e com 19 dias de vida, após ganhar peso e apresentar-se hemodinamicamente estável, foi submetido a laparotomia exploradora. Na cirurgia, foi constatado divertículo de Meckel (DM) perfurado no jejuno, com bloqueio hepático e obstrução distal ao bloqueio, devido a formação de brida. Foi realizada ressecção de cerca de 6 cm de alça jejunal, contendo a área perfurada, com posterior anastomose término-terminal. O resultado anatomopatológico foi diverticulite subaguda com úlcera e intensa peridiverticulite no DM. O RN evoluiu favoravelmente e recebeu alta com 82 dias de vida.

Figura 1
A: Radiografia de tórax e abdome em posição supina com raios verticais demonstra hipertransparência da cavidade abdominal, por acúmulo de ar livre. B: Radiografia de tórax e abdome em posição supina com raios horizontais mostra a coleção de ar livre, localizada entre a parede abdominal anterior e as alças intestinais.

O DM representa a malformação congênita mais comum do tubo digestivo, sendo assintomático na maioria dos casos^(1-3).

Os casos sintomáticos de DM em RNs são raros, acometendo menos de 20% de todos os casos pediátricos⁽¹⁾. O sintoma mais comum é a obstrução intestinal, usualmente ocorrendo como resultado de inflamação ou vólvulo ileal^(1,4). Nos RNs, o rompimento do DM é raro, ocorrendo em menos de 10% dos casos e manifestando- se na radiografia como pneumoperitônio⁽¹⁾. Nestas situações, o diagnóstico diferencial com enterocolite necrosante deve ser realizado, já que esta doença é responsável por 41% dos casos de pneumoperitônio neonatal⁽⁴⁾.

No presente caso, houve suspeita clínica de enterocolite necrosante, porém esta hipótese foi descartada ao se confirmar, no intraoperatório, a perfuração do DM.

As causas de perfuração do DM incluem reação inflamatória, ulceração da mucosa ou defeito na camada muscular do divertículo^{( 1,2)}. Raramente, a perfuração do DM pode ocorrer secundariamente a cateterização umbilical, por meio de uma ligação da veia umbilical com o DM via cordão umbilical⁽⁶⁾. No presente caso, houve cateterização da veia e artérias umbilicais com duas horas de vida, contudo, o início tardio dos sintomas em relação ao cateterismo e a laparotomia exploradora demonstraram que a cateterização não teve relação com a perfuração.

A doença de Hirschsprung também pode predispor à perfuração do DM por atraso da passagem de mecônio, determinando aumento da pressão a montante do divertículo⁽⁵⁾. Esta condição cursa com sintomas típicos de obstrução intestinal, dor abdominal e vômitos biliosos⁽⁵⁾. No presente caso, apesar de o RN ter apresentado sintomas de obstrução intestinal e desconforto abdominal à palpação, não houve registro de vômitos biliosos. Ademais, a análise histopatológica do segmento retirado descartou a hipótese de doença de Hirschsprung.

Concluindo, na ausência de outros fatores que possam justificar a presença de pneumoperitônio em RN, o DM deve ser incluído como uma hipótese diagnóstica, sendo esta complicação confirmada mediante procedimento cirúrgico.

REFERENCES

• ¹
  Aguayo P, Fraser JD, St Peter SD, et al. Perforated Meckel's diverticulum in a micropremature infant and review of the literature. Pediatr Surg Int. 2009;25:539-41.
• ²
  Chang YT, Lin JY, Huang YS. Spontaneous perforation of Meckel's diverticulum without peritonitis in a newborn: report of a case. Surg Today. 2006;36:1114-7.
• ³
  Gandy BJ, Byrne P, Lees G. Neotatal Meckel's diverticular inflammation with perforation. J Pediatr Surg. 1997;32:750-1.
• ⁴
  Oyachi N, Takano K, Hasuda N, et al. Perforation of Meckel's diverticulum manifesting as aseptic peritonitis in a neonate: report of a case. Surg Today. 2007;37:881-3.
• ⁵
  Skelly BL, Ervine E, Bisharat M, et al. Small bowel skip segment Hirschprung's disease presenting with perforated Meckel's diverticulum. Pediatr Surg Int. 2012;28:645-8.
• ⁶
  Costa S, De Carolis MP, Savarese I, et al. An unusual complication of umbilical catheterization. Eur J Pediatr. 2008;167:1467-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2015