Tolerância zero para mortes por asma em crianças^☆, ^☆☆

A primeira vez que ouvi alguém falar sobre tolerância zero em relação à morte por asma foi na WAO International Scientific Conference em Dubai em 2010. Fiquei impressionado com o vigor com que a professora Tari Haahtela apresentou os resultados obtidos com o uso de planos de educação em saúde na prevenção da mortalidade por asma na Finlândia. Gary Wong tinha acabado de afirmar o mesmo conceito em um contexto diferente.¹ Sob todos os céus então, inclusive o da América Latina,² não há custo maior do que a morte evitável de um paciente, em particular entre crianças.

Após seu aumento de 0,45/100.000 em 1974/5 até um pico de 0,62/100.000 em 1985/6, a mortalidade por asma diminuiu no mundo. Em 2004/5, as taxas de mortalidade nos países desenvolvidos, inclusive Estados Unidos, Canadá, Nova Zelândia, Austrália e Japão, caíram para uma taxa de 0,23/100.000. Essa redução foi associada ao aumento do uso de corticosteroides inalatórios.³

A queda na mortalidade coincidiu com a introdução de diretrizes cada vez mais precisas para o manejo da asma internacionalmente e em países específicos, com o desenvolvimento de planos educacionais para clínicos, farmacêuticos e outros profissionais da saúde e com sua implantação pelas autoridades de saúde de cada país.

O protótipo dos modelos de controle de doenças continua a ser o programa finlandês de controle da asma, que produziu um enorme efeito na redução da mortalidade e morbidade da asma em 1994-2004. Ele era centrado no diagnóstico precoce, tratamento anti-inflamatório ativo imediatamente após o diagnóstico, informações sobre a doença e seu tratamento, automanejo e um networking efetivo entre especialistas, médicos de atenção primária e farmacêuticos. Esse programa resultou em uma redução nas mortes por asma de 100 para menos de 20 por ano em uma população de 5 milhões de finlandeses, o que poderia ser atribuído em grande parte ao uso precoce e mais eficaz de medicamentos anti-inflamatórios, especialmente corticosteroides inalatórios (fig. 1).^4,5

Figura 1
Diminuição da mortalidade por asma na Finlândia após a implantação do Programa Nacional de Asma (National Asthma Programme) de 1994 a 2004.

Outros países (Austrália, Irlanda, Canadá, Polônia, Tonga, África do Sul, Nova Zelândia) seguiram o exemplo finlandês, desenvolveram suas próprias estratégias nacionais de redução da asma com bom êxito.^2,6 Na Europa, o plano integrado European Asthma Research and Innovation Partnership (Earip) também foi posto em prática para harmonizar as atividades educacionais sobre a asma em todo o continente, a fim de desenvolver uma abordagem abrangente focada no controle da asma, reduzir a mortalidade e morbidade.⁷ Seu objetivo é reduzir a mortalidade por asma na Europa em 25% em 10 anos e em 50% em 20 anos.

Apesar de todo o progresso feito com a intervenção terapêutica precoce, uma taxa de mortalidade incompressível permanece mesmo quando as possibilidades oferecidas pelos anti-inflamatórios convencionais foram saturadas (fig. 1). Nos países desenvolvidos, agora experimentamos sinais de recuperação ascendente na mortalidade,⁸ juntamente com um aumento dos eventos adversos induzidos por corticosteroides em pacientes com asma grave,⁹ enquanto a mortalidade por asma não foi eliminada em qualquer lugar.

Esse cenário é aplicável a algumas partes do Brasil, mas não a todo o país. Os dados publicados nesta edição da Revista¹⁰ são interessantes, pois surgem de um sólido sistema de relatos em uma faixa etária jovem, na qual a mortalidade por asma pode ser mais precisamente rastreada devido à ausência de diagnósticos confundidores.¹¹ No Brasil, a redução da mortalidade por asma ao longo de 20 anos é visível, demonstra o grande progresso no atendimento pediátrico pneumológico nesse país. A redução mais importante foi alcançada no grupo de crianças menores de quatro anos, o qual, entretanto, continua a ser o grupo que mais contribuiu para a mortalidade por asma em 2015. De fato, a mortalidade por asma em crianças brasileiras não atingiu um nível baixo ideal em todo o país. Algumas áreas de maior mortalidade ainda persistem, particularmente entre crianças menores de 10 anos e em algumas áreas geográficas, como o Norte e o Nordeste.¹⁰

O estudo mostra duas áreas de possível intervenção: os adolescentes e os pré-escolares.

Os adolescentes brasileiros com asma correm o risco de sub-hospitalização durante as crises,¹⁰ talvez como parte de sua negação da doença, comportamentos terapêuticos incompatíveis, tabagismo e problemas psicossociais. Algumas dessas condições podem ser melhoradas com intervenções educacionais específicas, voltadas para as razões do mau controle dos sintomas asmáticos: subestimação por pacientes e médicos, subtratamento, especialmente com drogas anti-inflamatórias, uso excessivo de broncodilatadores em caso de crises, baixa adesão aos medicamentos e pouca habilidade no uso dos dispositivos prescritos.¹² Uma parte importante poderia ser o uso da agora disponível versão em português do Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (Track).¹³ Uma parte substancial das causas (por exemplo, famílias de baixa renda^14,15) exigiria intervenções complexas.

Digno de nota, 68% das mortes relatadas ocorreram em crianças com menos de 4 anos.¹⁰ Nessa faixa etária, as incertezas permanecem sobre a possibilidade de rotular uma criança como asmática.¹⁶ Concordo plenamente com a opinião dos autores de que, na idade pré-escolar, a asma deve ser considerada como tal, além das dificuldades de definição. Sob seus fenótipos multifacetados,¹⁷ pré-escolares experimentam episódios de sibilância grave, resultaram em visitas ao pronto-socorro, hospitalização e uso de esteroides orais. Pré-escolares merecem o tratamento da asma, pois uma intervenção precoce pode diminuir o número de exacerbações e promover o crescimento do pulmão. Como parte dessa intervenção, os planos educacionais não devem ser poupados.

Um obstáculo considerável para a realização de planos educacionais pode ser a vastidão territorial e a heterogeneidade econômica e social do Brasil. Essa nação tem uma das maiores taxas de desigualdade do mundo e o índice de Gini, que mede a desigualdade econômica dentro dos países, já foi associado a uma alta prevalência de alergias e asma.¹⁸ É também um país com alta prevalência de sensibilização a alérgenos perenes, associado à mortalidade por asma.¹⁹ Entretanto, o Brasil oferece oportunidades para planos educacionais. É o 5° país em uso de smartphones no mundo: 54% dos adultos brasileiros têm um smartphone e as famílias geralmente compartilham um dispositivo; estima-se que 120 milhões de brasileiros acessem a internet.²⁰ Isso poderia oferecer as oportunidades de infraestrutura para intervenções modernas baseadas na saúde digital.²¹ Um esforço adicional será necessário por parte da comunidade médica brasileira e autoridades de saúde para abordar, juntamente com os problemas de saúde, os problemas sociais que podem ser vislumbrados sob os números do estudo publicado hoje. Afinal, trata-se de enfrentar um dos muitos aspectos da fragilidade das crianças na idade pré-escolar e adolescência, que nos lembra a necessidade de reconhecimento, cuidado e educação.

Toda morte por asma é demais. Os pediatras brasileiros estão prontos para aceitar esse desafio.

• ☆
  Please cite this article as: Fiocchi A, Valluzzi R, Dahdah L. Zero tolerance for asthma deaths in children. J Pediatr (Rio J). 2020;96:403-5.
• ☆☆
  Ver artigo de Pitchon et al. nas páginas 432-8.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Ago 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2020