Epidemiologia da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica^☆, ^☆☆

Resumo

Objetivo:

Analisar os principais aspectos epidemiológicos da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica pré-hospitalar e hospitalar e o impacto das evidências científicas na sobrevida.

Fonte de dados:

Revisão narrativa da literatura publicada em Pubmed/Medline até janeiro de 2019, inclusive artigos originais e de revisão, revisões sistemáticas, metanálises, anais de Congresso, além de busca manual dos artigos selecionados.

Síntese dos dados:

Os cenários pré-hospitalar e hospitalar apresentam características e prognósticos distintos. A parada cardiorrespiratória pré-hospitalar pediátrica apresenta sobrevida três vezes menor do que a hospitalar, ocorre em sua maioria nas residências e nos menores de um ano. A maior sobrevida parece estar associada a progressão da idade, ritmo chocável, atendimento por serviço médico de emergência, uso de desfibrilador externo automático, suporte básico de vida precoce de alta qualidade e orientação de ressuscitação cardiopulmonar via telefônica por atendente e está fortemente associada com parada cardiorrespiratória presenciada. No cenário hospitalar, observou-se maior incidência em menores de um ano e mortalidade crescente com a idade. Maior sobrevida foi observada quanto a menor duração da ressuscitação cardiopulmonar, ocorrência em dias da semana e período diurno, ritmo chocável inicial e monitoração prévia. Apesar do prognóstico reservado da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica, observou-se nos últimos anos incremento da sobrevida com bom prognóstico neurológico no cenário hospitalar.

Conclusões:

Houve grande avanço na ciência da ressuscitação cardiopulmonar pediátrica, especialmente em países desenvolvidos. O reconhecimento dos aspectos epidemiológicos que influenciam a sobrevida da ressuscitação cardiopulmonar pode direcionar esforços para ações mais efetivas. Assim, a pesquisa em países emergentes e menos favorecidos persiste como prioridade no conhecimento de fatores locais.

PALAVRAS-CHAVE
Ressuscitação cardiopulmonar; Parada cardiorrespiratória; Fibrilação ventricular; Taquicardia ventricular sem pulso; Assistolia; Atividade elétrica sem pulso

Abstract

Objective:

To analyze the main epidemiological aspects of prehospital and hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation and the impact of scientific evidence on survival.

Source of data:

This was a narrative review of the literature published at PubMed/MEDLINE until January 2019 including original and review articles, systematic reviews, meta-analyses, annals of congresses, and manual search of selected articles.

Synthesis of data:

The prehospital and hospital settings have different characteristics and prognoses. Pediatric prehospital cardiopulmonary arrest has a three-fold lower survival rate than cardiopulmonary arrest in the hospital setting, occurring mostly at home and in children under 1 year. Higher survival appears to be associated with age progression, shockable rhythm, emergency medical care, use of automatic external defibrillator, high-quality early life support, telephone dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation, and is strongly associated with witnessed cardiopulmonary arrest. In the hospital setting, a higher incidence was observed in children under 1 year of age, and mortality increased with age. Higher survival was observed with shorter cardiopulmonary resuscitation duration, occurrence on weekdays and during daytime, initial shockable rhythm, and previous monitoring. Despite the poor prognosis of pediatric cardiopulmonary resuscitation, an increase in survival has been observed in recent years, with good neurological prognosis in the hospital setting.

Conclusions:

A great progress in the science of pediatric cardiopulmonary resuscitation has been observed, especially in developed countries. The recognition of the epidemiological aspects that influence cardiopulmonary resuscitation survival may direct efforts towards more effective actions; thus, studies in emerging and less favored countries remains a priority regarding the knowledge of local factors.

KEYWORDS
Cardiopulmonary resuscitation; Cardiopulmonary arrest; Ventricular fibrillation; Pulseless ventricular tachycardia; Asystole; Pulseless electrical activity

Introdução

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) da forma como conhecemos hoje (compressão torácica e ventilação artificial) foi desenvolvida em 1960 e desde então entidades médicas trabalham no progresso da ciência da ressuscitação e em programas para disseminar esse procedimento, inclusive o treinamento de profissionais de saúde e leigos.

Apesar de grandes avanços, a parada cardiorrespiratória (PCR) pediátrica ainda apresenta um prognóstico reservado. Embora nos últimos anos tenha sido observada uma tendência de aumento da sobrevida da PCR pediátrica hospitalar em países desenvolvidos, o mesmo não tem sido observado na PCR pré-hospitalar, onde permanece elevada a taxa de morbimortalidade.^1,2

Os fatores associados à sobrevida da PCR permanecem como tema de grande interesse na literatura e envolvem principalmente adultos em países desenvolvidos.² Os aspectos epidemiológicos associados à PCR pediátrica são menos esclarecidos e diferem dos adultos quanto a etiologia e prognóstico.^3,4

Os principais tópicos da RCP que necessitam de estudos foram destacados em publicação recente do Internacional Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), entidade que discute a ciência da RCP e reúne especialistas de vários países.⁵ Tal documento ressaltou a necessidade de estudos com enfoque na epidemiologia da PCR pediátrica com objetivo de detectar variáveis que possam influenciar na sobrevida e no prognóstico neurológico.

O estilo Utstein desenvolvido em 1990 pelo ILCOR visa a uniformizar termos e definições para a coleta de dados durante a PCR e RCP⁶ e desde então tornou-se o padrão internacional de coleta de dados em pesquisa nesse campo.

Em 2004, o estilo Utstein foi revisado com objetivo de diminuir sua complexidade, adaptar as variáveis à ciência da ressuscitação⁷ e unificar o registro hospitalar de PCR em adultos e crianças. Desde então houve aumento significativo de registros de ressuscitação e ensaios clínicos em várias regiões, destacam-se EUA, Europa, Ásia, Austrália e Japão.⁸ O crescente aumento de dados permitiu comparar a epidemiologia de diversas regiões,² as terapêuticas e os desfechos da PCR,⁹ além de identificar lacunas de conhecimento e promover avanços na ciência da ressuscitação.⁵

Desse modo, a presente publicação visa a revisar a epidemiologia da RCP pediátrica, destacar os possíveis fatores associados ao prognóstico da PCR e as tendências de sobrevida. Devido à heterogeneidade dos estudos, optamos por uma revisão narrativa para interpretação da literatura. O período pós-RCP foi excluído desta revisão por apresentar características peculiares.

Como a epidemiologia da PCR pré-hospitalar e hospitalar pediátrica é distinta, esta revisão apresentará os fatores associados a esses dois diferentes cenários.

Parada cardiorrespiratória pré-hospitalar

A PCR pré-hospitalar é rara em crianças e adolescentes, ocorre em 2,28 a 8,04/100.000, contrasta com a ocorrência em adultos de 50 a 126,57/100.000 e está associada à elevada mortalidade e grave sequela neurológica.^10,12 A PCR em pediatria corresponde a apenas 1,5 a 2,2% do total das PCR, de acordo com publicação recente de registro asiático¹³ e dos EUA,¹⁴ respectivamente.

A sobrevida em PCR no ambiente pré-hospitalar e hospitalar é distinta e apresenta variabilidade de acordo com regiões e países.^2,15,17 Registro europeu em adultos observou que 66% receberam RCP prévia ao atendimento pré-hospitalar e 10,3% apresentaram sobrevida à alta hospitalar,¹⁸ foi semelhante ao encontrado em estudo multicêntrico da América do Norte que incluiu adultos e crianças.¹⁵

Revisão sistemática que incluiu adultos e crianças revelou grande variação na incidência e no desfecho da PCR entre os continentes, foi maior a incidência na América do Norte (54,6/100.000) e menor na Ásia (28.3/100.000). A menor sobrevida à alta hospitalar foi relatada na Ásia (2%) quando comparada à Europa (9%), América do Norte (6%) e Austrália (11%).² Esse resultado pode ser atribuído à diversidade entre as populações com comorbidades distintas, sistema médico de emergência (SME), definições, metodologias de estudo, sistema local de telecomunicações, incidência de fibrilação ventricular (FV) como ritmo inicial, além de diferenças na forma de registro.

O prognóstico neurológico em PCR pré-hospitalar pediátrica é muito reservado. Estudo pediátrico dos EUA obteve sobrevida geral à alta de 8,6%, 31% com bom prognóstico neurológico.¹⁹ No Japão, a sobrevida geral após um mês foi de 8% e bom prognóstico neurológico após um mês foi observado em 1% dos lactentes, 2% das crianças e 11% dos adolescentes.¹⁰ Estudo pediátrico que envolveu vários países asiáticos, a sobrevida geral com bom prognóstico foi 3,7%.¹³

Através da padronização da coleta de dados da PCR recomendada pelo estilo Utstein, foi possível identificar variações entre comunidades e países quanto ao sistema de saúde, qualidade da cadeia de sobrevivência, fatores relacionados ao paciente e à coleta de dados da PCR.

Os fatores associados à sobrevida na PCR pediátrica pré-hospitalar têm sido alvo de muitos estudos e serão discutidos a seguir.

Idade

A maioria das PCR em crianças ocorre em menores um ano (44-64%),^10,11,20 a incidência nessa faixa etária é próxima à de adultos.

Estudo prospectivo sueco que incluiu adultos e crianças (n = 40.503) observou em ritmos chocáveis, taxas de sobrevida após um mês maiores em menores de 18 anos (24,5%), intermediárias em adultos de 18 a 35 anos (21,2%) e menores em adultos maiores de 35 anos (13,6%) (p < 0,003). Padrão semelhante foi observado em ritmos não chocáveis (3,8%, 3,2% e 1,6%, respectivamente, p < 0,0001). A sobrevida após um mês foi 2,6% em neonatos, 7,8% em crianças e 24,5% em adolescentes quando o ritmo inicial foi chocável. Já em ritmos não chocáveis, a sobrevida após um mês foi 3,8% em crianças, 3,2% em adultos jovens, 1,6% em adultos (maiores 35 anos).²¹ Estudos pediátricos multicêntricos revelaram a mesma tendência com menor sobrevida em lactentes (1,4- 3,7%), seguido pelas crianças (3,6-9,8%) e adolescentes (8,9-16,3%).^11,13,20,22

No Japão, estudo prospectivo observacional revelou desfechos mais favoráveis em crianças quando comparadas aos adultos com sobrevida de 8% versus 5% e boa função neurológica 2% versus 1%, respectivamente. No mesmo estudo, a sobrevida com bom prognóstico neurológico foi observada em 1% dos lactentes, 4% das crianças e 11% nos adolescentes.¹⁰ A tabela 1 apresenta as principais características da PCR pré-hospitalar nas diferentes faixas etárias.^{10,11,15,19,21,28} A melhor sobrevida observada nos adolescentes pode ser atribuída a um conjunto de fatores, como sua maior ocorrência em locais públicos, maior possibilidade de ser presenciada, aumento da prevalência de ritmo inicial FV/taquicardia ventricular (TV) sem pulso, além da maior chance do uso do desfibrilador externo automático (DEA).

Tabela 1
Características da PCR pré-hospitalar de acordo com a faixa etária

	Geral	Lactentes	Crianças	Adolescentes	Adultos
Incidência (100.000 casos/ano)	3,3-8,0	65,5-72	3,7	6,3	50-64,7
Sobrevida em 30 dias (%)	8,1	1,4-2,6	7,8-16,1	7,7-9,3	9,3
Sobrevida alta hospitalar (%)	1,1-20	3,3	9,1	8,9	1,1-10,6
Prognóstico neurológico favorávela (%)	1-12	1-2	4	11-16	2-10,7
Local público (%)	7-12	4	14	22-45	16
RCP pela comunidade (%)	6-48,8	37	40	28	19
Ritmo inicial assistolia (%)	82-95	84	83	77	60
Ritmo inicial FV (%)	5-11,7	4	5-22	15-51,2	23-33,7

• ^a
  Estudos avaliaram 1 a 18 meses após PCR.^{10,11,15,19,21}

Embora a incidência e os desfechos da PCR pré-hospitalar sejam distintos de acordo com idade, as variáveis associadas a essa observação não estão totalmente esclarecidas.

Local de ocorrência

A sobrevida à alta hospitalar da PCR que ocorre em ambiente pré-hospitalar é cerca de três vezes menor quando comparada a PCR hospitalar em função do reconhecimento e tratamento mais tardio.^17,29

A maioria das PCR pré-hospitalares pediátricas ocorre na residência e sua ocorrência em locais públicos aumenta com a idade, varia de 22 a 45% em adolescentes.^10,30

Alguns locais podem apresentar uma sobrevida peculiar devido à disponibilidade de DEA e equipe treinada. Estudo em 40 aeroportos internacionais obteve 32% de sobrevida em adultos.³¹ Já o metrô de São Paulo, Brasil, obteve 43% de sobrevida à alta hospitalar em adultos, cifra expressiva se considerarmos o cenário pré-hospitalar.³²

A ocorrência da PCR em locais públicos, com maior possibilidade de ser presenciada, associada à disponibilidade de DEA e comunidade treinada em RCP, pode influenciar positivamente na sobrevida.

PCR presenciada e RCP precoce

Os elementos essenciais da cadeia de sobrevida pediátrica incluem uma sequência integrada de eventos: prevenção, RCP precoce, ativação do serviço médico de emergência (SME), suporte avançado de vida (SAV) e cuidados pós-RCP^33,34 (fig. 1). Apesar da ênfase crescente à RCP precoce, apenas 15 a 40% das PCR pediátricas pré-hospitalares em países desenvolvidos recebem tais manobras pela comunidade, semelhantemente ao que ocorre com adultos.^4,10,24,30

Figura 1
Cadeia de Sobrevida Pediátrica da American Heart Association ³³.

A maioria das PCR pré-hospitalares pediátricas ocorre na própria residência,^13,21,30 essa é uma oportunidade de início precoce da RCP quando há parentes treinados. A PCR pediátrica presenciada seguida pela RCP prévia à chegada do SME são fatores fortemente associados à sobrevida à alta hospitalar com bom prognóstico neurológico (OR 4,74; 95% IC 1,49-15,05).³⁵ A PCR pediátrica presenciada ocorre em 36 a 39,9% dos casos e a RCP prévia a chegada do SME em 49 a 49,2%.^{4,13,23,24,30,36,37}

O aumento da sobrevida de portadores de doenças crônicas pode representar uma oportunidade para sensibilizar e disseminar o treinamento em RCP na comunidade, com foco em indivíduos estratégicos, como parentes, com possível impacto no prognóstico da PCR pediátrica.

Etiologia

Diferentemente dos adultos, nos quais a causa cardíaca é frequente,³⁸ em crianças as principais etiologias da PCR pré-hospitalar são síndrome da morte súbita do lactente (20-60%), trauma (19-53%) e causas respiratórias (4-41%).^4,19,35,39

Em estudo que analisou as PCR pediátricas pré-hospitalares admitidas em UTI, observou-se que a etiologia cardíaca apresentou sobrevida com bom prognóstico neurológico em 65%, contrastou com 39% quando a etiologia foi não cardíaca (OR 6,40; 95% IC 1,65-24, 76).³⁵

A morte súbita corresponde a uma das causas mais frequentes em lactentes⁴⁰ e nessas circunstâncias a causa cardíaca provavelmente é subestimada, pois a etiologia cardiovascular, como as canalopatias,⁴¹ doenças hereditárias caracterizadas por alteração em canais iônicos que ocasionam maior susceptibilidade a arritmias, pode estar presente e não diagnosticada.²¹

A sobrevida em vítimas pediátricas de trauma (n = 2.299) é muito baixa, gira em torno de 1,1% à alta hospitalar, somente 0,3% com bom prognóstico neurológico.¹⁹ Por outro lado, em afogamentos, a sobrevida à alta hospitalar chega a 22,7%, 6% com bom prognóstico neurológico.^4,11 Entre as variáveis que interferem no desfecho do afogamento destacam-se a duração da submersão, a temperatura da água e o início precoce da RCP. Sobrevida com função neurológica intacta já foi descrita em submersão prolongada em águas geladas.⁴²

Embora a etiologia possa influenciar o prognóstico, a determinação da causa na PCR pré-hospitalar é frequentemente presumida e difícil de ser confirmada.

Orientações de RCP via telefônica pelo atendente do SME

Apesar da importância da RCP precoce pela comunidade, apenas um terço a metade recebe RCP na PCR pré-hospitalar.⁴³ Desse modo, a participação do SME através de orientação da RCP via telefônica pode ser relevante.

Estudo observacional em PCR pediátricas pré-hospitalares no Japão observou que a orientação telefônica especializada comparada à ausência de orientação aumentou a taxa de RCP feitas pela comunidade (68,7% versus 27,8%), ventilação boca a boca (43,6% versus 18,4%) e sobrevida após um mês (19% versus 11,2%); porém sem efeito significativo no desfecho neurológico.⁴⁴ Estudo mais recente no mesmo país corroborou os achados anteriores. A orientação telefônica aumentou a feitura de RCP (OR 7,51; 95% IC, 6,60-8,57) e desfecho neurológico favorável após um mês quando comparada à não feitura RCP (OR 1,81; 95% IC, 1,24-2,67).⁴³

Assim, como a RCP pela comunidade constitui elo fundamental da cadeia de sobrevida pediátrica, a atuação via telefônica do atendente apresenta potencial para desencadear o início precoce da RCP e pode maximizar a sobrevida com bom prognóstico neurológico.

Atendimento por serviço médico de emergência

O atendimento da PCR pré-hospitalar por SME parece estar associado a maior sobrevida.^13,45 Estudo pediátrico observou associação com maior sobrevida após intervenções em ambiente pré-hospitalar como a administração de fluidos (OR 1,73; 95% IC 1,07-2,80) e tentativas via intraóssea ou endovenosa (OR 2,40; 95% IC1,20-4,81). Já a aquisição de via aérea avançada não foi associada à sobrevida (OR 0,69, 95% IC 0,43-1,10) e o uso de drogas foi relacionado a pior prognóstico (OR 0,24; 95% IC 0,15-0,39).²⁰ Por outro lado, em estudo pediátrico que envolveu países asiáticos, a obtenção de via aérea avançada foi positivamente associada a sobrevida à alta hospitalar em menores 13 anos (OR 3,35; 95% IC 1,23-9,13).¹³

Consequentemente, ainda não há consenso de quais manobras, além da compressão torácica de alta qualidade e emprego do DEA, devem fazer parte da RCP pré-hospitalar. Estudar cada uma das possíveis intervenções no pré-hospitalar que possam impactar na sobrevida é desejável, porém de difícil execução pela dificuldade de obter número de casos de PCR pediátrica com poder estatístico.

Ritmo

Os ritmos não chocáveis são os mais observados na PCR pediátrica pré-hospitalar,^21,30,46 foram identificadas assistolia em 39 a 78% e atividade elétrica sem pulso (AESP) em 10 a 31% dos pacientes.^{4,13,23,35,44}

Os ritmos chocáveis estão presentes em cerca de 35% dos adultos,²¹ sua frequência é menor em pediatria e variável com a idade (5-11% em crianças e 19-21% em adolescentes).^20,44 O ritmo chocável foi identificado como um dos fatores fortemente associados a sobrevida na PCR pré-hospitalar que envolve adultos e crianças.^{10,19,21,23,30,35} Estudo retrospectivo pediátrico pré-hospitalar pan-asiático que envolveu 974 crianças menores 17 anos também observou essa associação (OR 20,29; 95% IC, 9,45-43,57).¹³

Apesar de os ritmos chocáveis, associados a melhor sobrevida, serem pouco frequentes na faixa etária pediátrica, esse grupo etário apresenta maior sobrevida do que os adultos, os fatores que determinam esse desfecho são não esclarecidos.

Desfibrilação precoce

A desfibrilação rápida é fundamental para sobrevida de pacientes em FV. Assim, o uso rotineiro do DEA está indicado em todas as PCR pré-hospitalares pelas diretrizes de ressuscitação.^8,33,47 Estudo que incluiu crianças entre um a 17 anos observou que os ritmos chocáveis foram menos frequentes em crianças menores de oito anos do que em adultos (11,6% versus 23,7%) e que o uso do DEA foi 16,3% em menores de oito anos versus 28,3% em adultos.²⁸ Outros estudos confirmam essa observação.^13,22,30,45

A disponibilidade de DEA em locais públicos associada ao treinamento de suporte básico de vida (SBV) apresentou forte associação à sobrevida com bom prognóstico neurológico em crianças em estudos japonês (OR 5,13; 95% IC 2,64-9,96)⁴⁴ e australiano (OR 4,74; 95%IC 1,49-15,05). Nesse estudo, o treinamento em SBV foi associado ao incremento de dez vezes na RCP e uso de DEA pela comunidade, além do aumento de sobrevida a alta com bom prognóstico neurológico de 42% para 64% no mesmo período.³⁵

Apesar do reconhecimento crescente da importância do SBV e da desfibrilação precoce, transpor a recomendação para a efetiva disseminação na comunidade persiste como um grande desafio.

Qualidade do suporte básico de vida

Os princípios do SBV de alta qualidade incluem: minimizar a interrupção das compressões, evitar a hiperventilação, manter frequência e profundidade adequadas de compressões e permitir o retorno completo do tórax.⁴⁷ A partir das diretrizes de ressuscitação de 2005,⁴⁸ há ênfase crescente na importância do SBV, pois a RCP de alta qualidade pode estar associada a maior sobrevida.^45,49,52 Em ritmos chocáveis, a fração de compressão (proporção do tempo destinado à compressão torácica durante a RCP) elevada foi associada a maior sobrevida em adultos (OR 3,01; IC 95%, 1,37-6,58).⁴⁹ A profundidade das compressões (maior do que 38 mm) em adultos foi associada à sobrevida à alta (OR1,45; IC 95%, 1,20-1,76).⁵¹ Entretanto, a maioria desses estudos foi feita em adultos e em PCR pediátrica hospitalar.

Vários aspectos do SBV têm sido avaliados. Estudo em PCR pré-hospitalar em adultos avaliou a taxa de compressão torácica e observou associação com retorno da circulação espontânea (RCE) (OR 0,78; 95% IC, 0,66-0,92, p < 0,003), mas não com a sobrevida a alta hospitalar (OR 0,82; 95%IC, 0,63-1,07, p < 0,14).⁴⁹

Estudo prospectivo multicêntrico encontrou diversas oportunidades de melhoria na RCP pediátrica pré-hospitalar, pois detectou baixa adesão (22 a 58%) aos parâmetros de qualidade de RCP.⁴⁵ Outro parâmetro relevante é a ventilação apropriada, pois a hiperventilação reduziu a perfusão coronariana (p = 0,03) e sobrevida (p = 0,006), mesmo em equipes treinadas em modelos animais.^53,54

Profundidade adequada de compressões foi observada em somente 58% das RCP em pacientes pediátricos, não foi detectada associação com RCE.⁴⁵ Estudos em animais sugerem que a interrupção das compressões torácicas resulta em queda abrupta da perfusão coronariana e são necessárias várias compressões torácicas para retomar a pressão de perfusão coronariana adequada.⁵⁵

O completo retorno do tórax no fim da compressão permite a diminuição da pressão intratorácica e favorece a pré-carga e perfusão coronariana, além de permitir a entrada passiva de ar, fatores fundamentais para se alcançar RCE.⁵⁶

Há evidências de que o SBV de alta qualidade está associado ao aumento da sobrevida. Assim, esforços para ampliar as oportunidades de melhorias em ambiente pré-hospitalar são essenciais.

PCR hospitalar

A padronização do estilo Utstein pediátrico ocorreu em 1995⁵⁷ e estimulou o registro e a criação de bancos de dados em RCP. Um exemplo é o National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR), iniciado em 2000, para coleta de dados prospectivos em diversos hospitais dos EUA,⁵⁸ com objetivo primário de melhoria da qualidade da RCP. Esse registro possibilitou uma base de informações robusta para desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências, além de permitir comparação de dados entre diversos hospitais e implantação de estratégias de melhoria. Em 2010, o NRCPR foi incorporado ao programa Get With The Guidelines - Resuscitation Registry (GWTG-R) para facilitar registro, análise, implantação e disseminação das diretrizes, além de prática baseada em evidências.⁸

Os estudos em PCR hospitalar pediátrica apresentam ampla variabilidade quanto ao prognóstico, o que pode ser explicado pelas diferenças regionais, desenho do estudo, população estudada, característica e setor do hospital, atuação do time de resposta rápida e cuidados pós-ressuscitação, entre outros (tabela 2).

Tabela 2
Caracterização de estudos em PCR pediátrica hospitalar

Autor	País	Ano	Tipo Estudo	Número pacientes	Local	RCE (%)	Sobrevida alta (%)	Sobrevida com bom prognóstico neurológico (%)	Sobrevida 1 ano (%)
Slonin62	EUA	1997	Prospectivo	205	UTI	ND	13,7	ND	ND
Suominen71	Finlandia	2000	Retrospectivo	118	Hospitalar	62,7	19,5	12,7	17,8
Reis59	Brasil	2002	Prospectivo	129	Hospitalar	64	16,2	15	14,7
Guay72	Canadá	2004	Retrospectivo	203a	Hospitalar	73,8	40,8	23,4	26
Rodríguez-Nuñes37	Espanha	2006	Prospectivo	116	UTI	59,5	35,3	31	34,5
Tibballs73	Austrália	2006	Prospectivo	111	Hospitalar	76	36	ND	34
Nadkarni60	EUA e Canadá	2006	Prospectivo	880	Hospitalar	52	27	18	ND
de Mos75	Canadá	2006	Retrospectivo	91	UTI	82	25	18	ND
Meaney63	EUA	2006	Prospectivo	411	UTI	48,9	21,4	14	ND
Wu76	Taiwan	2009	Retrospectivo	316	Hospitalar	72,2	20,9	15,5	ND
Meert77	EUA	2009	Retrospectivo	353b	Hospitalar	ND	48ª	46a	ND
Olotu78	Kenya	2009	Prospectivo	114c	Hospitalar	ND	15,7% PCR	ND	ND
Berens79	EUA	2011	Retrospectivo	257	Hospitalar	56,8	31,1	19,8	ND
Girotra29	EUA	2013	Retrospectivo	1031	Hospitalar		34,8	61	ND
López-Herce80	Espanha	2014	Prospectivo	200	Hospitalar	74	41	77,9	ND
Berg81	EUA	2013	Prospectivo	5870 eventos	Hospitalar	72	39	95	ND
Zeng74	China	2013	Prospectivo	174	Hospitalar	62,1	28,2	86	12,1
RIBEPCI82	Multinacional	2013	Prospectivo	502	Hospitalar	69,5	39,2	34,8	ND
Straney83	Austrália, Nova Zelândia	2015	Prospectivo	677	UTI	ND	63,7	ND	ND
Rathore68	Índia	2016	Prospectivo	314	Hospitalar	64,6	14	77	11,1
Berg84	EUA	2016	Prospectivo	139	UTI	65	45	89	ND
Gupta85	EUA	2017	Retrospectivo	154	UTI	100	66,6	94,3	ND
Andersen86	EUA	2017	Prospectivo	182	Hospitalar	ND	53,8	ND	ND
Sutton64	EUA	2018	Prospectivo	164	UTI	90	47	75,7	ND
Shimoda-Sakano, Annals69	Brasil	2018	Prospectivo	220	Hospitalar	70,1	28,7	ND	ND
Edward-Jackson70	Malawi (África)	2019	Prospectivo	135	Hospitalar	6	0	0	0

• (Atualização e adaptação de Lopez Herce, sob autorização).
• ^a
  Inclui pacientes em apneia, 55 pacientes em PCR.
• ^b
  Não incluídos todos pacientes em PCR, somente com RCE sustentada.
• ^c
  Inclui neonatos e crianças em apneia e PCR.

A pesquisa em RCP pediátrica hospitalar foi estimulada a partir do Utstein, foi desenvolvido no Brasil o primeiro estudo pediátrico com aplicação dessa padronização.⁵⁹ Em estudo prospectivo observacional multicêntrico que incluiu adultos e crianças em serviços de emergência, observou-se que a maioria dos ritmos durante PCR foi não chocável e a sobrevida à alta foi maior em crianças do que adultos (27% versus 18%, OR 2,29; 95% IC 1,95-2,68).⁶⁰ Por outro lado, estudo mais recente, retrospectivo multicêntrico, que usou a mesma base de dados do estudo anterior, observou que a sobrevida à alta foi semelhante entre adultos e crianças (23% versus 20%).⁶¹

Considerando os diversos setores do hospital, a sobrevida à alta foi observada em 13,7 a 47% nos estudos feitos em UTI pediátrica,^62,64 12,8% em estudos multicêntricos em serviços de emergência pediátrico⁶⁵ e 37 a 39,2% considerando todos os setores do hospital.^66,67

Estudos que avaliam sobrevida à alta hospitalar em países menos favorecidos são escassos. Na Índia, a sobrevida à alta foi 14,5%, 77,1% com bom prognóstico neurológico.⁶⁸ No Brasil, a análise de banco de dados revelou 32,8% de sobrevida à alta em um hospital pediátrico terciário universitário.⁶⁹

Em hospital terciário universitário na África com recursos limitados, inclusive escassez de equipe treinada, equipamentos (desfibrilador), medicações e leitos de UTI, a mortalidade foi 100% em 24 h. Contribuiu para esse cenário a etiologia infecciosa (malária, sepse) associada a comorbidades peculiares (HIV e desnutrição), que comprometem todo o cuidado do paciente desde o período pré, durante e pós RCP.⁷⁰ A tabela 2 descreve os desfechos da PCR pediátrica hospitalar.^{29,37,60,63,64,68,86} A sobrevida após um ano variou de 11,1 a 34,5% entre os estudos.^59,68,71,74 Diversos fatores podem estar associados à sobrevida da PCR pediátrica hospitalar e serão discutidos a seguir.

Idade

O grupo etário parece influenciar a incidência da PCR hospitalar. Estudo retrospectivo coorte observou maior incidência em menores de um ano comparados a crianças e adolescentes (0,79/1000 versus 0,56/1000). Apesar da maior incidência nesse grupo etário, a mortalidade em lactentes (46,8%) foi significativamente menor do que nos demais grupos, um a dois anos, três a cinco anos, seis a 11 anos, 12 a 17 anos (58,8%, 57,7%, 64,8%, 70%, respectivamente).¹

Estudo multicêntrico feito em UTI pediátricas observou sobrevida à alta de 27% no período neonatal, 36% em lactentes, 19% em crianças de um a oito anos e 16% em maiores de oito anos.⁶³ Menor sobrevida foi obtida em centro terciário pediátrico, 17,8% nos lactentes, 7,5% em um a quatro anos e 3,4% em maiores de oito anos.⁶⁹ Ambos os estudos demonstram menor sobrevida com a progressão da idade.

A análise da sobrevida em longo prazo é escassa. Estudo multicêntrico obteve sobrevida após um ano de 52,4% em menores de um ano, 43,4% em um a quatro anos, 41,7% em cinco a 12 anos, 41% em maiores de 13 anos.⁸⁷

Desse modo, a idade parece ser fator determinante no prognóstico. Entretanto, os fatores associados a essa observação não são esclarecidos.

Duração da RCP

Alguns autores observaram que a duração da RCP hospitalar pediátrica foi inversamente relacionada à sobrevida.^{42,59,82,84,87,89} Observou-se uma relação negativa entre duração da RCP e sobrevida (OR 0,95; 95% CI 0,91-0,98) em trabalho prospectivo em hospital terciário pediátrico no Brasil com emprego do estilo Utstein.⁵⁹ Estudo prospectivo pediátrico em UTI observou sobrevida à alta hospitalar nas RCP com duração menor do que três minutos de 66% e com duração maior do que 30 minutos de 28%.⁸⁴ Registro multicêntrico obteve queda de 2,1% por minuto da sobrevida à alta em RCP menor do que 15 minutos e queda de 1,2% por minuto no desfecho neurológico favorável.⁸⁸ Por outro lado, estudos que incluíram PCR pediátrica prolongada (maior do que 30-35 minutos) apresentaram prognóstico neurológico favorável em 60 a 89%.^84,88

Quanto maior a duração da RCP, maior o período de baixo débito cardíaco com potencial lesão de órgãos. O incremento da sobrevida à alta hospitalar com prognóstico neurológico favorável a despeito da duração prolongada é de causa multifatorial, a melhor qualidade da RCP e os avanços nos cuidados pós-PCR são os prováveis fatores determinantes.

Horário e dia da semana

A influência do horário e dia da semana no desfecho da PCR foi avaliada por alguns autores. Estudo em adultos observou maior sobrevida em períodos diurnos em dias de semana (20,6%; 95% IC, 20,3-21%) comparada ao período noturno e aos fins de semana (17,4%; 95% IC, 16,8-18%; OR 1,15; 95% IC, 1,09-1,22).⁹⁰ Estudo multicêntrico em pediatria também detectou menor sobrevida à alta hospitalar no período noturno quando comparado ao período diurno (OR 0,88, 95% IC, 0,80-0,97, p < 0,007).⁹¹

A diferença nos processos de cuidados aos pacientes entre os períodos diurno e noturno, como menor relação enfermeira/paciente, presença de profissionais menos experientes, maior possibilidade de erro e redução do desempenho de habilidades psicomotoras pode explicar esses resultados.⁹⁰

As unidades de internação hospitalar precisam desenvolver mecanismos que possibilitem a melhoria e uniformização do atendimento da RCP independentemente do horário e dia da semana.

Administração de drogas

Entre as drogas usadas durante a RCP, a epinefrina é a de maior destaque. Apesar de seu uso frequente, não é totalmente conhecida a sua efetividade, segurança e dose adequada.⁹² A epinefrina tem sido usada na RCP desde 1960 devido ao efeito de aumento da pressão perfusão coronariana e cerebral, além de aumentar a possibilidade de RCE e sobrevida à admissão hospitalar.⁹³ Entretanto, pode reduzir o fluxo na microcirculação e favorecer arritmias e redução de fluxo sanguíneo cerebral.⁹²

Estudos que compararam o uso da epinefrina versus placebo observaram que a epinefrina aumenta o RCE (RR 3,09; 95% IC 2,82-3,89, n = 8469) e sobrevida à alta (RR 1,44; 95% IC 1,11-1,86, n = 8538).^92,94,95 Porém, ao considerar o prognóstico neurológico, não houve diferença entre dose convencional de epinefrina e placebo (RR 1,22; 95% IC 0,90-1,92).^94,95

Outro aspecto de interesse foi o uso de doses altas comparado a doses convencionais de epinefrina em PCR pediátrica.^96,97 Trabalho prospectivo randomizado pediátrico feito no Brasil evidenciou que o uso de dose alta de epinefrina após a dose convencional reduziu a sobrevida em 24 horas (OR para óbito 7,9; 97,5% IC 0,9-72,5; p = 0,08).⁹⁶ Revisão da Cochrane que analisou o uso de epinefrina na PCR pediátrica, ao avaliar o uso da dose padrão de epinefrina comparada a altas doses em PCR pediátrica, não observou diferença significante no RCE (RR 1,13; 95% IC 0,73-1,73) na sobrevida em 24 h (RR 1,04; 95% IC 0,76-1,43) e na sobrevida à alta (RR 1,54; 95% IC 0,17-13,66).⁹²

O momento da administração da primeira dose tem sido objeto de estudo recente e parece ter relevância nos desfechos.⁹⁸ Estudo pediátrico em PCR hospitalar observou que em ritmos não chocáveis o atraso na administração da epinefrina foi associado a menor chance de RCE [RR por minuto atraso 0,97 (95% IC, 0,96-0,99)], redução da sobrevida à alta hospitalar [(RR 0,95/minuto atraso (95% IC, 0,93-0,98)] e pioria do prognóstico neurológico [(RR 0,95/minuto atraso (95% IC 0,91-0,99)].⁹⁹

O intervalo entre as doses de epinefrina durante a RCP é outro aspecto importante. Estudo pediátrico¹⁰⁰ obteve maior sobrevida à alta em pacientes que receberam epinefrina em intervalos maiores do que três a cinco minutos (maior do que cinco e menor do que oito minutos OR 1,81; 95% IC 1,26-2,59) e oito a dez minutos (OR 2,64; 95% IC 1,53-4,55), de três a cinco minutos é o intervalo recomendado pelas atuais diretrizes de ressuscitação de 2015.

Considerando o número de doses de epinefrina, esse foi inversamente associado a menor sobrevida em 12 meses. A administração de mais de quatro doses de epinefrina foi independentemente associada a menor sobrevida após um ano (OR 0,52; 95% IC 0,30-0,92).⁸⁷

A epinefrina permanece como a medicação mais usada na PCR por aumentar a taxa de RCE. Entretanto, sua influência na sobrevida em longo prazo e no prognóstico neurológico ainda necessita ser comprovada.

Monitoração no momento do evento

A monitoração prévia à RCP influencia a sobrevida da PCR em adultos e crianças. Estudo retrospectivo em adultos comparou sobrevida à alta em locais com e sem monitoração por telemetria (cardíaca) e obteve 20,8% versus 16,1%, respectivamente.⁹⁰ Estudo pediátrico também observou menor mortalidade quando a PCR ocorre em ambiente monitorado (OR 0,51; 95% IC 0,30-0,87, p = 0,01).⁸⁶

A ocorrência de PCR em serviço de emergência, ou seja, em locais com menor monitoração, é mais frequente em países menos favorecidos, provavelmente em função da escassez de leitos de UTI. A PCR pediátrica na UTI apresenta melhor sobrevida à alta comparada aos demais setores do hospital (OR 0,38; 95% IC 0,15-0,86),⁸² possivelmente em função da monitoração apropriada, resulta em detecção e intervenção precoce frente a sinais de deterioração clínica.

No Japão, observou-se maior ocorrência de PCR em enfermarias pediátricas quando comparado à base dados dos EUA (27% versus 14%), demonstrou escassez de leitos de UTI. Entretanto, não houve diferença significante no desfecho.¹⁰¹

A monitoração permite o diagnóstico e início precoce da RCP com provável impacto favorável no desfecho da PCR pediátrica.

Monitoração da qualidade da RCP

A avaliação da qualidade e do desempenho da RCP tem permitido avanços na ciência e na prática clínica. Através de novas tecnologias é possível monitorar os parâmetros da RCP durante o atendimento, é recomendado seu uso na prática clínica, sempre que disponível.¹⁰² As categorias de monitoração de RCP podem ser classificadas em fisiológicas (dependente do paciente) e de desempenho da RCP (dependente do ressuscitador).

As diretrizes de RCP recomendam uniformização das compressões torácicas de acordo com a faixa etária, porém essa abordagem não avalia a resposta individual aos esforços de RCP.⁵² Assim, adequar a qualidade da RCP a parâmetros fisiológicos, através da avaliação invasiva hemodinâmica (pressão arterial invasiva e pressão venosa central), e do CO₂ expirado (EtCO₂), através da capnografia, pode aumentar a sobrevida.^102,107 Dados pediátricos de qualidade de RCP são limitados até momento, as recomendações são baseadas em consenso de especialistas.¹⁰² O valor de EtCO₂ parece diretamente relacionado a fluxo pulmonar, débito cardíaco e sobrevida. O consenso em qualidade da RCP recomenda titular o desempenho para atingir EtCO₂ > 20 mmHg, baseado em estudos experimentais e dados limitados em adultos.¹⁰² Revisão recente destacou que o valor evolutivo do EtCO₂ pode ser mais confiável do que o seu valor estático ao longo da RCP.¹⁰³ Dessa forma, apesar de todas as diretrizes de RCP pediátrica recomendarem o uso de capnografia durante a PCR como uma medida de qualidade das compressões, não há estudos pediátricos que permitam concluir o seu real papel.

Estudos observacionais que analisam a pressão arterial diastólica sugerem associação com a pressão de perfusão coronariana. Publicação pediátrica recente sugere que as compressões torácicas podem ter como alvo a pressão diastólica mínima e corresponder a uma medida de desempenho que pode determinar o desfecho da RCP.¹⁰⁴ Neste estudo, a sobrevida à alta hospitalar foi 70% mais frequente quando a pressão arterial diastólica foi maior do que ou igual a 25 mmHg em lactentes e maior do que ou igual a 30 mm Hg em crianças maiores de um ano. Assim, baseado em estudos animais e dados limitados em adultos e crianças, é razoável o uso de parâmetros fisiológicos para monitorar e maximizar a qualidade de RCP.¹⁰⁵

A RCP de alta qualidade também é considerada um dos determinantes na sobrevida tanto em ambiente pré-hospitalar como hospitalar.¹⁰⁶ Estudo em adultos revelou que quando a compressão torácica foi menor do que 100/minuto, houve redução de 72% para 42% no RCE.¹⁰² Por outro lado, estudo pediátrico observou que taxas de compressão de 80-100/minuto (menor do que o recomendado pelas diretrizes atuais). comparadas a 100-120/minuto, apresentaram maior sobrevida à alta (RR 1,92; 95% IC 1,13-3,29, p = 0,017) e melhor prognóstico neurológico (RR 2,12; 95% IC 1,09-4,13, p = 0,027).⁶⁴

Titular os parâmetros fisiológicos e de qualidade da RCP parece promissor e podem representar uma mudança do atendimento convencional, no qual são recomendados parâmetros preestabelecidos de qualidade. São necessários mais estudos para esclarecer o real papel dos parâmetros de qualidade RCP e seus respectivos valores alvos.

Ritmo inicial

O ritmo inicial tem sido associado ao desfecho da PCR pré-hospitalar^10,30 e hospitalar.^60,74,87 A sobrevida à alta hospitalar nos ritmos chocáveis foi maior em crianças do que adultos, 24% versus 11% (OR 2,73; 95% IC 2,23-3,32), respectivamente em estudo que analisou o primeiro ritmo documentado.⁶⁰

Apesar de os ritmos chocáveis não serem frequentes em crianças, a presença de FV ou TV sem pulso, como ritmo inicial, representou maiores chances de RCE sustentada (mais de 20 minutos) (64,7% versus 39,1%, p < 0,046) e maior sobrevida à alta hospitalar (58,8% versus 21,7%, p < 0,02)⁸⁹ quando comparada a assistolia e Aesp. Na análise da sobrevida em um ano, ocorreram em 64,7% ritmos chocáveis, 56,5% Aesp, 16,7% em assistolia.⁸⁷

O melhor prognóstico dos ritmos chocáveis envolve seu maior potencial de reversibilidade. Dessa forma, concentrar esforços para a RCP precoce, reconhecimento do ritmo chocável e rápida desfibrilação deve persistir como prioridade.

Causa imediata e categoria da doença de base

A PCR pediátrica hospitalar ocorre em sua maioria em pacientes portadores de doenças crônicas, representa 71 a 90,9% dos casos.^59,82,87,89 A categoria da doença crônica pode sofrer influência da região analisada e estar associada a maior ou menor mortalidade. Na Índia, por exemplo, a desnutrição foi encontrada em 65% das RCP pediátricas.⁶⁸

O prognóstico RCP parece sofrer influência da doença crônica associada. As doenças onco-hematológicas (OR 3,33 IC 95%, 1,60- 6,98) e neurológicas (OR 5,19 IC 95% 1,49-18,73) conferiram maior mortalidade em estudo pediátrico prospectivo multicêntrico internacional.⁸²

Crianças portadoras de cardiopatias congênitas ou adquiridas representam um grupo de maior risco de PCR.^85,108 Em estudo multicêntrico em UTI pediátricas cardiológicas, a prevalência de PCR em cardiopatias não cirúrgicas comparadas às cirúrgicas foi 50% maior e a sobrevida foi menor (37,7% versus 62,5%, p < 0,0001, respectivamente).¹⁰⁸

Em relação às causas preexistentes mais frequentes da PCR pediátrica, registro dos EUA destacou as causas respiratórias (58%), choque (36%) e insuficiência cardíaca (31%) como as mais prevalentes.⁶⁰ Por outro lado, estudo na Índia identificou sepse (71%), doenças respiratórias (39,5%) e doenças neurológicas (31,5%).⁶⁸

Estudo brasileiro prospectivo feito em hospital pediátrico terciário observou entre as principais causas as doenças respiratórias (61%), seguida de choque (29%),⁵⁹ e estudo mais recente na mesma instituição detectou uma mudança dessa distribuição, com declínio da causa respiratória (56%) e incremento do choque (43%).⁶⁹

Alguns estudos demonstram que condições que precedem a PCR pediátrica foram associadas a aumento de mortalidade, como a hipotensão (OR 3,26; 95% IC, 1,89-5,92, p < 0,001) e sepse (OR 2,45; IC 95%, 1,52-3,97; p < 0,001).⁸⁶ Outros estudos reforçam esse achado ao observar que o uso de drogas vasoativas^68,89 (OR 4,47; 95% IC, 1,72-9,37; p < 0,001)⁶⁸ e o choque que precede a PCR^69,82,86 (OR 2,46; 95% IC, 1,52-3,97, p < 0,001)⁸⁵ conferiram um prognóstico reservado à RCP.

As variações da etiologia da PCR podem refletir melhorias na prevenção e assistência de doenças respiratórias e a associação de doenças crônicas, conferir maior mortalidade ao choque. Estudar o papel de cada categoria de doença crônica na incidência e no prognóstico da RCP não é tarefa fácil, pois necessita de grandes estudos multicêntricos com extenso número de pacientes.

Tendência e prognóstico da PCR pediátrica hospitalar

A PCR pediátrica hospitalar parece apresentar comportamento distinto ao longo do tempo. Ao analisar a tendência das PCR hospitalares pediátricas nos Estados Unidos, observou-se aumento na incidência de PCR 0,57/1.000 em 1997 para 1,1/1.000 em 2012 (p < 0,05) e declínio da mortalidade no mesmo período, de 51% para 40% (p < 0,05).¹ Considerando o ambiente de terapia intensiva, inclusive 32 serviços dos EUA, a sobrevida à alta hospitalar após PCR pediátrica era 13,7% na década 1990⁶² e 22% na década de 2000.⁶³ Tendência semelhante foi observada em outros países, como na Espanha, onde houve melhoria significativa na sobrevida à alta hospitalar de 25,9 para 41%, em 10 anos, a maioria com bom prognóstico neurológico.^25,89 Dados obtidos em hospital pediátrico terciário brasileiro observaram aumento da taxa de RCE (64 para 70%) e da sobrevida à alta hospitalar (19 para 32,8%) em 15 anos.^59,69

A tendência a aumento da sobrevida da PCR pediátrica em diversos serviços e países provavelmente é resultado de múltiplos esforços que envolvem melhoria da qualidade do SBV, SAV e cuidados pós-PCR, resultados do avanço da ciência da RCP.

Conclusão

A PCR pediátrica pré-hospitalar é rara, apresenta menor sobrevida quando comparada ao cenário hospitalar e ao prognóstico neurológico reservado.

Por outro lado, a PCR pediátrica hospitalar apresenta maior sobrevida do que a PCR pré-hospitalar, devido ao reconhecimento precoce associado ao SBV de alta qualidade, SAV apropriado e cuidados pós-RCP. Nos últimos anos, observamos uma tendência à melhoria da sobrevida da PCR pediátrica em algumas comunidades e hospitais, a sobrevida com bom prognóstico neurológico é mais frequente em crianças do que em adultos.

Os dados epidemiológicos de PCR pediátrica disponíveis estão especialmente concentrados em países da América do Norte, Europa, Ásia e na Austrália que participam de grandes registros internacionais. O aprimoramento dos desfechos da PCR pediátrica depende de esforços no esclarecimento dos fatores associados a melhor sobrevida com bom prognóstico neurológico. Para ampliar o conhecimento nessa área, estudos epidemiológicos em hospitais pediátricos localizados em áreas menos favorecidas persistem como prioridade de pesquisa, sãp fundamentais para implantação de estratégias de prevenção, melhorias no desempenho da RCP, além de permitir a análise de possíveis variações regionais da epidemiologia da RCP entre os diversos serviços e países.

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  Como citar este artigo: Shimoda-Sakano TM, Schvartsman C, Reis AG. Epidemiology of pediatric cardiopulmonary resuscitation. J Pediatr (Rio J). 2020;96:409-21.
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  Estudo vinculado à Universidade de São Paulo (USP), Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto da Criança, São Paulo, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Ago 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Aug 2020

Histórico

• Recebido
  1 Jul 2019
• Aceito
  31 Jul 2019
• Publicado
  30 Set 2019