Cenários desafiadores no tratamento do câncer de pulmão

O câncer de pulmão continua sendo um problema mundial de saúde: desde meados da década de 1980 é o líder em mortalidade, correspondendo a aproximadamente 13% de todos os casos novos de câncer.¹ No Brasil, é o primeiro mais letal em homens e o segundo em mulheres, sendo responsável por 28.717 óbitos em 2018.²

Considerando que o cigarro é o principal fator de risco, o câncer de pulmão é uma das principais causas de morte evitável. Devido à redução do tabagismo, foi possível observar uma diminuição na taxa de mortalidade por câncer de pulmão a partir de 2011. Mesmo assim, quase 75% dos pacientes com câncer de pulmão ainda são diagnosticados com câncer localmente avançado ou metastático. No cenário de doença avançada, a expectativa de vida em cinco anos é menor do que 20%, e o tratamento sistêmico ainda é a principal opção terapêutica disponível. Em contraste, aqueles diagnosticados em estágio inicial apresentam taxas de sobrevida em cinco anos de 50-90%.^1,2

O acesso a procedimentos diagnósticos para a obtenção de amostras de tecidos, aliado ao avanço do tratamento cirúrgico e sistêmico, difere entre instituições públicas e privadas. No sistema público, os procedimentos diagnósticos menos invasivos, como biópsia percutânea com agulha guiada por imagem ou broncoscopia, são escassos e acarretam atraso na linha do tempo no atendimento a pacientes com esse tipo de câncer.³

Nos últimos dez anos, a cirurgia torácica evoluiu rapidamente com o desenvolvimento e a assimilação de técnicas minimamente invasivas no manejo do câncer de pulmão. De acordo com o banco de dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica, entre agosto de 2015 e dezembro de 2016, 52% dos pacientes com câncer de pulmão foram submetidos à ressecção anatômica pulmonar minimamente invasiva. Esse número é superior aos relatados por sociedades europeias.⁴ Recentemente, a cirurgia torácica assistida por robótica também foi adotada. No entanto, o acesso a essa tecnologia é ainda muito restrito. A lobectomia segue como o procedimento cirúrgico realizado com mais frequência.⁵

Apesar do avanço das técnicas cirúrgicas, uma pequena proporção de pacientes é submetida à cirurgia com intenção curativa. Os dados sugerem que somente um quarto dos pacientes é submetido a tratamento cirúrgico. O acesso à cirurgia curativa é provavelmente influenciado por diferenças socioeconômicas, performance status, comorbidades, distribuição geográfica e idade avançada.⁶ Dados do Instituto Nacional de Câncer revelam que, entre 2010 e 2018, mais de 45% das mortes ocorreram em pacientes com mais de 70 anos.² Estudos que avaliem populações especiais são escassos. Um estudo retrospectivo realizado em uma instituição portuguesa conseguiu demonstrar que a ressecção sublobar em pacientes acima de 70 anos teve resultados semelhantes quanto a taxas de recidiva e mortalidade que as da tradicional lobectomia.⁷ Dados da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo mostram que a probabilidade de realização de cirurgia é menor naqueles com menor escolaridade.⁸

Em um estudo retrospectivo, Younes et al.⁹ avaliaram dados coletados de 2.673 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células metastático tratados em dois centros de câncer entre 1990 e 2008. Apenas 10% dos pacientes apresentavam um escore no Karnofsky performance status (KPS) > 90, e metade dos pacientes tinham um escore no KPS ≤ 70%, refletindo o acesso tardio dos pacientes a centros especializados em câncer. Sabe-se que o KPS é influenciado por múltiplos fatores, mas talvez a anorexia e a perda de peso sejam alguns dos principais problemas. Esse tema foi abordado por Franceschini et al.¹⁰ em um estudo relacionando a perda de peso e a anorexia como fatores independentes para mortalidade antes mesmo de se iniciar o tratamento para câncer de pulmão.

Mais recentemente, um estudo¹¹ coletou dados da vida real de 1.256 pacientes de sete países, incluindo 175 brasileiros. Todos os pacientes da coorte brasileira receberam pelo menos tratamento de primeira linha. O teste de mutação do EGFR foi realizado em apenas 58% dos pacientes (17% dos quais apresentavam mutação) e o teste de rearranjo do ALK foi realizado em 11% (nenhum teste positivo). A maioria dos pacientes foi tratada com regime duplo de platina. Esses resultados podem refletir o fato de que a maioria dos pacientes brasileiros com diagnóstico de câncer de pulmão não pequenas células avançado/metastático e que possuem bom resultados no KPS estão sendo tratados com quimioterapia dupla de platina devido ao acesso através do sistema público de saúde.

O diagnóstico de mutações induzidas por tumores é essencial para a seleção do tratamento mais adequado. O acesso mais amplo ao perfil genômico de tumores e a respectiva terapia-alvo molecular correspondente é uma prioridade de alto nível no Brasil. Restrições e barreiras financeiras nacionais estão entre as possíveis razões que explicam o porquê de o uso clínico de inibidores de tirosina quinase e de bloqueadores de correceptores ser tão baixo em pacientes tratados no sistema público de saúde.

Embora drogas anti-EGFR tenham sido incorporadas no sistema público de saúde em 2015, nem o teste nem o medicamento estão facilmente disponíveis ou são rotineiramente fornecidos aos pacientes, mesmo em 2020. O primeiro inibidor de ALK aprovado para uso no Brasil foi o crizotinibe em fevereiro de 2016. Estima-se que o atraso na aprovação do crizotinibe tenha resultado na morte prematura de mais de 700 pacientes em consequência da falta de acesso a esse medicamento. Embora haja dados conflitantes sobre o custo-benefício de inibidores de tirosina quinase no Brasil, Aguiar et al.¹² comentam que existem diferentes modelos para a análise desses dados no Sistema único de Saúde e demonstram que o uso de drogas anti-EGFR podem sim ser custo-efetivas.

A falta de dados locais em muitos setores destaca a necessidade de estudos regionais para ajudar no desenvolvimento de programas eficazes na prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de pulmão, bem como a criação de algoritmos e diretrizes de triagem, no Brasil.

Na última década, além de novas drogas, inovações tecnológicas em assistência surgiram em alta velocidade para permitir a individualização do tratamento do câncer; no entanto, o aumento em sua acessibilidade econômica não acompanhou essa evolução devido aos custos. A população com câncer de pulmão é bastante heterogênea. É fundamental que possamos analisar os diferentes cenários e propor condutas que possam atender a todos os desafios da prática clínica.

REFERENCES

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  » https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20180255

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Set 2020
• Data do Fascículo
  2020