Ao Editor:
Necrose da gordura epipericárdica é uma causa rara, benigna e autolimitada de dor
torácica aguda, com apenas 35 casos relatados na literatura.(
11. Baig A, Campbell B, Russell M, Singh J, Borra S. Epicardial fat
necrosis: an uncommon etiology of chest pain. Cardiol J. 2012;19(4):424-8.
http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 PMid:22825906
http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 P...
,
22. Runge T, Greganti MA. Epipericardial fat necrosis - a rare cause of
pleuritic chest pain: case report and review of the literature. Arch Med Sci.
2011;7(2):337-41. http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2011.22088 PMid:22291777
PMCid:PMC3258729
http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2011.2208...
) Apresenta-se como dor torácica pleurítica de início recente em pacientes
saudáveis e, portanto, é um importante diagnóstico diferencial de dor torácica aguda
nesse grupo de indivíduos. A fisiopatologia tem sido rotulada de idiopática ou
relacionada a dano agudo a esse tecido adiposo, secundário a torção vascular, trauma
ou sangramento microvascular.
Relatamos o caso de uma paciente saudável de 23 anos de idade, usuária crônica de contraceptivo oral, que se apresentou ao departamento de emergência com história de dois dias de dor torácica pleurítica à direita, associada a dispneia leve. Não apresentava febre, tosse, sibilância, ou outros sintomas respiratórios. O exame físico realizado no departamento de emergência revelou saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente, temperatura de 36,8ºC, FC de 110 bpm, FR de 24 ciclos/min e pressão arterial de 110 × 65 mmHg. Os exames laboratoriais foram normais. O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal normal, ao passo que a radiografia de tórax mostrou ligeira opacidade paracardíaca direita e pequeno derrame pleural à direita (Figura 1A), e a TC revelou uma lesão encapsulada arredondada com atenuação de gordura na gordura epipericárdica direita com filamentos periféricos sutis, que são anormalidades típicas atribuídas à necrose da gordura epipericárdica (Figuras 1B e 1C). Embolia pulmonar foi descartada por meio de um protocolo com contraste. A paciente foi então tratada com anti-inflamatórios não esteroides, e seus sintomas resolveram em poucos dias. Quatro semanas depois, a TC de tórax mostrou resolução completa de todos os achados (Figura 2).
Em A, radiografia de tórax em incidência posteroanterior mostrando pequeno derrame pleural e ligeira opacidade paracardíaca direita. Em B, TC de tórax revelando uma lesão encapsulada arredondada com atenuação de gordura e filamentos sutis na gordura epipericárdica direita (seta). Em C, vista coronal e sagital da lesão encapsulada arredondada na gordura epipericárdica direita (setas), sugerindo a presença de necrose da gordura epipericárdica.
TC de tórax realizada quatro semanas após a admissão, mostrando resolução completa dos achados anteriores.
A necrose da gordura epipericárdica é uma entidade rara, relatada pela primeira vez
em 1957 por Jackson et al.(
33. Pineda V, Cáceres J, Andreu J, Vilar J, Domingo ML. Epipericardial
fat necrosis: radiologic diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol.
2005;185(5):1234-6. http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1310 PMid:16247140
http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1310...
) Desde então, foram relatados outros casos semelhantes, e os estudos mais
recentes têm caracterizado essa condição como benigna e autolimitada.
A camada epicárdica ou visceral de tecido adiposo encontra-se no sulco
interventricular ao longo dos átrios e estende-se para a superfície pleural direita e
esquerda. Pode ser mais proeminente em indivíduos obesos, nos quais pode cobrir
completamente a superfície epicárdica.(
11. Baig A, Campbell B, Russell M, Singh J, Borra S. Epicardial fat
necrosis: an uncommon etiology of chest pain. Cardiol J. 2012;19(4):424-8.
http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 PMid:22825906
http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 P...
)
Embora a fisiopatologia da necrose da gordura epipericárdica ainda esteja em debate,
propôs-se torção aguda de um pedículo vascular.(
33. Pineda V, Cáceres J, Andreu J, Vilar J, Domingo ML. Epipericardial
fat necrosis: radiologic diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol.
2005;185(5):1234-6. http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1310 PMid:16247140
http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1310...
) Com efeito, pequenas partes de tecido adiposo ligado ao coração por um
pedículo foram encontradas em alguns pacientes submetidos a cirurgia
cardíaca,(
44. Jackson RC, Clagett OT, Mcdonald JR. Pericardial fat necrosis; report
of three cases. J Thorac Surg. 1957;33(6):723-9. PMid:13429689
) e uma torção aguda do pedículo vascular poderia levar a necrose. Outra
explicação seria uma anormalidade estrutural pré-existente do tecido adiposo, a qual
tornaria essa gordura vulnerável ao trauma causado pelas batidas do
coração.(
55. Lee BY, Song KS. Calcified chronic pericardial fat necrosis in
localized lipomatosis of pericardium. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(1):W21-4.
http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1989 PMid:17179322
http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1989...
) Além disso, supôs-se que fazer força ou levantar peso poderia provocar
mudanças bruscas na pressão intravascular associadas à manobra de Valsalva, causando
hemorragia no tecido adiposo fracamente ligado ao pericárdio.(
11. Baig A, Campbell B, Russell M, Singh J, Borra S. Epicardial fat
necrosis: an uncommon etiology of chest pain. Cardiol J. 2012;19(4):424-8.
http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 PMid:22825906
http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 P...
)
A apresentação mais comum da necrose da gordura epipericárdica é dor torácica
pleurítica aguda. Não há predileção por idade ou gênero. A dor pode estar associada a
vertigem, síncope, dispneia, taquicardia ou sudorese. O exame físico é geralmente
normal. Em geral, a dor dura apenas alguns dias, mas pode persistir durante semanas e
recidivar em episódios intermitentes.(
66. Lacasse MC, Prenovault J, Lavoie A, Chartrand-Lefebvre C. Pericardial
fat necrosis presenting as acute pleuritic chest pain. J Emerg Med.
2013;44(2):e269-71. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.05.032 PMid:22877971
http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.201...
)
Enzimas cardíacas e outros exames laboratoriais tipicamente não apresentam
anormalidades. O eletrocardiograma é caracteristicamente normal, mas ocasionalmente
apresenta achados que sugerem a presença de pericardite em processo de
resolução.(
11. Baig A, Campbell B, Russell M, Singh J, Borra S. Epicardial fat
necrosis: an uncommon etiology of chest pain. Cardiol J. 2012;19(4):424-8.
http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 PMid:22825906
http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 P...
)
Durante os primeiros dias, a radiografia de tórax pode ser normal ou revelar pequeno
derrame pleural. Em seguida, uma massa arredonda mal definida aparece perto do ângulo
cardiofrênico no lado da dor torácica. Esses achados são inespecíficos e levavam a
cirurgia em virtude da ausência de imagens transversais ou da necessidade de
descartar neoplasias malignas, tais como câncer de pulmão e lipossarcoma.(
77. Inoue S, Fujino S, Tezuka N, Sawai S, Kontani K, Hanaoka J, et al.
Encapsulated pericardial fat necrosis treated by video-assisted thoracic surgery:
report of a case. Surg Today. 2000;30(8):739-43.
http://dx.doi.org/10.1007/s005950070088 PMid:10955740
http://dx.doi.org/10.1007/s005950070088...
) Os achados patológicos descritos incluem células adiposas necróticas
circundadas por macrófagos, neutrófilos, ou tecido fibroso, com características
semelhantes às de apendicite epiploica.
Desde 2005, quando foi descrito o primeiro caso de tratamento conservador
bem-sucedido de necrose da gordura epipericárdica,(
33. Pineda V, Cáceres J, Andreu J, Vilar J, Domingo ML. Epipericardial
fat necrosis: radiologic diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol.
2005;185(5):1234-6. http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1310 PMid:16247140
http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1310...
) a TC tem desempenhado um papel importante no diagnóstico e
acompanhamento. O achado típico é uma lesão encapsulada arredondada que contém
gordura, com filamentos na gordura epipericárdica, que pode ser leve ou acentuada.
Espessamento pericárdico e derrame pleural ipsilateral também podem estar presentes.
Uma vez que esse achado esteja presente em um contexto clínico típico e outras causas
de dor torácica aguda tenham sido descartadas, os médicos devem considerar a necrose
da gordura epipericárdica como a causa da dor.(
88. Mazzamuto G, Ghaye B. Epipericardial fat necrosis. JBR-BTR.
2012;95(3):154-5. PMid:22880517
)
Nossa paciente era uma jovem usuária de contraceptivos orais que apresentou dor torácica pleurítica grave à direita, que implica embolia pulmonar como o principal diagnóstico a ser descartado. A embolia pulmonar foi excluída, e a TC revelou a presença de necrose da gordura epipericárdica, o que levou ao diagnóstico correto e permitiu a instituição do tratamento conservador, com excelentes resultados. É imperativo que clínicos e radiologistas estejam cientes dessa condição, a fim de tratá-la apropriadamente em departamentos de emergência.
References
-
1Baig A, Campbell B, Russell M, Singh J, Borra S. Epicardial fat necrosis: an uncommon etiology of chest pain. Cardiol J. 2012;19(4):424-8. http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 PMid:22825906
» http://dx.doi.org/10.5603/CJ.2012.0076 PMid:22825906 -
2Runge T, Greganti MA. Epipericardial fat necrosis - a rare cause of pleuritic chest pain: case report and review of the literature. Arch Med Sci. 2011;7(2):337-41. http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2011.22088 PMid:22291777 PMCid:PMC3258729
» http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2011.22088 -
3Pineda V, Cáceres J, Andreu J, Vilar J, Domingo ML. Epipericardial fat necrosis: radiologic diagnosis and follow-up. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(5):1234-6. http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1310 PMid:16247140
» http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1310 -
4Jackson RC, Clagett OT, Mcdonald JR. Pericardial fat necrosis; report of three cases. J Thorac Surg. 1957;33(6):723-9. PMid:13429689
-
5Lee BY, Song KS. Calcified chronic pericardial fat necrosis in localized lipomatosis of pericardium. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(1):W21-4. http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1989 PMid:17179322
» http://dx.doi.org/10.2214/AJR.04.1989 -
6Lacasse MC, Prenovault J, Lavoie A, Chartrand-Lefebvre C. Pericardial fat necrosis presenting as acute pleuritic chest pain. J Emerg Med. 2013;44(2):e269-71. http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.05.032 PMid:22877971
» http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.05.032 -
7Inoue S, Fujino S, Tezuka N, Sawai S, Kontani K, Hanaoka J, et al. Encapsulated pericardial fat necrosis treated by video-assisted thoracic surgery: report of a case. Surg Today. 2000;30(8):739-43. http://dx.doi.org/10.1007/s005950070088 PMid:10955740
» http://dx.doi.org/10.1007/s005950070088 -
8Mazzamuto G, Ghaye B. Epipericardial fat necrosis. JBR-BTR. 2012;95(3):154-5. PMid:22880517
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
Sep-Oct 2013
Histórico
-
Recebido
17 Dez 2012 -
Aceito
14 Jan 2013